E' stata pertanto trattata con ureteroplastica ileale secondo tecnica Monti Yang [30], con isolamento di tre tratti ileali di circa 2-3 cm sezionati sul versante antimesenterico e riconfigurati sull'asse longitudinale.
Fig. 35 Riconfigurazione sull'asse longitudinale
E' stata confezionata a livello della porzione prossimale un'anastomosi prossimale termino terminale ed a livello della porzione distale ileo-vescicale, anastomosi con tecnica antireflusso split cuff.
Diagnostica
Le lesioni ureterali sono state individuate con ecografia e TC. La cistografia retrograda e minzionale è stata impiegata nei casi di megauretere e di reflusso vescico ureterale; mentre la scintigrafia sequenziale è stata riservata ai casi di presunta ipofunzionalità renale.
Nei pazienti con patologia tumorale è stato richiesto il monitoraggio della funzionalità renale ed il controllo ecografico semestrale; esame citologico urinario e cistoscopia ogni tre - sei mesi per i primi 2 anni; completamento diagnostico con esame TC a sei-dodici mesi.
I pazienti affetti da patologia benigna, sono stati sottoposti a monitoraggio della funzionalità renale e controllo ecografico trimestrale.
La raccolta dei dati e del follow up è stata eseguita con intervista telefonica e visite di controllo ambulatoriali.
Risultati
Il follow up medio è stato di 77,2 mesi (range 2 - 120).
Degli 82 pazienti, 6 pazienti ( 7 % ) sono deceduti per progressione di malattia tumorale. Nella nostra casistica, la lunghezza del difetto ureterale trattato è stato di :
Tecnica Lunghezza del difetto 1) Uretero-ureterostomia 20 - 35 mm 2) UCNS diretto o antireflusso 35 - 50 mm 3) UCNS con Psoas Hitch 30 - 100 mm 4) UCNS con flap di Boari 100 - 120 mm
5) Nefropessi inferiore 50 - 80 mm 6) Ureteroileoplastica 80 - 100 mm
Tab. 10 Tecnica utilizzata in relazione alla lunghezza del difetto
Le cause per le quali è stato proposto l' intervento di riparazione della lesione ureterale sono suddivisibili in :
Patologia neoplastica Patologia litiasica Chirurgia pelvica RT pelvica
Ureterocele Giuntopatia Megauretere Altro
19 pz ( 23 % ) 17 pz ( 21 % ) 14 pz ( 17 % ) 1 pz ( 1 % ) 4 pz ( 5 % ) 5 pz ( 6 % ) 7 pz ( 9 % ) 5 pz ( 6 % )
Tab. 11 Indicazione per causa della lesione ureterale
Tab. 12 Reintervento
Nel 12% dei casi ( 10 pazienti ) è stato necessario reintervenire per correggere stenosi recidive dell'anastomosi confezionata durante il precedente intervento di reimpianto ureterale.
Complessivamente il 28 % ( 23 pazienti ) ha sviluppato un peggioramento della funzionalità renale con valori di creatininemia di 1,8 - 2 mg/dl.
Di questo 28 %, solo il 6% ( 5 pazienti) ha presentato un peggioramento della funzionalità renale per complicanza stenotica a livello dell'anastomosi uretero- vescicale del pregresso intervento di reimpianto.
Dolenzia lombare che non ha necessitato di terapia medica, è stata riferita dal 13 % dei pazienti.
Infezione delle basse vie urinarie trattata con terapia antibiotica nel 21% dei pazienti.
Stenosi recidiva su pregressa UCNS Stenosi recidiva su pregressa Psoas - Hitch 6 pz ( 7 % ) 4 pz ( 5 % )
Tab. 13 Tabella riassuntiva
Nella nostra casistica, la chirurgia ricostruttiva dell'uretere finalizzata alla preservazione della funzionalità renale, ha permesso il mantenimento di indici di funzionalità renale causa-specifica, nel' 94 % dei pazienti.
Durante le interviste telefoniche, è inoltre emerso che il 67 % dei pazienti si sottopone regolarmente a controlli annuali con esame ecografico ed esami ematochimici. Scarsa o assente è la compliance dei giovani pazienti affetti da patologia benigna funzionale soprattutto dopo il primo anno post-operatorio.
Discussione
La varietà dei danni a carico dell'uretere e le ripercussioni che possono instaurarsi a carico della funzionalità renale, giustifica le molteplici tecniche chirurgiche ricostruttive di cui attualmente disponiamo.
La finalità della chirurgia ricostruttiva dell'uretere è infatti quella di preservare la funzionalità renale attraverso la risoluzione della stasi e del reflusso urinario, che sono i fattori predisponenti per la formazione di calcoli e infezioni urinarie.
Non si può pensare di salvaguardare il rene senza garantire l'integrità dell'uretere.
