Per quanto riguarda le classi di farmaci antiipertensivi assunti si è osservata una non significativa riduzione dell’assunzione di β-bloccanti e simpatico modulatori, con aumento di Diuretici, Calcio-antagonisti, AT1-antagonisti e degli α1-antagonisti (Figura 7).
Figura 7. Tipologia farmaci nel follow up
0 10 20 30 40 50 60
DD Ca-A AT1-I ACE-I Beta B Alpha B SM
% farmaci
Basale 1 visita 2 visita 3 visita
Valutazione dei fattori di rischio associati Diabete
Nella popolazione analizzata, 19 pazienti sono stati classificati come diabetici. I valori pressori basali dei pazienti diabetici (143±16/83±12 mmHg) non erano significativamente diversi dai valori dei pazienti non diabetici. La percentuale di pazienti con valori pressori controllati (<130/80 mmHg) è basalmente più bassa (15.8%) della media raggiunta dalla popolazione generale e rimane modesta, pur notandosi un lieve miglioramento, nel follow up (20%).
Dislipidemia
Rispetto al basale, il profilo lipidico mostra un progressivo miglioramento durante le successive visite di controllo fino a raggiungere al termine del follow up una riduzione significativa del colesterolo plasmatico totale ed LDL e dei trigliceridi plasmatici ed un aumento significativo del colesterolo HDL (Figura 8, Tabella 10). 50 70 90 110 130 150 170 190 210 230
Basale 1 visita 2 visita 3 visita
Pr o fi lo l ip id ic o (m g /d l)
*
*
*
Colesterolo totale LDL HDL Trigliceridi
*
p<0.05 vs basale
*
Figura 8. Follow up profilo lipidico
*
*
*
*
I l miglioramento del profilo lipidico si associava ad un aumento significativo del numero dei pazienti a cui erano prescritte e che assumevano statine in una percentuale che aumentava progressivamente e significativamente dal 9.3% al 28.3% (Figura 9).
0 20 40
Basale 1 visita 2 visita 3 visita
100 Pa zi e n ti c o n s ta ti n a (% ) 9.3 13.3 18.5 28.3* * * p<0.05 vs basale *
Figura 9. Pazienti in trattamento con statine
Il controllo dei valori di colesterolemia totale (<200 mg/dl) al termine del follow up veniva ottenuto nel 44.7% dei pazienti rispetto ad 34.5% basale, mentre il colesterolo LDL era inferiore a 130 mg/dl nel 54.4% dei pazienti rispetto ad un 42.4% dei pazienti che avevano un controllo ottimale gia’ al momento del primo accesso (Tabella 10).
Basale 1 Visita 2 Visita 3 Visita
Colesterolo totale (mg/dl) media ds <200 mg/dl (%) 214.9 40.7 34.5 211.1 38.0 38.4 211.3 35.6 39.8 209.0 31.8 * 44.7 * Colesterolo HDL (mg/dl) 54.0 13.8 58.6 27.2* 57.6 14.9* 58.3 15.1 * Colesterolo LDL (mg/dl) media ds <130 mg/dl (%) 132.8 35.1 42.4 130.8 35.3 47.6 130.2 30.0 53.0 126.4 27.9* 54.4* Trigliceridi (mg/dl) media ds <150 mg/dl (%) 135.9 85.2 69.9 118.6 58.0* 77.9 117.2 72.8* 77.4 116.1 69.7 * 83.0 * Tabella 10. Follow up del profilo lipidico e percentuale di pazienti con valori
nel range di normalitá
p<0.05 vs basale
DISCUSSIONE
I risultati della presente tesi mostrano che in una popolazione generale di pazienti ipertesi afferenti ad un Centro di riferimento dell’Ipertensione Arteriosa il controllo efficace dei valori sisto-diastolici passa dal 34% al 57% dei pazienti in un periodo di follow up di circa 18 mesi con visite semestrali. I migliori risultati sono stati ottenuti nel controllo della pressione arteriosa diastolica (92%) rispetto alla sistolica (57%). Tali risultati si associavano in parte ad una maggior aderenza alle norme igienico-dietetiche (nel 19% circa dei pazienti). Infatti, i pazienti riferivano una più stretta aderenza ad una dieta iposodica ed ipocalorica, risultante in una significativa, seppur lieve, riduzione del peso corporeo. Tuttavia, sebbene i dati attuali mostrano che i pazienti riconoscono l’importanza di uno stile di vita salutare 44
, nessuno dei pazienti del presente studio si è astenuto dal fumo e solo una piccola percentuale dei pazienti ha ridotto il consumo di alcool. Tuttavia è stato osservato che il miglior controllo dei valori pressori era soprattutto associato ad un trattamento farmacologico più aggressivo. La riduzione della pressione arteriosa era infatti inversamente proporzionale al numero dei farmaci assunti e durante il follow up si é osservato un progressivo passaggio dalla monoterapia alla terapia d’associazione.
