Quanto esposto sinora evidenzia come i processi di acquisizione, gestione ed erogazione dell'asstenza protesica siano profondamente correlati e più in generale con l'organizzazione dell'intero si-stema socio-sanitario, per rispondere concretamente all'obiettivo di rendere centrale la persona. Per una efficace razionalizzazione che al contempo salvaguardi l'appropriatezza è indispensabile dunque una visione strategica complessiva, una collaborazione sinergica con tutti gli attori coinvol-ti, una costante azione di informazione/formazione e di monitoraggio.
Da questo punto di vista, le esperienze maturate in altre Regioni, così come i diversi lavori realizzati da operatori pubblici e privati nel Veneto, possono costituire valide basi per avviare anche nella Re-gione Veneto “Gruppi di Approfondimento Tecnico Allargati” o “Tavoli di Lavoro” istituzionali che av-viino finalmente una fattiva collaborazione pubblico-privata con approccio socio-sanitario integrato di “sostegno al progetto di autonomia della persona con disabilità”.
Elementi chiave di una nuova assistenza protesica veneta possono essere:
- la centralità e l'empowerment del cittadino-paziente, con il concreto riconoscimento del suo dirit-to all'audirit-tonomia e alla libera scelta, alla riabilitazione, alla valorizzazione del potenziale produtti-vo e sociale residuo, (obiettiprodutti-vo di Efficacia-Appropriatezza),
- la continuità della sua “presa in carico” lungo tutto il percorso terapeutico-riabilitativo-assisten-ziale, a partire da una Valutazione Multidimensionale (vedi S.Va.M.Di) - che in prospettiva do-vrebbe far parte organica del Fascicolo Socio-sanitario Elettronico - fino alla definizione di un pro-getto di autonomia con l'insieme di soluzioni assistive adeguate alla sua situazione, tenendo con-to dei costi sociali delle tecnologie assistive. (obiettivo di Efficienza- Razionalizzazione e di Effi-cacia-Appropriatezza),
- l'adozione di una visione più ampia e complessiva della spesa socio-sanitaria - e in questo caso ortoprotesica - anche come investimento di politica economica “chilometro zero” verso il sistema socioeconomico del territorio (obiettivo di Efficienza- Razionalizzazione),
- la qualificazione e l'”accreditamento ad hoc” degli erogatori di prestazioni protesiche e ausili (obiettivo di Efficacia e di Efficienza),
- il monitoraggio della catena del valore e l'introduzione di meccanismi per il riconoscimento ai vari attori del sistema dell'effettivo valore prodotto - aumento della concorrenza ed eliminazione delle rendite di posizione - (obiettivo di Efficienza- Razionalizzazione),
- lo snellimento, informatizzazione e controllo delle procedure (obiettivo di Efficienza-Razionaliz-zazione), che permette anche un minor margine di errore e una maggiore appropriatezza,
- la creazione di una rete formativa-informativa per gli operatori (obiettivo di Efficacia-Appropria-tezza).
In merito alla riorganizzazione della funzione di approvvigionamento si possono trarre alcune indi-cazioni per lo sviluppo di sistemi maggiormente orientati alla catena del valore. Innanzitutto è ne-cessaria una maggior consapevolezza di provveditori e manager delle ASL della funzione strategi-ca degli acquisti, superando approcci meramente volti al risparmio di breve termine. la domanda pubblica potrebbe effettivamente svolgere un ruolo determinante di gestione e stimolo del sistema di fornitura, soprattutto locale.
Solo in questo modo sarebbe possibile rivedere le condizioni di fornitura e utilizzare modalità di ac-quisto innovative che permettano di coniugare l'efficienza economica con l'ottenimento del prodot-to-servizio appropriato.
Per finire, sarebbe necessario un confronto di approfondimento tra domanda pubblica e offerta pri-vata su:
- Ampiezza della fornitura. Con i sistemi di acquisizione digitalizzata e la logistica integrata non può essere ancora il principio delle economie di scala a guidare gli acquisti sanitari. Serve mirare all'appropriatezza, a forme di raccolta decentrata e in tempo reale delle esigenze di fornitura. Il si-stema attuale tende viceversa a favorire le grandi organizzazioni commerciali e un sisi-stema di sub-fornitura con minor controllo sulla qualità del prodotto servizio e sull'assistenza
- Omogeneità delle forniture attraverso la differenziazione dei lotti di prodotti omogenei che posso-no venire forniti direttamente dal produttore.
- Durata della fornitura. Maggiore è la durata, meno si stimola e consente l'innovazione tecnologi-ca, la competitività del sistema e l'adeguatezza al mutevole contesto organizzativo e della do-manda.
- Qualità della fornitura, con preselezione sulle soglie minime di valore e su un sistema che assicu-ri un processo di valutazione e un feedback sulle successive acquisizioni.
- Adeguamento del capitolato alla norma tecnica o sua prevalenza in caso di richiesta difforme (es. spessore/tipologie materiali, ecc.).
- Principio di economicità secondo il Codice degli Appalti che possa essere subordinato ai criteri, previsti dal bando, ispirati a esigenze sociali, nonché alla tutela della salute e dell'ambiente e alla promozione dello sviluppo sostenibile.
Una ipotesi per superare l'aggiudicatario unico, che comporta il rischio di rendite di posizione che sul medio periodo diminuiscono l'economicità e bloccano la concorrenza, potrebbe essere il far emergere un prezzo massimo di riferimento per la fornitura, in modo da mantenere un certo grado di concorrenza sul mercato ma soprattutto la garanzia della gamma.
Dagli approfondimenti in ambito progettuale, emergono alcune evidenze:
• Razionalizzare il sistema sotto il profilo organizzativo ed economico e garantire l'appropriatezza degli interventi sanitari e l'equità verso i cittadini significa prendere in considerazione un crescente numero di variabili. Basti pensare alla reiterata richiesta delle Associazioni di persone disabili, dei professionisti e dei produttori di ausili di considerare nel giusto modo i “costi sociali”, non solo dal punto di vista strettamente aziendale (ASL), ma dell'intera società.
• Il sistema sta aumentando la propria complessità, e la risposta in termini di razionalizzazione e ap-propriatezza non può avvenire all'interno dell'attuale paradigma organizzativo e culturale (sistemi gerarchici, rigida definizione di ruoli, ambiti e procedure operative, ecc.). Occorre integrare tra loro la visione meccanicistica e “lineare” delle organizzazioni, con la visione sistemica che sta emergen-do come innovativo paradigma in ambito scientifico e manageriale (vedi schema area della certez-za - della complessità - del caos).
• Sul piano concettuale e metodologico la complessità del sistema richiede un approccio gestiona-le integrato con quello dei Sistemi Adattivi Compgestiona-lessi.
• Questo pone grosse sfide non solo al sistema sanitario, ma anche a quello sociale, perché con-fligge con il sistema normativo attuale: il caso del D.lgs 332/99 è emblematico.
• La riorganizzazione del sistema di acquisizione va inquadrata e gestita all'interno della più com-plessiva e strategica riorganizzazione che la digitalizzazione della sanità comporta.
• La digitalizzazione è uno dei principali strumenti per coniugare l'aumento della complessità - pro-vocato dalle nuove esigenze e dai nuovi modelli organizzativi - con una diminuzione del costo bu-rocratico, in termini di lavoro/carico umano, per gestire la complessità stessa.
• Digitalizzare i processi e “centrarli” sul cittadino-utente richiede un elevato livello di consenso, di aggiornamento delle competenze, di capacità di lavorare in rete, di coinvolgere e attivare i diversi attori del sistema.