Il nostro studio
II. Elenco e caratteristiche dei pazient
Paziente Età Sesso DAPAS [mm] Rad Ao [mm]
jnnèè[[[mm] LA/RAo 1 82 F 45 26 1,77 2 48 M 46 34 1,35 3 61 M 44 32 1,37 4 55 M 49 30 1,63 5 59 F 58 33 1,75 6 61 F 43 35 1,23 7 66 F 34 28 1,21 8 70 F 43 32 1,34 9 62 F 33 38 0,8 10 56 F 26 28 0,9 11 68 F 30 23 1,3 12 70 F 45 30 1,5 13 68 F 52 27 1,92 14 60 M 51 32 1,59 15 45 F 38 30 1,26 16 68 M 55 42 1,31 17 54 F 37 30 1,23 18 56 F 32 39 0,82 19 81 F 46 28 1,64 20 82 F 38 30 1,26 21 53 M 49 32 1,53 22 53 M 53 31 1,71 23 72 M 48 32 1,5 24 64 M 41 32 1,28 25 60 M 50 28 1,78 26 55 M 41,5 26 1,59 27 54 M 40 33 1,21 28 58 M 47 35 1,34 29 61 M 42 30 1,4 30 48 M 50 40 1,25 31 65 F 38 30 1,26 32 64 M 47 33 1,42 33 68 M 45 38 1,18 34 72 M 44 36 1,22 35 75 M 51 33 1,54 36 74 F 46 32 1,43 37 64 M 49 40 1,22
55
L’età media dei pazienti arruolati è risultata essere di 63 anni. Per il 54%
sono maschi. La dimensione media dell’atrio sinistro è risultata essere di
Metodi
Abbiamo condotto uno studio osservazionale su pazienti consecutivi che
soddisfacevano i criteri di inclusione, arruolati presso un singolo centro.
Il periodo di arruolamento va da dicembre 2007 a maggio 2010. I
pazienti sono stati sottoposti, all’ingresso, ai test di laboratorio di
routine, a radiografia del torace ed elettrocardiogramma. Tutti i pazienti
arruolati nello studio sono stati sottoposti ad un esame ecocolordoppler cardiaco. L’esame è stato condotto usando le proiezioni standard. In
proiezione parasternale asse lungo sono stati misurati il diametro antero- posteriore massimo dell’atrio sinistro ed il diametro della radica aortica.
Nella stessa proiezione è stato ottenuto lo spessore del setto
interventricolare, quello della parete posteriore del ventricolo sinistro ed
il diametro diastolico della cavità ventricolare sinistra. In proiezione
apicale 4-camere è stato misurato il volume telediastolico e telesistolico
del ventricolo sinistro ed è stata calcolata la frazione di eiezione usando
il metodo di Simpson. Nella stessa proiezione è stato ottenuto il diametro longitudinale dell’atrio sinistro, dall’anello mitralico alla parete
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posteriore. Il flusso transmitralico è stato studiato mediante il doppler
pulsato misurando le velocità del riempimento diastolico precoce (E) e tardivo (A) nei pazienti non in fibrillazione atriale. L’eventuale presenza
di rigurgito mitralico è stata studiata mediante color Doppler e
l’insufficienza è stata catalogata come lieve, moderata, moderato-severa
o severa. In assenza di controindicazioni emerse dai sopracitati esami
diagnostici i pazienti sono stati sottoposti ad ablazione della fibrillazione
atriale.