I risultati della presente tesi risultano essere in linea con gli studi epidemiologici pubblicati recentemente e discussi nell’introduzione. E’
interessante tuttavia notare il dato che alla visita iniziale la media dei farmaci assunti sia 1.5, e che circa il 30% dei pazienti assuma monoterapia ed addirittura il 50% una terapia d’associazione. Alle visite successive il numero dei farmaci aumenta significativamente mentre vi è un trend non significativo per l’aumento di prescrizione di alcuni farmaci come diuretici, Calcioantagonisti ed αantagonisti. Nonostante la progressiva riduzione dei valori di pressione sia sistolica che diastolica la percentuale dei pazienti con controllo efficace della pressione arteriosa raggiunto alla prima visita si mantiene pressoché costante nelle visite successive e ciò rappresenta un risultato potenzialmente migliorabile.
Come già discusso, una maggiore riduzione della pressione arteriosa è in grado di ridurre ulteriormente il rischio di eventi morbosi e mortali cardiovascolari, suggerendo quindi la necessità di una terapia antiipertensiva più aggressiva 42. Questo dato e’ stato confermato anche nello studio PROGRESS, nel quale la recidiva di ictus cerebrale, che era l’obiettivo primario dello studio, è stata ridotta in maniera simile negli ipertesi e nei normotesi, ma con una più spiccata riduzione soprattutto nel gruppo trattato con terapia di associazione e/o con maggiore riduzione della PA rispetto al gruppo trattato con monoterapia e/o con minor riduzione della PA45.
Chiare evidenze mostrano una certa reticenza da parte dei medici ad agire nei confronti dei fattori di rischio cardiovascolare, come l’ipertensione, il diabete ed l’ipercolesterolemia, per i quali nonostante sia ampiamente dimostrato il
beneficio della terapia e vi sia abbondanza di strumenti terapeutici efficaci, spesso la apparente “innocuità” e/o asintomaticità previene il trattamento tempestivo ed aggressivo. Tale atteggiamento di riconoscimento della malattia ma con mancanza di adeguato trattamento, è stato definito recentemente “inerzia clinica” 46
.
Inoltre, , i valori di PA diastolica sono ancora spesso il parametro cardine per la decisione da parte del medico di iniziare il trattamento dell’ipertensione, e molti medici sono scettici circa il beneficio di trattare un aumento isolato della PA sistolica e quindi particolarmente nell’anziano47.
