Ente appaltante: Comune di San Giorgio su Legnano (Mi)

Nel documento COMUNE DI SAN GIORGIO SU LEGNANO (pagine 51-54)

Pour Bartlett (Bartlett F.C., 1932) un schéma est une structure cognitive qui spécifie les propriétés générales d’un objet ou d’un événement et abandonne tout aspect spécifique ou contingent. Il permet à des objets d’être rattachés à des catégories générales et par suite d’en hériter les propriétés.

Pour Rumelhart (Rumelhart D.E., Norman D.A., 1985et Rumelhart et Norman Rumelhart D.E., Norman D.A., cité Rossi Rossi J.P., 2005) les schémas partagent 5 caractéristiques : ils comportent des éléments fixes et variables, ils peuvent s’emboîter, peuvent être utilisés à tous les niveaux d’abstraction : concepts concrets ou abstraits, ils représentent des connaissances, ce sont des mécanismes actifs de reconnaissance.

La notion de script, introduite par Schank et Abelson (Schank R.C., Abelson R.P., 1977) décrit les actions composant les évènements sociaux. Le script se compose d’une suite de scènes. Un script représente une unité conceptuelle apportant des informations sur une situation, les acteurs, les rôles, le but, l’ordre d’exécution des actions et leurs importances relatives. Grafman (Grafman J., Thomson K., Weingartner H., Martinez R., Lawlor B.A., Sunderland T., 1991) avait étudié la génération de scripts et la recherche lexicale, chez des patients atteints de maladie d’Alzheimer décelant des anomalies similaires, les scripts étaient altérés dans

125 leurs composants de faible fréquence et de faible centralité. Les patients produisaient aussi plus d’erreurs avec des actions n’appartenant pas au script et d’ordre séquentiel. Ces auteurs individualisent les résultats de 4 patients avec des altérations des scripts dépassant de deux déviations standard celles de leurs atteintes lexicales et vice versa, ce qui indique la possiblité d’une dissociation de ces processus.

Allain et Le Gall (Allain P., Le Gall D., Foucher C., Etcarry-Bouyx F., Barré J., Dubas F., Berrut G., 2008) ont étudié les modifications des scripts secondaires à des lésions frontales, mais aussi auprès d’un groupe de patients atteints de maladie d’Alzheimer à partir d’une tâche de classement d’actions en modulant le degré de centralité et de distinctivité des énoncés. Leurs hypothèses sont les suivantes : s’il existe une atteinte de la composante sémantique des scripts, des difficultés de catégorisation seront observées, dans le cas contraire la catégorisation des actions les plus centrales et les plus distinctives sera maintenue. Huit scripts ont été analysés à travers des tâches de partition et d’arrangement séquentiel, et des actions des scripts dans trois conditions différentes : avec le titre du script fourni ou sans, enfin avec un titre erroné, chez 40 patients traumatisés crâniens et 31 patients atteints de maladie d’Alzheimer avec des scores compris entre 15 et 26/30 au MMS. Dans les deux cas, les patients commettent plus d’erreurs que leurs témoins, les erreurs de tri sont plus nombreuses surtout lorsque le titre du script n’est pas fourni et pour les actions peu centrales et peu distinctives. Les patients atteints de maladie d’Alzheimer avaient en outre plus de difficultés que ceux atteints de lésion frontales focalisées, pour catégoriser les actions centrales et distinctives, témoignant d’une difficulté dans la gestion de la dimension sémantique des scripts.

Ceci est confirmé par le travail publié par cette même équipe en 2008.

Schank (Schank R.C., Abelson R.P., 1977) a aussi défini les MOPs ou memory organisation packets qui sont des ensembles de connaissances qui peuvent s’intégrer à une scène, un script, un MOPs de niveau hiérarchique supérieur; il s’agirait en quelque sorte d’unités de connaissance élémentaires.

Pour Galambos (Galambos J.A.,, 1986) trois types de contraintes s’exercent au niveau de la mémorisation des scripts : contraintes d’ordre séquentiel : la succession des actions respecte une chronologie définie- contraintes hiérarchiques : un degré de centralité plus ou moins important peut-être attribué aux actions constitutives, aux contraintes catégorielles : la spécificité des actions varie selon le thème.

