valutazione del dolore postoperatorio,tramite Faces pain momento del trattamento,dopo 3h, 6h e al momento della dimissione. La linea rossa rappresenta il valore soglia. Le differenze tra i due gruppi a tempo 0h e al momento della dimissione sono altamente significative con un p
0.05.
Figura 1. Media dei valori di Valutazione tramite Faces pain
Scale di Wong/Baker In figura 1 si riportano i valori medi dei singoli gruppi alla
valutazione del dolore postoperatorio,tramite Faces pain momento del trattamento,dopo 3h, 6h e al momento della dimissione. La linea rossa rappresenta il valore soglia. Le differenze tra i due gruppi a tempo 0h e al momento della
dimissione sono altamente significative con un p-value inferiore a
34
Figura 1. Media dei valori di Valutazione tramite Faces pain
In figura 1 si riportano i valori medi dei singoli gruppi alla
valutazione del dolore postoperatorio,tramite Faces pain scale, al momento del trattamento,dopo 3h, 6h e al momento della
dimissione. La linea rossa rappresenta il valore soglia. Le differenze tra i due gruppi a tempo 0h e al momento della
35
Figura 2 Valutazione CHEOPS (Childrens’s of Eastern Ontario Pain Scale)
In figura 2 è riportato il grafico rappresentante la media dei
valori di misurazione del dolore con la CHEOPS. La linea rossa tratteggiata indica il valore soglia accettabile per
indicare un adeguato controllo del dolore. Anche,con tale metodo algometrico(oggettivo) si nota una
netta differenza nel controllo antalgico tra il gruppo A, a cui è stata somministrata morfina per via endovenosa ed il gruppo B,
che ha ricevuto paracetamolo+codeina per via rettale. Il gruppo A mostra un migliore livello di analgesia post-
36
Figura 3. Paracetamolo+codeina rescue nei gruppi A e B.
In figura 3 si rappresenta graficamente la percentuale dei bambini nei due gruppi che hanno ricevuto
paracetamolo+codeina per via rettale come analgesico
rescue.Si nota come tale percentuale in entrambi i gruppi è molto bassa Si 26% No 74% Si 20% No 80% Morfin Para+cod
Analgesia rescue:Gruppo A vs B
37
Fig.4.Percentuale di episodi PONV negli individui dei due gruppi (morfina vs paracetamolo+codeina).
In alto vediamo la rappresentazione grafica della percentuale dei bambini dei due gruppi che hanno manifestato episodi di PONV.
Si nota una tendenza maggiore a presentare PONV nel gruppo trattato intraoperatoriamente con la morfina rispetto al gruppo trattato con paracetamolo+codeina. 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 1 2 % I n d iv id u i
PONV SCORE=0 PONV SCORE=1 PONV SCORE=3
38
Discussione
Attraverso l’analisi dei comportamenti post-operatori dei gruppi trattati con Morfina e Paracetamolo+Codeina(gruppo A e gruppo B) possiamo osservare un migliore controllo dell’analgesia post- operatoria nel gruppo che ha ricevuto morfina per via endovenosa rispetto al gruppo che ha ricevuto Paracetamolo+codeine per via rettale.
Inoltre nello stesso gruppo appare evidente un minore grado di stress.
Tali differenze sono osservabili con entrambi i metodi di valutazione del dolore adottati, il metodo soggettivo tramite la valutazione FPS di Wong/Baker ed il metodo oggettivo tramite la CHEOPS.
La valutazione algometrica con la FPS mostra come tale differenza sia altamente significativa nell’immediato post- operatorio e alla dimissione (p-value inferiore 0,05).
39 Tale tendenza è confermata anche nelle valutazioni a 3h e 6h dall’intervento, quando il 73,4% di bambini trattati con Morfina ha indicato un FP score≤4, contro il 40% dei bambini trattati con Paracetamolo+Codeina per via rettale.