Tecnica di ablazione
Prima della procedura i pazienti sono stati sottoposti ad esame TC con
somministrazione di mezzo di contrasto per lo studio delle vene polmonari e la ricostruzione tridimensionale dell’atrio sinistro. La
procedura di ablazione si è svolta in tutti i casi in anestesia generale con
intubazione oro-tracheale, curarizzazione del paziente ed infusione continua di Propofol. Prima dell’inizio della procedura i pazienti sono
stati sottoposti ad ecografia transesofagea per escludere la presenza di trombi all’interno delle cavità atriali. Un monitoraggio cruento della
Il nostro studio - metodi
58
venosa succlavia sinistra è stato introdotto un elettrocatetere decapolare all’interno del seno coronario. Mediante accesso venoso femorale destro
è stata eseguita la puntura transettale guidata dal monitoraggio
ecocardiografico transesofageo. Attraverso la comunicazione interatriale
creata sono stati introdotti in atrio sinistro un elettrocatetere di
mappaggio circolare decapolare ed un elettrocatetere ablatore punta 4 mm dotato di fori per l’irrigazione con soluzione salina. È stata
somministrata eparina in bolo e poi in infusione continua in modo da mantenere l’ACT del paziente tra 300 e 400 secondi. Guidati dalla
ricostruzione tridimensionale della TC è stata ottenuta la geometria tridimensionale dell’atrio sinistro mediante sistema di mappaggio
elettroanatomico non-contact EnSite NavX o Velocity (St Jude
Medical). Come prima cosa è stato eseguito l’isolamento delle vene
polmonari. Questo è stato ottenuto mediante encircling antrale con
radiofrequenza a controllo di temperatura usando una potenza di 50W. L’encircling è stato effettuato inglobando insieme le vene superiori ed
inferiori dello stesso lato. Il blocco in ingresso è stato validato mediante
registrazione dei potenziali venosi usando il catetere circolare. Il blocco
in uscita è stato validato in ritmo sinusale mediante stimolazione all’interno della vena polmonare. L’isolamento è stato confermato al
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termine della procedura. In quasi tutti i pazienti sono state eseguite linee di lesione a livello del tetto dell’atrio sinistro e dell’istmo mitralico. Nei
pazienti in cui la fibrillazione atriale risultava ancora inducibile è stato
eseguito il mappaggio e l’ablazione dei siti con potenziali frammentati secondo la tecnica di Nademenee usando l’algoritmo di mappaggio
presente nel sistema NavX. I pazienti che presentavano aree estese di frammentazione hanno ricevuto l’ablazione di potenziali frammentati
anche in atrio destro. Dopo la procedura i pazienti sono stati sottoposti a monitoraggio ecocardiografico a intervalli di sei ore per l’individuazione
precoce di un eventuale versamento pericardico. Tutti i pazienti hanno
ricevuto terapia antiaritmica ed anticoagulante per tre mesi post-
procedura. In assenza di recidiva di aritmia la terapia anticoagulante è
stata sospesa tra i tre e i sei mesi dalla procedura.
Follow-up
I pazienti sono stati seguiti presso gli ambulatori della nostra struttura
con visita cardiologica, elettrocardiogramma ed ecocardiogramma a tre,
sei e dodici mesi. È stato stabilito un periodo di blanking di tre mesi
Il nostro studio - metodi
60
considerazione. È stata considerata come recidiva di fibrillazione atriale
un episodio di aritmia documentato con ECG o Holter avvenuto dopo i
tre mesi di blanking. Anche episodi di aritmia non documentati
strumentalmente, ma ben riconosciuti e riferiti dal paziente come tipici
sono stati considerati come recidiva. In presenza di una recidiva precoce
i pazienti hanno continuato ad assumere il farmaco antiaritmico.
Analisi statistica
Per tutti i pazienti sono stati riportati i valori di diametro antero- posteriore dell’atrio sinistro e della radice aortica in millimetri. È stato
poi calcolato il rapporto tra atrio sinistro e radice aortica e denominato
LA/RAo. Le variabili continue sono presentate come media +/- la deviazione standard. L’analisi delle varianze della media è stato
effettuato mediante il test di Levene. È stato eseguito un test t di student
per campioni indipendenti e calcolata la significatività delle ipotesi
Risultati
Nel nostro studio sono stati sottoposti ad ablazione della fibrillazione
atriale 37 pazienti. Ad un anno di distanza 9 di questi sono andati incontro a recidiva. La percentuale di successo dell’ablazione è stata
quindi del 75,68%. Non sono state notate differenze statisticamente significative dovute all’età o al sesso dei pazienti. Ad un anno di distanza
