La gestione dello Scompenso Cardiaco nell'Area Pisana: dall'epidemiologia alla clinica.

RIASSUNTO

Scopo dell’attuale lavoro è stato quello di rivalutare tutti i dati a disposizione derivabili dal registro dei ricoveri divisi per DRG dell’Azienda Ospedaliero Universitaria Pisana e dal data base dell’Unità Scompenso di Pisa, riferiti ai pazienti scompensati dell’area pisana.

Sulla base dei dati dell’azienda sono stati esaminati:

- 7526 ricoveri su 5253 pazienti per DRG 127 (scompenso cardiaco e shock).

- il tasso di riospedalizzazione, che varia da 1,1 registrato nel 1997 a 1,57 nel 2007.

- la riospedalizzazione precoce, che nel primo quinquennio é pari a 23,6% mentre nel secondo diventa 18,7%.

- la suddivisione nei reparti: specialistici (13.5% in UTIC e 35.5% nei reparti cardiologici) ed internistici (51%) dell’AOUP nel 2007. - la mortalità intraospedaliera che risulta variabile di anno in anno,

attestata tra il 9 ed il 14%, maggiore nelle terapie intensive che nei reparti di degenza e più alta nelle medicine che nei reparti cardiologici.

- 1120 pazienti residenti a Pisa e Provincia.con un totale di 7720 accessi ambulatoriali.

- l’eziologia dello scompenso: Cardiopatia ischemica 49%, Ipertensione arteriosa 27%, Cardiomiopatie 10%, Valvulopatie

13.5%

- i dati anamnestico-clinici, tra i quali la NYHA media è risultata pari a 2,47± 0.75.

- i dati Ecocardiografici: EDV 123.5± 53.9 ml; EF 40.8±12.7 %; PAPs 40.1± 11.8 mmHg.

- la terapia con le principali classi di farmaci per lo scompenso cardiaco: i diuretici 91,7 %, gli ACE inibitori 84 %, i b-bloccanti 72,5 %, gli antiaggreganti 64,6 %, gli anti-aldosteronici 56%, la digitale 32,3 % e gli anti-coagulanti 25,9 %.

- il ricorso a trattamenti non farmacologici (ICD, ICD-BIV) in 178 pazienti.

- la mortalitá, risultata pari a 14,4%.

Dai registri delle Infermiere Professionali del Territorio (ASL5) sono stati esaminati:

- il numero dei pazienti in Assistenza Domiciliare durante il periodo 2002-2009, che ha raggiunto 146 unità, mediamente 50 pazienti seguiti/anno

- il numero degli accessi infermieristici effettuati costantemente aumentati negli anni.

- i risultati in termine di curva di sopravvivenza sui 146 pazienti esaminati.

Tutti questi dati ci hanno mostrato un quadro generale delle problematiche inerenti lo scompenso cardiaco in un’area con alta prevalenza di popolazione anziana ed alta densità di supporto cardiologico come quella Pisana.

INTRODUZIONE

Lo Scompenso Cardiaco è una sindrome clinica complessa già a partire dalla sua definizione. Questa malattia si sviluppa come conseguenza di una patologia cardiaca e viene riconosciuta clinicamente per mezzo di vari segni e sintomi prodotti da complesse risposte circolatorie e neurormonali alla disfunzione cardiaca. (Mc Murray e Cleland 1996). Una definizione tradizionale indica lo Scompenso Cardiaco come manifestazione clinica dell’ Insufficienza

Cardiaca, termine con il quale si indica “lo stato fisiopatologico in cui il cuore è incapace di assicurare un apporto ematico adeguato al metabolismo di organi e tessuti, oppure può assicurarlo solo a prezzo di un aumento della pressione di riempimento delle cavità cardiache stesse” (Braunwald 1998).

Un approccio alla definizione fisiopatologica di questa sindrome orientato prevalentemente alla disfunzione sistolica unito alla relativa scarsità di presidi farmacologici efficaci fino a tempi relativamente recenti, hanno relegato lo scompenso cardiaco in un ruolo di secondo piano nell’ambito della cardiologia clinica rispetto ad altre patologie cardiache. Un esempio indicativo di questo fatto riguarda le linee guida che per diverse patologie, come la Cardiopatia Ischemica, esistono distinte per quanto riguarda la presentazione clinica e per l’ approccio diagnostico-terapeutico, per lo scompenso esistono invece linee guida generali che si riferiscono fondamentalmente alla disfunzione sistolica.

Il ruolo dello scompenso nella cardiologia clinica è destinato a ridimensionarsi a causa dell’aumento della vita media, congiuntamente alle attuali possibilità di trattamento delle sindromi cardiache acute nelle UTIC, nei laboratori di cardiologia interventistica e nelle sale di cardiochirurgia, che hanno reso oggigiorno il fenomeno di proporzioni veramente preoccupanti riportando lo Scompenso Cardiaco in un posto di rilievo.

Le dimensioni del fenomeno, l’elevato costo, la qualità di vita, la prognosi infausta, le frequenti riospedalizzazioni ed infine la necessità di un approccio multi specialistico hanno fatto nascere l’esigenza di soluzioni gestionali più

efficaci per questo quadro morboso, per cui sono stati sviluppati modelli incentrati su strutture cardiologiche dedicate (Unità Scompenso).

FISIOPATOLOGIA DELLO SCOMPENSO CARDIACO

Lo Scompenso Cardiaco è la manifestazione clinica di una condizione di Insufficienza Cardiaca, cioè di: ”uno stato fisiopatologico in cui un’alterazione della funzione cardiaca è responsabile della incapacità del cuore a pompare sangue in quantità sufficiente alle richieste metaboliche dei tessuti e/o questo è in grado di farlo a patto di elevate pressioni di riempimento”(1)

L’insufficienza cardiaca può essere dovuta, come è implicito nella definizione stessa, sia ad una anomalia della funzione sistolica del cuore che causi una ridotta gittata cardiaca, sia ad una anomalia diastolica che causi una riduzione del riempimento ventricolare .La disfunzione sistolica è la forma classica di insufficienza cardiaca da alterato inotropismo e le sue principali manifestazioni cliniche risultano dall’inadeguata portata cardiaca, per esempio astenia, intolleranza allo sforzo fisico, cianosi. Nella disfunzione diastolica, invece, si ha un aumento della pressione di riempimento del ventricolo e del letto venoso a monte, che causano congestione sistemica e/o polmonare. Nella clinica si possono trovare esempi paradigmatici di insufficienza sistolica e diastolica, come possono essere rispettivamente la Cardiomiopatia Dilatativa e la Cardiomiopatia Restrittiva. Ma la forma più comune di insufficienza cardiaca è quella causata dalla Cardiopatia Ischemica che è un esempio di contemporanea insufficienza

cardiaca sistolica e diastolica. Su base fisiopatologica, oltre alla distinzione tra sistolica e diastolica, l’IC può essere suddivisa in varie forme, ad esempio si può parlare di insufficienza anterograda o retrograda, destra o sinistra, ad alta e bassa gittata.

Le prime due forme sono basate sulla ”Teoria pressoria” anterograda e retrograda come conseguenza di un ‘inadeguata gittata cardiaca e/o di stasi di sangue a monte di uno o di entrambi i ventricoli. Già nel 1832 Hope propose l’ipotesi dell’ insufficienza pressoria retrograda: quando il ventricolo non riesce ad espellere il suo contenuto di sangue, questo si accumula e la pressione in atrio e nel sistema venoso a monte aumenta (2). Si ha allora una sequenza di adattamenti che in un primo momento mantengono normale la gittata cardiaca:

- aumento di volume e pressione tele diastolica ventricolare - aumento di volume e pressione del’atrio a monte

- l’atrio si contrae più vigorosamente

- aumento della pressione nel letto venoso e capillare a monte

- trasudazione di plasma dal letto capillare verso lo spazio interstiziale.

Questa teoria dell’insufficienza retrograda riflette uno dei principali meccanismi di compenso dell’ IC: il meccanismo operativo della legge di Starling del cuore seconda la quale la distensione delle fibre ventricolari aiuta a mantenere la gittata cardiaca (3).

