Università degli Studi di Pisa Facoltà di Medicina e Chirurgia Scuola di Specializzazione in Urologia
Tesi di Specializzazione
Chirurgia ricostruttiva dell’uretere.
Risultati a lungo termine della casistica di un singolo centro.
A.A. 2011-2012
RELATORE
Chiar.mo Prof. Cesare Selli
CANDIDATO
INDICE
• Introduzione
A)Cenni di anatomia pag. 3 - 4
B) Fisiopatologia pag. 5 - 13
C) Chirurgia dell’uretere pag.14 - 24
• Materiali e metodi pag.25 - 31
• Risultati pag.31 - 33
• Discussione pag.33 - 35
• Conclusioni pag. 36
A ) Cenni di anatomia
L'uretere si estende dalla pelvi renale alla vescica con una lunghezza che varia progressivamente in rapporto all'età dell'individuo e quindi all'altezza. Alla nascita è lungo circa 6.5 cm , in età adulta raggiunge i 25 - 30 cm.
L'uretere decorre sempre dietro al peritoneo parietale e può essere suddiviso in tre porzioni: addominale, pelvico e intramurale.
Fig. 1 Restringimenti fisiologici
Il lume dell'uretere ha un diametro medio nell'adulto di 4-7 mm, ed è appiattito in senso antero-posteriore per la pressione esercitata dai visceri addominali. Presenta tre punti di restringimento fisiologico: istmo superiore, istmo iliaco ed intramurale. A livello del meato, presenta un
meccanismo a valvola, che è
determinato dalla conformazione della porzione intramurale e dalla presenza di una plica di mucosa vescicale.
Fig. 2 Decorso dell'uretere
Ogni onda peristaltica, favorisce l'aumento della pressione all' interno dell' uretere permettendo il superamento della porzione intravescicale.
La parete dell'uretere è strutturata in 3 tonache: mucosa, muscolare, avventizia.
Di queste, merita particolare attenzione la tonaca avventizia, perchè al suo interno è presente un plesso arterioso anastomotico, che si estende per tutta la lunghezza dell'uretere. Il plesso è meno rappresentato nella porzione intermedia e questo determina a tale livello una maggiore criticità vascolare.
Fig. 3 Istologia dell'uretere
Al plesso anastomotico, afferiscono molteplici vasi che provengono dalle arterie sotto elencate:
• arteria ureterale superiore (ramo dell'
arteria renale),
• arteria ureterale inferiore (ramo dell' arteria iliaca interna)
• arterie ureterali brevi (rami dell' arteria gonadica, aorta addominale, arteria iliaca comune, arteria vescicale inferiore, arteria uterina).
Fig. 4 Irrorazione dell'uretere
Altre importanti anastomosi si creano tra le arterie subperitoneali e le arterie ureterali; quindi l'isolamento chirurgico dell'uretere dal peritoneo, può determinare la resezione di alcuni di questi rami, con conseguente compromissione dell'irrorazione.
B) Fisiopatologia
La conoscenza della fisiopatologia è il presupposto fondamentale per comprendere lo scopo della chirurgia ricostruttiva dell'uretere.
La finalità di tale chirurgia, è infatti quella di preservare la funzionalità renale attraverso la risoluzione della stasi e del reflusso urinario, che sono i più importanti fattori predisponenti per la formazione di calcoli e infezioni urinarie.
Tab. 1 North America Pediatric Transplation Cooperative 2007
Tab. 2 United States Renal Data System. USRDS 2007
IRC nei bambini :
Uropatia ostruttiva 16 % Ipodisplasia renale 16 % Reflusso vescico-ureterale 6 % Nefropatie ereditarie 6 % Nefropatie glomerulari 19 % Altre 37 % Totale 100 %
IRC negli adulti :
DM 43,8 %
IA 26,8 %
GN 7,6 %
Malattia cistica renale 2,3 % Patologia urologica 2 %
Altre 17,5 %
Per ostruzione, s'intende qualsiasi ostacolo al deflusso urinario che conduca ad un progressivo danno renale.
Dopo poche ore dall’insorgenza dell' ostruzione ureterale, si osserva un aumento della pressione intrapelvica, che può anche raggiungere i 50 - 60 cm di acqua, ( normalmente è di circa 4-10 cm di acqua).
Tale pressione determina, all'inizio un aumento del flusso sanguigno, successivamente induce il rilascio di prostaglandine E2.
Dopo circa 24 ore, la perfusione renale si riduce a causa della vasocostrizione dei capillari pre e post glomerulari, con conseguente riduzione della velocità di filtrazione glomerulare.
In questa fase, non si ha perdita di funzionalità
dell’organo. Fig. 5 Ostruzione: causa ed effetto
Dopo circa 1 settimana, si osserva la comparsa di ipertrofia e di iperplasia della componente muscolare dell'uretere.