non si sono osservate complicanze significative legate all’ablazione. Il
diametro medio dell’atrio sinistro è risultato essere di 42,3 mm tra i
pazienti liberi da aritmia a un anno e di 49,1 tra i pazienti che hanno
sperimentato una recidiva. I pazienti in cui l’ablazione ha avuto successo
avevano un rapporto LA/RAo di 1,30 mentre quelli in cui la fibrillazione
Il nostro studio - risultati
62
Tabella III. Statistiche di gruppo
recidiva 1° anno N Media Deviazione std. Errore std. Media
Età 0 28 62,46 8,754 1,654
1 9 64,78 11,267 3,756
Atrio Sn-Dimens. Anteropost. 0 28 42,30 7,094 1,341
1 9 49,11 4,485 1,495
LA/AR ratio 0 28 1,3025 ,23145 ,04374
1 9 1,6189 ,15045 ,05015
Dimens. Radice Aortica 0 28 32,64 4,637 ,876
1 9 30,44 2,455 ,818
Il test condotto per campioni indipendenti ha mostrato una correlazione
molto più significativa tra successo della procedura e rapporto LA/RAo
rispetto alla correlazione con le dimensioni antero-posteriori dell’atrio
sinistro. Mentre, come atteso, non esiste alcuna correlazione tra successo
63
Tabella IV. Test per campioni indipendenti. Test di Levene di uguaglianza
delle varianze
Test t di uguaglianza delle medie
F Sig. T df Sig. (2- code) Differe nza fra medie Differenza errore standard Intervallo di confidenza per la differenza al 95% Inferiore Superiore età Assumi varianze uguali 1,580 ,217 -,643 35 ,524 -2,313 3,597 -9,616 4,989 Non assumere varianze uguali -,564 11,280 ,584 -2,313 4,104 -11,319 6,692 Atrio Sn- Dimens. Anteropost. Assumi varianze uguali 2,298 ,139 - 2,696 35 ,011 -6,808 2,525 -11,933 -1,682 Non assumere varianze uguali - 3,390 21,854 ,003 -6,808 2,008 -10,973 -2,642 LA/AR ratio Assumi varianze uguali ,356 ,555 - 3,829 35 ,001 -,31639 ,08263 -,48413 -,14865 Non assumere varianze uguali - 4,755 21,170 ,000 -,31639 ,06655 -,45471 -,17807 Dimens. Radice Aortica Assumi varianze uguali 2,975 ,093 1,354 35 ,184 2,198 1,624 -1,098 5,495 Non assumere varianze uguali 1,834 26,526 ,078 2,198 1,199 -,264 4,661
Il nostro studio - risultati
64
I pazienti sono stati divisi in gruppi in base ai valori di dimensioni
antero-posteriori dell’atrio sinistro e rapporto LA/RAo. Tale divisione è stata effettuata nell’ipotesi che particolari valori di dimensioni atriali o di
rapporto LA/RAo potessero essere predittivi dell’outcome della
procedura. Per quello che riguarda le dimensioni dell’atrio i pazienti
sono stati divisi in un gruppo con atrio piccolo (DAPAS <40 mm),
moderatamente dilatato (DAPAS tra 40 e 47 mm) e dilatato (DAPAS
>47 mm) e sono state calcolate le percentuali di successo per ogni
gruppo. Nel gruppo di pazienti con atrio piccolo non ci sono state
recidive di aritmia. Nei pazienti con atrio moderatamente dilatato l’ablazione è stata efficace nel 69% dei casi. In quelli con atrio sinistro >
65
Anche in base al rapporto LA/RAo i pazienti sono stati divisi in tre
gruppi: il primo gruppo comprendeva pazienti con LA/RAo <1.35, il
secondo pazienti con LA/RAo tra 1.35 e 1.60 ed il terzo gruppo era
composto da pazienti con LA/RAo maggiore di 1.65. Nel primo gruppo
non si sono osservate recidive di fibrillazione atriale. Nel secondo
gruppo la percentuale di successo è stata del 60%. Nel terzo gruppo la
percentuale di successo è stata del 29%.
Come si osserva dai numeri il rapporto LA/RAo riesce ad avere un
valore predittivo molto più elevato ed a differenziare meglio i pazienti a
rischio di recidiva. Nel gruppo di pazienti con atrio sinistro >47 mm i
pazienti con recidiva hanno presentato un rapporto LA/RAo più elevato
Il nostro studio - risultati
66
Dato che la nostra ipotesi si basa sulla capacità del nostro indicatore di “quantificare” la presenza di fibrosi all’interno dell’atrio sinistro
abbiamo analizzato i risultati prendendo in considerazione solo i pazienti
con un atrio sinistro dilatato (DAPAS >40 mm). Abbiamo confrontato
poi, dividendo i pazienti in gruppi, la percentuale di successo dell’ablazione in base ai valori di diametro dell’atrio sinistro e di
LA/RAo. I risultati sono riportati sotto.
Tabella V.
DAPAS [mm] Pz (nr) Assenza di recidiva [nr] Successo
40-45 11 9 82%
46-50 11 7 64%
>50 8 4 50%
Tabella VI.
LA/Rao Pz (nr) Assenza di recidiva [nr] Successo
<1,35 10 10 100%
1,35-1,6 11 7 64%
>1,6 7 2 29%
Ancora una volta i dati mostrano una netta superiorità del rapporto
LA/RAo rispetto al semplice calcolo delle dimensioni atriali sinistre nel predire il successo dell’ablazione.
