Dipartimento di Scienze Veterinarie
Corso di Laurea Magistrale in Medicina Veterinaria
“La cistite enfisematosa nel cane e nel gatto:
studio ecografico”
Candidato: Martina Oranges
Relatore: Prof.ssa Simonetta Citi
Correlatore: Dott. Tommaso Mannucci
Indice
RIASSUNTO/ABSTRACT
5
PARTE GENERALE
INTRODUZIONE
6
CAPITOLO 1 La cistite enfisematosa
8
1.1 Patogenesi
8
1.2 Semeiotica
9
1.3 Alterazioni di laboratorio
10
1.4 Diagnostica per immagini
11
1.5 Terapia
13
1.6 Follow up
14
CAPITOLO 2 Review della letteratura
15
PARTE SPERIMENTALE
INTRODUZIONE
28
CAPITOLO 3 Materiali e metodi
29
3.1 Criteri di inclusione
29
3.2 Esami ematici
29
3.3 Esame urine
30
CAPITOLO 4 Risultati
36
4.1 Esame ecografico
38
4.2 Esame radiografico
43
4.3 Clinica
44
4.3.1 Motivo della visita
44
4.3.2 Cause predisponenti
45
4.3.3 Urinocoltura48
CAPITOLO 5 Discussione
49
CAPITOLO 6 Conclusioni
58
Bibliografia
59
Ringraziamenti
61
RIASSUNTO
Parole chiave: cane, gatto, cistite enfisematosa, ecografia.
La cistite enfisematosa (CE) è una rara forma di infezione delle vie urinarie caratterizzata dalla presenza di gas a livello vescicale. In letteratura si ritrova spesso l’associazione con il diabete mellito, ma sono riportate anche altre cause predisponenti. Nel nostro studio retrospettivo abbiamo valutato clinica e semeiotica ecografica di soggetti con diagnosi ecografica di CE. Per ogni paziente sono stati identificati i sintomi clinici, le cause predisponenti e l’agente eziologico. Abbiamo valutato 38 pazienti, 36 cani e 2 gatti (17 maschi e 21 femmine), con età media di 9 anni (5 mesi-14 anni). Nel 60% dei soggetti sono stati evidenziati sintomi specifici di cistite (ematuria, disuria, pollachiuria, tenesmo). Il diabete è stato individuato come causa predisponente solo nel 10,5% dei soggetti, mentre la cistite cronica è risultata la principale causa predisponente presente nel 50% dei pazienti. E.coli è risultato il batterio maggiormente presente, isolato nel 55% dei campioni. All’esame ecografico in 18/38 pazienti l’aria è stata visualizzata solo a livello intraluminale, in 11/38 solo a livello intramurale, mentre in 9/38 sia a livello luminale che intraparietale; in 9/38 soggetti sono stati rilevati uroliti e in 6/38 pazienti strutture polipoidi adese alla parete. L’ecografia si è dimostrata una tecnica più sensibile rispetto alla radiografia per la diagnosi precoce di CE, per evidenziare le cause predisponenti e per individuare la presenza di aria in altre strutture.
ABSTRACT
Keywords: dog, cat, emphysematous cystitis, ultrasound.
Emphysematous cystitis (EC) is a rare form of complicated urinary tract infection, with peculiar features due to the presence of gas within the bladder. The literature indicates that EC is often associated with several predisposing pathologies, in particular with diabetes mellitus. In our retrospective study we described clinical evolution and ultrasonographic features in patients with ultrasound diagnosis of EC. The symptoms, the pre-subsidiary and the etiological cause was established for all patients. We enrolled 38 patients, 36 dogs and 2 cats (17 males and 21 females), with a mean age of 9 years (5 months-14 years). In 60% of subjects we observed specific symptoms of cystitis (haematuria, dysuria, pollakiuria, tenesmus). Diabetes afflicted only 10.5% of the patients. The most common predisposing factor was recurring urinary tract infection (50%). Escherichia coli was the organism most frequently isolated in urine cultures (in 55% of samples). Regarding ultrasound features, in 18 patients air was intraluminal, in 11 was intramural and in 9 gas was present both in the bladder wall and lumen; 9 showed the presence of calculi and in 6 patients we reported polypoid cystitis. Ultrasonography seems to be more sensitive than radiography in early diagnosis of EC. Moreover, this technique is more effective in the identification of predisposing factors and in the detection of air in bladder and other structures.
PARTE GENERALE
INTRODUZIONE
La cistite enfisematosa è una rara condizione infiammatoria caratterizzata dalla presenza di aria a livello vescicale causata da un’infezione da parte di batteri gas-produttori1.
La patologia insorge in seguito alla fermentazione, da parte dei batteri, di un substrato favorevole presente a livello vescicale. I batteri gas-produttori possono fermentare il glucosio, presente in corso di diabete mellito o di glicosuria primaria renale; l’albumina, che si evidenzia in corso di proteinuria; i carboidrati strutturali delle cellule di sfaldamento, in seguito a patologia vescicale cronica. In letteratura è riportato che ceppi particolarmente virulenti di E. coli possono fermentare anche l’albumina presente in concentrazione fisiologica nelle urine2.
Il gas così prodotto si accumula a livello della parete vescicale sotto forma di bolle, che con il progredire della patologia vanno incontro a rottura e questo fa sì che l’aria sia presente anche a livello del lume vescicale1.
Per poter formulare una diagnosi definitiva di cistite enfisematosa, dopo aver evidenziato la presenza di gas intravescicale, è fondamentale escludere possibili cause iatrogene, come cistocentesi, cistoscopia e cateterismo o cause anatomiche, come fistole vescico-coliche e vescico-vaginali3.
I soggetti affetti dalla patologia presentano alterazioni dell’esame ematico e delle urine tipici di cistite, ma per evidenziare la presenza di aria a livello vescicale e poter formulare una diagnosi definitiva di cistite enfisematosa sono necessarie tecniche di diagnostica per immagini.
In letteratura il primo studio che riporta l’utilizzo della radiografia per la diagnosi risale al 1971. Dagli anni 2000 in poi si assiste ad un aumento dei case report pubblicati e viene riportato l’utilizzo dell’ecografia come tecnica di supporto. Attualmente l’ecografia rappresenta il gold standard per la diagnosi in quanto risulta una tecnica più sensibile e permette una diagnosi precoce rispetto alla radiografia addominale4.
Eccetto un articolo che individua 12 casi di cistite enfisematosa, in seguito allo studio delle radiografie addominali di 29 soggetti affetti da diabete mellito5, tutti
gli studi pubblicati in letteratura descrivono il decorso clinico di pochissimi pazienti. Il totale dei casi pubblicati in letteratura è di 28 cani e 5 gatti.
Il diabete mellito è stato indentificato come la principale causa predisponente di cistite enfisematosa nei soggetti riportati in letteratura.
Analizzando i nostri casi spesso abbiamo evidenziato la presenza di cistite enfisematosa in pazienti non diabetici, questo ha portato a ipotizzare che i pochi soggetti riportati nei vari case report potessero non rispecchiare una situazione reale, in quanto spesso, in letteratura, la ricerca di cistite enfisematosa è stata effettuata partendo da soggetti con diabete mellito già diagnosticato. Per questo motivo abbiamo deciso di studiare, in modo retrospettivo, tutti i nostri pazienti affetti dalla patologia.
Lo scopo nel nostro studio è quello di valutare, in un elevato numero di soggetti con diagnosi ecografica di cistite enfisematosa, l’epidemiologia e l’eziopatogenesi della patologia, in modo tale da poter confrontare i dati con quelli riportati finora in letteratura.
Per effettuare lo studio abbiamo preso in considerazione il segnalamento, l’anamnesi, le cause predisponenti, l’agente eziologico e l’aspetto ecografico della vescica in corso di cistite enfisematosa.
CAPITOLO 1
CISTITE ENFISEMATOSA
La cistite enfisematosa è una rara condizione infiammatoria vescicale, che insorge in seguito ad infezioni delle vie urinarie, caratterizzata dalla presenza di gas nella parete e, talvolta, nel lume della vescica, dovuta alla proliferazione di batteri gas-produttori. Nella maggior parte dei casi la cistite enfisematosa è causata da infezioni di E. coli, ma sono stati riportati casi di infezione da Proteus spp., Clostridium spp., Aerobacter aerogenes e Klebsiella pneumoniae,
Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Nocardia spp. e Candida spp1.