In fase tardiva, dopo circa 6-8 settimane, si assiste ad una riorganizzazione tissutale su base fibrotica dell'uretere, tale da determinare kinking e dilatazione. E' a questa fase che si associata la perdita della funzionalità renale.
Per reflusso vescico-ureterale s'intende, il passaggio retrogrado di urina dalla vescica al tratto urinario superiore. Il reflusso può essere permanente o intermittente.
Il passaggio retrogrado dell'urina, normalmente è impedito dalla diuresi, dalla peristalsi dell'uretere, e dal meccanismo antireflusso della porzione intramurale.
Le condizioni che favoriscono l'instaurarsi del reflusso vescico-ureterale sono: la ridotta lunghezza del tratto intramurale, il rapporto tra lunghezza e calibro della porzione intramurale inferiore a 4, l'angolo tra uretere e vescica ampliato.
Fig. 6 Reflusso vescico-ureterale
Questa condizione predispone a infezioni delle vie urinarie, nefropatia da reflusso, ed
infine IRC.
Nella nostra casistica, le condizioni cliniche che più frequentemente hanno richiesto un trattamento chirurgico correttivo dell'uretere sono state :
1. megauretere, 2. ureterocele,
3. tumori della pelvi e dell'uretere, 4. traumi e lesioni iatrogene,
5. giuntopatia.
Di seguito prenderemo brevemente in considerazione i quadri patologici sopra menzionati, ad eccezione della giuntopatia, dal momento che la sua correzione non
1. Megauretere
Per megauretere si intende una generica dilatazione dell'uretere con diametro maggiore di 7 mm, indipendentemente dall’eziologia.
Fig. 7 Megauretere Tab. 3 Classificazione del megauretere
Società di Urologia fetale Americana
Gradi I Diametro uretere < 7 mm Grado II Diametro ureterale tra 7 - 10 mm Grado III Diametro uretere > 10 mm
Tab. 4 Grado del megauretere
L'80-85% dei casi di megauretere, si risolve con terapia medica conservativa; nel rimanente 15 - 20% la condizione deve essere trattata chirurgicamente perchè associato a :
• infezioni ricorrenti e resistenti alla terapia antibiotica,
• reflusso persistente/ingravescente,
• deterioramento della funzionalità renale.
Classificazione internazionale Primitivo Secondario Megauretere ostruttivo Ostruzione uretrale intrinseca Lesioni uretrali, compressione estrinseca Megauretere refluente Reflusso come unica anomalia Reflusso ed ostruzione distale o vescica neurogena Megauretere non ostruttivo non refluente Dilatazione uretrale idiopatica Poliuria
2. Ureterocele
Per ureterocele si intende una dilatazione cistica dell’estremità intravescicale sottomucosa dell’uretere.
Tab. 5 Classificazione ureterocele
Fig. 8 Ureterocele
La dilatazione cistica si insinua tra lo strato profondo e superficiale della muscolatura della vescica. La scelta del trattamento deve essere intrapresa considerando: la sede dell'ureterocele, il rapporto con il meato ureterale, ed il grado di idronefrosi.
Il trattamento con incisione transuretrale è riservato ai bambini che presentano pio-idronefrosi e per correggere ureteroceli intravescicali, negli altri casi di ureterocele complicato, è necessario ricorrere ad intervento open.
Classificazione di Ericsson (1954)
Incidenza
Ureterocele ortotopico 15-45%
3. Reflusso vescico ureterale
Il reflusso vescicoureterale consiste nel passaggio retrogrado dell’urina dalla vescica nell’uretere, passivamente o attivamente durante la contrazione minzionale.
Si classifica come primitivo, se causato da un alterato sviluppo della muscolatura longitudinale dell’uretere intravescicale; come secondario se dovuto a perdita della competenza della giunzione ureterovescicale per ostruzione organica o funzionale.
Fig. 9 Grado secondo il Reflux Study commitee
L'indicazione al trattamento è stabilita in relazione all'età del paziente, al grado di dilatazione , alla presenza di reflusso vescico-ureterale, se associato a doppio distretto. L'intervento chirurgico prevede sia tecniche endoscopiche che di reimpianto uretero-vescicale.
Il RVU congenito di grado I e II nell'85% dei casi, va incontro a risoluzione spontanea. Richiede spesso correzione chirurgica il III - IV - V grado. Il trattamento è in prima istanza conservativo, basato sull' induzione di pomfi mediante iniezione peri- e subureterale di sostanze biologicamente inerti e biocompatibili
(teflon, collagene e silicone o
destranomero/polimero acido ialuronico).
3. Tumori della pelvi e dell'uretere
In presenza di neoplasie uroteliali della pelvi e dell'uretere, il trattamento gold standard è rappresentato dall'intervento di nefroureterectomia.
L'atteggiamento aggressivo trova ragione per l'elevata frequenza di recidiva che contraddistingue questo tipo di tumori. A tal proposito citiamo lo studio di Mullen e Kovacs , in cui viene riportata una percentuale di recidiva neoplastica nel moncone ureterale del 30% - 75%.
