0
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months
%
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ed
survival
7 8 14 18 25 36 55 92 146 N. pts 96 84 72 60 48 36 24 12 0 months Fig. 16DISCUSSIONE
I dati epidemiologici, incentrati sulla problematica del ricovero ospedaliero, mostrano che, negli anni dal 1997 al 2007, le dimissioni che rientrano nel DRG 127, cioè quello più utilizzato per l’identificazione dello Scompenso Cardiaco, sono aumentate nell’Azienda Ospedaliera Universitaria Pisana (Figura 5), così come in tutta Italia (dati ISTAT) ed in tutti i paesi occidentali, dagli Stati Uniti (31) all’Europa (32).
Questa tendenza all’aumento dei ricoveri per Scompenso Cardiaco, confermata in tutte le sedi, appare controtendenza rispetto ai ricoveri per infarto acuto del miocardio, che da circa 10 anni risultano in lieve, ma costante riduzione. L’aumento appare, se lo esaminiamo anche nella nostra realtà, ricordando come l’AOUP sia, per Pisa anche Ospedale Territoriale, determinato di fatto dalle riospedalizzazioni (Fig. 6 e Tab. 1), considerate anche dalla letteratura internazionale come una sorta di “fallimento” della terapia instaurata nel primo ricovero, che dovrebbe essere utilizzato per l’inquadramento diagnostico (32). Solo molto recentemente si è levata una voce a difesa dell’utilità delle ospedalizzazioni successive alla prima, che nell’esperienza in questione ridurrebbero la mortalità dei pazienti (33). In realtà, proprio per contrastare le riospedalizzazioni, legate ad una instabilizzazione del quadro clinico dei pazienti scompensati, sono stati proposti e messi in atto molteplici schemi di gestione
globale del paziente scompensato e sono state promulgate Linee Guida nazionali ed internazionali nelle quali viene raccomandato un “management” dello Scompenso, che ha cominciato a dare qualche frutto (34, 35). Anche nella nostra realtà si osserva un lieve calo delle riospedalizzazioni, proprio negli anni successivi alla creazione di strutture intra ed extra ospedaliere dedicate alla patologia (Fig. 6).
Per quanto riguarda il destino intraospedaliero dei pazienti dimessi con DRG 127, dobbiamo osservare che, mentre nel resto d’Italia i pazienti scompensati vengono ricoverati nei reparti medici nel 65-75% dei casi, nella nostra Azienda questo si è verificato solo nel 51% dei casi nel 2007, con percentuali inferiori negli anni precedenti (Fig. 8a). rimane relativamente alta la mortalità intraospedaliera: se appare chiaro il motivo della mortalità più elevata nelle Terapie Intensive, una maggiore età dei pazienti ed una più pesante comorbidità, peraltro non facilmente dimostrabile dalle schede di dimissione, renderebbero conto di un maggior numero di decessi dei pazienti nei reparti di Medicina, rispetto a quelli cardiologici (Fig. 8b). Di fatto la letteratura riporta risultati migliori sulla sopravvivenza quando i pazienti vengano seguiti dagli specialisti cardiologi (36, 37), che seguono più puntualmente le Linee Guida, utilizzando non solo tutta la terapia medica che ha mostrato un impatto positivo sulla prognosi (compresi i beta-bloccanti), ma anche tutte le opzioni terapeutiche non farmacologiche, dall’uso dei defibrillatori e dei sistemi di resincronizzazione ai programmi riabilitativi (38). Questa maggiore aderenza alle indicazioni
terapeutiche potrebbe spiegare la miglior sopravvivenza, che recentemente e finalmente è stata riscontrata non solo nelle casistiche ristrette dei trials, ma anche nella popolazione generale (39).