Per poter formulare una diagnosi definitiva di cistite enfisematosa, una volta evidenziata la presenza di gas a livello vescicale, è fondamentale escludere cause iatrogene come cateterismo, cistoscopia o cistocentesi e cause anatomiche come fistole vescico-coliche o vescico-vaginali3.
1.1 Patogenesi
La patogenesi della cistite enfisematosa risulta ancora non completamente chiara. Nella maggior parte dei casi, riportati in letteratura, la produzione di gas è secondaria alla fermentazione del glucosio da parte dei batteri o lieviti glucosio-fermentanti, associata ad una riduzione delle difese immunitarie che si osserva in corso di diabete mellito3.
E’ stato dimostrato che la patologia si può sviluppare anche in assenza di glicosuria; infatti i batteri gas-produttori possono fermentare anche albumina, presente in corso di proteinuria e carboidrati strutturali delle cellule di sfaldamento, presenti in corso di patologia vescicale cronica. In letteratura si riscontra che ceppi particolarmente virulenti di E. coli sono in grado di fermentare anche l’albumina presente in concentrazione fisiologica nelle urine2.
Il requisito fondamentale per sviluppare la patologia, dunque, non risulta essere la glicosuria, ma la presenza di infezione nel tratto urinario. Il meccanismo che
porta alla formazione del gas è la fermentazione del substrato da parte dei batteri, che producono anidride carbonica, acido lattico e acido butirrico1. L’anidride
carbonica così prodotta, si accumula nella parete vescicale sotto forma di bolle, che, durante l’evoluzione della patologia, vanno incontro a coalescenza e successiva rottura con conseguente presenza di gas anche a livello luminale1.
L’insorgenza della patologia è associata alla presenza in vescica di un ambiente favorevole alla proliferazione batterica, ovvero un aumento del substrato che può essere fermentato e una riduzione delle difese immunitarie dell’ospite.
I fattori predisponenti sono il diabete mellito, la sindrome di Fanconi (glicosuria primaria renale), le ostruzioni nel tratto urinario, le infezioni urinarie croniche, le disfunzioni vescicali neurologiche, le anomalie strutturali e l’immunosoppressione3.
L’età media di insorgenza, nei casi riportati in letteratura, è 7,7 anni, anche se il range è molto variabile: infatti il soggetto più giovane è un cane di 14 mesi6,
mentre il più anziano di 13 anni7 .
A differenza dell’uomo, in cui si evidenzia un aumento dell’incidenza della patologia nelle donne, in veterinaria è riportata approssimativamente la stessa frequenza nei maschi e nelle femmine5. Il ridotto numero di pazienti, riportati in
veterinaria, non permette di calcolare una prevalenza statisticamente significativa: i casi riferiti riguardano soltanto 13 soggetti maschi e 20 femmine.
1.2 Semeiotica
I segni clinici sono molto variabili e la gravità del quadro può oscillare da soggetti asintomatici a pazienti con sepsi avanzata in corso.
Nella maggior parte dei casi il proprietario porta il soggetto in visita perché l’animale presenta segni clinici caratteristici di un’infezione a livello del tratto urinario come ematuria, stranguria, disuria e tenesmo. Non di rado, però, come motivo della visita, è riportato un segno aspecifico come febbre, vomito, dolore addominale, poliuria/polidipsia (PU/PD)7, che possono essere ricondotti a
interessamento del sistema nervoso8. In rari casi è possibile diagnosticare la
cistite enfisematosa in seguito ad un’ecografia addominale prescritta per l’inquadramento diagnostico di altre patologie, apparentemente non connesse all’apparato urinario9, questo dimostra come, a volte, la patologia può risultare
asintomatica.
1.3 Alterazioni di laboratorio
Per inquadrare il paziente, come primo approccio diagnostico, viene sempre effettuato un esame emocromocitometrico, un profilo biochimico ed un esame delle urine (si predilige prelevarle con la metodica della cistocentesi in modo da non contaminare il campione che verrà sottoposto a urinocoltura). Non è possibile stabilire dei parametri specifici che risultino alterati in corso di cistite enfisematosa, in quanto nella maggior parte dei casi le alterazioni di laboratorio sono riferibili a patologie concomitanti o a processo infiammatorio, riferibile a cistite in atto. Valutando i dati della letteratura si evince che spesso i parametri dell’emocromo sono compatibili con un quadro di infiammazione aspecifica, ovvero si evidenzia lieve anemia, neutrofilia, linfopenia e iperfibrinogenemia. Nel profilo biochimico si evidenzia, con relativa frequenza, iperfosfatemia ed un aumento degli enzimi epatici, sia colestatici che citolitici10, di solito indotto dal
trattamento con corticosteroidi.
In numerosi pazienti è presente danno renale con conseguente aumento sia dell’urea che della creatinina. Nei soggetti con diabete non controllato è presente iperglicemia.
L’esame delle urine rileva, in tutti i soggetti, la presenza di cellule epiteliali, globuli rossi, globuli bianchi e microrganismi11.
Di fondamentale importanza è l’esecuzione di un’urinocoltura per identificare il patogeno responsabile della produzione di gas e, soprattutto, effettuare un antibiogramma per valutare la sensibilità del batterio in modo tale da poter impostare un’efficace terapia antibiotica.
1.4 Diagnostica per immagini
In base alle alterazioni cliniche e di laboratorio siamo in grado di valutare la presenza di un quadro compatibile con cistite, ma l’utilizzo della diagnostica per immagini è fondamentale per la diagnosi di cistite enfisematosa.
Il mezzo più frequentemente utilizzato in letteratura è la radiografia addominale, sia in bianco, che con cistografia con mezzo di contrasto. Normalmente per la visualizzazione della vescica, come proiezione radiografica, si utilizza la latero-laterale, anche se, in alcuni casi, viene riportata anche la ventro-dorsale 3-4-5-7-12-13-14, che ci permette di ottenere uno studio completo dell’apparato urinario, in
modo tale da poter visualizzare, separatamente, eventuali alterazioni a livello di ureteri e reni.
Radiograficamente, nelle fasi iniziali, si evidenziano delle aree rotondeggianti, a radiopacità gassosa, che delineano la parete della vescica. Con il progredire della patologia si rileva un aumento di spessore della parete vescicale e presenza di aree radiotrasparenti intramurali, mentre nella fase finale la rottura delle bolle porta alla presenza di gas intraluminale1.
In medicina umana, vengono identificati tre stadi radiologici della patologia: nel primo stadio si osserva una zona di circa 1mm che circonda il contrasto positivo introdotto in vescica e assenza di gas intraluminale; nel secondo stadio la parete vescicale appare irregolare ed ispessita con aumento del gas intramurale; nel terzo stadio si osserva gas libero nel lume. E’ stata riportata, in stadi avanzati della patologia, anche la presenza di gas a livello dei legamenti laterali della vescica5.
In base alla localizzazione del gas è presente un quadro radiografico differente. Se il gas si localizza a livello della parete della vescica si osserva un aspetto definito a “ciottoli o collana di perle”, con aumento irregolare dello spessore della mucosa dovuto alla presenza delle bolle a livello submucosale. La presenza di aria intraluminale, invece, può essere identificata come una formazione rotondeggiante a radiopacità gassosa, che si sposta in base al decubito dell’animale.
Per la diagnosi di cistite enfisematosa, in letteratura umana, viene riportato l’utilizzo della radiografia in oltre l’80% dei pazienti, spesso in associazione alla TAC (40%), ma l’ecografia viene utilizzata solo nel 7% dei casi15. Probabilmente
la presenza della tecnica ecografica, nel piano diagnostico, risulta ridotta perché l’artefatto da riverbero, dovuto alla presenza di aria, non permette una chiara visualizzazione della vescica16 . I casi che descrivono le caratteristiche
ecografiche della cistite enfisematosa, riportano ispessimento della parete vescicale con presenza intramurale e talvolta intraluminale di foci iperecogeni con caratteristico artefatto da riverbero17.
In medicina umana per la diagnosi definitiva, viene utilizzata la TAC che risulta più sensibile e permette di indentificare la gravità della patologia, utile per impostare una terapia adeguata. La TAC può inoltre escludere, con maggiore facilità, altre fonti di aria pelvica, come fistole vescico-coliche o vescico-vaginali, traumi, cisti intestinali, quadri di gangrena con gas in utero o vaginite enfisematosa9.
