MATERIALI E METOD
22. Ematuria Diabete, Cushing
23. Disuria Vescica neurologica 24. Ematuria Cistite 25. Tenesmo Cistite, Prostatite 26. Ematuria Cistite, Prostatite 27. Tetraparesi Vescica neurologica 28. Convulsioni Vescica neurologica 29. Paraparesi Vescica neurologica 30. Paraparesi Vescica neurologica 31. Asintomatico Cistite 32. Ematuria Cistite 33. Ematuria Cistite 34. Ematuria Diabete 35. Pollachiuria Cistite polipoide 36. Ematuria Cistite con calcoli 37. Disuria Cistite con calcoli 38. Anoressia Vescica neurologica
4.3.3 Urinocultura
In tutti i soggetti è stata effettuata urinocoltura ed E.coli è risultato il batterio maggiormente presente, infatti è stato isolato nel 55% dei campioni.
Il 16% dei campioni ha evidenziato la presenza di Klebsiella pneumoniae, il 10,5% di Staphilococcus pseudointermedius, il 5,3% di Proteus mirabilis e il 5,3% di Enterococcus faecalis.
In 3 casi su 38 l’urinocoltura è risultata negativa in quanto nessun batterio è stato isolato.
CAPITOLO 5
DISCUSSIONE
La cistite enfisematosa è una patologia infiammatoria vescicale infrequente. In medicina umana, già dal 1671 viene descritta in un uomo la presenza di aria a livello vescicale ed introdotto il termine “pneumaturia”9, mentre in veterinaria il
primo caso descritto di cistite enfisematosa risale al 1926, diagnosticata durante una necroscopia di un cane deceduto in seguito a complicanze del diabete mellito5.
Studi clinici veterinari riportano un totale di 33 casi descritti; il primo articolo risale al 1971, ma solo dagli anni 2000 in poi si assiste ad un aumento delle segnalazioni (Tab. 1).
Dei casi pubblicati 28 sono cani e 5 sono gatti, 13 maschi e 20 femmine ma, dato il numero esiguo di pazienti, non è possibile identificare una predisposizione di sesso. L’età media dei soggetti in esame è 7,7 anni, ma il range è molto variabile in quanto il soggetto più giovane ha 14 mesi mentre il più anziano 13 anni (Graf. 1).
Graf. 1: Suddivisione dei casi riportati in letteratura in base all’età di insorgenza (anni).
Nonostante nel nostro studio il numero dei soggetti coinvolti sia sensibilmente superiore (38 pazienti), l’epidemiologia e la distribuzione nelle due diverse specie
pazienti sono costituiti da 36 cani e 2 gatti, 17 maschi e 21 femmine con età media di 9,4 anni (5 mesi – 14 anni) (Graf. 2).
Graf. 2: Suddivisione dei casi del nostro studio in base all’età di insorgenza (anni).
Gli esami di laboratorio sono utili per inquadrare clinicamente il soggetto e per poter impostare un adeguato iter diagnostico, ma la diagnosi definitiva di cistite enfisematosa può essere formulata solo mediante tecniche di diagnostica per immagine22.
In letteratura veterinaria lo strumento inizialmente utilizzato per la diagnosi è stata la radiografia addominale, soppiantato dagli anni 2000 dall’ecografia.
Come dimostrato da Petite nel 2006, l’ecografia è la metodica più sensibile per formulare una diagnosi definitiva e precoce. Tutti e 4 i cani da lui descritti presentavano evidenze ecografiche di cistite enfisematosa, mentre le immagini radiografiche evidenziavano la presenza di segni caratteristici della patologia solo in un soggetto.
Nel nostro studio solo 5/38 soggetti avevano una radiografia addominale: 4 hanno evidenziato segni radiografici riferibili a cistite enfisematosa, mentre in un altro soggetto le immagini radiografiche sono state, in un primo momento, valutate nella norma e le aree a radiopacità gassosa presenti a livello dell’area di proiezione vescicale sono state attribuite alla presenza di aria in alcune anse intestinali, sovrapposte all’ombra vescicale. Dopo i rilievi ecografici i radiogrammi sono stati rivalutati.