In conclusione molte delle manifestazioni cliniche dello scompenso sono dovute ad una eccessiva ritenzione di liquidi ma a questa è associato l’aumento del precarico che costituisce un importante meccanismo di compenso. Conseguenza importante di questa teoria è lo svilupparsi dell’insufficienza ventricolare destra a seguito di una insufficienza ventricolare sinistra; infatti l’aumento della pressione diastolica nel ventricolo sinistro, nell’atrio sinistro e nel sistema venoso polmonare si ripercuote a monte e porta ad ipertensione polmonare che in ultimo causa insufficienza ventricolare destra.

Successivamente a Hope, McKenzie propose l’ipotesi dell’insufficienza anterograda che fa risalire i sintomi clinici all’inadeguata espulsione di sangue nel sistema arterioso(4). McKenzie riferiva che la ridotta portata cardiaca determina una diminuita perfusione di organi e tessuti quali: SNC con conseguente confusione mentale, muscoli scheletrici con astenia, reni con ritenzione di sodio ed acqua mediante una serie di complessi meccanismi. La ritenzione idro-salina provoca a sua volta aumento del volume extracellulare e determina sintomi legati a congestione di organi e tessuti.

Queste due ipotesi pressorie, anterograda e retrograda, sembrano apparentemente contrastanti ed hanno suscitato a loro tempo numerose controversie. Oggi non è più utile fare rigide distinzioni, entrambi i meccanismi infatti si verificano in pazienti con insufficienza cronica ed i sintomi risultano sia dalla riduzione della gittata cardiaca che dalla congestione polmonare e/o sistemica(5). Forme più distinte o prevalenti si possono avere nella IC acuta

post-infartuale (ad esempio shock cardiogeno, insufficiente gittata cardiaca o edema polmonare, insufficienza retrograda), ma anche in questo caso più spesso si assiste ad una commistione nell’origine dei sintomi.

Per quanto riguarda le condizioni di insufficienza sinistra e destra, già accennate prima, queste sono già insite nel concetto di insufficienza retrograda, con aumento di pressione e congestione a monte della camera cardiaca interessata. Pertanto condizioni che alterano la funzione del ventricolo sinistro daranno luogo a segni e sintomi di “congestione polmonare” (insufficienza sinistra), col tempo però la ritenzione idro-elettrolitica i generalizza e si arriva all’insufficienza destra con edema malleolare, epatomegalia congestizia, ascite e trasudato pleurico.

Nella sindrome clinica dell’insufficienza, lo scompenso può a sua volta essere distinto in condizione acuta e cronica, a seconda della rapidità con cui si sviluppa, soprattutto è necessario che trascorra un tempo sufficiente perché i meccanismi di compenso divengano funzionali e si accumuli liquido nello spazio interstiziale. A seguito di un infarto acuto del miocardio è infatti possibile, se il danno tissutale è esteso, che si verifichi un’improvvisa e marcata riduzione della gittata cardiaca con manifestazioni dovute all’inadeguata perfusione di organi ed in aggiunta che si abbia una ipertensione acuta del letto venoso a monte del ventricolo colpito. Se la stessa lesione anatomica si instaura invece poco a poco, o se il paziente sopravive all’episodio acuto, molti meccanismi di compenso del cuore permetteranno al soggetto di adattarsi a tollerare con minor difficoltà sia la ridotta gittata cardiaca che l’aumento di pressione.

Questi meccanismi di adattamento sono volti a mantenere nei limiti normali la funzione di pompa(6,7). I più importanti derivano dall’attivazione di sistemi neuro-ormonali tra i quali appaiono particolarmente rilevanti il rilascio di noradrenalina che determina aumento di inotropismo e l’attivazione del sistema Renina-Angiotensina-Aldosterone che insieme ad altri aggiustamenti neuro-umorali è deputato a mantenere nei limiti normali la Pressione Arteriosa e la perfusione degli organi vitali.

EPIDEMIOLOGIA

Attualmente circa 5,8milioni di americani sono affetti da scompenso cardiaco con un prevalenza di 9.1% degli uomini e 4.9% delle donne nella popolazione ultrasessantacinquenne, che sempre in questa fascia di età costituisce circa il 20% di tutti i ricoveri ospedalieri (8).

Riportando questi dati all’Europa, con una popolazione globale di 900 milioni di persone, otterremo circa 10 milioni di soggetti affetti da scompenso. Pertanto attualmente possiamo stimare che nel mondo vi siano oltre 15.000.000 di soggetti affetti da scompenso cardiaco. Negli ultimi 10 anni negli Stati Uniti le riospedalizzazioni per scompenso cardiaco sono incrementate del 159%(9). I dati epidemiologici disponibili presentano un’ampia dispersione anche a causa

dell’elevato numero di studi dedicati all’argomento a partire dagli anni ’50 ad oggi. Dai dati di Droller e Pemberton su una popolazione di soggetti >62 anni nell’area di Sheffield del 1953 passando per i dati dello studio Framingham del 1971 su una popolazione inferiore ai 63 anni fino ai lavori più recenti di Clarke nel Nottinghamshire del 1995, vediamo che la prevalenza di scompenso cardiaco nella popolazione oscilla in generale tra 3 e 30/1000 abitanti e sale a 23-60/1000 abitanti quando passa a considerare la fascia di età oltre i 60-70 anni(10-12).

In passato è stata sottolineata in letteratura l’estrema variabilità geografica nell’incidenza e nell’eziologia dello scompenso cardiaco come ulteriore contributo all’eterogeneità di questo quadro morboso. In realtà tale aspetto del

letteratura vediamo che anche in paesi estremamente diversi dagli Stati Uniti o dall’Europa, fatte salve alcune peculiarità, ritroviamo sostanzialmente i dati espressi nei grandi trials. A titolo esplicativo citiamo solo due esempi. L’America latina, in cui si è evidenziata negli ultimi anni un aumento dell’ incidenza di cardiopatia ischemica, conseguenza dell’incremento esponenziale dei fattori di rischio. A tal proposito in Colombia lo scompenso cardiaco rappresenta circa il 40% dei ricoveri per cause cardiache e la sua eziologia pur vedendo ancora fortemente rappresentata la febbre reumatica (nel 1999 al 3° posto con il 13% dei casi) e peculiarità locali come il Morbo di Chagas (al 2° posto con il 18,8% dei casi) ha al primo posto la Cardiopatia Ischemica che rappresenta quasi il 30% dei casi di scompenso cardiaco(13). Altro esempio in una realtà fortemente diversa dalla nostra è l’arcipelago delle Piccole Antille dove nel 1999 Mc Swain e Coll hanno rivisto i casi di scompenso cardiaco ricoverati all’Holberton Hospital di Antigua nel 1995-1996 riportando un’incidenza annuale di ricoveri per scompenso del 4,6/1000 abitanti con un’eziologia che vedeva al primo posto l’ipertensione arteriosa (41%) seguita dalla cardiopatia ischemica (33%) ed una prevalenza ancora elevata di valvulopatie (12%). Contrariamente a quanto saremmo portati a pensare la terapia di questi pazienti, ad eccezione dei b-bloccanti praticamente non impiegati, non era poi così dissimile da quella indicata nelle guidelines statunitensi e/o europee con il 95% in terapia diuretica, il 78% trattati con ACE-inibitori, il 75% con Digitale ed il 34% con nitroderivati. Anche le comorbilità in queste piccole isole con poco meno di 65.000 abitanti per quasi il

95% di razza nera non risultavano poi molto dissimili dai grandi trials con quasi il 40% di diabete, il 19% di fibrillazione atriale ed il 17% di insufficienza renale, rendendo lo scompenso cardiaco un problema tutt’altro che trascurabile anche in questo tipo di realtà(14).

I DATI IN ITALIA

I dati italiani sull’epidemiologia dello Scompenso Cardiaco provengono principalmente dall’analisi dei ricoveri o dai registri delle Società Scientifiche Cardiologiche. Il nostro sistema sanitario, fondato sulla tassazione dello stato è organizzato mediante medici di medicina generale sul territorio e medici specialisti negli ospedali. Solo una minima parte dei pazienti affetti da scompenso cardiaco viene seguita dai cardiologi sia ambulatorialmente che durante i ricoveri(15). Lo Studio OSCUR effettuato a Genova (Liguria) ha evidenziato che i cardiologi seguono più rigorosamente le Linee Guida rispetto agli internisti ma ha confermato che trattano un numero molto minore di pazienti che oltretutto sono più giovani, con gradi più avanzati di scompenso e con minori patologie concomitanti rispetto ai pazienti seguiti dagli internisti.