Come diagnosi complementare può essere effettuata una cistoscopia per valutare lo stato della mucosa ed eventuali alterazioni strutturali10.
In letteratura veterinaria, l’ecografia è stata utilizzata, per la conferma diagnostica, in più della metà dei soggetti e si è dimostrata più sensibile e specifica rispetto alla radiografia addominale, in particolare per quanto riguarda la diagnosi negli stadi precoci della patologia4.
Per effettuare una diagnosi ecografica è importante posizionare il paziente almeno in due decubiti differenti. Nei casi specificati in letteratura, l’animale viene valutato sia in decubito laterale che in piedi3 o in decubito dorsale e in piedi4.
Modificare la posizione dell’animale, durante l’ecografia, permette di valutare l’eventuale staticità, che si osserva quando il gas è intramurale, rispetto alla mobilità di quello intraluminale.
L’ecografia ci permette inoltre di evidenziare lo spessore parietale, il contenuto vescicale, l’eventuale presenza di sedimento, calcoli ed anomalie strutturali. Ecograficamente i reperti caratteristici che si osservano in corso di cistite enfisematosa sono un aumento irregolare dello spessore e dell’ecogenicità della parete vescicale con sbarramento acustico (“acoustic shadow”) e presenza di
artefatti da riverbero dovuti al gas sia intramurale che intraluminale18. Gli artefatti
da riverbero sono rappresentati da una serie di linee iperecogene sottilissime, molto vicine tra di loro, quasi fuse, che si attenuano all’aumentare della profondità19.
Il grande vantaggio, quindi, dell’ecografia è la sua dinamicità, per quanto, a differenza della radiografia e della TAC, sia operatore dipendente.
1.5 Terapia
Dopo aver effettuato la diagnosi di cistite enfisematosa è fondamentale impostare una terapia immediata ed aggressiva in modo da risolvere la patologia nel minor tempo possibile. Normalmente, come primo approccio, si procede sempre con un trattamento medico che consiste in antibiotico-terapia e drenaggio della vescica con un catetere di Foley, per valutare le urine sia da un punto di vista qualitativo che quantitativo.
Oltre al trattamento antibiotico è sempre opportuno impostare, simultaneamente, una terapia mirata a risolvere la patologia predisponente. Normalmente si inizia la terapia con un antibiotico sistemico per via intravenosa in modo tale da aumentarne l’efficacia; solo raramente viene impostata una terapia per os. La terapia antibiotica sistemica parenterale può iniziare con fluorochinoloni, ceftriaxone, carbapenemi o aminoglicosidi.
In tutti i casi sarebbe opportuno effettuare un’urinocoltura del campione prelevato per cistocentesi e, dopo l’identificazione del batterio, effettuare un antibiogramma in modo tale da valutare la sensibilità e procedere ad un trattamento mirato. I batteri più frequentemente isolati sono gli Enterococchi, per il trattamento dei quali normalmente vengono utilizzate ampicillina o amoxicillina. Dopo un evidente miglioramento dei segni clinici, la terapia parenterale può essere sostituita con una per os, spesso più agevole per il proprietario, che dovrà trattare l’animale per diverse settimane. Nei casi molto gravi, che non rispondono alla terapia e in corso di infezione necrotizzante, si può procedere con un trattamento chirurgico.
Gli interventi che possono essere effettuati sono la rimozione della parte necrotica, la cistectomia totale o parziale. Per risolvere le patologie predisponenti le terapie associate più frequenti sono il controllo della glicemia con terapia insulinica nei diabetici, la risoluzione chirurgica in caso di anomalie strutturali e la cistotomia per la rimozione dei calcoli vescicali.
In medicina umana viene riportato anche l’intervento di nefrectomia, in caso di complicazione per la presenza di concomitante pielonefrite enfisematosa, che aumenta la gravità della patologia e ne riduce l’efficacia della risoluzione medica9.
In letteratura veterinaria viene riportata la nefrectomia solo in un gatto con cistite e pielonefrite enfisematosa in seguito a recidiva dopo l’inserimento di uno stent ureterale per sospetta ostruzione13.
1.6 Follow up
La cistite enfisematosa è una patologia grave, che può essere anche fatale. In letteratura umana è riportata una mortalità del 7% e può arrivare sino al 20% in casi di associazione con pielonefrite enfisematosa9.
Normalmente si osserva una completa risoluzione dei segni clinici e diagnostici nei soggetti in cui viene identificata e trattata adeguatamente la patologia predisponente, in associazione ad un mirato trattamento antibiotico, impostato
CAPITOLO 2
REVIEW DELLA LETTERATURA
In medicina veterinaria la cistite enfisematosa è stata descritta per la prima volta nel 1926 ed è stata evidenziata durante la necroscopia di un cane, deceduto a seguito di complicazioni in corso di diabete mellito.
La prima segnalazione che riporta l’utilizzo di tecniche di diagnostica per immagine per la diagnosi di cistite enfisematosa risale al 1971, ma solo dagli anni 2000 in poi si assiste alla pubblicazione di un elevato numero di case report. Gli articoli pubblicati vertono sia sull’utilizzo dell’ecografia come mezzo diagnostico da affiancare alla radiografia addominale, sia sulla tesi di altre cause predisponenti, diverse dal diabete mellito (Tab. 1).
Autore Anno Rivista Cani Gatti Diabete Diagnosi
C. R. Root 1971 JAVMA 9 3 12 rx G. Sherding 1979 JAVMA 2 - - rx J. Middleton 1979 J. Small Anim. Pract. 1 - - rx G. Lobetti 1998 J. Small Anim. Pract. 1 - - eco e rx
A. Cohn 2001 JAVMA 1 - - eco e rx
A. Peli 2003 Vet Res Comm
2 - 2 rx
I. Aizenberg 2003 J. Vet. Med. 1 - - eco e rx D.
Henrikson
2004 JAVMA 1 - 1 rx
A. Petite 2006 Vet Radiol & Ultrasound 4 - - eco e rx M. Pekàrkovà 2008 J. Small Anim. Pract. 1 - 1 eco e rx
Tab. 1: Studi pubblicati in letteratura, con particolare attenzione ai soggetti diabetici e al tipo di
tecnica di diagnostica per immagine utilizzata.
2.1 Root CR and Scott RC. Emphysematous cystitis and other
radiographic manifestations of diabetes mellitus in dogs and
cats. J Am Vet Med Assoc 1971; 158: 721-728
L’articolo analizza i segni radiografici presenti in 24 cani e 5 gatti affetti da diabete mellito, in particolar modo evidenzia la correlazione tra la patologia ed il riscontro radiografico di cistite enfisematosa, epatomegalia e nefromegalia.
I soggetti a cui viene diagnosticata la cistite enfisematosa sono 9 cani e 3 gatti. I cani sono 7 femmine e 2 maschi, mentre i gatti sono tutti maschi; l’età risulta variabile dai 4 anni agli 11 anni (età media 8 anni).
I segni clinici specifici di patologia a carico delle vie urinarie sono presenti in 7 soggetti su 12, in particolar modo viene evidenziata ematuria e stranguria. Dei 12 soggetti con cistite enfisematosa solo 5 sono stati sottoposti ad urinocoltura e risultano tutti positivi a coliformi.
Il riscontro radiografico di cistite enfisematosa prevede la presenza di piccole bolle di gas coalescenti a livello della parete e raramente si evidenzia la presenza di gas libero nel lume o a livello dei legamenti laterali della vescicali.
S. Matsuo 2009 J Toxicol Pathol
1 - 1 necroscopia
Y. Almondia 2010 JAVMA 1 - - rx
M. Wolfe 2010 JAVMA 1 - - eco e rx
R. Moon 2014 JAAHA 1 1 1 eco e rx
N. Gould 2016 J. of Fel Med and Surg
- 1 - eco e rx
2.2 Sherding RG, Chew DJ. Non diabetic emphysematous cystitis
in two dogs. J Am Vet Med Assoc 1979 MAy 15; Vol 174: 1105-1109
L’articolo descrive il decorso della cistite enfisematosa di un cane maschio di 9 anni portato in visita per sintomi clinici specifici di patologia a carico delle vie urinarie, ematuria e stranguria. L’urinocoltura risulta positiva a E.coli eClostridium e la radiografia addominale rileva la presenza di macchie a
radiopacità gassosa a livello della parate vescicale, che alla pneumocistografia si presenta irregolare.