In medicina umana il gold standard per la diagnosi di cistite enfisematosa è la TAC15, non ancora riportata in letteratura veterinaria. Attualmente, in veterinaria,
l’ecografia è considerata il principale mezzo diagnostico, perché la diagnosi ecografica di cistite enfisematosa viene elaborata in seguito alla visualizzazione di artefatti caratteristici: foci iperecogeni, formanti riverbero, presenti sia a livello intraluminale che intraparietale, che denotano la presenza di gas.
Negli stadi precoci della patologia di solito il gas è presente in forma di piccole bolle a livello della parete vescicale ma, con il progredire della patologia, quest’ultime vanno incontro a rottura e si evidenzia la presenza di aria anche a livello luminale1.
Non in tutti i casi riportati in letteratura viene descritta accuratamente la localizzazione dell’aria e spesso viene fatto riferimento solo alle immagini radiografiche. Considerando i 23 casi in cui vengono descritte le immagini radiografiche e le caratteristiche ecografiche possiamo dire che il gas era localizzato nel 39% dei soggetti sia a livello intramurale che intraluminale, mentre nel 61% viene descritto solo a livello intraparietale.
Nel nostro studio il 47,3% dei pazienti presentava il gas solo a livello luminale, il 29% solo a livello parietale e il 23,7% sia a livello parietale che luminale (Graf. 3).
L’ecografista deve però porre particolare attenzione a determinare la localizzazione esatta dell’aria, per non confonderlo con gas a livello del colon; così come è importante differenziare l’aria intraluminale dal sedimento urinario in flottazione. Per escludere che si tratti di materiale corpuscolato in sospensione è opportuno attendere alcuni secondi perché questo sedimenti, o modificare il decubito del soggetto e valutare i cambiamenti di posizione delle alterazioni presenti. Modificando il decubito del paziente l’aria intraparietale non modifica la sua posizione, il gas libero nel lume tende a spostarsi verso l’alto, mentre il sedimento si sposta verso il basso, in base alla forza di gravità. È anche importante sottolineare come, in presenza di grossi quantitativi di gas, specie se intraparietali, risulta impossibile eseguire uno studio completo ed attento di tutta la vescica, alla ricerca di eventuali altre cause di cistite, quali calcoli, polipo o
Graf. 3: Percentuali localizzazione del gas a livello vescicale.
Per tale ragione risulta di fondamentale importanza ripetere l’ecografia dopo il trattamento antibiotico specifico. Nel nostro studio, dopo la risoluzione ecografica di cistite enfisematosa, è stato possibile evidenziare la presenza di strutture polipoidi a livello della parete in 4 soggetti, mentre negli altri due soggetti con cistite polipoide è stata formulata la diagnosi nonostante fosse ancora presente aria a livello vescicale.
L’ecografia risulta una metodica efficace, oltre che per individuare la presenza di aria a livello vescicale, anche per diagnosticare ulteriori complicanze, determinate dal passaggio di gas ad altre strutture in comunicazione.
In letteratura il gas è stato evidenziato, oltre che in vescica, anche a livello del bacinetto renale in 5 soggetti3-7-13- 23, in un caso è stato rilevato a livello dei
legamenti laterali della vescica5 e in un caso a livello della parete addominale e
della valvola tricuspide11. Nel nostro studio è stata evidenziata la presenza di gas
a livello del bacinetto renale in 2 soggetti e in altri 2 casi a livello dei dotti prostatici.
Ancora, l’ecografia si è dimostrata di fondamentale importanza per evidenziare alterazioni in altri apparati, che potevano poi costituire causa di cistite stessa.
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%
Intramurale Intraluminale Entrambi
Letteratura Nostro studio
Individuare la causa predisponente, infatti, è un requisito necessario per impostare un’adeguata terapia, al fine di ottenere una guarigione definitiva e non incorrere in recidive.