Pazienti deceduti 6 pazienti ( 7 % )
IVU 18 pazienti
( 22 % ) Dolenzia lombare 11 pazienti
( 13 % ) IRC per stenosi recidiva 5 pazienti
( 6 % ) Peggioramento della funzionalità
renale
23 pazienti ( 28% )
Il tipo di trattamento da intraprendere avviene in relazione : alla sede, alla lunghezza del difetto ureterale, alla causa del danno, al momento intercorso dal danno alla diagnosi ed infine alla presenza di lesioni associate.
La nostra casistica testimonia che la chirurgia ricostruttiva open dell'uretere, è una tecnica efficace e risolutiva, che ha permesso il mantenimento di indici di funzionalità renale causa specifica nel' 94 % dei pazienti.
Del 28 % ( 23 pazienti ) dei casi, che hanno presentato un significativo peggioramento della funzionalità renale, il 22% ( 18 pazienti ) è stato determinato da progressione della patologia di base, mentre solo il 6% ( 5 pazienti) è stato causato da complicanza stenotica a livello dell'anastomosi uretero-vescicale confezionata in occasione del precedente intervento di reimpianto.
Per ridurre il rischio di lesioni ureterali iatrogene da danno ischemico, i fili di sutura impiegati devono avere calibro sottile; per ridurre il rischio di restenosi, le anastomosi devono essere eseguite su monconi spatolati. E' necessario inoltre, confezionare anastomosi tension free tra mucosa e mucosa, per evitare la fuoriuscita di urina.
L' individuazione dell'uretere permette il posizionamento del catetere ureterale che ne facilita la manipolazione e quindi un adeguato isolamento, riducendo il rischio di danno ischemico iatrogeno. Lo stent utilizzato, deve essere mantenuto tra le 4 e le 6 settimane, dopo 28 giorni è stata documentata una conduzione di potenziali di azione a carico della parete ureterale, di entità tale da poter interferire con la peristalsi ureterale.
La sostituzione ureterale con ansa ileale, viene riservata soltanto ai casi di perdita di sostanza estesa dell'uretere medio, non ovviabili mediante altre soluzioni chirurgiche. Poichè l'ileo interposto in un sistema urinario chiuso, presenta la tendenza alla
dilatazione ed al riassorbimento dei cataboliti, e' consigliabile eseguire la tecnica Monti Yang. Tale tecnica prevede la riduzione di calibro e la confezione di segmenti longitudinali multipli anastomizzati gli uni agli altri, determinando così una più efficace attività peristaltica.
L'insorgenza in età pediatrica di patologia ureterale, giustifica la ricerca di approcci mini-invasivi. Non tutti i pazienti però si possono avvalere delle tecniche proposte (laparosocpiche e robot assisted) per i rischi indotti dalle procedure stesse, perciò lo spazio riservato alla chirurgia a cielo aperto rimane ancora molto ampio.
Attualmente, sono in corso studi volti a dimostrare l'eseguibilità con tecnica robot assisted , ma non esistono prove comparative che ne confermino il reale vantaggio. La chirurgia robotica, è in continua evoluzione ed offre il vantaggio di una chirurgia minimamente invasiva, ma i costi della procedura, sono nettamente superiori rispetto alle tecniche di chirurgia open e laparoscopica.
In via sperimentale, la tecnica robot assistita è stata proposta anche per trattare patologie neoplastiche, dimostrando versatilità e fornendo opzioni terapeutiche con migliore outcome, ma al momento mancano risultati a lungo termine.
Conclusioni
La chirurgia ricostruttiva dell'uretere, è finalizzata a garantire l'integrità anatomica dell'uretere, per preservare al meglio la funzionalità renale.
Lo studio è stato condotto su 82 pazienti , di cui solo il 67% ha eseguito periodici controlli dopo il primo anno post- operatorio.
La percentuale di successo in termini di preservazione della funzionalità renale è stata del 94 % ( 77 pazienti ), infatti solo il 6 % ( 5 pazienti ) ha sviluppato un peggioramento della funzionalità renale in seguito all'insorgenza di complicanza stenotica a livello dell'anastomosi uretero-vescicale confezionata in occasione del pregresso reimpianto ureterale. Il peggioramento della funzionalità renale si è verificato complessivamente nel 28 % dei casi ( 23 pazienti ), per progressione della patologia di base nel 22 % ( 18 pazienti ).
La chirurgia ricostruttiva dell'uretere con approccio open, finalizzata alla correzione dei danni ureterali strutturali e funzionali, è una chirurgia consolidata, affidabile ed efficace, caratterizzata da basse percentuali di complicanze ed un basso rischio di fallimento.
La conoscenza degli aspetti funzionali ed anatomici dell'uretere e le tecniche di imaging , hanno permesso di consolidare procedure chirurgiche sicure e risolutive. Sono attualmente in corso numerosi studi, che dimostrano la possibilità di utilizzare tecniche sempre più mini-invasive (laparoscopiche vs robot assisted ) , ma al momento mancano studi comparativi che ne dimostrino la reale efficacia.
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