L’altro caso descritto riguarda un cane di 8 anni con ematuria intermittente e urinocoltura positiva a E.coli. La radiografia dimostra la presenza di macchie gassose a livello della parete vescicale associata ad osteoporosi.
Entrambi i pazienti risultano non diabetici, come patologia predisponente nel primo caso è stata diagnosticata infezione urinaria cronica, mentre nel secondo glicosuria renale con cistite.
2.3 Middleton, D.J. and Lomas, G.R. Emphysematous cystitis due
to Clostridium perfringens in a non-diabetic dog. Journal of Small
Animal Practice 1979, 20, 433-438
Lo studio prende in considerazione le manifestazioni cliniche e radiografiche di un cane femmina di 11 anni con storia di ematuria, non diabetico, ma con urinocoltura positiva a Clostridium perfringens. Le manifestazioni radiografiche sono compatibili con cistite enfisematosa per la presenza di ingrandimento della vescica e pattern gassoso sovrapposta all’impronta vescicale. La cistografia mostra ispessimento della parete e gas intramurale.
2.4 Lobetti, R. G., and J. P. Goldin. Emphysematous cystitis and
bladder trigon diverticulum in a dog. J. Small. Anim. Pract. 1998;
39, 144-147
Il soggetto presentato è un cane maschio di 14 mesi con segni clinici di stranguria e disuria e infezione cronica ricorrente positiva a E. coli. Come patologia predisponente è stata diagnosticata la persistenza congenita del trigono vescicale.
La radiografia addominale mostra la presenza di vescica distesa con pattern gassoso a livello della parete e del lume; la cistografia, con mezzo di contrasto, evidenzia la presenza del trigono vescicale. Viene effettuata anche ecografia addominale che rileva la presenza di artefatti da riverbero a livello della parete dorsale, associata a cristalluria e la presenza di una piccola piega della parete dorsale della vescica, con iperplasia submucosale indotta dalla cistite.
2.5 Cohn LA, Cook CR, Priddy N, Johannes C. What is your
diagnosis? Emphysematous cystitis, pneumaturia and lumbar
spondylosis. J Am Vet Assoc 2001; 218: 703-704
L’articolo descrive il caso di un cane maschio di 7 anni con storia di ematuria intermittente, lieve paraparesi del posteriore e diminuzione della propriocezione. La radiografia rileva aria nel lume e nella parete vescicale, mentre all’ecografia si evidenzia il caratteristico riverbero da aria, con ispessimento della parete tipico di una cistite cronica.
Viene effettuata anche urinocoltura, che risulta positiva ad E.coli.
2.6 Peli A, Fruganti A, Bettini G, et al. Emphysematous cystitis in
two glycosuric dogs. Vet Res Commun 2003; 27(suppl 1): 419-23
Viene valutato l’aspetto radiografico della cistite enfisematosa in due cani diabetici che presentano glicosuria.Il primo è un cane maschio di 8 anni che viene portato in visita con sintomi aspecifici ed in seguito viene evidenziata la presenza di un tumore surrenalico destro.
L’urinocoltura risulta positiva ad E. coli e la radiografia addominale rileva la presenza di un’area piena di gas in cavità pelvica che circonda tutta la parete della vescica, oltre alla presenza di gas in entrambi i reni e gli ureteri.
La cistografia con doppio contrasto non mostra la presa di contrasto dell’area radiotrasparente ed evidenzia uno spessore irregolare della parete vescicale e presenza di gas intramurale.
La diagnosi viene fatta durante la necroscopia e rileva una bolla di 5 cm nella parete esterna della vescica e cistite cronica linfoplasmacitica, fibrosi submucosale e piccole cisti intraepiteliali. L’altro cane ha 13 anni e viene presentato per ematuria e pollachiuria, con urine positive ad E. coli.
La radiografia mostra la presenza di gas lungo tutta la parete vescicale e aspetto a cella d’ape nel lume (Fig. 1).
Fig. 1: Radiografia dell’addome laterale di un cane maschio di 8 anni, che mostra l’accumulo di
2.7 Aizenberg I and Aroch I. Emphysematous cystitis due to
Escherichia coli associated with prolonged chemotherapy in a
non-diabetic dog. J Vet Med B Infect Dis Vet Public Health 2003. 50:
396-398
Il soggetto riportato nell’articolo è un cane maschio di 11 anni con storia di infezione urinaria cronica da E. coli e in terapia con chemioterapici (vincristina-sucralfato, citarabina, ciclofosfamide/clorambucile e prednisone) per il trattamento di un linfoma multicentrico al 3° stadio.
Dopo 14 mesi dall’inizio della terapia il cane presenta segni specifici di patologia a carico delle vie urinarie (ematuria) ed il colturale rileva la presenza di E.coli. L’ecografia mostra iperecogenicità della parete vescicale con artefatti da riverbero; mentre con radiografia addominale si rileva distensione vescicale con banda radiotrasparente che circonda la parete e gas nel lume vescicale.
2.8 Henrikson TD, Moore L, Biller DS, et al. Intravescical instillation
of diluite formslin for the treatment of severe hemorrhagic
emphysematous cystitis in a diabetic dog. J Am Anim Hosp Assoc
2004; 40: 64-68
Questo report descrive il successo del trattamento con la formalina in corso di cistite emorragica indotta dalla cistite enfisematosa in un cane femmina, di 7 anni, con diabete scarsamente controllato.
Il soggetto viene presentato con segni clinici specifici di patologia a carico delle vie urinarie, ovvero con ematuria e disuria, oltre ad altri sintomi aspecifici. La radiografia rileva la presenza di gas a livello vescicale, sia luminale che intramurale, mentre l’ecografia non viene eseguita.
2.9 Petite A, Busoni V, Heinen MP, et al. Radiographic and
ultrasonographic findings of emphysematous cystitis in four
nondiabetic female dogs. Vet Radiol Ultrasound 2006; 47: 90-93
Nello studio vengono valutati 4 soggetti sia ecograficamente che radiograficamente e tutti all’ecografia mostrano la presenza di aria a livello vescicale, mentre solo uno risulta positivo anche radiograficamente.Tutti e 4 i soggetti presentano segni clinici specifici riferibili a patologie a carico del tratto urinario, risultano negativi al diabete e l’urinocoltura evidenzia la presenza di Proteus mirabilis in tutti i campioni.
Il primo soggetto è un cane di 3 anni presentato per pollachiuria, che all’ecografia mostra artefatti da riverbero a livello della parete vescicale ventrale, con contenuto corpuscolato. Radiograficamente è l’unico soggetto che presenta macchie a radiopacità gassosa a livello della parete vescicale (Fig. 2).
Il secondo caso riguarda un cane di 4 anni con ematuria e pollachiuria, la radiografia risulta nella norma mentre l’ecografia evidenzia contenuto corpuscolato in vescica e artefatti da riverbero a livello della parete, che non cambiano posizione dopo aver modificato il decubito del paziente.
Il terzo è un cane di 5 anni con segni clinici di ematuria e stranguria; la radiografia mostra opacizzazioni minerali in entrambi i reni e piccoli calcoli vescicali, che sono confermati all’ecografia, ma si evidenziano anche strie iperecogene con riverbero a livello della parete vescicale e presenza di sedimento.
L’ultimo caso riguarda un cane di 9 anni con pollachiuria ed ematuria, la radiografia addominale risulta nella norma, mentre l’ecografia rileva contenuto vescicale corpuscolato con presenza di un polipo parietale e strie iperecogene con artefatto da riverbero intraparietali, che non modificano la loro posizione cambiando il decubito del soggetto.
L’infezione urinaria cronica, i calcoli renali e la cistite polipoide sono state evidenziate come cause predisponenti di cistite enfisematosa in questi soggetti.
Fig. 2: Ecografia di un cane femmina di 3 anni posizionato in decubito dorsale. Si evidenzia una
stria iperecogena a livello della parete vescicale ventrale, compatibile con gas intramurale4.
2.10 Pekarkova M, Lang J and Howard J. Infectious endocarditis
caused by gas-producing Escherichia coli in a diabetic dog. J
Small Anim Pract 2008; 49: 44
Lo studio riguarda un cane femmina di 10 anni con diabete non controllato, portato in visita con segni clinici aspecifici di vomito e abbattimento. La prima urinocoltura effettuata rileva infezione urinaria da Staphylococcus intermedius, mentre dopo il trattamento antibiotico il batterio isolato risulta compatibile con
E.coli.