2- Modèles cognitifs des activités de la vie quotidienne

En ce qui concerne la mémoire des actions de la vie quotidienne, les études ont porté sur la mémoire des scripts et montrent une altération parallèle en production et en rappel des éléments de degré de centralité faible et de faible fréquence. Les patients produisent plus d’erreurs dans l’ordre des événements ainsi qu’un plus grand nombre d’éléments discordants (Grafman J, Thomson K, Weingartner H, Martinez R., Lawlor BA, Sunderland T., 1991) La perturbation des activités quotidiennes dans la maladie d’Alzheimer est un critère de diagnostic positif du syndrome démentiel qui la caractérise. L’évaluation de ces activités est donc un élément de pratique clinique courante qui conditionne aussi les mesures d’aide à domicile et d’assistance à déployer auprès des patients.

Un grand nombre d’échelles fonctionnelles est répertorié en dehors de celle très classique et citée dans les recommandations de l’ANAES, l’Instrumental Activity Daily Living de Lawton. (Lawton M.P., Brody E.M. 1969) Une revue de ces échelles est citée par Lowenstein (Loewenstein D.A., Mogosky B.J., 1999)

126 Cependant, ce n’est que récemment que sont apparus des travaux portant sur l’analyse et la mise au point de modèles cognitifs appropriés à l’étude des activités de la vie quotidienne. Selon l’action à accomplir, des processus très variés peuvent être mis en jeu pour localiser, identifier, sélectionner, manipuler l’objet correspondant.

Trois niveaux de contrôle de l’action sont identifiés par Cooper et Shallice (Cooper R., Shallice T., 2000):

¬ Un niveau inférieur concernant les activités très routinières basé sur des processus biomécaniques et les schémas moteurs de contrôle du mouvement et nécessitant peu de contrôle attentionnel.

¬ Un niveau intermédiaire correspondant à des séquences de mouvements nécessaires pour la réalisation d’activités courantes. Selon leur nature plus ou moins routinière, elles s’avèrent plus ou moins coûteuses en termes de contrôle du mouvement et d’allocation de ressources attentionnelles. Une similitude avec les scripts peut être notée. Deux types de scripts sont distingués: Memory Organization Packets MOPS (Schank R.C., 1982) et unité de connaissance décontextualisées MKU (context free Managerial Knowledge Units). Le déroulement temporel doit être contrôlé pour être en adéquation avec l’environnement et ses caractéristiques physiques, les comportements enchaînés tendent à un but unique, l’attention doit être focalisée sur la tâche de manière intermittente.

« Récupération des propriétés fonctionnelles et perceptives des objets, récupération en

mémoire des actions individuelles et de la séquence des actions, coordination ou intégration des informations perceptives, de celles relatives à l’état des effecteurs, ressources attentionnelles, planification et organisation des étapes intermédiaires et résolution de problèmes » sont, selon Juillerat, les processus cognitifs sous-jacents à ce

genre de réalisation de tâches. (Juillerat Van der Linden A.C., Aubin G., Le Gall D., Van der Linden M., 2008)

¬ Un niveau supérieur pour les activités supérieures complexes, les activités nouvelles, ou non-routinières : résolution de problème, planification. Des ressources attentionnelles importantes sont indispensables pour parvenir à leur exécution harmonieuse. La distinction de deux composantes a pu être proposée : sémantique pour spécifier les actions nécessaires à la réalisation d’un but, et syntaxique, pour préciser les relations temporelles.

Certaines activités de ce niveau peuvent être interposées entre les étapes d’une autre. Les caractéristiques physiques de l’effecteur et de l’environnement ainsi que les spécifications relatives aux composantes du script, n’ont pas de caractère obligatoire.

Niveau inférieur Prendre un objet Niveau intermédiaire Cirer des chaussures Niveau supérieur Aller au restaurant

Prise en compte des caractéristiques locales de l’environnement et du système effecteur Très détaillée Seulement à un niveau très général Non

127 Contrôle du décours temporel À un niveau très précis À un niveau plus global Non Exécution parallèle des sous-actions

Dans des cas très particuliers grande précision Généralement pas indiquée Non Combinaison de sous actions avec d’autres activités

Non Généralement pas indiquée

Souvent

Interruptions possibles entre les sous-actions

Non En général oui Souvent oui

Représentations cognitives des sous- actions en tant qu’unités discrètes

Non Oui Oui

Présence de sous actions et sous buts spécifiques

critiques

Non Oui Pas nécessairement

Lapsus d’action Non Oui Oui Contrôle volontaire

des sous-actions

Non Oui Oui

Tableau n° 2 : Tableau d’après Cooper et Shallice,

(Cooper R., Shallice T., 2000), (Juillerat Van der Linden A.C., Aubin G., Le Gall D., Van der Linden M., 2008)

Lapsus et erreurs au niveau intermédiaire d’action, lapsus dans la sélection normale de l’action se produisent surtout dans les activités routinières, le schéma d’action le plus fréquent pouvant être la source d’erreur sur un schéma moins fréquent avec lequel il partage des étapes, il s’agirait de difficultés d’inhibition collatérale.