L’insorgenza della patologia è associata alla presenza in vescica di un ambiente favorevole alla proliferazione batterica, ovvero un aumento del substrato che può essere fermentato ed una riduzione delle difese immunitarie dell’ospite. I substrati che possono essere fermentati dai batteri gas-produttori sono il glucosio, l’albumina ed i carboidrati strutturali2.
La glicosuria può essere associata alla sindrome di Fanconi (glicosuria primaria renale) o più frequentemente al diabete mellito, che viene identificato come la patologia predisponente più frequente in corso di cistite enfisematosa, perché associata anche ad una riduzione delle difese del sistema immunitario3.
Nei casi riportati in letteratura il diabete è la patologia predisponente maggiormente evidenziata, presente nel 57,5% dei pazienti. Nel nostro studio solo al 10,5% dei soggetti è stato diagnosticato il diabete mellito. Altri due soggetti presentavano iperglicemia, ma, ad un’attenta esamina della cartella clinica, sono stati riferiti a stress durante il prelievo in un gatto ed a resistenza insulinica dovuta a uremia per nefropatia cronica in un cane.
Un’altra causa predisponente molto frequente sono le cistiti croniche, che possono essere indotte da diversi fattori come ostruzioni nel tratto urinario, disfunzioni vescicali neurologiche, le anomalie strutturali vescicali congenite (persistenza dell’uraco) o acquisite (neoplasie, polipi), la presenza di calcoli, tutti fattori che portano ad un aumento del livello di carboidrati strutturali presenti a livello urinario. Nel nostro studio in 7 soggetti la cistite era associata alla presenza di calcoli, in 4 a strutture polipoidi, in 2 a calcoli e strutture polipoidi contemporaneamente ed in 2 a prostatite.
La nefropatia cronica è considerata un’altra causa predisponente, probabilmente dovuta ad un aumento del livello di proteine urinarie che vengono fermentate dai batteri, anche se alcuni ceppi molto virulenti di E.coli possono fermentare anche i livelli fisiologici di albumine2.
aumento dei livelli endogeni di cortisolo (sindrome di Cushing) o la somministrazione di corticosteroidi o chemioterapici.
In letteratura la cistite cronica è stata evidenziata nel 21,5% dei soggetti. La glicosuria primaria renale, il trattamento cronico con cortisonici, la persistenza dell’uraco, la vescica neurologica, il trattamento con chemioterapici, la neoplasia vescicale e la sindrome di Cushing sono stati riportati nello stesso numero di pazienti, ovvero nel 3% dei casi. Quest’ultime cause predisponenti possono essere associate ad un calo delle difese immunitarie che facilita l’insorgenza di infezioni batteriche diffuse.
Nel nostro studio la causa predisponente diagnosticata più frequentemente è risultata la cistite cronica, presente nel 50% dei soggetti. Al 18,5% dei pazienti è stata diagnosticata vescica neurologica, al 10,5% nefropatia cronica, al 2,7% sindrome di Cushing e nel 2,6% è stata associata a trattamento con cortisonici, chemioterapia o neoplasia vescicale (Graf. 4).
Graf. 4: Percentuali cause predisponenti.
Da questi dati si evince che, per sviluppare la patologia, il requisito fondamentale non risulta essere la glicosuria, ma la presenza di infezione nel tratto urinario.
0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% 70,00% Diab ete Cisti te Vesc ica ne uro Cush ing Nefro patia Corti sonic i Chem ioter apia Neop lasia Uraco Glico suria I° Letteratura Nostro studio
Tutte le cause predisponenti citate determinano le condizioni idonee allo sviluppo di un’infezione batterica e possono manifestarsi con sintomi clinici diversi, anche non specifici di patologia a carico delle basse vie urinarie.
La cistite enfisematosa è una patologia che, nella maggior parte dei casi, viene diagnosticata perché il proprietario porta l’animale in visita per la presenza di sintomi specifici di patologia a carico delle vie urinarie, ma non di rado possono essere presenti solo sintomi aspecifici come abbattimento, vomito, febbre e dolore addominale, mentre in rari casi può risultare completamente asintomatica9.