Con l’ecografia si evidenzia gas a livello della parete e del lume vescicale, ma anche a livello della parete ventrale addominale, quadro che viene confermato con la radiografia addominale. L’ecocardio evidenzia una grande struttura iperecogena, a livello della valvola tricuspide che produce riverbero e impedisce la visualizzazione cardiaca. La radiografia toracica dimostra la presenza di gas a livello dell’area di proiezione della valvola tricuspide, ulteriormente confermata con l’angiografia.
2.11 Matsuo S, Hayashi S, Watanabe T, et al. Emphysematous
Cystitis in a Chemically-Induced Diabetic Dog. J Toxicol Pathol
2009; 22 (4): 289-92
Nell’articolo vengono descritte le caratteristiche istopatologiche della vescica di un cane femmina di 1 anno a cui è stato indotto il diabete somministrando una iniezione endovenosa di streptozotocina e aloxano per danneggiare le cellule β del pancreas.
Il soggetto presenta segni di ematuria dopo la somministrazione ed in seguito all’eutanasia si evidenzia mucosa vescicale irregolare con lesioni cistiche.
2.12 Almondia DY, Williams J. What is Your Diagnosis?
Emphysematous cystitis. J Am Vet Med Assoc 2010; 237 (2):
159-60
Viene descritto il caso di un cane, femmina, di 10 anni con carcinoma a cellule di transizione a livello vescicale.
Dopo trattamento chemioterapico sviluppa infezioni urinarie ricorrenti con presenza di E.coli all’esame colturale.
La radiografia addominale mostra accumulo di gas nella porzione craniale della vescica e la presenza di una lesione irregolare a livello del trigono. I segni ecografici sono rappresentati da strie iperecogene sulla superficie della mucosa vescicale che formano artefatto da riverbero.
2.13 Wolfe T.M., Hostutler R.A., Chew D.J., McLoughlin M.A., Eaton
K.A., Surgical management of diffuse polypoid cystitis using
submucosal resection in a dog. J Am Anim Hosp Assoc 2010; 46:
281-284
L’articolo riguarda un cane femmina, di 6 anni, portato in visita con sintomi di stranguria, pollachiuria ed ematuria; l’urinocoltura risulta positiva a Klebsiella. La radiografia addominale evidenzia la presenza di gas a livello della parete vescicale, mentre con l’ecografia si rileva enfisema della parete con numerose strutture polipoidi ed aumento di spessore della mucosa. Grazie alla cistoscopia vengono visualizzati follicoli e noduli multipli a livello della mucosa vescicale e iperemia della mucosa uretrale.
2.14 Moon R, Biller DS and Smee NM. Emphysematous cystitis
and pyelonephritis in a nondiabetic dog and a diabetic cat. J Am
Anim Hosp Assoc 2014; 50:124-129
Il cane non diabetico con pielonefrite e cistite enfisematosa descritto nello studio ha 10 anni, è femmina e presenta livelli elevati di cortisolo che inducono il sospetto di una sindrome di Cushing sottostante.
La radiografia evidenzia numerosi foci a radiopacità gassosa a livello della parete vescicale e sovrapposti ad entrambi i reni. Con l’ecografia si rileva contenuto corpuscolato in vescica e la presenza di numerosi foci iperecogeni formanti riverbero a livello della parete vescicale, nella corticale renale e nel sistema collettore di entrambi i reni.
L’urinocoltura risulta positiva a E.coli e Enterobacter cloacae.
Il gatto presentato nell’articolo è un maschio, di 9 anni, con segni di disuria ed esame urinocolturale positivo a E. coli e Streptococcus.
La radiografia addominale evidenzia aree circolari a radiopacità gassosa sovrapposte all’area di proiezione di entrambi i reni e un’area di 2,5 cm, sempre
a radiopacità gassosa, a livello vescicale, oltre a piccole aree indistinte intorno ad essa (Fig. 3).
L’ecografia, dopo trattamento antibiotico, evidenzia contenuto corpuscolato in vescica e nefromegalia con margini bozzellati, la giunzione cortico-midollare non è evidenziabile ed è presente dilatazione del bacinetto a livello del rene destro. Si rileva, inoltre, la presenza di due strutture con centro anecogeno a livello della midollare del rene destro, probabilmente compatibili con ematoma/ascesso.
Fig. 3: Radiografia addominale, in decubito laterale, di un gatto femmina di 9 anni. La vescica
presenta una grande area centrale, circondata da multiple, piccole aree circolari a radiopacità gassosa. Numerose strutture lineari a radiopacità gassosa sono sovrapposte all’area di proiezione del rene, che presenta dimensioni aumentate3.
2.15 Gould EN, Cohen TA, Trivedi SR, Kim JY. Emphysematous
pyelonephritis in a domestic shorthair cat. Journal of Feline
Medicine and Surgery 2016. Vol 18(4): 357-363
Il paziente presentato nell’articolo è un gatto maschio, di 3 anni, portato in visita con segni aspecifici di letargia e disappetenza.
La radiografia evidenzia aree multifocali a radiopacità gassosa sovrapposte all’area di proiezione del rene sinistro (Fig. 4).
L’ecografia addominale evidenzia artefatti da riverbero a livello della giunzione cortico-midollare del rene sinistro, che presenta aspetto irregolare e pielectasia con sedimento, oltre alla presenza di artefatti da riverbero a livello della vescica. Viene effettuata una pielocentesi per l’esame colturale che risulta negativo ed una cistocentesi che invece risulta postiva ad E.coli, per questo motivo viene supposta un’infezione urinaria ascendente.
Il soggetto è sottoposto ad intervento per posizionare uno stent uretrale perché viene sospettata un’ostruzione, nonostante non sia stata accertata, ma dopo un iniziale miglioramento, in seguito a recidiva, il paziente viene sottoposto ad intervento di nefrectomia monolaterale.
Fig. 4: la radiografia addominale, laterale e ventro-dorsale mostra la presenza di gas libero a
livello del rene sinistro e della vescica13.
2.16 Fabbi M, Manfredi S, Bianchi E, et al. Emphysematous pyelitis
and cystitis associated with vesicoureteral reflux in a diabetic
dog. Can Vet J 2016. 57(4):382-6
L’articolo descrive il decorso clinico di un cane, femmina, di 12 anni, diabetico che presenta segni aspecifici di PU/PD e abbattimento. L’uricoltura evidenzia la presenza di E.coli, mentre sia la radiografia che l’ecografia rilevano segni di pielonefrite a livello del rene sinistro e pielectasia a destra, ma senza segni di artefatti riferibili a gas.
In vescica si evidenziano artefatti da riverbero intraluminali e intramurali cranioventrali con reflusso ureterale e presenza di gas anche a livello dell’uretere.
PARTE SPERIMENTALE
INTRODUZIONE
L’ ecografia è lo strumento di diagnostica per immagine maggiormente utilizzato per lo studio delle patologie a livello delle vie urinarie, perché è facile da eseguire, veloce, poco costoso e permette un’ottima risoluzione in tempo reale. Per la corretta diagnosi delle patologie vescicali è fondamentale una lunga esperienza dell’ecografista ed un ecografo di elevata qualità fornito di più tipi di sonde, a diversa frequenza20.
La vescica è un organo che viene facilmente studiato con l’ecografia sia perché localizzata a contatto con la parete addominale, sia perché il contenuto fluido determina una scarsa attenuazione del fascio ultrasonoro21.
L’ecografia è ritenuta la tecnica più sensibile per evidenziare la presenza di gas a livello vescicale e questa metodica permette di formulare la diagnosi di cistite enfisematosa più precocemente rispetto alla sola radiografia addominale4.
Lo scopo del nostro studio è valutare l’incidenza della cistite enfisematosa nel cane e nel gatto e verificarne l’eziopatogenesi.
CAPITOLO 3
MATERIALI E METODI
Per la nostra indagine abbiamo eseguito un’indagine retrospettiva prendendo in esame pazienti con diagnosi ecografica di cistite enfisematosa.