67
I pazienti del gruppo con LA/RAo <1,35 e quelli con LA/RAo tra 1,35 e
1,6 mostrano una differenza davvero significativa nell’outcome. Le
dimensioni atriali di questi pazienti, però, risultano del tutto
sovrapponibili con una media di 45,7 mm nel primo gruppo e 46,4 mm
Il nostro studio - risultati
68
abbiamo diviso i pazienti con atrio dilatato (DAPAS >45 mm) in un
gruppo con LA/RAo <1,6 ed un gruppo con LA/RAo >1,6. I risultati
sono riportati nella tabella sotto.
Tabella VII.
Pz [nr] Assenza di recidiva Successo
DAPAS >45 mm e LA/Rao <1,6 13 10 77%
DAPAS >45 mm e LA/Rao >1,6 7 2 29%
Dai dati risulta che i pazienti con atrio sinistro ingrandito e rapporto
LA/RAo <1,6 hanno un outcome nettamente migliore dei pazienti con le
Discussione
La teoria di base da cui siamo partiti, corroborata da numerosi studi, è
che la presenza di fibrillazione atriale induce un rimodellamento strutturale dell’atrio che si estrinseca mediante la comparsa di fibrosi a
livello miocardico. Tale rimodellamento è in parte responsabile della più bassa percentuale di successo dell’ablazione della fibrillazione atriale nei
pazienti affetti dalle forme persistenti e permanenti dell’aritmia. Sono
state proposte molte tecniche strumentali per “quantificare” l’ammontare
del processo di rimodellamento. Esse si avvalgono di risonanza
magnetica, tomografia computerizzata, ecocardiografia. Nel nostro
studio abbiamo preso in considerazione uno dei parametri più usati nella pratica clinica che è il calcolo delle dimensioni dell’atrio sinistro.
Abbiamo visto, però, che tale indice non è sempre affidabile come predittore di successo dell’ablazione, e questo è vero soprattutto in
presenza di atri moderatamente o severamente dilatati. Abbiamo proposto un nuovo indice basato sul rapporto tra dimensioni dell’atrio
Il nostro studio - discussione
70
che tale indice correla con il successo della procedura di ablazione meglio delle dimensioni dell’atrio nei pazienti con fibrillazione atriale
persistente. Abbiamo visto soprattutto la sua utilità in presenza di
dimensioni atriali moderatamente o severamente aumentate. Nel nostro
studio i pazienti con dimensioni atriali oltre i 40 mm hanno mostrato una
percentuale di successo praticamente costante. È molto difficile, visti i
dati, orientarsi sul dare o no indicazione alla procedura di ablazione in base alle sole dimensioni dell’atrio. Nei pazienti con dimensioni atriali
severamente aumentate (>50 mm) la percentuale di successo rimaneva
comunque accettabile (50%) e non drasticamente inferiore a quella di
pazienti con atrio più piccolo. Tutto ciò a suggerire che il diametro dell’atrio riesce a rappresentare un predittore di successo solo in maniera
molto debole e sicuramente poco utile per i pazienti con atri di
dimensioni maggiori. Dividendo i pazienti in base al rapporto LA/RAo
abbiamo, invece, avuto separazioni più nette tra i vari gruppi riuscendo
ad individuare un valore oltre il quale le possibilità di successo calano
drasticamente. Nel gruppo di pazienti con atrio maggiore di 40 mm, ad
esempio, la percentuale di successo della procedura di ablazione calava
nettamente in base al valore di LA/RAo nei primi due gruppi (valori
71
dell’atrio sinistro. Basandosi sulle dimensioni dell’atrio non si sarebbe
riusciti a separare pazienti che hanno avuto poi un outcome nettamente
differente. Il valore del rapporto LA/RAo cresce, a nostro avviso, se
utilizzato per avere informazioni prognostiche nel gruppo di pazienti con
atri maggiormente dilatati. Dai dati è emerso nettamente il fatto che
esiste un valore di LA/RAo oltre il quale le possibilità di successo calano
nettamente. Possiamo indicare questo valore intorno a 1,6. Usando
questo cut-off si riesce, in maniera a mio avviso sorprendente, a separare
i pazienti che andranno incontro a recidiva di aritmia nel gruppo di quelli
più a rischio (DAPAS >45 mm). Separando i pazienti in due gruppi,
sopra e sotto il valore di 1.6, dai dati emerge che i pazienti con atrio
significativamente dilatato e valore di LA/RAo <1.6 hanno una
percentuale di successo sovrapponibile a quella generalmente osservata negli studi clinici (77%). L’outcome del gruppo con atrio dilatato in
maniera simile e LA/RAO > 1.6 è invece veramente scarso. Come se le dimensioni dell’atrio, oltre un certo limite, non avessero nessun valore
predittivo sul successo della procedura. La spiegazione esatta di questi
fenomeni non è a noi ben chiara. Sicuramente il rimodellamento porta alla dilatazione dell’atrio. Sicuramente esiste un trend di abbassamento
Il nostro studio - discussione
72
l’aumentare delle dimensioni dell’atrio. Le differenze, però, si
accentuano se si tiene conto del rapporto tra le dimensioni dell’atrio e
quelle della radice aortica. Una spiegazione potrebbe risiedere nel fatto
che il rapporto LA/RAo, in presenza di una radice aortica non dilatata, costituisce una misura dell’atrio “indicizzata” alla grandezza del cuore.