La chirurgia conservativa deve essere riservata a casi selezionati:
• Tumore unifocale,
• Tumore < 1cm,
• Tumore di basso grado,
• Tumore superficiale documentato con TC,
• Compliance al follow-up.
La chirurgia conservativa rappresenta l'intervento di prima scelta in presenza di [13]:
• Neoplasia bilaterale,
• Neoplasia in rene unico,
• Neoplasia in rene funzionalmente dominante,
• Rene sano affetto da calcolosi/idronefrosi.
La resezione segmentaria prevede l'asportazione di circa 1 cm di uretere sano a monte ed a valle della neoplasia e quindi il confezionamento di un'anastomosi termino-terminale tra le mucose dei monconi ureterali.
4. Traumi e lesioni iatrogene
Il traumatismo ureterale rappresenta l'1% di tutti i traumi dell'apparato urinario. La sua rarità, è dovuta alla bassa tensione a cui l’organo è normalmente sottoposto ed alla protezione fornita dalle voluminose masse muscolari retroperitoneali.
Traumi 25% Lesioni iatrogene 75%
Penetranti 72% Chiusi 28%
Ch. Ginecologica 73% Ch. Colo-rettale 14% Ch. Urologica 13%
Tab. 6 Percentuale traumi e lesioni
Fig. 11 Distribuzione delle lesioni
La chirurgia ginecologica ha la più alta incidenza di danni iatrogeni per gli intimi rapporti che l'uretere stabilisce con l'apparato genitale. Altri fattori favorenti il danno iatrogeno sono le molteplici varianti anatomiche, la ridotta esposizione della pelvi e l’elevata frequenza di voluminose masse pelviche.
Le lesioni conseguenti a traumatismi esterni, sono frequentemente di grado lieve I - II, e pertanto vengono trattate conservativamente; le lesioni più gravi, richiedono trattamento chirurgico.
Il trattamento delle lesioni traumatiche, dipende dal tratto di uretere interessato e dal tipo di lesione; per le lesioni iatrogene è importante considerare anche il tempo intercorso fra il momento della lesione e la diagnosi.
Fig. 13 Indicazioni in relazione alla sede
Terzo superiore: uretero-ureterostomia uretero-calicostomia transuretero-ureterostomia
Terzo medio: uretero-ureterostomia transuretero-ureterostomia uretero-neocistostomia con Boari
Terzo inferiore: uretero-neocistostomia diretta uretero-neocistostomia con Psoas cistoplastica
Lesioni estese: ileoplastica autotrapianto
C ) Chirurgia dell'uretere
La varietà dei danni a carico dell'uretere e le ripercussioni che si possono avere sulla funzionalità renale, sono responsabili dell'ampia scelta degli interventi di cui disponiamo. Le tecniche chirurgiche proposte più recentemente comprendono l'endoscopia e la laparoscopia. Tali tecniche a causa della procedura stessa, presentano maggiori limitazioni al reclutamento del paziente, perciò lo spazio riservato alla chirurgia a cielo aperto è ancora molto ampio.
La scelta del trattamento correttivo da utilizzare dipende da vari fattori : 1- sede e lunghezza del difetto ureterale,
2- causa del danno,
3- momento intercorso dal danno alla diagnosi ( se > di 7 giorni è possibile riscontrare : ascessi, fistole e tessuto infiammatorio periureterale ),
4- presenza di lesioni associate.
Sulla base di questi aspetti derivano le tipologie di intervento di nostro interesse.
Tecnica Lunghezza riparabile
Calico-ureterostomia Riservata alla patologia giuntale
Uretero-ureterostomia 20 - 30 mm
Ureteroneocistostomia 40 - 50 mm
Nefropessi inferiore 50 - 80 mm
Ureteroneocistostomia con psoas hitch 60 - 100 mm Ureteroneocistomia con flap di Boari 120 - 150 mm
Ileoplastica > 150 mm
Fig. 14 Tecnica proporsta in relazione alla sede della lesione ureterale
Di seguito, illustreremo brevemente le fasi più importanti delle tecniche chirurgiche utilizzate dalla nostra Unità Operativa.
1. Uretero-calico-stomia
Tecnica utilizzata per la riparazione dell'uretere a livello della porzione prossimale e della giunzione uereteropielica.
Tale tecnica prevede l' amputazione del
polo inferiore e l'esposizione
dell'infundibulo del calice anteriore. Successivo spatolamento dell'uretere e quindi confezionamento dell'anastomosi uretero-caliceale tension free.
Fig. 15 Uretero-calico-stomia
L'emostasi deve essere accurata per l'elevato rischio di insorgenza di stenosi. Per lo stesso motivo, la capsula renale non dovrebbe essere chiusa.
L'eventuale protezione dell'anastomosi può essere realizzata con l'utilizzo di un graft di grasso perinefritico o flap
omentale.
