Ecografia del collo

L’esame ecografico del collo, valutato sia all’inizio che al termine del periodo di follow-up, è risultato negativo in tutti i casi, non evidenziando la presenza di recidiva locale o di metastasi linfonodali in alcun paziente, né nel gruppo A (238/238 - 100%) né nel gruppo B (55/55 - 100%).

8. Discussione

I pazienti con mPTC rappresentano nelle casistiche più recenti circa il 30% di tutti i carcinomi differenziati della tiroide di nuova diagnosi. Le caratteristiche cliniche di questi carcinomi sono spesso rappresentate dalla lenta crescita e dal limitato potenziale di metastatizzazione. Recentemente le più rilevanti linee guida di riferimento internazionale hanno chiarito la strategia terapeutica del mPTC unifocale senza estensione extracapsulare; la lobectomia, se possibile, viene preferita all’intervento chirurgico di tiroidectomia totale, e la terapia radiometabolica ablativa non viene più consigliata. Nonostante nella pratica clinica, nei pazienti con mPTC unifocale, sia consolidata ormai da anni questa strategia terapeutica, non sono presenti studi in letteratura volti a valutare l’andamento di questi pazienti in un follow-up regolare. La percentuale di recidiva attesa, sulla base dei dati disponibili in letteratura per questo sottogruppo di pazienti è stimata intorno allo 0,5%; tale recidiva come è noto, è probabile che compaia nei primi 5 aa di follow-up.

Il nostro studio, retrospettivo e monocentrico, ha preso in esame 293 pazienti afferiti consecutivamente presso il Dipartimento di Endocrinologia dell’Università degli studi di Pisa con diagnosi di mPTC unifocale, senza invasione extracapsulare, non sottoposti a terapia radiometabolica ablativa.

Nella nostra casistica, al termine del periodo di osservazione clinica (mediana 5 aa) non abbiamo osservato alcuna recidiva. Questo dato potrebbe essere causato dal numero non molto elevato di soggetti presi in considerazione; oppure potrebbe essere causato dal tipo di pazienti presi in esame, tutti con mPTC unifocali a rischio molto basso, mentre in letteratura la percentuale di recidive viene in genere calcolata includendo anche mPTC con caratteristiche a rischio leggermente più elevato, una su tutte la multifocalità.

Se sulla strategia terapeutica si è molto dibattuto e scritto, limitati sono i dati in letteratura circa il follow-up in questo gruppo di pazienti. Gli esami diagnostici da impiegare e, più nello specifico, il significato dei comuni marker utilizzati per il follow-up del DTC, rappresentano ancora oggi un punto poco chiaro e poco studiato, probabilmente a causa della natura spesso indolente di questo tipo di carcinoma.

Il 76% dei nostri pazienti era di sesso femminile, l’età media alla diagnosi era di 48,5 anni (range 12-75) e la maggior parte dei pazienti (77%) presentava una diagnosi istologica di mPTC variante classica, il 20,5% variante follicolare e il 2,5% variante aggressiva (cellule alte, cellule colonnari, ecc). Le dimensioni

medie dei carcinomi osservati erano racchiuse tra 0,43±0,25 cm (range 0,1-1,1).

L’81% dei pazienti nel nostro gruppo di studio presentavano alla diagnosi AbTg <20 U/ml, considerati nel nostro laboratorio, come non interferenti con i valori di Tg sierica (gruppo A).

In questo gruppo, i soggetti di sesso maschile hanno valori di bTg significativamente più elevati (P <0,05) rispetto ai soggetti di sesso femminile; tale correlazione si perde se prendiamo in considerazione i valori di fTg. Verosimilmente, il riscontro di questo dato potrebbe essere correlato alla presenza di maggior tessuto tiroideo residuo presente negli uomini rispetto alle donne. Inoltre, i pazienti con tumore di maggiori dimensioni (fra 0,6 e 1,1 cm) presentavano valori di fTg più elevati (p<0,05), parametro non confermato correlando dimensioni del tumore e valore di bTg.

L’età e le varianti istologiche non presentano nella nostra analisi alcuna correlazione statisticamente significativa con i valori iniziali e finali di Tg.