Recentemente Grigioni e Coll, hanno nuovamente confermato che il 75% dei pazienti affetti da scompenso cardiaco viene seguito in reparti di Medicina e solo il 22% in reparti di cardiologia. I pazienti ricoverati presso reparti di

medicina sono più anziani, prevalentemente donne (56% vs. 37% ), e hanno un più elevato tasso di mortalità ospedaliera(16).

Dallo Studio SEOSI (quasi 4000 pazienti) sappiamo che anche in Italia la cardiopatia Ischemica è la prima causa di scompenso cardiaco (42%), l’ipertensione arteriosa ammonta a circa il 20%, la cardiomiopatia dilatativa al 15% così come le valvulopatie(17). Nel registro nazionale sullo scompenso cardiaco (in-CHF) messo in opera nel 1995 dall’Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri (ANMCO) con dati disponibili per oltre 5000 pazienti si ha una situazione pressoché sovrapponibile con: cardiopatia ischemica in 2.512 pazienti (45.6%), cardiomiopatia dilatativa in 1.988 pazienti (36%) e ipertensione arteriosa in 714 pazienti (12.9%)(19). Dall’analisi dei pazienti seguiti per scompenso cardiaco presso la nostra struttura emerge una suddivisione eziologia simile a quelle sopracitate(20).

Per avere a disposizione un’ampia mole di dati è necessario ricorrere ad una valutazione mediante i codici DRG (diagnosis related group) o ICD (Inernazional Classification of Disease-9th Edition), tuttavia anche nella nostra piccola esperienza, lo studio dell’epidemiologia mediante DRG (in questo caso il DRG-127) ha mostrato di sottostimare le dimensioni del fenomeno finanche del 50%(21). A conferma di ciò il lavoro di Gronda e Col, che nel 1996-1997 hanno selezionato 32.093 casi di scompenso cardiaco mediante l’ICD9 428 come prima o seconda diagnosi. Da questi dati osserviamo che le codifica DRG-127 si aveva nel 56,7% dei casi. Lo scompenso associato ad infarto miocardico ammontava al

7,3% mentre il rimanente 36% dei casi veniva inquadrato in una serie eterogenea di DRG medici e chirurgici.

Sempre da questo lavoro si può osservare che la mortalità ospedaliera è proporzionale all’età dei pazienti, salendo da poco meno del 7% per i soggetti con meno di 60 anni di età fino a quasi il 15% per gli ultraottantenni.

La mortalità ospedaliera differiva inoltre in base al reparto passando dal 2,8% per i reparti di cardiologia al 10,3% per i reparti di Medicina Interna. Infine il tasso di riospedalizzazione in generale risultava del 5,49% ad un mese e del 14,3% a un anno(22). In letteratura non esistono lavori specifici sull’epidemiologia dello scompenso cardiaco in Toscana. La sola valutazione disponibile effettuata nell’area senese consiste in un’analisi sulla mortalità a 30 giorni effettuata mediante database (Registro Toscano della mortalità), utilizzando l’APR-DRG Software(23-24).

STUDIARE LO SCOMPENSO CARDIACO IN TOSCANA

Dai dati ISTAT sappiamo che a settembre 2002 la popolazione Toscana ammontava a 3.536.392 abitanti (48,2% uomini e 51,2% donne). La popolazione italiana di ultrasessantacinquenni, bersaglio primo dello scompenso cardiaco, è circa il 18% (17,69% sempre dal registro ISTAT). La regione Toscana è una delle regioni con popolazione più anziana in Italia con il quasi il 22% (21,87%) di persone >65 anni di età (773.430 abitanti).

La densità di popolazione in Toscana è molto variabile passando dai 3.678 abitanti/Kmq della Città Firenze ai 48 abitanti /Kmq della provincia di Grosseto con una media di 154 abitanti/Kmq che risulta grossomodo in linea con quella nazionale. Dal punto di vista sanitario la Toscana è suddivisa in 3 grandi aree (nord-est, nord-ovest e sud) ciascuna con una struttura ospedaliera-universitaria di riferimento (Firenze, Pisa, Siena).

La nostra zona denominata Area Vasta Nord-Ovest raccoglie le province di Pisa, Livorno, Lucca e Massa-Carrara con un totale di 1.295.198 abitanti. Nella nostra area di popolazione ultrasessantacinquenne ammonta al 21,47% (17,98% degli uomini e 24,71% delle donne).

All’interno dell’ospedale di riferimento denominato Azienda Ospedaliera Universitaria Pisana (AOUP, 1.600 posti letto) è collocato il Dipartimento Cardio Toracico del quale fanno parte: Unità di Terapia Intensiva Coronarica, Reparto di Degenza, Laboratorio di Emodinamica e di Elettrofisiologia e Reparto di Cardiochirurgia. La combinazione di una struttura altamente specialistica (con possibilità di gestione dei pazienti in ambito prevalentemente cardiologico) e di una popolazione di riferimento anziana (con elevata incidenza di scompenso cardiaco) rende la nostra area un modello di studio dello scompenso cardiaco pressochè ideale.

Dal gennaio 2000 all’interno del Dipartimento Cardio Toracico è stato avviato il progetto ”Sviluppo sperimentazione e valutazione del Modello Organizzativo Unità Scompenso”.

L’ “Unità Scompenso” è un modello organizzativo gestito da personale medico ed infermieristico con specifica esperienza sui pazienti affetti da scompenso cardiaco. Hanno accesso facilitato ed un’organizzazione per la diagnostica e la monitorizzazione. Il loro scopo è gestire i pazienti al momento del ricovero, a soprattutto dopo la dimissione con un’ adeguato supporto medico, infermieristico e sociale.

L’esperienza dell’UCLA di Los Angeles

Si basa sul ricovero in unità specialistiche cardiologiche, impostazione di terapia farmacologica verificata intensivamente e trattamento farmacologico simile a quello descritto nel modello multidisciplinare del Jewish Hospital associato ad auto gestione del diuretico e impostazione di attività fisica con personale specializzato. Il follow-up dei pazienti viene gestito prevalentemente dal cardiologo dell’unità dello scompenso insieme al medico di famiglia. Il cardiologo si avvale anche di contatti telefonici e di visite presso il domicilio del paziente effettuate dal personale infermieristico della stessa unità. La differenza principale con altri modelli organizzativi è la continuità assistenziale specialistica cardiologica. I risultati sono stati valutati confrontando i 6 mesi precedenti e successivi al ricovero presso l’Unità Scompenso su 214 pazienti con scompenso cardiaco cronico severo. Le riospedalizzazioni si sono ridotte dell’ 85% (92% vs 26% con p <0,00001), il numero di riospedalizzazioni per paziente è passato da 1,9 a 0,21 (p=0,0001) e si è apprezzato un significativo miglioramento dello stato funzionale del paziente (p<0,001) valutato mediante classe NYHA e picco di V02.

Dal punto di vista dei costi la spesa aggiuntiva di questo modello era di 200-400 $/paziente ma con un risparmio legato alle ridotte riospedalizzazioni di 9.800 $/paziente(25).

L’esperienza di Nashville

Al Vanderbilt University Medical Center di Nashville è stato effettuato un confronto tra 1 anno prima e dopo il ricovero presso una struttura dedicata sulla base di: frequenza di ospedalizzazioni, classe funzionale e Vo2 di picco (come tolleranza all’esercizio e indice surrogato della qualità dello stato di salute del paziente). L’Unità scompenso comprendeva una parte di degenza ed una ambulatoriale con 3 cardiologi e 2 infermieri dedicati che effettuavano la gestione durante il ricovero ed il follow-up (quest’ ultimo poteva avvalersi anche di assistenza domiciliare). Sui 187 pazienti seguiti si è avuta una riduzione del 50% delle riospedalizzazioni (88% vs 44%, p<0,001),e delle riospedalizzazioni per paziente/anno (1,46 vs 0,69 cpn p<0,01), un miglioramento della classe funzionale, dello stato di salute (VO2 di Picco da 12,8 a 15,7 ml/Kg/min con p<0,01) e della qualità di Vita (quest’ultima valutata mediante il Minnesota costi) (26).