2. Ureterectomia parziale
Tecnica riservata alla correzione di lesioni ureterali estese per 20-30 mm a carico dell'uretere lombare ed iliaco, garantisce un'anastomosi senza tensione.
Il suddetto intervento se associato ad altra tecnica di riparazione, può essere utilizzato per trattare una perdita di sostanza ureterale maggiore di 30 mm ( es. nefropessi inferiore).
Dopo aver resecato il tratto di uretere patologico, si procede a spatolamento a becco di flauto dei due monconi e quindi a confezionamento a punti staccati dell' anastomosi.
Fig. 17 Uretero-ureterostomia
L'anastomosi deve evitare la fuoriuscita della mucosa dalla linea di sutura.
3. Nefropessi inferiore
Tecnica che permette la correzione di tratti patologici di 80-100 mm, riducendo il rischio di devascolarizzazione ed il rischio di danno ureterale iatrogeno.
E' utilizzata soprattutto in presenza di vescica di capacità ridotta ed in presenza di aderenze pelviche che ostacolerebbero la mobilizzazione della vescica.
4. Uretero-neo-cistostomia
Il reimpianto ureterale può essere eseguito con tecnica diretta o antireflusso.
Tab. 8 Storia del reimpianto
Il reimpianto diretto prevede la sezione dell'uretere iuxtavescicale e l'anastomosi in corrispondenza di una piccola incisione a livello della parete vescicale.
Il reimpianto con tecnica antireflusso, può essere eseguito con approccio intravescicale oppure extravescicale, e si impone di :
• ricostruire un tragitto ureterale sottomucoso con lunghezza 4-5 volte il diametro ureterale ( lunghezza del tunnel : diametro del tunnel ),
• preparare un idoneo appoggio vescicale muscolare e sottomucoso.
Reimpianto transvescicale Reimpianto extravescicale
Politano Leadbetter Lich-Gregoir
Glenn Anderson Splitt Cuff
Cohen Barry
Paquin Detrusorrafia
Tab. 9 Reimpianto antireflusso transvescicale ed extravescicale
Tale tecnica trova indicazione in presenza di RVU congenito, megauretere primario ostruttivo, ureterocele, stenosi o lesione dell'ureterale distale. Per prevenire la recidiva stenotica in sede anastomotica, è necessario evitare angolature e torsioni dell'uretere, rispettare la vascolarizzazione ureterale, preparare un largo orefizio vescicale, ed infine eseguire un'ampia anastomosi.
1960 : approccio extravescicale 1970 : approccio transvescicale 1980 : iniezione subureterica 1990: tecnica laparoscopica.
Di seguito verranno trattate solo le tecniche utilizzate negli interventi in studio della nostra casistica.
4a. Tecnica di Politano-Leadbetter
Tecnica che prevede la creazione di un nuovo iato vescicale più craniale e mediale rispetto a quello
originario, dopo isolamento intravescicale
dell'uretere, e realizzazione di un tunnel sottomucoso verticale tra il vecchio ed il nuovo iato.
Fig. 19 Reimpianto secondo politano Lead better
Posizionamento dell'uretere nel tunnel
sottomucoso e confezionamento dell'anastomosi con il neo meato ureterale.
Le difficoltà tecniche sono rappresentate dalla: Fig. 20 Neomeato
- dissezione paravescicale non in visione diretta,
- angolazione dell'uretere a vescica piena per la neo-posizione a livello della porzione mobile del detrusore.
4b. Tecnica gi Glenn-Anderson
Tecnica che consiste nell’allungamento del tunnel sottomucoso naturale.
Fig. 21 Reimpianto secondo Glenn Anderson
Isolato l’uretere intramurale come nel primo tempo della tecnica di Politano, viene creato un tunnel sottomucoso distale verso il collo vescicale .
La parete vescicale al di sopra del meato primitivo viene incisa a tutto spessore e suturata dietro l’uretere.
4c. Tecnica split cuff
Anastomosi antireflusso caratterizzata dal ripiegamento dell'uretere terminale a polsino di camicia, di una lunghezza circa doppia del suo diametro.
5. Reimpianto associato a Psoas Hitch
La tecnica consiste nell' ancoraggio della vescica al muscolo psoas.
È importante per evitare tensioni, che l’uretere e la vescica si sovrappongano per almeno 5 centimetri.
Dopo aver inciso obliquamente la faccia anteriore della vescica si fissa la vescica al muscolo minor psoas.
Fig. 23 Incisione della parete vescicale
La tecnica con psoas hitch può determinare instabilità detrusoriale de novo.
6. Tecnica con flap vescicale secondo Boari
La tecnica prevede la sostituzione parziale dell'uretere distale con un lembo vescicale peduncolizzato.
A livello della faccia superolaterale della vescica, si eseguono due incisioni vescicali parallele, al fine di preparare un lembo vescicale ad U con un' ampia base ( almeno 40 mm).