Reason (Reason J.T., 1984) a proposé la classification suivante : omission, erreurs d’anticipation, erreurs de persévération, de substitution d’objet, de capture (une séquence non pertinente est réalisée mais elle est congruente avec l’environnement). Ce dernier type d’erreur serait corrélé aux performances en double tâche où l’allocation de ressources attentionnelle est cruciale, ainsi qu’avec les tâches d’empan.

Contrôle de l’action et gestionnaire de conflits

Le contrôle attentionnel est assuré par deux systèmes : pour les actions routinières, le système gestionnaire des conflits le plus automatique des deux est activé, les activités les plus complexes qui nécessitent un contrôle fin de l’action, des ajustements permanents pour concourir au but final recherché nécessitent l’intervention du système attentionnel superviseur SAS.

Le gestionnaire de conflit est un réseau organisé et hiérarchisé de schémas et de sous schémas d’actions sous forme de représentations abstraites surapprises et indépendantes des caractéristiques spécifiques des objets auxquelles elles s’appliquent.

Le schéma est déclenché lorsque les conditions dans lesquelles il est activé sont réunies, la valeur d’activation dépend selon l’inhibition mutuelle de schémas qui se recouvrent

128 partiellement, de la réunion des conditions de déclenchement, des éléments de motivation ou d’inhibition exercés par le SAS.

Le niveau intermédiaire active alors les schémas de niveau inférieur pour réaliser les étapes élémentaires, il est secondairement inhibé lorsque le but est atteint. Le SAS exerce une action modulatrice et régulatrice de type « top down ».

Les comportements stéréotypés et répétitifs seraient le fait d’un dysfonctionnement du GC, les persévérations d’un fonctionnement du GC échappant au contrôle du SAS avec déclenchement d’une action surapprise.

La distractibilité correspond à l’incapacité à inhiber des informations non pertinentes par atteinte du SAS.

Études du contrôle empirique de l’action

L’observation des difficultés du patient HH atteint d’une rupture d’anévrysme avec lésion frontale médiane bilatérale, montre une désorganisation dans le déroulement des éléments de la séquence sans finalité, ce qui serait secondaire à l’absence de contrôle « top down » de la sélection de schémas de bas niveaux.

Le syndrome de désorganisation de l’action a été décrit à propos du patient JK qui présentait une altération des connaissances sémantiques sur les objets et de production de gestes d’utilisation d’objets. Ceci serait lié à une atteinte cérébrale postérieure avec donc une difficulté à sélectionner et ordonner les sous routines d’actions. Elle serait associée à une atteinte du SAS par lésion frontale et/ou réduction des capacités en mémoire de travail, qui s’il est épargné, joue un rôle de compensation des troubles des schémas d’action du système conceptuel ou de production.

Hypothèse révisée de Schwartz

L’évaluation des activités courantes a reposé sur le Multilevel Action Test (Buxbaum L.J., Schwartz M.F., Carew T.G.,1997) avec, par difficulté croissante des actions à réaliser en solo basique, solo distracteurs (sémantiquement reliés), duo basique (deux tâches à réaliser), duo distracteurs.

Les traumatisés crâniens commettent des erreurs essentiellement en situation de double tâche, la seule différence par rapport aux témoins portant sur la fréquence des omissions. La comparaison avec des patients atteints de lésions focales droites ou gauches, montrait des erreurs qualitativement semblables et en particulier des erreurs, même dans la condition la plus simple solo basique, mais plus nombreuses pour les lésions droites, ce qui indiquerait un rôle spécifique de l’hémisphère droit dans l’allocation de ressources attentionnelles. L’altération proposée du contrôle top down par le SAS devrait être source d’erreurs substitutives par activation interférente de schémas de bas niveau par l’environnement selon un processus « bottom-up », ou d’addition face aux distracteurs. Schwartz (Schwartz M.F., Segal M.E., Veramonti T., Ferrero M., Burbaum L.J.,2002) postule alors l’existence d’une diminution d’allocation des ressources attentionnelles expliquant les omissions et l’absence de profil typique, ainsi que des erreurs de même type chez les sujets normaux lorsqu’ils focalisent eux aussi, moins d’attention sur l’action à réaliser.