Lo studio è stato multicentrico e si è avvalso di pazienti che sono stati riferiti al reparto di Diagnostica per immagini dell’Ospedale Didattico “M. Modenato” del Dipartimento di Scienze Veterinarie dell’Università di Pisa, mentre alcuni casi sono stati forniti dal Dottor Daniele Della Santa e dal Dottor Gabriele Barella, due veterinari ecografisti freelance rispettivamente della regione Toscana e della regione Lombardia, nel periodo compreso tra l’anno 2010 e il 2016.
3.1 Criteri di inclusione
Sono stati inclusi nello studio tutti i soggetti, cani e gatti, con diagnosi ecografica di cistite enfisematosa.
Ogni soggetto deve possedere una cartella clinica completa che permette di risalire a: segnalamento, anamnesi, esame emocromocitometrico, profilo biochimico completo, esame completo delle urine con urinocoltura e diagnosi clinica finale.
L’esame emocromocitometrico, il profilo biochimico e l’esame completo delle urine sono stati indentificati come parametri fondamentali da valutare per individuare la causa predisponente e formulare una diagnosi finale.
3.2 Esami ematici
Ogni paziente è stato sopposto a prelievo ematico, utilizzando una siringa sterile con ago da 16 Gauge, prevalentemente dalla vena giugulare.
Il sangue, così ottenuto, è stato inserito in provetta sterile con EDTA per eseguire esame emocromocitometrico ed in provetta sterile con attivatori della coagulazione per eseguire l’esame biochimico sul siero.
3.3 Esame urine
Le urine sono state prelevate mediante cistocentesi ecoguidata.
La cistocentesi è una metodica che permette il prelievo sterile di urina attraverso la punzione della parete vescicale con ago 16 o 22 Gauge, in base alle dimensioni del soggetto ed allo stato di replezione della vescica.
Per eseguire il prelievo ecoguidato, il paziente viene posizionato in decubito laterale destro, contenuto manualmente e la cute viene disinfettata con soluzione alcolica. Viene utilizzata una sonda lineare ad elevata frequenza che viene posta in scansione longitudinale, in modo tale da visualizzare collo e corpo della vescica. L’ago viene posizionato a livello della porzione caudale della sonda, con direzione obliqua cranio-dorsale, in modo tale da permettere all’ago di attraversare il fascio ultrasonografico e di essere visualizzato nello schermo dell’ecografo (Fig. 5).
L’ago attraversa la parete caudo-ventrale della vescica e, una volta entrati nel lume, si preleva la quantità di urina desiderata mediante aspirazione (Fig. 6). L’urina così ottenuta è stata inviata al laboratorio di analisi per eseguire esame chimico-fisico completo e valutazione microscopica del sedimento urinario. Un campione sterile di urina è stato inviato al laboratorio di batteriologia per eseguire isolamento e tipizzazione batterica ed antibiogramma per impostare una terapia antibiotica mirata.
Fig. 5: Sonda lineare ad alta frequenza posizionata in scansione longitudinale a livello della
regione caudale dell’addome e siringa a contatto con il margine caudale della sonda con ago diretto obliquamente. [Fonte: Dipartimento Scienze Veterinarie Pisa, Ospedale didattico Mario Modenato]
Fig. 6: Immagine ecografica di una vescica normodistesa con contenuto anecogeno e presenza,
3.4 Esame ecografico
Le immagini ecografiche sono state ottenute utilizzando sonda microconvex da 7,5 MHz (Fig. 7) e sonda lineare da 12 MHz (Fig. 8) e quattro modelli di ecografo differenti: carrellato Toshiba, modello Aplio 400; Esaote MyLab 25; Esaote MyLab 70; GE Logiq E R7.
Fig. 7: Sonda ecografica microconvex da 7,5 MHz. [Fonte: Dipartimento Scienze Veterinarie Pisa,
Ospedale didattico Mario Modenato]
Fig. 8: Sonda ecografica lineare da 12 MHz. [Fonte: Dipartimento Scienze Veterinarie Pisa,
Ospedale didattico Mario Modenato]
In tutte e tre le strutture l’esame ecografico è stato effettuato con la stessa metodica.
L’ecografia è stata condotta in un locale tranquillo, con scarsa illuminazione ed adeguatamente temperato. L’animale è stato posizionato sveglio sul tavolo in decubito destro e contenuto manualmente. L’esame ecografico è stato eseguito previa tricotomia dell’addome con tosatrice elettrica, applicazione di soluzione alcolica sulla cute e gel ecografico sulla sonda ecografica.
Tutti i soggetti sono stati sottoposti ad esame ecografico completo dell’addome, con particolare attenzione alle vie urinarie.
La vescica è stata studiata in scansione longitudinale e trasversale, valutando spessore e stratigrafia delle pareti, quantità e tipo di contenuto, localizzazione dell’aria.
Il gas a livello vescicale è stato indentificato grazie all’artefatto da riverbero ed è stata segnalata la localizzazione dell’aria (Fig. 9).
Posizionare il paziente in piedi e valutare la diversa localizzazione dell’aria rispetto al decubito laterale ha permesso di distinguere il gas localizzato a livello luminale da quello intraparietale, che non presenta cambiamenti in seguito a movimenti dell’animale.
I parametri ecografici che sono stati così differenziati: - contenuto vescicale: anecogeno, corpuscolato, uroliti;
- spessore parietale: nella norma, ispessimento focale, ispessimento diffuso, presenza di strutture polipoidi;
- localizzazione dell’aria: intraluminale, intramurale, in entrambe.
In alcuni casi la presenza di aria con artefatto da riverbero è stata evidenziata e segnalata anche in organi diversi dalla vescica, come bacinetto renale e prostata.
Fig. 9: (paziente n°11) A livello della mucosa vescicale si evidenzia la presenza di una stria
irregolare, iperecogena con artefatto da riverbero, riveribile a gas intraparietale che non consente di valutare il contenuto vescicale. [Fonte: Dipartimento scienze veterinarie Pisa, Ospedale didattico Mario Modenato]
3.5 Esame radiografico
In alcuni pazienti è stato eseguito anche l’esame radiografico, utilizzando un radiologico digitale ad alta frequenza e posizionando il paziente in decubito laterale destro con centro del fascio a livello dell’addome caudale.
In decubito laterale, in caso di presenza di aria a livello intramurale, è possibile studiare l’aspetto della parete vescicale per il contrasto dato da una linea radiotrasparente che disegna il profilo interno della parete (Fig. 10). Il contenuto liquido sembra assumere un aspetto cerebroide per la sovrapposizione del gas che scava dei cunicoli all’interno della parete vescicale. Le bolle di gas a livello intramurale normalmente sono multiple e diffuse a tutta la superficie parietale e non modificano le loro dimensioni e la loro localizzazione in seguito al movimento del soggetto.
Il gas intraluminale viene evidenziato perché le strutture rotondeggianti, a radiopacità gassosa, tendono ad essere coalescenti ed a spostarsi verso l’alto in base al decubito del soggetto.
Fig. 10: (paziente n°11) Si rendono evidenti le pareti vescicali a causa del contrasto dato da una
banda radiotrasparente a ridosso della superficie mucosa, riferibile a gas. Nella porzione centrale dell’ombra vescicale si evidenziano numerose aree rotondeggianti, subcentrimetriche, a margini netti, a ridotta radiopacità. [Fonte: Dipartimento scienze veterinarie Pisa, Ospedale didattico Mario Modenato]
CAPITOLO 4
RISULTATI
I pazienti inclusi nello studio sono stati 38: 36 cani e 2 gatti. I due gatti sono entrambi di razza Comune Europeo, mentre i cani appartengono a diverse razze ed alcuni sono meticci.
Vengono incluse nello studio 21 femmine e 17 maschi e l’età media dei soggetti in esame è 9,4 anni, con range variabile dai 5 mesi ai 14 anni (Tab. 2).