L’esperienza Italiana (Centro di Riabilitazione di Montescano)

Dal 1992 c/o il Centro di Montescano (Fondazione S.Maugeri IRCCS, Pavia) è attiva un’Unità Scompenso. Al primo anno di attività su 669 pazienti dimessi vivi si è osservata una riduzione della classe funzionale NYHA tra ingresso e dimissione (50,4% vs 44,5% NYHA III-IV con p<0,0001). Dei 340

pazienti sopravvissuti a 12 mesi si è apprezzato un miglioramento del VO2 di Picco al Test Cardiopolmonare (da 14,5±4,7 a 15,8±7,5 ml/Kg/min con <0,005). Dei 172 pazienti di cui era noto il numero di ricoveri in stabilizzazione nell’anno precedente si è potuta apprezzare una significativa riduzione delle riospedalizzazioni (da 78% a 19% con p<0,0001)(27).

L’UNITA’ SCOMPENSO A PISA:

Come è stata organizzata l’Unità Scompenso

Dal 1 marzo 2000 è stato pertanto attivato il progetto “Sviluppo, sperimentazione e valutazione del modello organizzativo unità scompenso”. Innanzitutto con la Direzione Sanitaria dell’Azienda ospedaliera Universitaria di Pisa abbiamo iniziato una collaborazione per la raccolta dei dati epidemiologici della nostra Area.

La raccolta dei dati epidemiologici

Abbiamo pertanto ottenuto i dati delle dimissioni codificate come scompenso cardiaco (DRG-127) nell’Area Vasta Nord-Ovest ed i dati sulle riospedalizzazioni all’interno della nostra azienda che abbiamo in seguito elaborato.

L’attività clinica e la raccolta dei dati

Sempre dal punto di vista gestionale abbiamo in una prima fase attivato una campagna conoscitiva mediante incontro (ed a mezzo stampa) con i medici di medicina generale della nostra area per informarli dell’esistenza di tale struttura e farne conoscere le potenzialità operative inizialmente costituite da:

- Ambulatorio cardiologico dedicato per consulenza terapeutica e gestionale

- Ambulatorio ecocardiografico dedicato

- Accesso facilitato per esecuzione di Rx Torace - Accesso facilitato per esami di laboratorio

- Numero di cellulare attivo 24/24 ore per consulto cardiologico telefonico.

Contemporaneamente ha preso il via l’attività ambulatoriale dedicata (visite di controllo, elettrocardiogrammi, esami ecocardiografici) per i pazienti dimessi dalla nostra unità operativa e per consulenze interne degli altri reparti coinvolti nel progetto (UU.OO Medicina Interna, UU,OO Cardiologia Ospedaliera, ecc). Tale attività è stata, ed è, svolta con cadenza trisettimanale. Dopo una prima fase transitoria di archivio mediante materiale cartaceo è stata iniziata la tabulazione e raccolta dei dati allestendo un database dei pazienti seguiti su foglio excel. Tale database comprendeva alla I° valutazione e ad ogni successivo controllo, l’archiviazione di:

- Dati anagrafici

- Eziologia dello scompenso - Tempo alla prima diagnosi

- Valutazione anamnestica (Classe NYHA, Presenza di angor, ecc) - Valutazione clinica (punteggio di congestione in seguito descritto) - Elettrocardiogramma

- Esami di laboratorio

- Parametri ecocardiografici terapia praticata (molecole e dosi giornaliere impiegate)

L’attività era strutturata nel modo seguente. I pazienti afferivano mediante i 3 accessi pomeridiani settimanali ai controlli ambulatoriali, dopo la dimissione dal

I° episodio di scompenso o a un ricovero per in stabilizzazione emodinamica presso il nostro reparto di degenza, mediante consulenza interna richiesta da altri reparti, mediante segnalazione da ambulatori territoriali, mediante segnalazione da parte dei medici di medicina generale oppure spontaneamente (per conoscenza a mezzo stampa, ecc) .Questi controlli venivano effettuati generalmente non oltre un mese dalla dimissione per verificare gli effetti del trattamento farmacologico sullo stato di congestione, per effettuare un’ eventuale titolazione dei farmaci iniziati durante il periodo di ricovero (in particolar modo betabloccanti) e come ulteriore controllo della compliance del paziente alla terapia. Un secondo controllo veniva effettuato entro 3-6 mesi o più ravvicinato in caso di necessità.

All’arrivo del paziente venivano raccolti i dati anamnestici ed effettuato l’esame elettrocardiografico. Un secondo cardiologo (prevalentemente il responsabile della struttura) effettuava l’esame clinico ed infine, se necessario un altro operatore eseguiva l’esame ecocardiografico. Questo approccio, come vedremo, ha consentito di tenere disgiunti i rilievi anamnestici da quelli clinici e strumentali, rendendo ancora più significativa gli eventuali risultati.

La terapia non farmacologica: gestione domiciliare

Allo scopo di seguire alcune tipologie di pazienti particolarmente impegnati, in accordo con la ASL-5 è stata iniziata una collaborazione mediante personale dedicato all’assistenza domiciliare. Due infermiere dedicate all’assistenza domiciliare pertanto hanno seguito un training formativo per cento periodo presso l’ambulatorio dedicato alfine di sviluppare le necessarie conoscenze per il

monitoraggio domiciliare di tale pazienti. Pertanto in caso di dimissione dal reparto (o di prima valutazione presso l’ambulatorio dedicato) di pazienti che rispondessero alle seguenti caratteristiche:

- Condizioni gravi (classe funzionale NYHA III-IV) - Anziani (età biologica !)>70aa

- Non autosufficienti

- In un contesto sociale non completamente affidabile - Con comorbidità

- Già più volte ricoverati

- Eventualmente dimessi in condizioni di non perfetta stabilità emodinamica

su proposta del Medico dell’Unità Scompenso (o del Medico di Medicina Generale) venivano inseriti nel protocollo di assistenza domiciliare. Nel Percorso Assistenziale era previsto che il Medico di Medicina Generale facesse:

- Uno o più accessi settimanali - Controllo della sintomatologia - Controllo dei parametri vitali

- Valutazione dell’aderenza del paziente alla terapia

- Counselling su igiene di vita, modalità di assunzione dei farmaci, dieta, etc.

- Organizzazione di eventuali necessità (prelievi, esami specialistici, etc.)

Nel nostro Protocollo Sperimentale tutte queste attività sono state prese in carico dall’Assistenza Infermieristica Domiciliare. La Cartella Infermieristica prevedeva la raccolta dei seguenti parametri:

- Anamnesi: dispnea, ortopnea, angina etc.

- Parametri: peso corporeo, frequenza cardiaca, pressione arteriosa - Segni di scompenso: edemi arti inferiori, epatomegalia, turgore

giugulare, rantoli polmonari. - Valutazione NYHA

Secondo richiesta del Medico (in genere mensile): - ECG, elettroliti, funzione renale, coagulazione, etc.

I risultati di questa attività territoriale hanno mostrato che con questo modello organizzativo si riducono in maniera significativa sia i ricoveri per instabilizzazione che la necessità di controlli specialistici (28).

La terapia non farmacologica:L’Approccio nutrizionale

Al fine di verificare il reale impatto di un approccio terapeutico (particolare regime dietetico e di un corretto stile di vita) nei pazienti obesi affetti da scompenso cardiaco è stato avviato un servizio dietologico per l’Unità Scompenso del dipartimento Cardio Toracico dell’Università degli studi di Pisa.

Sulla popolazione di pazienti affetti da scompenso cardiaco seguiti nell’ambito di un progetto sperimentale di Unità Scompenso è stata effettuata una

classificazione in categorie secondo l’indice di massa corporea (BMI): sottopeso (BMI < 20,7), normopeso (BMI tra 20,7 e 27,7), sovrappeso (BMI compresso tra 27,8 e 31), ed obesi (BMI>31) .

Tra la popolazione dei pazienti appartenenti al gruppo dei sovrappeso e degli obesi 28 pts (55,2% uomini, 44,8 % donne, tra 51-80 anni) si sono dichiarati disponibili a seguire un particolare programma dietetico per 4 mesi (29). I pazienti sono stati pertanto sottoposti ad un regime moderatamente ipocalorico personalizzato adottando una strategia di intervento dietoterapico che teneva conto delle preferenze alimentari del paziente, nel tentativo di delineare una dieta gradita, poco “punitiva”, anche se orientata secondo principi dettati dalle condizioni cliniche e metaboliche del paziente. E’ stato inoltre svolto un programma di educazione alimentare al fine di rendere il paziente consapevole dei propri errori ed informato sul corretto modo di alimentarsi. Sono state fornite semplici nozioni sui principali gruppi alimentari, sul diverso ruolo dei grassi nella dieta, sulla necessità di limitare l’uso del sodio, l’introito idrico e di alcoolici, di aumentare l’uso del potassio, di abolire il fumo e aumentare il movimento.