Ci è sembrato interessante studiare le caratteristiche anamnestico-cliniche di una popolazione di pazienti pisani, seguiti in un unico centro, e verificare su questi l’effettiva possibilità di utilizzare le risorse terapeutiche indicate nelle Linee Guida, provando a calcolare anche l’impatto sui costi farmaceutici. I pazienti della nostra serie, mediamente molto più anziani delle popolazioni dei trials, con una quasi parità di numero tra uomini e donne (mentre nei trials il sesso femminile è meno del 25%), pur mantenendo una eziologia del tutto sovrapponibile (eziologia ischemica in oltre il 50%), hanno una distribuzione per età mostrata nella Fig. 9.
Fondamentale nel percorso di cura dei pazienti con scompenso cardiaco é stato il controllo ambulatoriale programmato in base alle esigenze individuali: dopo 1-3 mesi dalla prima visita, per poi proseguire con visite semestrali (Fig.10). La gestione dei pazienti in una struttura dedicata ha permesso un approccio personalizzato per far fronte alle esigenze individuali (40), sopratutto in ragione della varia natura eziologica dello scompenso (Cardiopatia ischemica, Ipertensione arteriosa, Cardiomiopatie, Valvulopatie).
Per attuare efficacemente questa modalitá di gestione é necessario raccogliere i dati anamnestico-clinici, individuare eventuali comorbiditá,
determinare la NYHA. Per completare il quadro sono necessarie le indagini strumentali tra le quali l'Ecocardiogramma, il quale fornisce importanti informazioni sulla funzionalitá cardiaca. Dopo la raccolta dei eventuali dati e la loro analisi, si puó individuare la terapia piú adeguata potendo contare sulla disponibilitá di nuovi farmaci (41) e l’impiego razionale dei più tradizionali (Fig.11) ed utilizzando anche terapie non farmacologiche.
Una buona gestione dei pazienti scompensati necessita che tutte le infor- mazioni derivate da ogni visita siano raccolte in un data base facilmente consulta- bile e che mostri on line lo storico di ogni paziente, onde cogliere tutte le variazio- ni del quadro clinico e strumentale, che possano mostrare la tendenza ad una in- stabilizzazione del compenso raggiunto. Questa filosofia ci ha permesso anche di valutare in modo abbastanza semplice e completo quali farmaci ed a quale dosag- gio siano stati utilizzati, in modo da poterne derivare una spesa farmaceutica me- dia annuale.
Per quanto riguarda la spesa farmacologica per lo scompenso cardiaco, il costo annuo per paziente è risultato molto basso, circa 428,5 euro, senza però calcolare i costi delle terapie farmacologiche per il trattamento delle eventuali co- morbiditá, frequentemente presenti nei nostri pazienti (42).
La percentuale di utilizzazione dei principali farmaci, che hanno mostrato un significativo impatto sulla prognosi, e della terapia elettrica, sono tra i criteri di qualità del management dello Scompenso Cardiaco (TAB. 4) (43). Per quanto
concerne l’uso della terapia “elettrica” sappiamo che, con la progressione della patologia, aumenta il numero dei pazienti che necessitano dell'applicazione di un dispositivo elettrico: appare quindi indice di buona gestione che il numero dei pa- zienti con un Pace-Maker, con o senza Defibrillatore e/o dispositivo Biventricola- re, aumenti nel tempo e che alla trentesima visita oltre il 30% dei pazienti siano ri- sultati portatori di un dispositivo (Fig. 12).
Negli ultimi anni è stata posta particolare attenzione ai problemi gestionali relativi allo scompenso cardiaco (32). Da diversi studi effettuati si é osservato il grande contributo dell'Assistenza Domiciliare in termini di riduzione delle ospedalizzazioni, soddisfazione del paziente e miglioramento della qualità di vita (44).
Il progetto di integrazione tra l’assistenza territoriale ed ospedaliera con la partecipazione infermieristica non é nuovo nella nostra Regione, ma a Pisa ha assunto caratteristiche peculiari, che derivano dall’integrazione tra Ospedale e Territorio: infatti i risultati degli esami e la decisione di effettuare terapie domiciliari anche infusive sono condivisi tra medico di medicina generale e specialista cardiologo ospedaliero, con l’intermediazione delle infermiere.