Soggetti Razza Sesso Età
1. Cocker Spaniel F 12A 2. Dobermann M 8A 3. Meticcio M 13A 4. Meticcio F 3A 5. Rough Fox Terrier M 12A 6. Volpino Italiano F 7A 7. Setter Inglese F 12A 8. Meticcio M 7A 9. Schnauzer F 3A 10. Gatto Europeo M 2A 11. American Stafford T. M 12A 12. Bracco Tedesco F 7A 13. Gatto Europeo M 11A 14. Border Collie F 10A 15. Boxer F 8A 16. Meticcio M 9A
17. Pastore Maremmano M 5m 18. Chow Chow M 14A 19. Èpagneul Breton F 4A 20. Èpagneul Breton F 10A 21. Greyhound M 12A 22. Meticcio M 13A 23. Meticcio F 6A 24. Meticcio F 7A 25. Pit bull M 10A 26. Rottweiler M 8A 27. Èpagneul Breton M 10A 28. Maltese F 14A 29. Boxer F 10A 30. Labrador Retriever F 14A 31. Golden retriever F 7A 32. Cane Corso M 12A 33. Meticcio F 14A 34. Beagle F 10A 35. Meticcio M 12A 36. Setter Irlandese F 12A 37. Meticcio F 13A 38. Golden Retriever M 8A
4.1 Esame ecografico
Valutando le immagini ecografiche abbiamo suddiviso i pazienti in base al tipo di contenuto, allo spessore delle pareti e alla localizzazione dell’aria (Tab. 3).
Ecografia Contenuto vescicale
Pareti Localizzazione aria
1. Calcoli Nella norma Intraluminale e
intramurale
2. Anecogeno Ispessite Intramurale
3. Anecogeno Ispessite Intramurale
4. Corpuscolato Ispessite Intraluminale
5. Anecogeno Nella norma Intramurale
6. Calcoli Ispessite con polipi Intramurale
7. Corpuscolato Strutture polipoidi Intramurale
8. Corpuscolato Nella norma Intraluminale
9. Corpuscolato Ispessite Intraluminale
10. Corpuscolato Ispessite e irregolari Intramurale
11. Corpuscolato Ispessite e irregolari Intraluminale
12. Corpuscolato Ispessite e irregolari Intraluminale
13. Anecogeno Nella norma Intraluminale
14. Calcoli Nella norma Intraluminale
15. Corpuscolato Ispessite Intramurale
16. Corpuscolato Ispessite Intraluminale
17. Corpuscolato Ispessimento ventro-craniale
Intramurale
18. Anecogeno Nella norma Intramurale
19. Calcoli Ispessite Intraluminale e
intramurale
20. Corpuscolato Ispessite e irregolari Intraluminale
21. Anecogeno Strutture polipoidi Intraluminale e intramurale
22. Anecogeno Ispessite Intraluminale e intramurale
23. Anecogeno Nella norma Intraluminale
24. Anecogeno Nella norma Intraluminale
25. Anecogeno Ispessimento cranio-ventrale Intraluminale e intramurale 26. Anecogeno Ispessimento cranio-ventrale Intraluminale e intramurale
27. Anecogeno Ispessito con polipi Intramurale
28. Calcoli Strutture polipoidi Intraluminale
29. Anecogeno Nella norma Intraluminale
30. Calcoli Nella norma Intraluminale
31. Anecogeno Ispessite Intraluminale
32. Anecogeno Nella norma Intramurale
33. Anecogeno
Ispessimento cranio-ventrale
Intraluminale
34. Calcoli Ispessite Intraluminale
35. Anecogeno Strutture polipoidi Intraluminale e intramurale
36. Calcoli Ispessite Intraluminale e
intramurale
37. Calcoli Nella norma Intraluminale
38. Anecogeno Nella norma Intraluminale e
intramurale
Tab. 3: Caratteristiche del contenuto vescicale, aspetto delle pareti e localizzazione del gas.
- Contenuto vescicale: analizzando le immagini ecografiche è stato visto che 18/38 pazienti presentavano contenuto vescicale anecogeno, 11/38 materiale corpuscolato in sospensione ed in 9/38 pazienti è stata evidenziata la presenza di uroliti con caratteristico cono d’ombra posteriore (Fig. 11).
Fig. 11: (paziente n°14) Presenza di calcolo vescicale con cono d’ombra posteriore. Foci
iperecogeni con artefatto da riverbero a livello del lume vescicale. [Fonte: Dipartimento scienze veterinarie Pisa, Ospedale didattico Mario Modenato]
- Spessore parietale: lo studio parietale è risultato nella norma in 13/38 soggetti, mentre 15/38 presentavano ispessimento diffuso e 4/38 focale; in 6/38 pazienti sono state individuate strutture polipoidi adese alla parete (Fig. 12).
Fig. 12: (paziente n° 21) Presenza di strutture polipoidi a livello della parete ventrale vescicale,
evidenziate dopo la guarigione della cistite enfisematosa. [Fonte: Dipartimento scienze veterinarie Pisa, Ospedale didattico Mario Modenato]
- Localizzazione del gas: in 18/38 pazienti l’aria è stata visualizzata solo a livello intraluminale, in 11/38 solo a livello intramurale, mentre in 9/38 soggetti è stata identificata sia a livello luminale che intraparietale (Fig. 13).
Fig. 13: (paziente n°19) Presenza di foci iperecogeni con artefatto da riverbero sia a livello della
parete che del lume vescicale. [Fonte: Dipartimento scienze veterinarie Pisa, Ospedale didattico Mario Modenato]
In 2/38 pazienti sono stati visualizzati foci iperecogeni con artefatti da riverbero anche a livello del bacinetto renale e in 2/38 (Fig. 14) a livello dei dotti prostatici (Fig. 15).
Fig. 14: (paziente n° 21) presenza di foci iperecogeni con artefatto da riverbero a livello del
bacinetto renale. [Fonte: Dipartimento Scienze Veterinarie Pisa, Ospedale didattico Mario Modenato]
Fig. 15: (paziente n°22) Presenza di foci iperecogeni con artefatto da riverbero a livello dei dotti
4.2 Esame radiografico
In 5 soggetti è stato eseguito l’esame radiografico e di questi 4 hanno confermato la diagnosi di cistite enfisematosa. In un caso la radiografia è risultata, in un primo momento, nella norma e, solo dopo la diagnosi ecografica, è stata rivalutata ed ha evidenziato un aspetto compatibile con aree a radiopacità gassosa sovrapposte all’ombra vescicale (Fig. 16).
Nei radiogrammi risultati positivi, 2/4 presentavano aria sia nel lume che nella parete (Fig. 17), 1/4 solo nel lume e 1/4 solo nella parete.
Dei 2/4 soggetti risultati positivi all’esame radiografico, uno presentava anche pielonefrite enfisematosa, rilevata radiograficamente come un’area di radiotrasparenza, a margini netti, ventralmente al corpo di L1.
Fig. 16: (paziente n°19) Le aree a radiopacità gassosa, subcentimetriche, rotondeggianti, a livello
dell’area di proiezione del fondo vescicale potrebbero essere compatibili con cistite enfisematosa/aria a livello intestinale. [Fonte: Dipartimento Scienze Veterinarie Pisa, Ospedale didattico Mario Modenato]
Fig. 17: (paziente n°22) Gas a livello intramurale e intravescicale. Si rendono evidenti le pareti
vescicali a causa del contrasto dato dalla radiotrasparenza del gas intramurale. L’aspetto del contenuto è di tipo cerebroide per la presenza di aree a radiopacità gassosa sovrapposte al contenuto fluido. Presenza di un’area centrale, centimetrica, rotondeggiante, a margini netti, a radiopacità gassosa, probabilmente riferibile a gas libero nel lume. [Fonte: Dipartimento Scienze Veterinarie Pisa, Ospedale didattico Mario Modenato]
4.3 Clinica
Durante il nostro studio il principale strumento che ha permesso di formulare una diagnosi definitiva di cistite enfisematosa è stata l’ecografia.
Raccogliere l’anamnesi e valutare tutti i risultati degli esami ematici e urinari ha permesso di impostare un adeguato iter diagnostico ed è risultato di fondamentale importanza per poter individuare la causa predisponente.
4.3.1 Motivo della visita
Dei 38 pazienti portati in visita, 23 presentavano segni clinici specifici di patologie a carico del tratto urinario, come ematuria, stranguria, disuria, pollachiuria e tenesmo, per una percentuale del 60,5%. Nei pazienti con segni specifici,
l’ematuria è risultato il sintomo clinico più frequente, evidenziata nel 44,7% dei soggetti.
In 9/38 soggetti il motivo della visita è risultato un sintomo aspecifico, come vomito, febbre, dolore addominale, PU/PD.
In 4/38 soggetti sono stati identificati sintomi neurologici come paraparesi, tetraparesi e convulsioni.
In solo 2/38 soggetti la cistite enfisematosa è stata evidenziata come reperto accidentale: un paziente con sindrome di Cushing pregressa ed un soggetto anemico (Tab. 4).