A tutti i pazienti è stato inoltre somministrato un questionario a risposta multipla per valutare sia il grado culturale che il livello di conoscenza nutrizionale (30); una sezione del questionario valutava se il paziente avesse mai seguito diete in precedenza e se avesse avuto mai informazioni su come dimagrire. Il gruppo dei pazienti studiati veniva pertanto sottoposto nel contesto delle visite di follow-up c/o l’Unità Scompenso a sedute dedicate. Sono stati raccolti i seguenti

parametri: Età, Altezza e Peso, Body Mass Index(BMI), presenza di fattori di rischio cardiovascolare (Ipertensione arteriosa, Freq. Cardiaca, Diabete Mellito, Dislipidemia, Tabagismo), classificazione secondo la NYHA (Esame Fisico), terapia praticata al I° controllo e successiva variazione terapeutica. I parametri ecocardiografici raccolti sono stati: Diametri e Volumi ventricolari con frazione di eiezione, pressione polmonare sistolica, indici Doppler di funzione diastolica.

SCOPO DELLA TESI

Scopo dell’attuale lavoro è quello di rivalutare tutti i dati a disposizione derivabili dal registro dei ricoveri divisi per DRG dell’Azienda Ospedaliero Universitaria Pisana e dal data base dell’Unità Scompenso di Pisa, riferiti ai pazienti scompensati dell’area pisana.

Sulla base dei dati dell’azienda saranno esaminati:

- il numero dei ricoveri per DRG 127 (scompenso cardiaco e shock) - il tasso di riospedalizzazione

- la riospedalizzazione precoce

- la suddivisione nei reparti (specialistici ed internistici dell’AOUP) - la mortalità intraospedaliera

Sulla base dei dati dell’ambulatorio dedicato della SD Scompenso e Continuità Assistenziale saranno esaminati:

- il numero dei pazienti

- il numero di accessi all’ambulatorio - l’eziologia dello scompenso

- i dati anamnestico-clinici, tra i quali la NYHA - i dati Ecocardiografici, tra i quali EDV, EF%, PAPs - la terapia

- il ricorso a trattamenti non farmacologici (ICD, ICD-BIV) - la mortalità.

Dai registri delle Infermiere Professionali del Territorio (ASL5) saranno esaminati:

- il numero dei pazienti in Assistenza Domiciliare - il numero degli accessi infermieristici

- i risultati in termine di curva di sopravvivenza.

Tutti questi dati potranno fornirci un quadro generale delle problematiche inerenti lo scompenso cardiaco in un’area con alta prevalenza di popolazione anziana ed alta densità di supporto cardiologico come quella Pisana.

MATERIALI E METODI

La parte epidemiologica di questa tesi si è basata sull’analisi dei ricoveri effettuati nell’Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana negli anni dal 1997 al

2007. Tale analisi è stata effettuata dall’ufficio dell’Azienda preposto alla sorveglianza dell’attività di ricovero.

Il lavoro svolto per le informazioni riferibili ai pazienti con scompenso cardiaco ha la forma di un’ analisi di un database che raccoglie le informazioni cliniche, strumentali, terapeutiche e relative al follow up di tali pazienti, seguiti presso l’Ambulatorio della Sezione Dipartimentale “Scompenso e Continuità Assistenziale” del Dipartimento Cardio-Toracico dell’ Azienda Ospedaliera-Universitaria Pisana. I dati registrati si riferiscono ai pazienti visitati nel periodo che va dal 2002 fino al 2009 e comprendono le caratteristiche anagrafiche, biometriche, clinico-anamnestiche, bioumorali, strumentali dei soggetti, nonchè le specifiche terapie e l’andamento di tutte queste condizioni nel tempo.

Dati clinico-anamnestici

Per ogni paziente sono stati tabulati i dati anagrafici, altezza, la determinazione del peso corporeo e dati derivanti: Body Mass Index (BMI) e superficie corporea ; e per ogni visita sono stati registrati i valori di Frequenza Cardiaca e di Pressione Arteriosa Sistolica e Diastolica. E’ stata raccolta un’anamnesi completa, fisiologica e patologica, alla prima visita per ogni soggetto, con particolare riguardo alla familiarità per patologia cardiovascolare, ai

ipertensione arteriosa, alcoolismo ), ad eventuali patologie associate (diabete mellito, insufficienza renale cronica, broncopneumopatia cronica ostruttiva, arteriopatia obliterante degli arti inferiori, aneurisma dell’ aorta addominale, eteroplasie ) e alla ricerca di sintomi per la definizione della classe NYHA.

Tutti i pazienti sono stati valutati con un esame obiettivo generale e distrettuale volto a riconoscere i segni tipici dello scompenso: rumori umidi polmonari, edemi declivi, epatomegalia, turgore giugulare, ritmo di galoppo e di altri rumori cardiaci patologici.

Dati bioumorali

Come in tutti i pazienti afferenti all’ Ambulatorio dell’ Unità Scompenso, sono stati valutati i livelli dei seguenti analisi nel siero: Azotemia, Creatininemia ( con calcolo della Clearence della creatinina secondo la formula di Cockcroft-Gault: [ peso x ( 140-età )] /(72 x creatininemia ) nell’ uomo e moltiplicato per un coefficiente di 0,85 nelle donne ), Potassiemia, Sodiemia ed Uricemia. Sono stati inoltre registrati i valori dell’ esame emocromocitometrico, la glicemia, il profilo lipidico completo, gli indici di funzionalità epatica ed il valore del BNP o NT-pro-BNP. Questi esami sono stati eseguiti presso un laboratorio di analisi cliniche accreditato qualche giorno prima della visita e portati in visione dal paziente

Dati strumentali

Per tutti i pazienti è stato registrato un Elettrocardiogramma standard in dodici derivazioni in condizioni basali prima di ogni visita. Ai fini dell’ analisi statistica è stata valutata la presenza di Fibrillazione Atriale Permanente.

Come per tutti i pazienti dell’ Ambulatorio sono stati registrati i referti dei radiogrammi del torace eseguiti ogni sei-dodici mesi in media.

Sono stati inoltre raccolti i risultati delle eventuali coronarografie effettuate dai pazienti , allo scopo non solo di precisare la sede della patologia ma anche l’ entità della stessa ai fini dell’ analisi statistica.

E’ stato eseguito in tutti i pazienti almeno un Ecocardiogramma Color-Doppler. Sono state eseguite tutte le scansioni standard nei quattro approcci tradizionali per le misure quantitative lineari, planari e parametri: Dimensioni e Volumi della camera ventricolare sinistra in Sistole e Diastole, Frazione di Eiezione, grado di disfunzione diastolica e la Pressione sistolica in Arteria Polmonare (PAPs). La determinazione dei volumi vetricolari è stata effettuata mediante il metodo di Simpson. La pressione arteriosa sistolica in arteria polmonare è stata misurata mediante determinazione del gradiente sistolico tra ventricolo ed atrio destro, in presenza di un jet da rigurgito tricuspidale campionabile al tracciato Doppler continuo, in condizioni di allineamento ottimale del cursore con il flusso rigurgitante, individuato al Color-Doppler; il valore ottenuto è stato sommato ad un valore pari a 5 mmHg in caso di fisiologiche

escursioni respiratorie della vena cava inferiore e ad un valore di 10-15 mmHg in caso di ridotte escursioni respiratorie della vena stessa.

L’ esame Ecocardiografico è stato ripetuto con cadenza annuale salvo eventuali controlli più ravvicinati per modificazioni del quadro clinico o in situazioni di dubbio diagnostico.

Analisi dei costi della Terapia Farmacologica

Abbiamo calcolato quale possa essere la spesa farmacologica annua per i paziente con lo scompenso cardiaco, valutando, nei nostri pazienti: i farmaci impiegati, il dosaggio medio di ogni farmaco ed il costo del farmaco, eventualmente generico, quando presente. Per ogni paziente il costo è stato calcolato sull’ultima visita di controllo effettuata.

Analisi dei dati dei pazienti in Assistenza Domiciliare

I pazienti abitanti sul territorio metropolitano, con caratteristiche di “fragilità” (Età >75 anni,Classe NYHA III-IV, Comorbidità, Non autosufficienza, Carenza di supporto socio/familiare) sono stati avviati ad un programma di Assistenza Domiciliare, effettuato da due infermiere professionali dell’ASL 5 pisana, dedicate a questa attività.