Questa differenza non appare altamente significativa con un p- value=0.06, tuttavia tale valore non si discosta enormemente dalla significatività e potrebbe dunque derivare dall’intrinseca variabilità dei singoli individui.
Considerando l’intero periodo post-operatorio (dal risveglio alla dimissione) un grado di anelgesia migliore si osserva sempre nel gruppo che ha ricevuto Morfina, in tutti i tempi di osservazione ed analisi (0h, 3h, 6h, dimissione) anche attraverso l’analisi della CHEOPS, dove il p-value in tutti i tempi di analisi rimane inferiore a 0.05.
Abbiamo,inoltre, visto come la morfina ha ridotto non solo il grado di dolore ma anche lo stress del bambino.
40 Lo stress incide sia sulla componente fisica del bambino che su quella psicologica, determinando un aumento della percezione dolorosa ed un abbassamento della soglia del dolore, è dunque molto importante controllarne e monitorarne l’entità.
Un livello di stress più elevato, difatti, potrebbe anche spiegare la maggiore percentuale dei bambini (in entrambi i gruppi studiati) con un inadeguato grado di analgesia al risveglio, rispetto a quelle riscontrate nelle valutazioni successive, quando il bambino è in camera con i genitori, in un ambiente più confortevole, con i propri giochi.
Riguardo alla somministrazione di analgesico “rescue” nel postoperatorio, solo 4 bambini tra quelli trattati con Paracetamo+Codeina intra-operatoriamente e che hanno indicato un inadeguato controllo del dolore, ne hanno beneficiato.
Nel gruppo trattato con Morfina 3 bambini hanno ricevuto analgesico “rescue” e, singolarmente, osserviamo come uno di
41 questi, sia con la FPS che con la CHEOPS, ha riportato un adeguato controllo antalgico (“outlier”).
In entrambi i gruppi è importante sottolineare dunque che il ricorso alla somministrazione di analgesico “rescue” è avvenuto di rado
Relativamente alla PONV,abbiamo registrato una maggiore tendenza a manifestarsi nel gruppo trattato con Morfina(53,4%
dei casi) rispetto al gruppo trattato con l’associazione Paracetamolo+codeina, nei quali è stata riscontrata solo nel 26,7%
dei casi.
Questi dati concordano con quelli già riportati in letteratura riguardo all’effetto emetico della Morfina e comunque, in nessun caso, è stato necessario somministrare farmaci antiemetici ai bambini.
Infine, entrambi i farmaci, alle dosi somministrate, hanno dimostrato lo stesso grado di sicurezza.
42 Non ci sono stati casi di apnee o di altri disturbi respiratori né sono stati registrati episodi di sanguinamento post-operatorio tali da richiedere un re-intervento.
43
Conclusione
Con il nostro studio abbiamo constatato che,al di là delle singole esperienze individuali, la somministrazione di Morfina (dosata individualmente), è associata ad un migliore controllo del dolore nel post-operatorio, rispetto alla somministrazione per via rettale dell’associazione farmacologica Paracetamolo+Codeina.
Studi precedenti hanno inoltre dimostrato che la codeina risulta essere un farmaco poco maneggevole.
Le sue proprietà analgesiche sono dovute alla metabolizzazione in Morfina a livello del fegato dal citocromo CYP4502D6.
A causa di un ampio polimorfismo genetico nella popolazione, a parità di dose somministrata, potrebbe non provvedere ad una adeguata analgesia in alcuni individui (metabolizzatori lenti) o essere responsabile di un sovradosaggio di morfina con importanti effetti collaterali (metabolizzatori rapidi).
Per tale ragione sempre più spesso si tende ad usare solo il Paracetamolo che, tuttavia, senza la presenza degli oppioidi è
44 inadeguato a trattare un dolore forte come quello post-
adenotonsillectomia.
