Endometrite cronica nelle pazienti infertil

Dopo accurata valutazione sono state selezionate per entrare nella nostra casistica 15 pazienti con quadro isteroscopico suggestivo di endometrite.

Già questo primo risultato ci invita a soffermarci sulla alta percentuale (15%) di endometrite cronica diagnosticata sotto visione diretta, che induce a ritenere che questo tipo di patologia sia stato per troppo tempo sottovalutato dagli endoscopisti sia per la somiglianza con quadri disfunzionali, sia per l'obbiettiva mancanza di una chiara sintomatologia legata alla forma cronica.

Dobbiamo sottolineare come l'isteroscopista senza alcuna indicazione specifica dei colleghi che si occupano di PMA è portato a non soffermarsi su un quadro che necessita di una attenzione particolare per la sua diagnosi, visto che solo ultimamente i legami tra endometrio ed impianto hanno creato un interesse ed un'esperienza nuova nel settore.

Questo primo dato, confermato anche dai risultati della letteratura, ad una prima lettura enfatizza la validita' della diagnosi isteroscopica di endometrite cronica ed giustifica l'inizio di una precoce terapia antibiotica, per risolvere al più presto il problema della paziente e permetterle di accedere rapidamente alle tecniche di PMA.

I risultati ottenuti in questa prima fase, anche clinicamente ci sono parsi significativi, infatti dopo 3 mesi di terapia, il controllo isteroscopico ha evidenziato in 9 pazienti (60%) una completa scomparsa del quadro macroscopico ed in 4 pazienti un miglioramento ben evidenziabile all'esame endoscopico (26% ): solo in 2 casi (14%) non sono state osservate variazioni di rilievo (Tab. 4).

La valutazione della carica batterica endometriale è sembrato un elemento importante di screening per una patologia così subdola. Valori entro 0,250 UI/ml viene fissata dai colleghi biologi come una risposta che rientra nella fisiologia per quanto riguarda la carica batterica. Questo dato ci ha permesso una importante comparazione con i risultati dei nostri prelievi su sangue mestruale e sul lavaggio endometriale nella prima fase del ciclo: tutte le nostre pazienti con quadro isteroscopico suggestivo di endometrite presentavano nel sangue mestruale valori suggestivi di infezione: da 0,33 ui/ml a 0,85 ui/ml (range 0,55 ui/ml).

Partendo da questi primi dati il nostro iniziale entusiasmo è andato via via stemperandosi all’arrivo dei risultati relativi ai prelievi della endotossina batterica, effettuati con il lavaggio della cavità uterina nella prima fase del ciclo. I nostri risultati hanno infatti evidenziato come il lavaggio endometriale abbia sempre in tutti i casi mostrato valori nei limiti della norma, cioè entro 0,25 ui/ml (range intorno a 0,17 ui/ml) apparentemente senza segni di infezione in atto.

Altro problema in questo senso sono le risposte istologiche correlate alle nostre pazienti: un vero infiltrato infiammatorio è stato riscontrato solamente in 7 casi. Tre campioni presentano materiale insufficiente per la diagnosi e in 5 la risposta è risultata negativa.

7.2 Conclusioni

Non siamo in grado di dare conclusioni definitive a queste problematiche, che anzi ci stimolano a continuare la ricerca in questo campo e specialmente a seguire con grande attenzione l'outcome gravidico di queste pazienti, in rapporto al gruppo di controllo che al momento attuale è troppo ridotto per consentirci una qualche comparazione.

Possiamo avanzare alcune considerazioni da approfondire e sviluppare, dato che la complessità di questa ricerca si sta rivelando con l'allargarsi del nostro campo d'azione: il primo dato di fatto è come il quadro endometriale, che non appare normale e mostra significative caratteristiche macroscopiche, nella maggior parte dei casi (oltre l'80%) dopo tre cicli di terapia antibiotica torni nella norma, non mostrando più le peculiarità sopra accennate.

Un secondo punto importante è come il prelievo di sangue mestruale, durante la completa distruzione dell'endometrio, mostri la presenza costante di valori di endotossina batterica elevati e suggestivi di infezione.

Al contrario il lavaggio della cavità uterina in periodo ricostruttivo endometriale, in assenza di infezione acuta, non riesce a fornirci un tasso elevato di endotossina proprio perché siamo di fronte ad una forma cronica, che non presenta le caratteristiche dell'acuta, né da un punto di vista clinico, né sintomatologico, né macroscopico.

Legata a questa ipotesi è la negatività della biopsia endometriale in 5 casi, ritenuta da molti endoscopisti la sola diagnosi di certezza in presenza di endometrite. Anche questa convinzione, fino a poco tempo fa, ha lasciato trascurata la diagnosi diretta confidando solo nella risposta dell'esame istologico.

In queste pazienti invece il patologo che si basa per una tale diagnosi sull'infiltrato leuco-linfocitario dello stroma, in mancanza di questo, essendo l'affezione cronica, non può dare che una

risposta negativa o al massimo dubbia, riconfermando come il valore dell'isteroscopia diagnostica, in tutte le pazienti, ma soprattutto in quelle che entrano in un programma di PMA, sia da considerarsi il gold standard per la cavità uterina.

7.3 Prospettive

Verificata l'incidenza dell’endometrite cronica nelle pazienti infertili, stabilito un protocollo di trattamento, ci si propone, in prospettiva, continuando la ricerca, di confrontare l'outcome gravidico del gruppo trattato con quelle pazienti non sottoposte a terapia pur mostrando segni endoscopici di infezione cronica endometriale.

La valutazione del ruolo della endotossina batterica come mezzo di screening di un quadro di infezione endometriale cronica, potrebbe rappresentare un importante supporto clinico in vista di un miglioramento del tasso di impianto, dello sviluppo embrionario e dell'outcome gravidico.

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