Per ogni accesso al domicilio dei pazienti venivano annotate su un data base tutte le procedure eseguite, tutti i dati rilevati (peso, pressione arteriosa, frequenza cardiaca, segni e sintomi di congestione, classe NYHA) ed i risultati

Analisi Statistica

L’analisi statistica è stata effettuata mediante Software NCSS, versione 2008, che ha permesso anche di calcolare la curva di Sopravvivenza sec Kaplan-Meier. Le variabili continue sono state espresse come media ± deviazione standard. La significatività statistica è stata definita per valori p< 0,05.

RISULTATI I

(dai dati AOUP)

In collaborazione con la Direzione Sanitaria dell’Azienda Ospedaliera-Universitaria Pisana (AOUP) sono stati raccolti i DRG di Scompenso Cardiaco (DRG-127) della nostra Area durante il decennio 1997 / 2007. Durante tale periodo i ricoveri per scompenso cardiaco sono stati 7526 su 5253 pazienti determinando un tasso di ospedalizzazione pari a 1,43.

Figura 6. DRG 127 nell’AOUP 1997-2007 0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Tot dimes si Tot deceduti Tot ricov % deces s i

Durante il decennio di riferimento per il nostro studio è stata effettuata una divisione in due periodi per quanto riguarda la riospedalizzazione nel Area Pisana. Nel primo periodo, che parte dal gennaio 1997 fino al dicembre 2001, si é effettuato un numero di ricoveri per scompenso cardiaco pari a 3046 su 2380 pazienti determinando un percentuale di riospedalizzazione del 21,9 %. Nel

per scompenso cardiaco è aumentato fino a raggiungere le 4481 unità su 3188 pazienti portando la percentuale di riospedalizzazione a 28,9 %.

1) Il tasso di riospedalizzazione

Per meglio inquadrare il fenomeno, i dati sono stati elaborati per fornire risultati sotto forma di tasso di riospedalizzazione.

Sulla base di tali dati risulta un aumento annuale pressoché costante del tasso di riospedalizazione partendo da un tasso di 1,1 , con un picco per l’anno 2004 superiore a 1.6 succeduto da una leggera flessione.

1997-2007 HF Rehospitalization (DRG 127)

Tasso di Ri-Ospedalizzazione per anno

1997-2007

HF Rehospitalization epidemiology (DRG 127)

Anno _{Ri-Ospedalizz.}Tasso di Anno _{Ri-Ospedalizz.} Tasso di

1997 467/424 = 1.10 2003 742/490 = 1.51 1998 639/525 = 1.22 2004 719/437 = 1.64 1999 632/486 = 1.30 2005 742/466 = 1.59 2000 624/458 = 1.36 2006 768/485 = 1.58 2001 671/477 = 1.41 2007 785/501 = 1.57 2002 736/503 = 1.46 2003-2007 3756/2379 = 1.58 1997-2002 3769/2873 = 1.31 All years 7525/5253 = 1.43 Tabella 1

Altrettanto importante risulta evidenziare il dato relativo al numero delle riospedalizzazioni per singolo paziente. Per quanto riguarda il primo periodo (1997-2002) i pazienti riospedalizzati ammontano al 76,2 % , dei quali il 14,5% con due ospedalizzazioni. Per i pazienti con piú di 2 ospedalizzazioni le percentuali decrescono gradualmente fino al 0.95% per quanto riguarda i pazienti riospedalizzati per piú di 6 volte. Invece per il periodo 2003-2007 la percentuale dei pazienti con almeno una riospedalizzazione é inferiore, pari a 63,4 %, dopodiché con l'aumentare delle ospedalizzazioni i percentuali rispetto al primo periodo aumentano. I pazienti con 2 ospedalizzazioni ammontano al 18,2% e nei pazienti con piú di 3 ospedalizzazioni i percentuali crescono notevolmente nel

secondo cinquennio arrivando ad un percentuale di 3,25% per i pazienti con piú di 6 riospedalizzazioni.

1997-2007

HF Rehospitalization epidemiology (DRG 127)

Un dato molto interessante del nostro studio riguarda i pazienti che vengono riospedalizzati per scompenso cardiaco nei primi 45 giorni dopo la dimissione. La percentuale nel primo quinquennio é pari a 23,6% , mentre nel secondo diminuisce a 18,7%.

1997-2007

HF Rehospitalization epidemiology (DRG 127)

over the first 896 1377 2273

Early Rehospitalization

(<45d) 211 (23.6%) 258 (18.7%) 469 (20.6%) Inter-rehospitaz.

Mean Interval, d 276±141 (340) 488±230 (618) 404±186 (536)

Tabella 3

3) La suddivisione nei reparti (specialistici ed internistici dell'AOUP )

Per quanto riguarda la distribuzione dei ricoveri nei diversi reparti di Cardiologia, Medicina Interna e Unità di Terapia Intensiva Cardiologica di pazienti con scompenso cardiaco durante gli anni di osservazione ( 2002-2007 ) sono stati riscontrati dati interessanti. Il numero dei pazienti con scompenso cardiaco ricoverati nei reparti di Medicina Interna ha registrato una crescita annua mentre il numero dei pazienti ricoverati nei reparti di Cardiologia dopo una graduale diminuzione durante il periodo 2002-2004 si è verificato un leggero aumento durante il biennio successivo per arrivare ad una diminuzione nel 2007.

Invece nelle Unità di Terapia Intensiva Cardiologica i ricoveri per scompenso cardiaco sono aumentati costantemente e gradualmente durante gli anni.

0 50 100 150 200 250 300 350 400 2002 2003 2004 2005 2006 2007 MED MCV UTIC

Fig. 8a. RICOVERI PER TIPOLOGIA DI REPARTO AOUP 2002-2007

4) La mortalità intraospedaliera

Dati molto importanti sono emersi durante lo studio della mortalità intraospedaliera secondo la tipologia di reparto. Per quanto riguarda la mortalità nelle Unità di Terapia Intensiva Cardiologica è superiore rispetto a tutti gli altri reparti come di norma, dato il fatto che i casi più gravi vengono trattati all’ interno di questi reparti. Durante lo studio di riferimento, dal 2002 al 2004 la mortalità in questi reparti è stata diminuita gradualmente dal 16 % al 12 % per poi verificarsi un picco il 2005 pari a quasi 25 %. Dopodichè nell’ anno seguente il numero dei decessi è tornato intorno ai valori del 2004 per poi segnare un aumento nel anno

0.0 5.0 10.0 15.0 20.0 25.0 30.0 2002 2003 2004 2005 2006 2007 MED MCV UTIC

Fig.8b.MORTALITA’ PER TIPOLOGIA DI REPARTO AOUP 2002-2007

I dati più interessanti sono emersi confrontando la mortalità intraospedaliera tra i reparti di Medicina Interna e queli di Cardiologia.

Nei primi la mortalità ammonta al il 12 % nel 2002 per poi diminuire nel 2003 al 9 %. Nel succesivo biennio rimane intorno al 10%.

Nei reparti di Cardiologia le percentuali di mortalità sono sensibilmente più basse. Nel 2002 sono pari al 4 % , nel biennio

successivo intorno al 2 % ed negli anni 2004-2007 intorno al 2,5 %.

La media della mortalità nei reparti di Medicina Interna durante il periodo di studio 2002-2007 è pari al 10 % sensibilmente superiore al percentuale di

RISULTATI II

(dal data base della SD Scompenso e Continuità Assistenziale)

1) Il numero dei pazienti

Dal data-base di oltre 2200 pazienti, abbiamo estrapolato la popolazione dell’Area pisana (Pisa e provincia). La popolazione in studio è costituita da 1120 pazienti, 470 donne e 653 uomini, con età media 72,9 anni. L’età mediana, sempre alla prima visita, è risultata 74.8 anni. Per i pazienti si è effettuato un follow-up

per una media di 21 mesi. Durante questo periodo di osservazione, 161 pazienti sono deceduti, per una percentuale di 14,4%.