Nei casi riportati in letteratura il 66,7% dei soggetti è stato portato in visita per sintomi clinici specifici di patologia urinaria, come ematuria, stranguria e disuria, mentre il 33,3% presentava sintomi clinici aspecifici.
Nei nostro studio 23/38 (60,5%) dei pazienti presentava sintomi clinici specifici, in 9/38 (23,7%) soggetti sono stati riportati sintomi aspecifici, in 4/38 (10,5%) sintomi clinici neurologici e 2/38 (5,3%) risultavano completamente asintomatici (Graf. 5).
Graf. 5: Percentuale dei sintomi riportati come motivo della visita.
Da questi dati risulta evidente come i principali sintomi clinici evidenziati sono
0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% 70,00% 80,00%
Specifici Aspecifici Neurologici Asintomatici
Letteratura Nostro studio
di una patologia predisponente. Nel nostro studio, infatti, solo 4 soggetti presentavano sintomatologia tipicamente neurologica, ma in seguito all’iter diagnostico è stato possibile evidenziare cause neurologiche in 7 pazienti. Per quanto riguarda i pazienti asintomatici nel nostro studio è stato supposto che una ridotta quantità di gas a livello vescicale potesse dare una sintomatologia non rilevante, nonostante la presenza del gas in vescica non sia stata valutata quantitativamente.
Oltre alla presenza di un ambiente idoneo alla proliferazione batterica deve essere presente un batterio gas-produttore e questo può essere identificato tramite l’urinocoltura.
Nella maggior parte dei casi la cistite enfisematosa è causata da infezioni di E.
coli, ma sono stati riportati casi di infezione da Proteus spp., Clostridium spp., Aerobacter aerogenes e Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Nocardia spp. e Candida spp1.
Dei 33 casi riportati in letteratura l’urinocoltura è stata eseguita su 26 pazienti e nel 65,4% è risultata positiva ad E.coli. Nel 23,2% dei soggetti è stato isolato
Proteus mirabilis, mentre il 3,8% presentava Aerobater aerogenes, Klebsiella pneumoniae o Clostridium perfingens.
Nel nostro studio l’urinocoltura è stata eseguita su tutti e 38 i pazienti e nel 55% dei campioni è stato isolato E.coli. Inoltre sono stati identificati i seguenti batteri:
Klebsiella pneumoniae nel 16%, Staphilococcus pseudointermedius nel 10,5%, Proteus mirabilis nel 5,3% e Enterococcus faecalis nel 5,3%. Nel 7,9% dei casi
l’urinocoltura non ha isolato alcun batterio, probabilmente perché i soggetti erano già stati sottoposti a terapia antibiotica al momento della cistocentesi (Graf. 6).
Graf. 6: Percentuale batteri isolati all’esame colturale. 0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% 70,00% E.coli P.mira bilis K.pne umon iae A.ae roge nes C.per finge ns E.fae calis S.pse udoin term ediu s Nega tiva Letteratura Nostro studio
CAPITOLO 6
CONCLUSIONI
In conclusione, per evidenziare la presenza di aria in vescica sono necessarie tecniche di diagnostica per immagine.
L’ecografia si è dimostrata una metodica non invasiva e poco stressante per l’animale che permette di formulare la diagnosi di cistite enfisematosa precocemente rispetto alla radiografia addominale. Inoltre, durante lo studio ecografico è possibile effettuare un esame completo degli organi addominali e questo consente di evidenziare patologie predisponenti e la presenza di aria a livello di altre strutture. Per tali ragioni sarebbe sempre opportuno eseguire un esame ecografico addominale completo in tutti i soggetti che presentano sintomi clinici tipici di patologia a carico delle vie urinarie, per escludere ulteriori complicazioni.
A differenza di quanto riportato in letteratura, nel nostro studio, solo in pochi casi i soggetti sono risultati diabetici, mentre la principale causa predisponente è risultata la cistite cronica, indotta da diversi fattori. Tutte le altre cause predisponenti, riscontrate in singoli casi, sono state già segnalate, con la stessa frequenza, anche in letteratura.
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