Fig. 25 Incisioni vescicali parallele
E’ necessario garantire un’ampia base del peduncolo, per ridurre il rischio di ischemia a livello dell'apice del lembo, ove si confezionerà l'ureterocisto-neostomia.
La parete vescicale e il flap vengono ancorati al muscolo psoas .
7. Ureteroplastica
La tecnica di Henderen è utilizzata per correggere estesi megaureteri.
Prevede la dissezione intravescicale dell’uretere ed il suo rimodellamento, con riduzione di 1/3 della
sua circonferenza.
E' possibile asportare la solo porzione posterolaterale, perchè riceve minore vascolarizzazione.
Fig. 27 Ureteroplastica secondo Handren
La tecnica di Kalicinski, propone la creazione di una plicatura estesa per tutta la lunghezza dell’uretere che si intende sottoporre a rimodellamento (da 5 a 10 cm). La plicatura viene solidarizzata con una sutura in continua transfissante.
La porzione di uretere così esclusa non viene resecata, bensì ribaltata e fissata all’uretere stesso come secondo strato.
8. Ureteroileoplastica
La tecnica è utilizzata per correggere un esteso difetto di sostanza. Con essa è possibile effettuare una sostituzione parziale o completa dell'uretere per mezzo di un'ansa ileale isoperistaltica.
Isolata l’ansa ileale necessaria, si procede alla anastomosi pielo-ileale e/o alla ileocistostomia .
Fig. 29 Ureteroileoplastica
L'isolamento, consiste nell'apertura longitudinale del segmento ileale isolato, ad un a distanza di circa 0,5-1 cm dal mesentere, ed alla tubularizzazione .
Materiali e metodi
Presso l' Urologia Univeristaria , dal gennaio 2000 a giugno 2012, sono stati trattati 82 pazienti ( età media 54 anni, range 17 - 86 ) con interventi di chirurgia ricostruttiva ureterale.
Di questi:
• 27 pazienti (33 %) sottoposti ad uretero-neo-cistostomia con reimpianto diretto o tecninca antireflusso;
• 27 pazienti ( 33 % ) sottoposti ad UCNS con Psoas Hitch;
• 17 pazienti ( 21 %) sottoposti ad uretero-ureterostomia;
• 5 pazienti ( 6 %) sottoposti ad uretero-pielo-calicostomia;
• 3 pazienti ( 4 % ) sottoposti a nefropessi inferiore;
• 2 pazienti ( 2 % ) sottoposti a sostituzione ileale dell'uretere;
• 1 paziente ( 1 %) sottoposto ad UCNS con flap di Boari.
27 Ucns Psoas Hitch 27 Ucns
17 Uretero-ureterostomia 5 Uretero-calicostomia 3 Nefropessi inferiore 2 Uretero-ileo-plastica 1 Ucns con flap Boari
Fig. 31 Percentuale delle tecniche utilizzate Interventi 33% 33% 21% 6% 4% 2% 1% 1 2 3 4 5 6 7
L'intervento di UCNS, è stato utilizzato per correggere lesioni ureterali di lunghezza compresa tra 35 e 50 mm, localizzate a livello del terzo medio e del terzo distale dell'uretere. L'intervento è stato eseguito in 16 uomini ed 11 donne.
In 2 pazienti è stato confezionato reimpianto diretto, dopo resezione dell'uretere terminale per neoplasia uroteliale unifocale protrudente dal meato ureterale. Ureteoneocistostomia con reimpianto antireflusso secondo tecnica di Politano e Leaderbetter è stato invece riservato a : 2 pazienti sottoposti a plastica ureterale secondo Kalicinski per megauretere; 3 pazienti affetti da ureterocele, 2 pazienti affetti da reflusso vescico ureterale di IV e di III grado bilateralmente, un paziente affetto da vescica neurologica ed un paziente che presentava neoplasia uroteliale protrudente dallo sbocco ureterale.
Inoltre, tale tecnica è stata utilizzata per correggere stenosi recidiva a livello dell' anastomosi uretero vescicale in 2 pazienti sottoposte in precedenza ad intervento di UCNS con reimpianto split cuff. Con tecnica antireflusso secondo Glenn Anderson, è stato trattato un unico paziente affetto da ureterocele.
L'intervento di UCNS con reimpianto split cuff, è stato utilizzato per trattare: 6 pazienti affetti da neoplasia uroteliale unifocale dell'uretere terminale protrudente dal meato ureterale; 2 pazienti che avevano sviluppato stenosi dell'uretere terminale dopo intervento di isetroannessectomia, una donna che presentava l'uretere destro incrociato al peduncolo ovarico omolaterale, 3 pazienti affette da megauretere ed un paziente affetto da RVU. Inoltre, il reimpianto con tecnica split cuff , era stato riservato per trattare stenosi recidiva dell'anastomosi uretero-vescicale conseguente ad intervento di UCNS con Psoas- Hitch.