Altrettanto vero, è che, pur non essendo i dati relativi alla PONV statisticamente significativi (p-value=0,6), la somministrazione di Morfina è in genere associata ad una maggiore tendenza a
sviluppare nausea e vomito post-operatorio.
Al fine di minimizzare tale effetto collaterale, si potrebbe provare ad introdurre nella condotta anestesiologica intraoperatoria, l’uso di antiemetici a scopo profilattico.
Entrambi i trattamenti, comunque, sono risultati sicuri non avendo registrato fenomeni di apnee post-operatorie né di sanguinamenti importanti tali da richiedere un trattamento chirurgico (a
differenza di quanto si è osservato con i FANS).
Riguardo alla valutazione del dolore nel bambino, in accordo con quanto è raccomandato nelle principali Linee Guida, abbiamo potuto verificare come l’associazione di una scala soggettiva con
45 una oggettiva, ci consenta di avere una valutazione globale più completa del grado di dolore e stress del bambino.
Riteniamo inoltre importante sottolineare che in pochi casi si è ricorso a somministrazione di analgesico “rescue” nel
postoperatorio malgrado un non sempre adeguato controllo del dolore post-operatorio.A nostro avviso sarebbe auspicabile
ottimizzare la qualità del periodo postoperatorio con una regolare e adeguata misurazione del dolore associata ad una
47
A BIBLIOGRAFIA
1. G. Motta, D.Casolino, B.Cassiano, S.Conticello, et al. Epidemiology of
Adeno-Tonsillar Surgery in Italy. Acta Otorhinolaryngologica Italica. 2008; 28: 1-6
2. Clinical Practice Guideline : Tonsillectomy in Children R. Wald, Eric Wall, Gemma Sandberg and Milesh M. Patel Darrow, Terri Giordano, Ronald S. Litman, Kasey K. Li, Mary Ellen Mannix, Richard H. Schwartz, Gavin Setzen, Ellen Reginald F. Baugh, Sanford M. Archer, Ron B. Mitchell, Richard M. Rosenfeld, Raouf Amin, James J. Burns, David H. Otolaryngology -- Head and Neck Surgery 2011 144: S1
3.Tabaee A, Lin JW, Dupiton V, et al. The role of oral fluid intake following
adeno-tonsillectomy. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2006;70:1159-1164 4. Egeli E, Harputluoglu U, Ozturk O, et al. Can post-adenotonsillectomy
morbidity be reduced by intravenous 24 h hydration in pediatric patients
following adenotonsillectomy Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2004;68:1047-
1051.
5. Warnock F, Lander J. Pain progression, intensity and outcomes following
Tonsillectomy Pain1998;75(1):37-45.; Giannoni et al.2001; Park et al. 2004;
Owczarzak and Haddad 2006.
6. Linee Guida sul dolore Post-operatorio S.A.R.N.e.P.I.(Società di Anestesia
e Rianimazione Neonatale e Pediatrica Italiana).Testo adottato e tradotto
dalle linee guida della Association of Pediatric Anesthesia (APA), Royal
College of Nursing (RCN) e Royal College of Paediatrics and Child Health
(RCPCH)
7. L’utilizzo degli oppioidi nell’ambito terapeutico del dolore pediatrico
F.Benini(Responsabile Servizio Terapia Antalgica e Cure Palliative
dipartimento di Pediatria,Università degli Studi di Padova) Pathos(Rivista di
48
8. Williams DG, Patel A, Howard RF. Pharmacogenetics of codeine
metabolism in an urban population of children and its implications for analgesic reliability. Br J Anaesth.2002;89:839-845
9. Fagerlund TH, Braaten O. No pain relief from codeine...? An introduction to
pharmacogenomics. Acta Anaesthesiol Scand. 2001;45:140-149
10. Ciszkowski C, Madadi P, Phillips MS, et al. Codeine, ultrarapid-
metabolism genotype, and postoperative death. N Engl J Med. 2009;361:827-828
11. Ingelman-Sundberg M. Pharmacogenetics: an opportunity for a safer and
more efficient pharmacotherapy. J Intern Med 2001; 250: 186-200.