129 (Schwartz M.F., Montgomery M.W., Buxbaum L.J., Less S.S., Carew T. Coslett H.B., et al.,1998), (Schwartz M.F., BuxbaumL.J., Montgomery M.W., Fitzpatrick-De Salme E.J., Hart T., Ferraro M., et al., 1999).

Les travaux d’Humphrey et Forde

(Humphreys G.W., Forde E.M.E., Riddoch M.J.), (Humphreys G.W., Forde E.M.E.,1998)

Ces auteurs envisagent l’existence d’un stockage en mémoire de travail des représentations internes de l’action et une comparaison avec les informations présentes en mémoire à long terme sur ces mêmes actions, qui permet une adaptation au fur et à mesure du déroulement de l’action selon les caractéristiques environnementales comme les objets réels utilisés pour l’action.

Ces auteurs comparent, deux patients atteints de syndrome de désorganisation de l’action (SDA), à deux autres atteints de lésions cérébrales qui présentaient des atteintes qualitatives et quantitatives analogues en mémoire de travail, capacité de résistance aux interférences et en mémoire épisodique. Ceux-ci ne présentaient pas d’atteinte des schémas d’actions de la vie quotidienne malgré ces troubles, leurs difficultés à décrire le déroulement des actions ne s’accompagnait pas d’une altération lors de leur réalisation effective : sans doute ceci est-il lié à l’activation de représentations sémantiques au sujet des tâches d’ordre bottom up.

Pour que les activités de la vie quotidienne soient altérées, il serait nécessaire que soient associés un déficit au niveau des schémas d’action et une altération du système attentionnel superviseur (SAS). Les processus exécutifs interviendraient dans le schéma temporel de déroulement de l’action, qui nécessite la mise en œuvre d’une inhibition dès lors qu’une étape de l’action s’est déroulée afin d’éviter les persévérations.

Les patients SDA démontraient une difficulté à réorganiser des étapes d’actions en séquence ordonnée et à décrire les scripts d’action.

« Les représentations d’objet peuvent être activées normalement par un processus « bottom-up », mais des erreurs de sélection d’objets sont possibles, en cas d’altération des connections entre unités de représentation des objets et actions de « base ».

Des effets de proximité sémantique ou de similarité morphologique des objets pourraient induire des erreurs par interférence compétitive des actions.

Les erreurs de sélection d’objets peuvent provenir aussi de l’activation incomplète du schéma « top-down » de niveau supérieur.

Pour les erreurs d’omission, elles seraient liées à un contrôle « top-down » insuffisant des actions à réaliser de manière synchrone.

Ceci rendrait compte du nombre d’erreurs croissant avec le déroulement de la tâche, qui avance, comme si la « trace du but intermédiaire s’estompait » : dans le langage courant, le patient perd le fil de la tâche, au profit du but superordonné.

Le rappel du but de la tâche et la diminution de ce fait de sa complexité d’exécution n’améliore pas les résultats, mais l’augmentation de la difficulté (interruption, distracteurs) augmente les erreurs commises.

Pour ces auteurs, des facteurs spécifiques sont à l’origine des SDA : difficultés en mémoire de travail des actions, perte des schémas d’action dans leur composante temporelle et spatiale, perturbation de la détection d’erreurs ou atteinte des processus d’inhibition.

130 Modélisation du contrôle de l’action dans les tâches courantes par le gestionnaire de conflit.

Cooper et Shallice (Cooper R., Schwartz M.F., Yule B., Shallice T., 2005), choisissent deux tâches de complexité différente pour modéliser le fonctionnement du gestionnaire de conflit : la préparation d’une tasse de café et d’un pique-nique.

De nombreux mécanismes d’activation et d’inhibition ainsi que des mécanismes de contrôle du déroulement séquentiel de l’action sont nécessaires.

Le réseau d’actions hiérarchisées du gestionnaire de conflit organisé en schéma tend vers un but, sachant que selon une organisation hiérarchique des sous buts intermédiaires peuvent être dégagés.

Le niveau de base correspond aux actions motrices élémentaires composant les différentes étapes du mouvement sous-tendant le schéma de niveau inférieur de l’action. Pour chaque schéma des préconditions permettent à celui-ci de se produire et des post conditions représentées par l’état d’arrivée après exécution du schéma.