Dalla nostra analisi è evidente come i valori assoluti di Tg, fondamentali nel follow-up dei pazienti trattati con tiroidectomia totale e terapia radiometabolica ablativa, risultino in realtà poco indicativi nel follow-up degli mPTC non ablati.

Anche l’andamento degli AbTg, presenti in circa il 19% della nostra popolazione studiata, non ha mostrato un significato clinico particolarmente rilevante, riducendosi, da un minimo del 20% a un massimo del 100%, in tutti i pazienti del gruppo B.

Infatti, nella valutazione dell’andamento della Tg risulta chiaro come a valori di Tg iniziali più elevati corrispondano valori di TSH più elevati, confermando la correlazione lineare fra livelli di Tg e di TSH. È interessante notare come, a differenza di ciò che è riportato in letteratura, dopo 5 anni di follow-up, solo il 16% circa di tutta la popolazione in esame presenta una diminuzione di valori di Tg rispetto al valore iniziale, e solo il 12% dei pazienti che inizialmente presentava valori di Tg >1 ng/ml, ne presenta valori indosabili.

Nella maggior parte di questi pazienti (~70%) non si evidenziano variazioni significative di Tg nel corso del follow-up, mentre il 17% mostra addirittura un incremento significativo dei valori di Tg rispetto al valore iniziale, non avendo comunque presentato recidiva di malattia.

Anche l’andamento del TSH nel tempo sottolinea in un certo senso un rapporto causa-effetto con la Tg sierica. Infatti l’osservazione clinica ha evidenziato come a valori iniziali di TSH più elevati corrispondano valori iniziali di Tg più elevati; la mediana del valore di TSH finale, sensibilmente più bassa rispetto a quella del TSH iniziale nel sottogruppo di pazienti con bTg>1 ng/ml (1,12 vs 0,51 mUI/L; p<0,01), riflette l’atteggiamento terapeutico del clinico lievemente più aggressivo. Come effetto di questa strategia terapeutica, i valori di Tg in termini di mediana in questo sottogruppo di pazienti, al termine dell’osservazione risultano sensibilmente minori (2 vs 1,09 ng/ml; p<0,01).

L’ecografia del collo, nel nostro follow-up, è stata eseguita ad intervalli regolari ed associata sempre alla misurazione della Tg e

degli AbTg, non evidenziando nel corso dei 5 anni di follow-up alcun sospetto di recidiva locale o metastasi linfonodale, nel gruppo A così come nel gruppo B.

Pertanto, in considerazione della bassa capacità di metastasi di questi tumori, nel caso, quasi sempre ad espressione nei linfonodi del collo, della non ablazione, quindi senza una definita standardizzazione del significato prognostico dei valori di Tg e AbTg durante il follow-up, è evidente come l’ecografia del collo, eseguita sempre in mani esperte e con macchinari ad alta definizione, diventi l’esame diagnostico cardine nel seguire questi pazienti nel tempo.

Il trend incrementale nel tempo degli AbTg può rappresentare un marker surrogato di possibile recidiva di malattia; nel nostro gruppo di studio l’andamento significativamente decrescente di AbTg correla perfettamente con l’assenza di recidive al termine del periodo di follow-up.

9. Conclusioni

Dopo 5 aa di follow-up non abbiamo osservato alcuna recidiva nel gruppo di studio.

Al termine del follow-up, solo il 16% circa di tutta la popolazione in esame presenta una diminuzione di valori di Tg rispetto al valore iniziale; dei pazienti che inizialmente avevano un valore di Tg >1 ng/ml, solo il 12% ne presenta valori indosabili.

I valori di Tg risultano indosabili già al primo controllo post- chirurgico nel 70% dei pazienti del gruppo A; hanno un andamento decrescente nel 16% dei casi, restano stazionari nel 67% dei casi e incrementano in maniera significativa pazienti nel 17% dei pazienti del gruppo A.

Si conferma che l’andamento mediano della Tg nei pazienti che al termine del follow-up presentavano una Tg >1 ng/ml, è comunque stabile, così come quello del loro corrispondente TSH.

Gli AbTg, marker surrogato della Tg, presentano un trend in diminuzione significativa in tutti i pazienti del gruppo B. L’ecografia del collo è risultata negativa in tutti i pazienti del nostro studio, tanto all’inizio quanto al termine del follow- up, e si conferma elemento essenziale nell’osservazione clinica di questi pazienti.

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