12. Dahl ML, Johansson I, Bertilsson L, et al. Ultrarapid hydroxylation of
debrisoquine in Swedish population. Analysis of the molecular genetic basis. J Pharmacol Exp Ther 1995;274: 516-20
13. Ingelman-Sundberg M. Genetic polymorphisms of cytochrome
P450 2D6 (CYP2D6):Clinical consequences, evolutionary aspects and functional diversity.Pharmacogenomics J 2005; 5: 6-13
14 Antila H, Manner T, Kuurila K, Salantera S, Kujala R, Aantaa R.
Ketoprofen and Tramadol for analgesia during early recovery
after tonsillectomy in children. Paediatr Anaesth 2006;16(5):548-553.
15 Botting R. Paracetamol-inhibitable COX-2. J Physiol Pharmacol. 2000
Dec;51(4 Pt 1):609-18
16. Graham GG, Scott KF. Mechanism of action of paracetamol. Am J Ther.
2005 Jan-Feb;12(1):46-55. Review. PMID: 15662292 [PubMed - indexed f or MEDLINE]
17. Chandrasekharan NV et al. COX-3, a cyclooxygenase-1 variant inhibited
by acetaminophen and other analgesic/antipyretic drugs: cloning, structure, and expression Proc Natl Acad Sci U S A. 2002 Oct 15; 99(21):13926-31. Epub 2002 Sep 19.
18. Schwab JM, Schluesener HJ, Laufer S. COX-3: just another COX or the
solitary elusive target of paracetamol? Lancet. 2003 Mar 22;361(9362): 981-82.
49
19. Botting R, Ayoub SS. COX-3 and the mechanism of action of
paracetamol/acetaminophen. Prostaglandins Leukot Essent Fatty Acids. 2005 Feb; 72(2):85-87.)
20. Bonnefont J. Alloui A E. et all.Orally administered paracetamol does not
act locally in the rat formalin test:evidence for a supraspinal,serotonin- dependent antinociceptive mechanism.Anesteshesiology 2003;99:976- 981
21. Anderson B, Kanagasundarum S, Woollard G. Analgesic efficacy of paracetamol in children using tonsillectomy as a pain model. Anaesth Intensive Care 1996;24(6):669-673.
22. Ander son BJ, Ralph CJ, Stewart AW, Barber C, Holford NH. The dose-
effect relationship for morphine and vomiting after day-stay tonsillectomy in children. Anaesth Intensive Care2000;28(2):155-160.
23. Bajorek P et al. Lack of inhibition of paracetamol absorption by codeine.
Br J Clin Pharmac 1987; 5:346
24. Anderson BJ, Holford NH, Woollard GA, et al. Perioperative
pharmacodynamics of acetaminophen analgesia in children. Anesthesiology. 1999;90:411-421
25. Keidan I, Zaslansky R, Eviatar E, Segal S, Sarfaty SM. Intraoperative
ketorolac is an effective substitute for fentanyl in children undergoing outpatient adenotonsillectomy.Paediatr Anaesth2004;14(4):318-323.
26 Sheeran PW, Rose JB, Fazi LM, Chiavacci R, McCormick L. Rofecoxib
50
Paediatr Anaesth 2004;14(7): 579- 583.
27. Hamunen K, Kontinen V. Systematic review on analgesics given for pain
following tonsillectomy in children. Pain 2005;117(1-2):40-50.
28. Keidan I, Zaslansky R, Eviatar E, Segal S, Sarfaty SM. Intraoperative
ketorolac is an effective substitute for fentanyl in children undergoing outpatient adenotonsillectomy. Paediatr Anaesth2004;14(4):318-323.