Potrebbe essere che i pazienti con dilatazione esclusiva dell’atrio sinistro
siano quelli in cui la fibrillazione atriale ha agito in maniera più “violenta” con il rimodellamento. Sicuramente il rapporto LA/RAo ci da
informazioni prognostiche in un gruppo di pazienti che ha sempre
costituito un grosso enigma per l’aritmologia interventistica. C’è da dire,
però, che questi dati vengono da uno studio eseguito su un numero
limitato di pazienti. La popolazione selezionata è altresì estremamente
omogenea. Probabilmente la presenza di una cardiopatia che agisca sulle
dimensioni della radice aortica sovvertirebbe tutti i risultati. Un altro
limite del nostro studio è legato ai metodi ed è la scarsa
standardizzazione della procedura di ablazione. Solo alcuni pazienti
hanno ricevuto, infatti, un trattamento rivolto alla modificazione del substrato aritmico come il mappaggio e l’ablazione dei potenziali
frammentati. Se si pensa al ruolo centrale che abbiamo dato alla presenza
73
che tale mancanza di protocollo costituisce. Come prospettiva futura
sarebbe estremamente interessante confrontare il rapporto LA/RAo con
la presenza di fibrosi atriale misurata con una metodica di imaging come
la risonanza magnetica o la TC. Si potrebbe, inoltre, quantificare la presenza di rimodellamento atriale e correlarla all’indice proposto anche
mediante le tecniche ecocardiografiche illustrate in precedenza come l’IBS o lo strain rate atriale. Tutto ciò ci aiuterebbe ad orientarci sulla
strategia terapeutica da seguire nei pazienti in cui il rimodellamento strutturale dell’atrio è già avvenuto. È doveroso, infine, sottolineare
alcuni aspetti generali dei risultati ottenuti in questo studio. Innanzi tutto
la percentuale di successo della procedura di ablazione è risultata molto
elevata considerando che i pazienti erano affetti da fibrillazione atriale
persistente e che è stata effettuata una sola procedura per paziente. A
fronte di un risultato così lusinghiero non sono state osservate
complicanze legate alla procedura. Questo è dovuto in gran parte alle
tecniche utilizzate e, a mio avviso, allo svolgimento della procedura in anestesia generale. L’ablazione si configura, quindi, come una
alternativa sempre più valida alla terapia farmacologica considerato
Conclusioni
In accordo con la nostra ipotesi l’indice Atrio sinistro/Radice aortica si è
dimostrato un efficace predittore di successo nell’ablazione della
fibrillazione atriale. Il suo valore prognostico è molto elevato se confrontato con la semplice misurazione delle dimensioni dell’atrio
sinistro e questo è vero soprattutto per i pazienti con dilatazione moderata o severa dell’atrio. In questo gruppo di pazienti può essere
individuato un valore di cut-off del rapporto LA/RAo oltre il quale le
probabilità di successo della procedura di ablazione diventano scarse. L’indice proposto fornisce una stratificazione prognostica efficace
proprio nei pazienti con dilatazione atriale severa, che costituiscono da
sempre un enigma per l’aritmologia interventistica. Il rapporto LA/RAo
può essere molto utile in clinica dato che si ottiene con un semplice
esame ecocardiografico, metodica oggi di basso costo e disponibile
praticamente ovunque. I limiti principali del nostro studio sono il numero
75
procedura di ablazione che ha portato solo alcuni pazienti a ricevere una
terapia ablativa rivolta al substrato aritmico.
In conclusione il rapporto LA/RAo ha dimostrato di avere un
interessante valore prognostico nei pazienti affetti da fibrillazione atriale
persistente sottoposti a trattamento ablativo e per tale motivo vale la
pena validarlo con ulteriori studi clinici. Sarebbe interessante,
soprattutto, correlare il rapporto LA/RAo con le metodiche di imaging capaci di rilevare la quantità di fibrosi a livello dell’atrio sinistro come la
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