Fig. 9. Distribuzione per età della popolazione di pazienti pisani

2) Il numero di accessi all’ambulatorio

Per il follow-up dei 1120 pazienti sono stati eseguiti controlli inizialmente dopo 1 - 3 mesi dalla prima visita , per poi proseguire con visite semestrali, per un totale di 7720 accessi ambulatoriali (6.9 visite per ogni paziente). Alla seconda visita i pazienti sono stati 876 per poi diminuire gradualmente nelle visite successive. Indicativamente nella 5° visita sono stati esaminati 550, nella 10° sono stati 289 ed all’ultima visita la 25° sono presentati 30 pazienti.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

<=45

51-55

61-65

71-75

81-85

0 200 400 600 800 1000 1200 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 15 20 25

visita: tra la prima e la seconda 1-3 mesi, poi 6 mesi Fig. 10. Numero di pazienti per visita

N° pts

3) L’eziologia dello scompenso

L’eziologia dello scompenso nella nostra popolazione di pazienti della provincia di Pisa è risultata:

- Cardiopatia ischemica 49% - Ipertensione arteriosa 27%

- Cardiomiopatie 10%

- Valvulopatie 13.5%

Dei fattori di rischio presi in considerazione, l’ipertensione era presente nel 60.2 %, il fumo di sigaretta nel 38.7 % , l’obesità (espressa da un valore di BMI superiore a 30 kg/ m²) nel 25.7% e la dislipidemia nel 21.5%. Per quanto concerne l’enorme mole di dati analizzabili sul data base, ci appare importante riportare la notevole incidenza delle comorbidità, il 58% di pazienti con almeno un’altra patologia, così distribuite: Diabete mellito 18%, BPCO 23%, Anemia grave (Hb<11g/dL) 16%, insufficienza renale con Filtrato Glomerulare < 30 ml/min 21%.

La NYHA media è risultata 2.47 ± 0.75.

5) I dati Ecocardiografici, tra i quali EDV, EF%, PAPs

Per i parametri ecocardiografici abbiamo osservato i seguenti valori medi: EDV 123.5± 53.9 ml; EF 40.8±12.7; PAPs 40.1± 11.8 mmHg.

6) La terapia

TERAPIA FARMACOLOGICA

Dal nostro data base abbiamo calcolato la percentuale dell’ utilizzo dei principali classi di farmaci per il trattamento dello scompenso cardiaco. Tra questi

inibitori usati nel 84 % dei casi, i b-bloccanti usati nel 72,5 % dei casi e gli antiaggreganti nel 64,6 %. In più della meta dei pazienti il 56 %, sono stati prescritti gli anti-aldosteronici, mentre con percentuali minori sono state usate le statine ( 42 % ), la digitale ( 32,3 % ) e gli anti-coagulanti ( 25,9 % ).

Fig. 11. Terapia medica dello Scompen so: uso di farmaci

Abbiamo calcolato quale possa essere la spesa farmacologica annua per i paziente con lo scompenso cardiaco, valutando, nei nostri pazienti il dosaggio medio impiegato ed il costo del farmaco, eventualmente generico.

I dosaggi mediani dei farmaci impiegati sono stati i seguenti : - Digossina 0.125 mg x 5 gg/settimana

- Furosemide 75 mg/dì

- Enalapril 20 mg/dì (35%, Ramipril 5mg 30%, Valsartan 160 mg 15%) - Carvedilolo 25 mg/dì (70%, Bisoprololo 3.75 mg nel 20%)

- Warfarin 5 mg/dì

- ASA 100 mg/dì (Ticlopidina 500mg < 10%, Clopidogrel 3%)

- Statine: Atorvastatina 40-30%, Simvastatina 40 -30%, Rosuvastatina 10-15%

Il costo totale annuo per le terapie cardiologiche dei pazienti seguiti nel nostro reparto ammonta a 480000 euro, per un costo medio di 428,5 euro per paziente.

In questi calcoli non sono stati compresi i costi delle eventuali terapie aggiuntive dei pazienti, al di là del aspetto cardiologico. Considerando il fatto che i nostri pazienti presentano comorbidità nel 58 % dei casi, sicuramente il costo complessivo del loro trattamento è più elevato.

Prezzi in Euro N°pts Costo 1 anno terapia/pt Costo totale

Lanoxin 0.125 (30c) 2.07 362 24.84 8992 Furosemide 25 (30c) 1.46 1027 17.76 18239 Enalapril 20 (14c) 4 329 104.3 34315 Ramipril 5 (14c) 2.9 282 75.6 21319 Valsartan 160 (28c) 27.63 141 360.2 50760 Altro es Losartan50-28c- 10.5 189 136.9 25874 Carvedilolo 25 (30c) 10.1 568 122.9 69296 Bisoprololo 3.75 (28c) 2.75 162 35.8 5800 Altro es.Metoprolol200-28-6.2 82 80.8 6626

Luvion 50 (40c) 7.42 630 33.9 (p.medio) 21357 Spironolattone 25 (16c) 2.33 53.15 Kanrenol 100 (20c) 4.77 21.8 Coumadin 5 (20c) 2.17 290 39.6 11484 Cardioaspirin 100 (30c) 2.4 723 29.2 21112 Simvastatina 40 (28c) 14.7 134.1 Atorvastatina 40 (30c) 46.73 568.5 Rosuvastatina (28c) 28.73 470 374.5 (p.medio) 176015 _________ ca 480000

7) Il ricorso a trattamenti non farmacologici (ICD; ICD_BIV )

Importante metodo per il controllo dello scompenso refrattario o grave è il trattamento elettrico. A parte l’uso dei defibrillatori- cardiovertori antitachicardici o dei pacemaker nei soggetti con blocco atrio-ventricolare di grado avanzato, in una serie di malati si applica la stimolazione elettrica biventricolare.

Un totale di 178 (15.9%) pazienti pisani sono risultati portatori di un device: 92 portatori di PM, 10 di Biventricolare, 25 di Defibrillatore e 51 di ICD biventricolare.

Alla prima visita 94 pts avevano un device: (65 PM, 6 BIV, 8 ICD, 15 ICD-BIV)

Alla II visita +13 (8 PM, 1 BIV, 1 ICD, 3 ICD-BIV)

Alla IV visita +3 +1upgr da PM a ICD-BIV (1 PM, 2 ICD, 1 ICD-BIV)

Alla V visita +1 + 1 upgr da PM a BIV (1 BIV, 1 ICD-BIV)

Alla VI visita +6 (4 PM, 2 ICD)

Alla VII visita +7 + 1 upg. da PM a ICD-BIV (2 PM, 1 BIV, 2 ICD, 4 ICD-BIV)

Alla VIII visita +4 (1 ICD, 3 ICD-BIV)

Alla IX visita +6 + 1 upgrading da PM a BIV (2 PM, 1 BIV, 3 ICD-BIV)

Alla X visita +4 (1 BIV, 1 ICD, 2 ICD-BIV)

Alla XV visita +13 +1 upgrading da PM a ICD-BIV (4 PM, 2 ICD, 8 ICD-BIV)

Alla XX visita + 8 (1 PM, 1BIV, 2 ICD, 4 ICD-BIV)

Alla XXV visita +3 +1 upgrading da PM a ICD-BIV+ 1 up da ICD a ICD-BIV (2 ICD, 3 ICD-BIV)

Durante il nostro studio la percentuale dei pazienti con dispositivo elettrico nella prima visita ammontava a 8,4 % con un graduale aumento durante le visite successive. Indicativamente nella decima visita la percentuale raggiunse il 22,1 % ed alla venticinquesima visita i pazienti portatori di dispositivo sono stati il 50% .

0

10

20

30

40

50

I visita V visita XV visita XXV visita

Percentuale di pazienti pisani con Device alle visite in esame

Fig. 13. Terapia elettrica dello Scompenso: uso di Device

8) La mortalità

RISULTATI III

(dati relativi all’Assistenza Domiciliare)

Il presente studio è basato sull’ attività territoriale di due infermiere dell’ASL 5 , coordinata dalla Sd Scompenso e Continuità Assistenziale. I pazienti insceriti nel programma sono stati selezionati secondo i seguenti criteri :

- Età >75 anni

- Classe NYHA III-IV - Comorbidità

- Non autosufficienza

- Carenza di supporto socio/familiare

Dopo segnalazione del medico curante o dopo proposta al medico dall’Unità Scompenso.

1) Il numero dei pazienti in Assistenza Domiciliare

Il numero di pazienti in Assistenza Domiciliare è stato abbastanza variabile durante gli anni. Nel 2002 nel programma erano inseriti 26 pazienti, dopodichè il numero è aumentato negli anni fino al 2007 durante il quale il numero era di 82 pazienti. Il 2008 e 2009 sono stati inseriti nel programma rispetivamente 51 e 52 pazienti. Durante tutto il periodo dello studio si è registrato

un aumento negli accessi, nei prelievi e le registrazioni degli ECG, effettuate dal personale infermieristico, sempre proporzionale al numero totale dei pazienti.