29. Moiniche S, Romsing J, Dahl J, Tramer M. Nonsteroidal
antiinflammatory drugs and the risk of operative site bleeding after tonsillectomy: a quantitative systematic review.
AnesthAnalg2003;96:68-77
30. Cardwell M, Siviter G, Smith A. Non-steroidal anti-inflammatory drugs
and perioperative bleeding in paediatric tonsillectomy. Cochrane
Database Syst Rev 2005(2):CD003591. Carre P, Joly A, Cluzel Field B, Wodey E, Lucas M, Ecoffey C. Axillary block in children:
single or multiple injection? Paediatr Anaesth 2000;10(1):35-39
31. Cardwell M, Siviter G, Smith A. Non-steroidal anti-inflammatory drugs
and perioperative bleeding in paediatric tonsillectomy. Cochrane Database Syst Rev 2005(2):CD003591
32. Marret E, Flahault A, Samama C, Bonnet F. Effects of postoperative,
nonsteroidal,antiinflammatory drugs on bleeding risk after tonsillectomy: meta-analysis of randomized,controlled trials. Anesthesiology
51
33. Hollis LJ, Burton MJ, Millar JM. Perioperative local anaesthesia for
reducing pain following tonsillectomy. Cochrane Database Syst Rev 2000(2):CD001874.
34. Akoglu E, Akkurt BC, Inanoglu K, Okuyucu S, Dagli S. Ropivacaine
compared to bupivacaine for post-tonsillectomy pain relief in children: a randomized controlled study. Int J Pediatr Otorhinolaryngol
2006;70(7):1169-1173.
35. Park AH, Pappas AL, Fluder E, Creech S, Lugo RA, Hotaling A. Effect
of perioperative administration of ropivacaine with epinephrine on postoperative pediatric adenotonsillectomy recovery.Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2004;130(4):459-464
36. Hung T, Moore-Gillon V, Hern J, Hinton A, Patel N. Topical bupivacaine
in paediatric day-Case tonsillectomy: a prospective randomized controlled trial. J Laryngol Otol 2002;116:33-36.
37. Elhakim M, Khalafallah Z, El-Fattah H, Farouk S, Khattab A. Ketamine
reduces swallowingevoked pain after paediatric tonsillectomy. Acta Anaesthesiol Scand 2003;47(5):604-609.
52
38. O'Flaherty J, Lin C. Does ketamine or magnesium affect.
posttonsillectomy pain in children? Paediatr Anaesth 2003;13(5):413- 421.
39. Umuroglu T, Eti Z, Ciftci H, Yilmaz Gogus F. Analgesia for
adenotonsillectomy in children: a comparison of morphine, ketamine and tramadol. Paediatr Anaesth 2004;14(7):568-573
40. Kohler H, Schulz S, Wiebalck A. Pain management in children:
assessment and documentation in burn units. Eur J Pediatr Surg 2001;11(1):40-43.
41. Falanga IJ, Lafrenaye S, Mayer SK, trault JP. Management of acute pain
in children: Safety and efficacy of a nurse-controlled algorithm for pain relief. Acute Pain 2006;8:45-54.
42. Hicks C, von Baeyer C, Spafford P, van Korlaar I, Goodenough B.
The Faces Pain Scale- Revised:toward a common metric in pediatric pain measurement. Pain 2001;93:173-183.
43. Goodenough B, Addicoat L, Champion G, McInerney M, Young B,
Juniper K, Ziegler J. Pain in 4-to 6-year-old children receiving intramuscular injections: a comparison of the Faces Pain Scale with other self-report and behavioral measures. Clin J Pain 1997;13(1):60-73
53
44. Hunter M, McDowell L, Hennessy R, Cassey J. An evaluation of the Faces
Pain Scale with young children. J Pain Symptom Manage 2000;20:122- 129.
45. Hester N. The preoperational child's reaction to immunizations. Nurs Res
1979;28:250- 255.