L'intervento di UCNS con ancoraggio della vescica secondo tecnica Psoas Hitch, è stato utilizzato per correggere lesioni ureterali di lunghezza compresa tra 30 e 100 mm, localizzate a livello del terzo distale dell'uretere. Tale intervento è stato eseguito su 9 uomini e 18 donne.
L'indicazione all'intervento con reimpianto diretto, è stata riservata a due pazienti, uno affetto da megauretere e l'altro per compressione dell' uretere da recidiva di neoplasia del sigma.
L'intervento di Psoas Hitch con reimpianto antireflusso secondo Politano e Leadbetter, è stata utilizzata per trattare: un paziente che aveva presentato una stenosi recidiva a livello dell'anastomosi ureterovescicale del precedente intervento di UCNS bilaterale; una paziente affettta da fibrosi ureterale conseguente a litiasi ureterale, una paziente affetta da neoplasia uroteliale dell'uretere terminale estesa per circa 2 cm; un paziente sottoposto contestualmente ad ureteroileoplastica secondo Kalicinski per megauretere monolaterale.
Fig. 32 Controllo Cistografico postopertaorio
L'intervento con tecnica split cuff è stato utilizzato per trattare: 5 pazienti affette da neoplasia uroteliale dell'uretere terminale; una paziente affetta da fibrosi dell'uretere terminale dopo trattamento di radioterapia pelvica per neoplasia uterina, tre pazienti che avevano sviluppato una stenosi recidiva a carico dell'anastomosi del pregresso
reimpianto UCNS, ed una paziente per stenosi recidiva precedentemente sottoposta ad intervento di Psoas-Hitch.
Inoltre tale intervento, è stato utilizzo per trattare gli ureteri terminali danneggiati durante interventi di chirurgia ginecologica, di cui : 4 pazienti sottoposte ad
isteroannessectomia open, una paziente sottoposta ad intervento di
isteroannessectomia transvaginale, una paziente sottoposta ad intervento correttivo di cistocele ed isterocele, 3 pazienti sottoposte ad intervento di asportazione di aree endometriosiche. L'intervento con tecnica split cuff è stato utilizzato anche per trattare 5 pazienti affette da fibrosi ureterale conseguente a litiasi.
In numero di 1 è stato il decesso per progressione di patologia neoplastica.
L'intervento di uretero-ureterostomia, è stato utilizzato per correggere lesioni ureterali di lunghezza compresa tra 20 e 35 mm, localizzate a livello del terzo prossimale e del terzo medio dell'uretere. Tale intervento, è stato eseguito in 9 uomini e 8 donne.
L'indicazione all'intervento, è stata fornita in: 2 pazienti affetti da neoplasia uroteliale unifocale di estensione inferiore al centimetro e mezzo; 2 pazienti affette da patologia neoplastica uroteliale in monorene chirurgico.
L'intervento è stato eseguito inoltre, in 11 pazienti per asportare tratti stenotici dovuti ad esiti fibrotici per litiasi ureterale; in una paziente, per trattare stenosi recidiva dopo intervento di annessectomia per endometirosi ed infine; in una paziente per resecare tratti ureterali stenotici indotia da fibrosi retroperitoneale.
L' intervento di uretreocalicostomia è stato proposto a tre pazienti, per trattare ureteri prossimali fibrotici indotti da litiasi renale. Per le fibrosi estese alla porzione sottogiuntale invece, si è proceduto ad interevento di ureteropielocalicostomia inferiore , di questo si documentano due pazienti affette giuntopatia complicata da litiasi renale.
Fig. 33 Controllo postopertaorio
Indicazione alla nefropessi inferiore, è stata posta in presenza di fibrosi ureterale sottogiuntale estesa per 50-80 mm. Tale condizione si è verificata in due pazienti affetti da giuntopatia recidiva, in seguito ad intervento di giuntoplastica ed associata fibrosi sottogiuntale. Ulteriore indicazione è stata proposta, anche ad un paziente monorene chirurgico, che aveva sviluppato una stenosi sottogiuntale in seguito ad intervento di enucloeresezione.
Per quanto riguarda l'intervento di UCNS e confezionamento di flap vescicale secondo Boari, si descrive come unico caso, quello di un uomo affetto da megauretere. Il paziente era già stato sottoposto ad intervento di UCNS con psoas Hitch e reimpianto diretto. Dopo un anno dal suddetto intervento, aveva sviluppato una fibrosi periureterale estesa fino alla cross dei vasi iliaci, tale da necessitare la ricostruzione con flap vescicale.
Come sostituzione ileale dell'uretere, si segnala il caso di una donna affetta da neoplasia uterina, che era stata sottoposta ad intervento di isteroannessectomia secondo Wartheim e trattata con successiva radioterapia.
La paziente aveva sviluppato monolateralmente una stenosi ureterale estesa per circa 80 mm.