4.3.2 Cause predisponenti
Durante il nostro studio abbiamo riscontrato diverse patologie predisponenti, tutte già citate in letteratura.
In particolar modo la principale causa di cistite enfisematosa evidenziata è stata la cistite cronica, presente nel 50% dei soggetti. In 7/38 soggetti la cistite era associata alla presenza di calcoli, in 4/38 a strutture polipoidi, in 2/38 a calcoli e strutture polipoidi contemporaneamente ed in 2/38 a prostatite.
In 7/38 soggetti è stata evidenziata vescica neurologica, in seguito a danno midollare, anche se non sempre associata a sintomi clinici specifici di patologia a carico delle basse vie urinarie.
Solo 4 pazienti su 38 sono risultati positivi al diabete e di questi 2/4 presentavano sindrome di Cushing concominante, mentre un soggetto è risultato positivo al Cushing, ma negativo al diabete.
In 4/38 soggetti è stata evidenziata una nefropatia cronica, associata in 2/4 casi a prostatite.
Un solo soggetto era sotto terapia cronica con cortisonici, uno con chemioterapici, mentre l’ultimo presentava un carcinoma a cellule di transizione a livello vescicale, non ancora in trattamento nel momento della diagnosi di cistite enfisematosa (Tab. 4).
Soggetti Segni clinici specifici Segni clinici aspecifici Causa predisponente 1. PU/PD Terapia cortisonica 2. Ematuria Diabete, Cushing 3. Ematuria Cistite 4. Ematuria Cistite 5. Asintomatico Cushing 6. Ematuria Neoplasia vescicale 7. Vomito Diabete 8. PU/PD CKD, Prostatite 9. Abbattimento Vescica neurologica 10. Ematuria Cistite 11. Ematuria Cistite 12. Ematuria Cistite 13. Dolore addominale CKD 14. Abbattimento Cistite con calcoli 15. Pollachiuria Cistite 16. Ematuria Chemioterapia 17. Ematuria Cistite 18. PU/PD CKD, Prostatite 19. Pollachiuria Cistite con calcoli 20. Vomito CKD 21. Ematuria Cistite polipoide
22. Ematuria Diabete, Cushing 23. Disuria Vescica neurologica 24. Ematuria Cistite 25. Tenesmo Cistite, Prostatite 26. Ematuria Cistite, Prostatite 27. Tetraparesi Vescica neurologica 28. Convulsioni Vescica neurologica 29. Paraparesi Vescica neurologica 30. Paraparesi Vescica neurologica 31. Asintomatico Cistite 32. Ematuria Cistite 33. Ematuria Cistite 34. Ematuria Diabete 35. Pollachiuria Cistite polipoide 36. Ematuria Cistite con calcoli 37. Disuria Cistite con calcoli 38. Anoressia Vescica neurologica
4.3.3 Urinocultura
In tutti i soggetti è stata effettuata urinocoltura ed E.coli è risultato il batterio maggiormente presente, infatti è stato isolato nel 55% dei campioni.
Il 16% dei campioni ha evidenziato la presenza di Klebsiella pneumoniae, il 10,5% di Staphilococcus pseudointermedius, il 5,3% di Proteus mirabilis e il 5,3% di Enterococcus faecalis.
In 3 casi su 38 l’urinocoltura è risultata negativa in quanto nessun batterio è stato isolato.
CAPITOLO 5
DISCUSSIONE
La cistite enfisematosa è una patologia infiammatoria vescicale infrequente. In medicina umana, già dal 1671 viene descritta in un uomo la presenza di aria a livello vescicale ed introdotto il termine “pneumaturia”9, mentre in veterinaria il
primo caso descritto di cistite enfisematosa risale al 1926, diagnosticata durante una necroscopia di un cane deceduto in seguito a complicanze del diabete mellito5.
Studi clinici veterinari riportano un totale di 33 casi descritti; il primo articolo risale al 1971, ma solo dagli anni 2000 in poi si assiste ad un aumento delle segnalazioni (Tab. 1).
Dei casi pubblicati 28 sono cani e 5 sono gatti, 13 maschi e 20 femmine ma, dato il numero esiguo di pazienti, non è possibile identificare una predisposizione di sesso. L’età media dei soggetti in esame è 7,7 anni, ma il range è molto variabile in quanto il soggetto più giovane ha 14 mesi mentre il più anziano 13 anni (Graf. 1).
Graf. 1: Suddivisione dei casi riportati in letteratura in base all’età di insorgenza (anni).
Nonostante nel nostro studio il numero dei soggetti coinvolti sia sensibilmente superiore (38 pazienti), l’epidemiologia e la distribuzione nelle due diverse specie
pazienti sono costituiti da 36 cani e 2 gatti, 17 maschi e 21 femmine con età media di 9,4 anni (5 mesi – 14 anni) (Graf. 2).
Graf. 2: Suddivisione dei casi del nostro studio in base all’età di insorgenza (anni).
Gli esami di laboratorio sono utili per inquadrare clinicamente il soggetto e per poter impostare un adeguato iter diagnostico, ma la diagnosi definitiva di cistite enfisematosa può essere formulata solo mediante tecniche di diagnostica per immagine22.
In letteratura veterinaria lo strumento inizialmente utilizzato per la diagnosi è stata la radiografia addominale, soppiantato dagli anni 2000 dall’ecografia.
Come dimostrato da Petite nel 2006, l’ecografia è la metodica più sensibile per formulare una diagnosi definitiva e precoce. Tutti e 4 i cani da lui descritti presentavano evidenze ecografiche di cistite enfisematosa, mentre le immagini radiografiche evidenziavano la presenza di segni caratteristici della patologia solo in un soggetto.
Nel nostro studio solo 5/38 soggetti avevano una radiografia addominale: 4 hanno evidenziato segni radiografici riferibili a cistite enfisematosa, mentre in un altro soggetto le immagini radiografiche sono state, in un primo momento, valutate nella norma e le aree a radiopacità gassosa presenti a livello dell’area di proiezione vescicale sono state attribuite alla presenza di aria in alcune anse intestinali, sovrapposte all’ombra vescicale. Dopo i rilievi ecografici i radiogrammi sono stati rivalutati.
In medicina umana il gold standard per la diagnosi di cistite enfisematosa è la TAC15, non ancora riportata in letteratura veterinaria. Attualmente, in veterinaria,
l’ecografia è considerata il principale mezzo diagnostico, perché la diagnosi ecografica di cistite enfisematosa viene elaborata in seguito alla visualizzazione di artefatti caratteristici: foci iperecogeni, formanti riverbero, presenti sia a livello intraluminale che intraparietale, che denotano la presenza di gas.
Negli stadi precoci della patologia di solito il gas è presente in forma di piccole bolle a livello della parete vescicale ma, con il progredire della patologia, quest’ultime vanno incontro a rottura e si evidenzia la presenza di aria anche a livello luminale1.
Non in tutti i casi riportati in letteratura viene descritta accuratamente la localizzazione dell’aria e spesso viene fatto riferimento solo alle immagini radiografiche. Considerando i 23 casi in cui vengono descritte le immagini radiografiche e le caratteristiche ecografiche possiamo dire che il gas era localizzato nel 39% dei soggetti sia a livello intramurale che intraluminale, mentre nel 61% viene descritto solo a livello intraparietale.
Nel nostro studio il 47,3% dei pazienti presentava il gas solo a livello luminale, il 29% solo a livello parietale e il 23,7% sia a livello parietale che luminale (Graf. 3).
L’ecografista deve però porre particolare attenzione a determinare la localizzazione esatta dell’aria, per non confonderlo con gas a livello del colon; così come è importante differenziare l’aria intraluminale dal sedimento urinario in flottazione. Per escludere che si tratti di materiale corpuscolato in sospensione è opportuno attendere alcuni secondi perché questo sedimenti, o modificare il decubito del soggetto e valutare i cambiamenti di posizione delle alterazioni presenti. Modificando il decubito del paziente l’aria intraparietale non modifica la sua posizione, il gas libero nel lume tende a spostarsi verso l’alto, mentre il sedimento si sposta verso il basso, in base alla forza di gravità. È anche importante sottolineare come, in presenza di grossi quantitativi di gas, specie se intraparietali, risulta impossibile eseguire uno studio completo ed attento di tutta la vescica, alla ricerca di eventuali altre cause di cistite, quali calcoli, polipo o
