• effetti jatrogeni da farmaci (benzodiazepine, antipsicotici, antidepressivi, antiepilettici, barbituri-
ci, anticolinergici, oppioidi, chinolonici, ecc.)
• veleni industriali (solventi organici, collanti, benzina)
• intossicazioni voluttuarie (alcool, cannabinoidi, oppioidi, anfetamine, cocaina, sostanze inalanti) • intossicazione da monossido di carbonio
• trauma cranico
• lesioni focali intracerebrali (ictus ischemico od emorragico, neoplasie, ematomi, ascessi)
• disionie (in particolare iponatremia e ipercalcemia) e gravi alterazioni dell’equilibrio acido base • encefalopatia ipossica e ipossico-ipercapnica
• encefalopatia uremica
• comi diabetici (ipoglicemico, chetoacidotico, iperosmolare, lattacidemico)
• disordini endocrini (ipotiroidismo, morbo di Addison, iperparatiroidismo, ipopituitarismo) • infezioni (polmoniti, infezioni urinarie, peritonite batterica spontanea)
• infezioni intracraniche (meningiti e encefaliti) • epilessia non convulsiva o stato post-ictale • stati confusionali complicanti demenze
• encefalopatia carenziale (carenza di tiamina, niacina, cianocobalamina) • astinenza da benzodiazepine, alcool, barbiturici
• simulazione
Forza della raccomandazione A, livello di evidenza VI
4.4.5.3. Criteri per la diagnosi di encefalopatia epatica
I criteri per la diagnosi di encefalopatia epatica sono:
1. Presenza di un quadro neuropsichico compatibile. A tale riguardo, bisogna tenere presente che l’encefalopatia epatica può dar luogo ad un ampio spettro di alterazioni neuropsichiche che vanno da lievi alterazioni cognitive, della personalità, della motilità e del ritmo sonno-veglia fino a qua- dri di coma profondo. Le manifestazioni iniziali consistono spesso in alterazioni del ritmo sonno- veglia, con insonnia notturna e sonnolenza diurna, rallentamento psico-motorio e ridotta accura- tezza, particolarmente nella esecuzione di compiti complessi che richiedono attenzione sostenuta ed elevata memoria di lavoro (McCrea et al., 1996; Amodio et al., 1999a).
Ad un livello più avanzato di encefalopatia compaiono alterazioni cognitive eclatanti con rallen- tamento dell’eloquio, acalculia ed incapacità di copiare un disegno semplice (ad esempio, una stella). Si passa poi a classici quadri di confusione con disorientamento dapprima nel tempo e suc-
cessivamente nello spazio, talora in un contesto di diminuzione della vigilanza e sopore, talaltra in un contesto di agitazione e franco delirium nel quale la gestione del paziente può risultare dif- ficoltosa. La presenza di allucinazioni deve far sospettare un quadro di astinenza alcoolica, tutta- via allucinazioni visive sono rilevabili anche in corso di encefalopatia epatica, sia pure raramen- te. Infine si giunge allo stupor nel quale il paziente giace a letto, reagendo in modo confuso sola- mente a stimoli intensi, fino a pervenire a quadri di coma più o meno profondo. Accanto alle alte- razioni dello stato di coscienza, l’encefalopatia epatica si esprime con alterazioni motorie la più nota delle quali è l’asterissi, quadro di tremore a larghe scosse dovuto a caduta del tono musco- lare, facilmente evocabile a livello degli arti superiori con braccia e mani iperestese a dita allar- gate, ma rilevabile anche a carico di altri gruppi muscolari. Vi è, inoltre, un rallentamento dei movimenti diadococinetici (Joebges et al., 2003). Altri segni di tipo extrapiramidale e cerebella- re possono essere rilevati specialmente in corso di encefalopatia cronica: ipomimia, bradicinesia, tremore, atassia, disartria (Krieger et al., 1996) e persino movimenti coreo-atetosici (Victor et al., 1965). Di raro riscontro, all’esordio di episodi di coma epatico, i segni di lato (Cadranel et al., 2001), anche con localizzazione rapidamente mutante. Vi può essere iperiflessia che può tramu- tarsi in iporiflessia all’approfondirsi del coma; nella fase di passaggio fra la condizione di iperri- flessia e quella di iporiflessia vi può essere comparsa del segno di Babinski (Victor et al., 1965). Non si debbono poi dimenticare quadri più prettamente psichiatrici nei quali una condizione di encefalopatia lieve può aggravare l’espressione di patologie psichiatriche preesistenti.