46. Hester NO, Foster R, Kristensen K. Measurement of Pain in Children –
Generalizability and Validity of the Pain Ladder and the Poker Chip Tool. Advances in Pain Research and Therap1990;15:79-84
47 Merkel S, Voepel-Lewis T, Shayevitz J, Malviya S. The FLACC: a
behavioral scale for scoring postoperative pain in young children. Pediatr Nurs 1997;23(3):293-297.
48. Voepel-Lewis T, Malviya S, Merkel S, Tait AR. Behavioral pain assessment and the Face, Legs,Activity, Cry and Consolability instrument. Expert Review of Pharmacoeconomics and
Outcomes Research 2003;3(3):317-325.
49.Voepel-Lewis TMSN, Malviya SMD, Merkel SMSN, Tait ARP. Reliability
and Validity of the FLACC Behavioral Scale as a Measure of Pain in Cognitively Impaired Children. Anesthesiology2001;95(3A):A1229.
54
50. Malviya S, Voepel-Lewis T, Burke C, Merkel S, Tait AR. The revised
FLACC observational pain tool: Improved reliability and validity for pain assessment in children with cognitive . impairment. Paediatric Anaesthesia 2006;16:258-265.
51 Manworren RCB, Hynan LS. Clinical Validation of FLACC: Preverbal
Patient Pain Scale Pediatric Nursing 2003;29:140-146.
52. McGrath P, Johnson G, Goodman J, Schillinger j, Dunn J, Chapman J
CHEOPS: A behavioral scale for rating postoperative pain in children. In: H Fields, R Dubner, F Cervero, editors Advances in Pain Research and Therapy. 1985; 9: 395-402
53. Splinter WM, Semelhago LC, Chou S. The Reliability and Validity of a
Modified Cheops Pain Score. Anesthesia and Analgesia 1994;78(2): U220-U220.
54.Stinson J, Kavanagh T, Yamada J, Gill N, Stevens B. Systematic review of the psychometric properties,interpretability and feasibility of self-report pain intensity measures for use in clinical trials in children and adolescents. Pain 2006;125(1-2):143-157.
55. Von Baeyer C. Children's self-reports of pain intensity: scale selection, limitations and interpretation.Pain Res Manag 2006a;11(3):157-162.
55
56. Von Baeyer C, Spagrud L. Systematic review of observational (behavioral) measures of pain for children and adolescents aged 3 to 18 years. Pain 2007;127(1-2):140-150.
57.Buttner W, Fincke W. Analysis of behavioural and physiological parameters for the assessment of postoperative analgesic demand in newborns, infants and young children. Paediatri Anaesthesia 2000;10:303-318.
58. van Dijk M, de Boer J, Koot H, Tibboel D, Passchier J, Duivenvoorden H.
The reliability and validity of the COMFORT scale as a postoperative pain instrument in 0 to 3-year-old infants.Pain 2000;84(2-3):367-377.
56
ALLEGATI
ALLEGATO I
0 2 4 6 8 10
NIENTE UN PO’ UN PO’ PIU’ ANCORA PIU’ MOLTO MOLTISSIMO
57 ALLEGATO II SCALA CHEOPS GRIDA-PIANTO Assenti 1 Gemiti-pianti 2 Pianto vigoroso 3
ESPRESSIONE DEL VOLTO Sorride 0
Neutro 1
Smorfie 2
VERBALIZZAZIONE Parla di tutto 0
Non parla 1
Si lamenta di altro 1
Si lamenta di dolore 2
ATTEGGIAMENTO CORPOREO Corpo in riposo 1
Agitazione,rigidità,movimenti disordinati
2
In piedi sul letto 2
DESIDERIO DI TOCCARSI LA FERITA
nessuno 1
Molto forte 2
ARTI INFERIORI A riposo 1
movimenti incessanti,da colpi con piedi
2
Si accovaccia,si inginocchia,in piedi
58 ALLEGATO III