Fig. 34 Estensione della lesione ureterale
E' stata pertanto trattata con ureteroplastica ileale secondo tecnica Monti Yang [30], con isolamento di tre tratti ileali di circa 2-3 cm sezionati sul versante antimesenterico e riconfigurati sull'asse longitudinale.
Fig. 35 Riconfigurazione sull'asse longitudinale
E' stata confezionata a livello della porzione prossimale un'anastomosi prossimale termino terminale ed a livello della porzione distale ileo-vescicale, anastomosi con tecnica antireflusso split cuff.
Diagnostica
Le lesioni ureterali sono state individuate con ecografia e TC. La cistografia retrograda e minzionale è stata impiegata nei casi di megauretere e di reflusso vescico ureterale; mentre la scintigrafia sequenziale è stata riservata ai casi di presunta ipofunzionalità renale.
Nei pazienti con patologia tumorale è stato richiesto il monitoraggio della funzionalità renale ed il controllo ecografico semestrale; esame citologico urinario e cistoscopia ogni tre - sei mesi per i primi 2 anni; completamento diagnostico con esame TC a sei-dodici mesi.
I pazienti affetti da patologia benigna, sono stati sottoposti a monitoraggio della funzionalità renale e controllo ecografico trimestrale.
La raccolta dei dati e del follow up è stata eseguita con intervista telefonica e visite di controllo ambulatoriali.
Risultati
Il follow up medio è stato di 77,2 mesi (range 2 - 120).
Degli 82 pazienti, 6 pazienti ( 7 % ) sono deceduti per progressione di malattia tumorale. Nella nostra casistica, la lunghezza del difetto ureterale trattato è stato di :
Tecnica Lunghezza del difetto 1) Uretero-ureterostomia 20 - 35 mm 2) UCNS diretto o antireflusso 35 - 50 mm 3) UCNS con Psoas Hitch 30 - 100 mm 4) UCNS con flap di Boari 100 - 120 mm
5) Nefropessi inferiore 50 - 80 mm 6) Ureteroileoplastica 80 - 100 mm
Tab. 10 Tecnica utilizzata in relazione alla lunghezza del difetto
Le cause per le quali è stato proposto l' intervento di riparazione della lesione ureterale sono suddivisibili in :
Patologia neoplastica Patologia litiasica Chirurgia pelvica RT pelvica
Ureterocele Giuntopatia Megauretere Altro
19 pz ( 23 % ) 17 pz ( 21 % ) 14 pz ( 17 % ) 1 pz ( 1 % ) 4 pz ( 5 % ) 5 pz ( 6 % ) 7 pz ( 9 % ) 5 pz ( 6 % )
Tab. 11 Indicazione per causa della lesione ureterale
Tab. 12 Reintervento
Nel 12% dei casi ( 10 pazienti ) è stato necessario reintervenire per correggere stenosi recidive dell'anastomosi confezionata durante il precedente intervento di reimpianto ureterale.
Complessivamente il 28 % ( 23 pazienti ) ha sviluppato un peggioramento della funzionalità renale con valori di creatininemia di 1,8 - 2 mg/dl.
Di questo 28 %, solo il 6% ( 5 pazienti) ha presentato un peggioramento della funzionalità renale per complicanza stenotica a livello dell'anastomosi uretero-vescicale del pregresso intervento di reimpianto.
Dolenzia lombare che non ha necessitato di terapia medica, è stata riferita dal 13 % dei pazienti.
Infezione delle basse vie urinarie trattata con terapia antibiotica nel 21% dei pazienti.
Stenosi recidiva su pregressa UCNS Stenosi recidiva su pregressa Psoas - Hitch 6 pz ( 7 % ) 4 pz ( 5 % )
Tab. 13 Tabella riassuntiva
Nella nostra casistica, la chirurgia ricostruttiva dell'uretere finalizzata alla preservazione della funzionalità renale, ha permesso il mantenimento di indici di funzionalità renale causa-specifica, nel' 94 % dei pazienti.
Durante le interviste telefoniche, è inoltre emerso che il 67 % dei pazienti si sottopone regolarmente a controlli annuali con esame ecografico ed esami ematochimici. Scarsa o assente è la compliance dei giovani pazienti affetti da patologia benigna funzionale soprattutto dopo il primo anno post-operatorio.
Discussione
La varietà dei danni a carico dell'uretere e le ripercussioni che possono instaurarsi a carico della funzionalità renale, giustifica le molteplici tecniche chirurgiche ricostruttive di cui attualmente disponiamo.
La finalità della chirurgia ricostruttiva dell'uretere è infatti quella di preservare la funzionalità renale attraverso la risoluzione della stasi e del reflusso urinario, che sono i fattori predisponenti per la formazione di calcoli e infezioni urinarie.
Non si può pensare di salvaguardare il rene senza garantire l'integrità dell'uretere.