Fig. 14

2) Il numero degli accessi infermieristici

Nel seguente grafico si può osservare la registrazione di tutti gli interventi svolti dal personale infermeristico durante il programma di nursing domiciliare, che consistono in :

- Registrazione della Pressione Arteriosa - Registrazione del Elettrocardiogramma - Prelievi 0 200 400 600 800 1000 1200 1400 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 utenti accessi prelievi ECG

- Controllo della terapia

- Rilevazione del peso corporeo

- Rilevazione della frequenza cardiaca ( HR ) - Valutazione di epatomegalia

- Rilevazione di edemi - Effettazione di gluco test

- Contattazione con reparti di Medicina Generale - Comunicazione con il referente del programma - Modificazione della terapia

- Medicazioni

- Cateterismo vescicale - Lavaggio vescicale

- Cura del igiene personale del paziente - Inserimento di flebo

- BNP ( Brain Natriuretic Peptide )

54

200

400

600

800

1000

1200

Fig. 15

3) I risultati in termine di curva di sopravivenza

I dati ottenuti dal presente studio riguardano 146 pazienti con scompenso cardiaco di età media di 82 anni inseriti nel programma di assistenza domiciliare. Nel primo anno 54 pazienti sono deceduti dopodichè la percentuale di sopravivenza è diminuita più gradualmente.

Kaplan-Meier Survival curve (3 month intervals) in 146 NYHA

III-IV HF outpatients (median age 82 yrs) in a nurse-based

domiciliary program

0

20

40

60

80

100

120

0

₁₂

₂₄

₃₆

₄₈

₆₀

₇₂

₈₄

months

%

s

u

rv

iv

ed

survival

DISCUSSIONE

I dati epidemiologici, incentrati sulla problematica del ricovero ospedaliero, mostrano che, negli anni dal 1997 al 2007, le dimissioni che rientrano nel DRG 127, cioè quello più utilizzato per l’identificazione dello Scompenso Cardiaco, sono aumentate nell’Azienda Ospedaliera Universitaria Pisana (Figura 5), così come in tutta Italia (dati ISTAT) ed in tutti i paesi occidentali, dagli Stati Uniti (31) all’Europa (32).

Questa tendenza all’aumento dei ricoveri per Scompenso Cardiaco, confermata in tutte le sedi, appare controtendenza rispetto ai ricoveri per infarto acuto del miocardio, che da circa 10 anni risultano in lieve, ma costante riduzione. L’aumento appare, se lo esaminiamo anche nella nostra realtà, ricordando come l’AOUP sia, per Pisa anche Ospedale Territoriale, determinato di fatto dalle riospedalizzazioni (Fig. 6 e Tab. 1), considerate anche dalla letteratura internazionale come una sorta di “fallimento” della terapia instaurata nel primo ricovero, che dovrebbe essere utilizzato per l’inquadramento diagnostico (32). Solo molto recentemente si è levata una voce a difesa dell’utilità delle ospedalizzazioni successive alla prima, che nell’esperienza in questione ridurrebbero la mortalità dei pazienti (33). In realtà, proprio per contrastare le riospedalizzazioni, legate ad una instabilizzazione del quadro clinico dei pazienti scompensati, sono stati proposti e messi in atto molteplici schemi di gestione

globale del paziente scompensato e sono state promulgate Linee Guida nazionali ed internazionali nelle quali viene raccomandato un “management” dello Scompenso, che ha cominciato a dare qualche frutto (34, 35). Anche nella nostra realtà si osserva un lieve calo delle riospedalizzazioni, proprio negli anni successivi alla creazione di strutture intra ed extra ospedaliere dedicate alla patologia (Fig. 6).

Per quanto riguarda il destino intraospedaliero dei pazienti dimessi con DRG 127, dobbiamo osservare che, mentre nel resto d’Italia i pazienti scompensati vengono ricoverati nei reparti medici nel 65-75% dei casi, nella nostra Azienda questo si è verificato solo nel 51% dei casi nel 2007, con percentuali inferiori negli anni precedenti (Fig. 8a). rimane relativamente alta la mortalità intraospedaliera: se appare chiaro il motivo della mortalità più elevata nelle Terapie Intensive, una maggiore età dei pazienti ed una più pesante comorbidità, peraltro non facilmente dimostrabile dalle schede di dimissione, renderebbero conto di un maggior numero di decessi dei pazienti nei reparti di Medicina, rispetto a quelli cardiologici (Fig. 8b). Di fatto la letteratura riporta risultati migliori sulla sopravvivenza quando i pazienti vengano seguiti dagli specialisti cardiologi (36, 37), che seguono più puntualmente le Linee Guida, utilizzando non solo tutta la terapia medica che ha mostrato un impatto positivo sulla prognosi (compresi i beta-bloccanti), ma anche tutte le opzioni terapeutiche non farmacologiche, dall’uso dei defibrillatori e dei sistemi di resincronizzazione ai programmi riabilitativi (38). Questa maggiore aderenza alle indicazioni

terapeutiche potrebbe spiegare la miglior sopravvivenza, che recentemente e finalmente è stata riscontrata non solo nelle casistiche ristrette dei trials, ma anche nella popolazione generale (39).

Ci è sembrato interessante studiare le caratteristiche anamnestico-cliniche di una popolazione di pazienti pisani, seguiti in un unico centro, e verificare su questi l’effettiva possibilità di utilizzare le risorse terapeutiche indicate nelle Linee Guida, provando a calcolare anche l’impatto sui costi farmaceutici. I pazienti della nostra serie, mediamente molto più anziani delle popolazioni dei trials, con una quasi parità di numero tra uomini e donne (mentre nei trials il sesso femminile è meno del 25%), pur mantenendo una eziologia del tutto sovrapponibile (eziologia ischemica in oltre il 50%), hanno una distribuzione per età mostrata nella Fig. 9.

Fondamentale nel percorso di cura dei pazienti con scompenso cardiaco é stato il controllo ambulatoriale programmato in base alle esigenze individuali: dopo 1-3 mesi dalla prima visita, per poi proseguire con visite semestrali (Fig.10). La gestione dei pazienti in una struttura dedicata ha permesso un approccio personalizzato per far fronte alle esigenze individuali (40), sopratutto in ragione della varia natura eziologica dello scompenso (Cardiopatia ischemica, Ipertensione arteriosa, Cardiomiopatie, Valvulopatie).

Per attuare efficacemente questa modalitá di gestione é necessario raccogliere i dati anamnestico-clinici, individuare eventuali comorbiditá,

determinare la NYHA. Per completare il quadro sono necessarie le indagini strumentali tra le quali l'Ecocardiogramma, il quale fornisce importanti informazioni sulla funzionalitá cardiaca. Dopo la raccolta dei eventuali dati e la loro analisi, si puó individuare la terapia piú adeguata potendo contare sulla disponibilitá di nuovi farmaci (41) e l’impiego razionale dei più tradizionali (Fig.11) ed utilizzando anche terapie non farmacologiche.

Una buona gestione dei pazienti scompensati necessita che tutte le infor-mazioni derivate da ogni visita siano raccolte in un data base facilmente consulta-bile e che mostri on line lo storico di ogni paziente, onde cogliere tutte le variazio-ni del quadro clivariazio-nico e strumentale, che possano mostrare la tendenza ad una in-stabilizzazione del compenso raggiunto. Questa filosofia ci ha permesso anche di valutare in modo abbastanza semplice e completo quali farmaci ed a quale dosag-gio siano stati utilizzati, in modo da poterne derivare una spesa farmaceutica me-dia annuale.

Per quanto riguarda la spesa farmacologica per lo scompenso cardiaco, il costo annuo per paziente è risultato molto basso, circa 428,5 euro, senza però calcolare i costi delle terapie farmacologiche per il trattamento delle eventuali co-morbiditá, frequentemente presenti nei nostri pazienti (42).

La percentuale di utilizzazione dei principali farmaci, che hanno mostrato un significativo impatto sulla prognosi, e della terapia elettrica, sono tra i criteri di qualità del management dello Scompenso Cardiaco (TAB. 4) (43). Per quanto