Le schéma de niveau hiérarchique supérieur reste activé tant que les sous schémas ne sont pas achevés, ce qui permet le contrôle de leur bon déroulement, puis lorsque les post conditions sont réunies, elles inhibent le schéma afin d’éviter la persévération sur une action déjà accomplie.

Des influences extérieures s’exercent sur ce système de schéma hiérarchisé SAS et la représentation de l’environnement qui peut être activée comme source, cible ou instrument correspondant à des actions différentes. Objets et schémas s’amorcent mutuellement et de manière réciproque. Enfin un réseau de ressources instrumentales peut être identifié. Les interactions entre ces différentes composantes sont appelées « flux d’activation » pondérées selon l’action à produire et agissant sur un élément en le sélectionnant ainsi éventuellement.

Ce modèle peut rendre compte des erreurs observées en clinique.

Si on augmente le seuil de déclenchement d’un schéma d’actions par les représentations d’objets et diminue l’activation top down, des erreurs de type omission, substitution d’objets et des erreurs de séquence en résultent. Si les effets d’inhibition et d’activation latérale sont atteints, il y a défaut d’initiation de l’action et des actions stéréotypées répétées.

En cas de mise en présence de distracteurs, substitutions et omissions se produisent. Au maximum l’objet est sélectionné de manière tout à fait erronée et active lui-même une action inadéquate.

L’existence d’un retentissement dans la vie quotidienne des troubles cognitifs fait partie intégrante de la définition d’un syndrome démentiel, cependant nombre d’études attestent de l’existence de dysfonctionnements fins beaucoup plus tôt.

Différentes méthodes ont été développées pour évaluer ces aspects, mais se heurtent à l’heure actuelle à une insuffisance de modèles cognitifs permettant de corréler avec certitude les difficultés observées à des éléments d’interprétation en termes de déficits neuropsychologiques.

Tout d’abord des questionnaires d’évaluation des activités de la vie quotidienne très divers ont été mis au point. Une première discussion porte alors sur le choix de la personne interrogée : le proche ou le patient, celui-ci pouvant, même s’il en sous-estime les conséquences, être beaucoup plus conscient de ses difficultés au jour le jour que cela n’est souvent supposé.

131 Au niveau des activités, rappelons la distinction entre les activités de base et les activités instrumentales plus complexes qui se rapprochent plus de notre thème. Les échelles les plus connues sont les IADL de Lawton (Instrumental Activity of Daily Living) (Lawton M.P., Brody E.M., 1969), FAST de Reisberg (Reisberg B.,1988), (Functional Assesment Staging) et BDS de Blessed (Blessed Dementia Rating Scale) (Blessed B.E., Tomlison B.E., Roth M.,1968). D’autres plus récentes ont ajouté l’appréciation de la capacité à initier et réaliser l’action. IDDD (Interview for Deterioration in Daily Living in Dementia) (Teunisse S., Derix M.M.A., 1991), IFD (Incapacité Fonctionnelle dans la Démence) (Gelinas I., Gauthier L., McIntyre M.C., Gauthier S., 1999), Echelle de Cleveland (Cleveland Scale for Activities of Daily Living) (Patterson M.B., Mack J.L., 2001). Cependant des troubles dans des activités différentes de loisir et sociales seraient plus précoces (Derouesné C.,1994), présents dès le stade de déficit cognitif léger.

La perturbation des activités instrumentales serait un critère fonctionnel de pronostic défavorable sur le plan cognitif. Les limites de tels questionnaires sont l’absence d’intégration du niveau de compétences acquises antérieurement : ils ne permettent pas une analyse fine, mais pointent seulement les déficits d’une manière globale.

L’interprétation fonctionnelle s’avère délicate : en effet les activités considérées ne sont pas univoques : par exemple prendre un médicament, utiliser le téléphone peut faire appel à un script, ces activités sont précédées d’une activité de mémoire prospective et de planification, ce qui est aussi le cas pour l’utilisation des transports en commun. Pour la gestion financière, celle-ci nécessite aussi l’intervention de la mémoire prospective, une planification, mais aussi des capacités de classement, d’organisation et instrumentales dans le domaine du calcul.

La tenue, avec l’entourage, d’agendas ou de check-list, a pu aussi être proposée, mais nécessite une formation de l’aidant à la tenue et au remplissage correct du document. Les biais relevés pour ces méthodes d’auto et d’hétéro évaluation sont les suivants : conscience amenuisée des troubles, facteurs socio-économiques, facteurs en lien avec le degré de parenté, le temps de présence auprès du patient de l’aidant, le fardeau qu’il en

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