Una ulteriore barriera al raggiungimento di un efficace controllo dei valori pressori è rappresentato dalla mancata aderenza del paziente alla terapia. E’ perciò fondamentale un buon rapporto medico-paziente per ottenere la fiducia del paziente e di conseguenza la aderenza alle prescrizioni mediche. Uno studio condotto su 1000 pazienti afferenti ad una struttura universitaria in Grecia ha evidenziato una aderenza molto bassa alla terapia prescritta (15%) 48. Tuttavia è risultata una notevole e significativa differenza tra l’aderenza nei pazienti che erano stati correttamente informati (44%) e quella dei pazienti non informati (3%) sull’importanza del trattamento ed i rischi legati all’ipertensione 48
. L’ipotesi che l’aderenza del paziente alla terapia condizioni il controllo efficace della pressione, è stato confermato dai dati degli studi disponibili in letteratura
49
, ma esistono anche dati che non indicano una evidente relazione fra aderenza alla terapia e controllo efficace della PA 50. Inoltre la valutazione dell’aderenza
alla terapia si avvale tuttora di metodologie imperfette, basate su tecniche quali la risposta del paziente a questionari, la frequenza di acquisto in farmacia delle confezioni di farmaci, la conta delle compresse rimanenti in un certo arco di tempo oppure il monitoraggio elettronico dell’assunzione dei farmaci 51
. Il presente lavoro ha utilizzato i dati raccolti dal medico durante visita ambulatoriale, basandosi sulle informazioni fornite dai pazienti stessi. Non essendo stato fornito ai pazienti alcun questionario sull’aderenza alla terapia, i dati sono stati estrapolati da un’anamnesi di routine e quindi l’aderenza alla terapia da parte del paziente non può essere valutata con certezza. Tuttavia, definendo aderenti e non-aderenti i pazienti che rispettivamente assumono almeno o meno dell’80% dei farmaci prescritti, e parzialmente aderenti alla terapia coloro che assumono la terapia ma non secondo il regime prescritto 51, tutti i pazienti hanno riferito di aderire alla terapia farmacologica prescritta.
CONCLUSIONI
In una popolazione di pazienti ipertesi è possibile migliorare il controllo della pressione arteriosa con un follow up semestrale. Tale risultato, ottenuto incrementando le terapie non farmacologica e farmacologica, non è ancora ottimale.
Nell’insieme i risultati suggeriscono la necessità di sviluppare nuove strategie per migliorare le conoscenze e l’atteggiamento del medico verso l’ipertensione arteriosa e soprattutto verso l’ipertensione sistolica, così che venga posta piú attenzione all’identificazione dell’ipertensione, al trattamento dei pazienti riconosciuti ipertesi e ad una strategia terapeutica razionale per migliorare il controllo della PA nei pazienti trattati, il che significa ridurre sia l’inerzia clinica che quella terapeutica.
RINGRAZIAMENTI
Vorrei porgere i più sentiti ringraziamenti a tutte le persone che mi sono state vicine durante questo lavoro di tesi, in particolar modo al Prof. Stefano Taddei per avermi dato l’opportunità di svolgere questo lavoro e per i preziosi
insegnamenti ricevuti durante il corso di laurea.
Al dott. Lorenzo Ghiadoni e ai medici del Centro Ipertensione, in particolare alla dott.ssa Elena Daghini e alla dott.ssa Irene Del Frate per l’aiuto, la generosa disponibilità e il supporto prestatomi durante lo svolgimento della presente tesi.
Agli amici di facoltà Laura, Martina, Vittoria ed Edoardo per i pomeriggi di studio passati insieme.
A Saul, Enrico e alle mie coinquiline per aver sopportato il mio carattere non sempre semplice.
A Giada F., Viola, Sara, Valentina e Laila per essermi state vicine in ogni momento.
A Francesco per aver condiviso con me la preparazione di ogni esame senza mai lamentarsi troppo.
A Edi, Samantha, Erika, Silvia e Giada L. per aver sempre dimostrato di credere in me come persona.
Alle mie zie e ai miei cugini, in particolare Loretta, Monica, Daniele, Giorgio e Fabrizio per avermi incoraggiata.
Infine un ringraziamento particolare va ai miei genitori e a Claudia e David per il loro appoggio quotidiano, per la fiducia che hanno riposto in me e per
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