Il numero di pazienti in Assistenza Domiciliare é stato variabile durante gli anni (fig.14) stabilizzandosi a circa 50 pazienti/anno negli ultimi anni ma con aumento degli accessi e delle prestazioni delle infermiere. Il ruolo infermieristico é stato ormai riqualificato assegnando a questa categoria attività
specialistiche di maggiore responsabilitá (Fig.15) (45). L'efficacia del contributo dovuto alla Assistenza Domiciliare si evince chiaramente dai risultati riportati nella Fig 16, dall' analisi della quale si puó notare l'effettiva “buona” sopravivenza dei pazienti, se confrontiamo la nostra curva di sopravvivenza ai dati della Letteratura ed in particolare alla sopravvivenza riportata dalla Società Italiana dei Medici Cardiologi Ospedalieri (ANMCO) per i pazienti di classe NYHA avanzata (Fig.17). Dobbiamo considerare come questo sottogruppo di pazienti scompensati, assegnati al programma di Assistenza Domiciliare, abbia un’età mediana di 80 anni ed una classe NYHA III-IV (46).
Fig. 17. Dati ANMCO 2001: mortalità ad 1 anno in base alla classe NYHA di
0 5 10 15 20 25 30 35 40
NYHA I NYHA II NYHA III NYHA IV
Table 4. Proposed quality assurance data to describe performance of a heart failure (HF) clinic
Patient-orientated quality measures
Proportion of patients with documented aetiology for their HF
Proportion of patients with documented NYHA functional class or other assessmnet
Proportion of patients with documentation of the presence or absence of appropriate physical find- ings (e.g., weight,
JVP, sitting and erect BP, peripheral oedema, pulmonary crackles, S3, S4, mitral regurgitation, hepatomegaly)
Proportion of patients with documentation of urea and creatinine and electrolytes Proportion of patients with identified target values for cardiovascular risk factors Proportion of patients with a satisfactory measure of LVEF
Proportion of patients with left ventricular systolic dysfunction receiving ACE-inhibitors Proportion of patients receiving ACE-inhibitors at target doses
Proportion of patients with left ventricular systolic dysfunction receiving b-blockers Proportion of patients receiving b-blockers at target doses
Proportion of eligible patients receiving Implantable Cardiac Defibrillator or Cardiac Resynchron- isation Therapy
Proportion of patients with documentation of reason patient is not on proven indicated therapy Proportion of patients receiving education in self care
Proportion of patients with prompt communication letters to referring physicians Patient satisfaction scores
Quality of life questionnaire scores Readmission frequencies
Mortality
Programme-orientated quality measures Time from referral to first visit in the clinic Documentation of staff competencies
CONCLUSIONI
In conclusione, questa tesi di laurea ha permesso:
- di rivedere l’epidemiologia dei ricoveri per Scompenso Cardiaco nell’Azienda Ospedaliera Universitaria Pisana: è stato evidenziato come ci sia ancora molto margine di miglioramento nella riduzione delle riospedalizzazioni;
- di rivedere eziologia, situazione clinico-strumentale e terapia dei pazienti provenienti dalla Provincia di Pisa: rispetto alla popolazione della provincia (411.000 abitanti) ed alla prevalenza stimata (0.5-1%), potremmo ipotizzare che i nostri 1.120 scompensati siano circa ¼ dell’intera popolazione con scompenso cardiaco;
- di calcolare la spesa media per la terapia farmacologica (circa 480 euro per paziente per anno) e la necessità di terapia elettrica (circa 30%) sulla casistica dei pazienti scompensati seguiti dalla SD Scompenso e Continuità Assistenziale;
- di valutare, anche in termini di mortalità, l’impatto di un Programma di Assistenza Domiciliare, in pazienti con scompenso di grado avanzato, pesante comorbidità ed insufficiente supporto familiare.
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