2. Presenza di dati anamnestici e/o obiettivi di cirrosi (specialmente se di classe B o C di Child-
Pugh) e/o di shunt porto-sistemico.
3. Esclusione di altre cause di alterazione neuropsichica sulla base dell’anamnesi, dell’esame
obiettivo, e, se necessario, di rilievi bioumorali e stumentali. Al fine di 1) escludere altre cause
di alterazione dello stato di coscienza e 2) individuare possibili fattori scatenanti l’encefalopatia epatica, sono indicati gli esami bioumorali e, talora, strumentali di seguito riportati.
Esami bioumorali
• emocromo (per rilevare leucocitosi che orienti ad un fatto infettivo, anemizzazione che orienti ad
un sanguinamento delle prime vie digerenti, grave piastrinopenia che faccia considerare l’emor- ragia cerebrale)
• glicemia • azotemia
• sodiemia, calcemia, potassiemia, • emogasanalisi
• attività protrombinica (come indicatore di funzione epatica e di rischio di emorragia cerebrale) • esame urine (per individuare segni di un’infezione urinaria: leucocituria, positività per nitriti) • ammoniemia: non è sensibile, né specifica. Tuttavia in presenza di stupor o coma l’assenza di
iperammoniemia rende molto dubbia la diagnosi di encefalopatia epatica (Ong et al., 2003). L’uso routinario dell’ammoniemia arteriosa anziché venosa, o dell’ammoniemia corretta per il pH (pressione parziale di ammonio) è controverso e non sufficientemente documentato da essere rac- comandato.
• esame del liquido ascitico (in presenza di ascite è utile per individuare segni di una peritonite bat-
• ricerche tossico-farmacologiche (nel sospetto di intossicazione da benzodiazepine, oppioidi,
alcoolemia, triciclici)
• esame del liquor (solo nel sospetto di meningite o encefalite) Esami strumentali
Da considerare, ma non sono necessariamente da eseguire in ogni caso sono:
• TAC cerebrale: può essere indicata in singoli episodi di encefalopatia, qualora si ritenga di dover
escludere l’emorragia cerebrale o altre patologie focali. Nei quadri persistenti, la TAC cerebrale può essere inoltre utile per escludere altre cause di deterioramento cognitivo.
• RMN cerebrale: numerosi studi hanno dimostrato un incremento simmetrico del segnale del
globo pallido nelle immagini T1 pesate in pazienti con cirrosi epatica senza segni evidenti di ence- falopatia (Brunberg et al., 1991; Geissler et al., 1997). Simili rilievi sono stati riscontrati a livel- lo della sostanza nigra e più raramente a livello del cervelletto (Hanner et al., 1988). Le aree che alla RMN appaiono iperintense possono apparire iperdense alla TAC cerebrale (Brunberg et al., 1991). Tali alterazioni, legate ad un accumulo regionale di manganese (Hauser et al., 1996), regrediscono dopo circa un anno dal trapianto di fegato (Weissenborn et al., 1995) e sembrano correlare con la severità della malattia epatica. Il loro rapporto con il grado di encefalopatia epa- tica è controverso (Thuluvath et al., 1995; Krieger et al., 1996; Cordoba et al., 2001). Il rilievo tali quadri non è pertanto, di per sé, indicativo di encefalopatia epatica. L’utilità della RMN cere- brale nella diagnosi di encefalopatia epatica è più legata alla possibilità di escludere altre cause acute o croniche di alterazione neuropsichica.
• EEG: è un indicatore sensibile della presenza e dell’entità dell’encefalopatia, ma le alterazioni
dell’EEG nell’encefalopatia epatica non sono specifiche, anche se talora suggestive (onde trifasi- che) (Bickford e Butt, 1955). E’ utile per escludere altre cause di alterazioni dello stato di coscien- za, (come episodi comiziali non convulsivi, encefalite erpetica, ecc).
Talora la diagnosi clinica è di per sé così evidente che i rilievi bioumorali possono essere omessi o ridotti al minimo (ionemia, glicemia, emocromo), come nel caso di un episodio di encefalopatia epa- tica successivo a sanguinamento gastrointestinale o a stipsi in soggetto con derivazione porto-siste- mica.