Pazienti deceduti 6 pazienti ( 7 % )
IVU 18 pazienti
( 22 % ) Dolenzia lombare 11 pazienti
( 13 % ) IRC per stenosi recidiva 5 pazienti
( 6 % ) Peggioramento della funzionalità
renale
23 pazienti ( 28% )
Il tipo di trattamento da intraprendere avviene in relazione : alla sede, alla lunghezza del difetto ureterale, alla causa del danno, al momento intercorso dal danno alla diagnosi ed infine alla presenza di lesioni associate.
La nostra casistica testimonia che la chirurgia ricostruttiva open dell'uretere, è una tecnica efficace e risolutiva, che ha permesso il mantenimento di indici di funzionalità renale causa specifica nel' 94 % dei pazienti.
Del 28 % ( 23 pazienti ) dei casi, che hanno presentato un significativo peggioramento della funzionalità renale, il 22% ( 18 pazienti ) è stato determinato da progressione della patologia di base, mentre solo il 6% ( 5 pazienti) è stato causato da complicanza stenotica a livello dell'anastomosi uretero-vescicale confezionata in occasione del precedente intervento di reimpianto.
Per ridurre il rischio di lesioni ureterali iatrogene da danno ischemico, i fili di sutura impiegati devono avere calibro sottile; per ridurre il rischio di restenosi, le anastomosi devono essere eseguite su monconi spatolati. E' necessario inoltre, confezionare anastomosi tension free tra mucosa e mucosa, per evitare la fuoriuscita di urina.
L' individuazione dell'uretere permette il posizionamento del catetere ureterale che ne facilita la manipolazione e quindi un adeguato isolamento, riducendo il rischio di danno ischemico iatrogeno. Lo stent utilizzato, deve essere mantenuto tra le 4 e le 6 settimane, dopo 28 giorni è stata documentata una conduzione di potenziali di azione a carico della parete ureterale, di entità tale da poter interferire con la peristalsi ureterale.
La sostituzione ureterale con ansa ileale, viene riservata soltanto ai casi di perdita di sostanza estesa dell'uretere medio, non ovviabili mediante altre soluzioni chirurgiche. Poichè l'ileo interposto in un sistema urinario chiuso, presenta la tendenza alla
dilatazione ed al riassorbimento dei cataboliti, e' consigliabile eseguire la tecnica Monti Yang. Tale tecnica prevede la riduzione di calibro e la confezione di segmenti longitudinali multipli anastomizzati gli uni agli altri, determinando così una più efficace attività peristaltica.
L'insorgenza in età pediatrica di patologia ureterale, giustifica la ricerca di approcci mini-invasivi. Non tutti i pazienti però si possono avvalere delle tecniche proposte (laparosocpiche e robot assisted) per i rischi indotti dalle procedure stesse, perciò lo spazio riservato alla chirurgia a cielo aperto rimane ancora molto ampio.
Attualmente, sono in corso studi volti a dimostrare l'eseguibilità con tecnica robot assisted , ma non esistono prove comparative che ne confermino il reale vantaggio. La chirurgia robotica, è in continua evoluzione ed offre il vantaggio di una chirurgia minimamente invasiva, ma i costi della procedura, sono nettamente superiori rispetto alle tecniche di chirurgia open e laparoscopica.
In via sperimentale, la tecnica robot assistita è stata proposta anche per trattare patologie neoplastiche, dimostrando versatilità e fornendo opzioni terapeutiche con migliore outcome, ma al momento mancano risultati a lungo termine.
Conclusioni
La chirurgia ricostruttiva dell'uretere, è finalizzata a garantire l'integrità anatomica dell'uretere, per preservare al meglio la funzionalità renale.
Lo studio è stato condotto su 82 pazienti , di cui solo il 67% ha eseguito periodici controlli dopo il primo anno post- operatorio.
La percentuale di successo in termini di preservazione della funzionalità renale è stata del 94 % ( 77 pazienti ), infatti solo il 6 % ( 5 pazienti ) ha sviluppato un peggioramento della funzionalità renale in seguito all'insorgenza di complicanza stenotica a livello dell'anastomosi uretero-vescicale confezionata in occasione del pregresso reimpianto ureterale. Il peggioramento della funzionalità renale si è verificato complessivamente nel 28 % dei casi ( 23 pazienti ), per progressione della patologia di base nel 22 % ( 18 pazienti ).
La chirurgia ricostruttiva dell'uretere con approccio open, finalizzata alla correzione dei danni ureterali strutturali e funzionali, è una chirurgia consolidata, affidabile ed efficace, caratterizzata da basse percentuali di complicanze ed un basso rischio di fallimento.
La conoscenza degli aspetti funzionali ed anatomici dell'uretere e le tecniche di imaging , hanno permesso di consolidare procedure chirurgiche sicure e risolutive. Sono attualmente in corso numerosi studi, che dimostrano la possibilità di utilizzare tecniche sempre più mini-invasive (laparoscopiche vs robot assisted ) , ma al momento mancano studi comparativi che ne dimostrino la reale efficacia.
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