FINALITÀ, DISCUSSIONE E CONCLUSIONI
Scopo dello studio
Nei pazienti trattati con DSAEK l’aumento della pressione intraoculare (IOP) ed il glaucoma sono evenienze tutt’altro che marginali. Se non controllate possono portare al fallimento del trapianto e/o ad un danno permanente a carico del nervo ottico. Per questo motivo il monitoraggio dei valori pressori ha un ruolo centrale nel follow up dei pazienti.
Nel periodo post operatorio precoce l’aumento della IOP ed il glaucoma sono stati attribuiti, almeno parzialmente, alla tecnica chirurgica, che, come precedentemente illustrato, comporta l’immissione di una bolla d’aria nella camera anteriore, al fine di garantire l’adesione del trapianto alla cornea del paziente. Quanto alla patogenesi dell’aumento pressorio nel periodo successivo ad un mese, questa viene frequentemente attribuita all’estensivo uso di corticosteroidi, che i pazienti utilizzano nella terapia post operatoria.
Esistono, tuttavia, anche altri meccanismi, che possono essere ritenuti responsabili dell’aumento pressorio intraoculare, a seguito della manipolazione chirurgica, come, ad esempio, il blocco pupillare, il normale, seppur lieve, processo infiammatorio (che può condurre anche alla formazione di sinechie periferiche) ed un occhio “predisposto” agli aumenti pressori: l’occhio glaucomatoso.
Senza dubbio la patogenesi dell’aumento pressorio è multifattoriale e lo scopo del nostro studio è stato proprio quello di individuare quali di questi fattori abbia il ruolo più importante.
Discussione
Per ciò che concerne la valutazione dell’outcome pressorio post- operatorio, in letteratura si osserva come l’attenzione sia posta prevalentemente sulla pregressa glaucomatosi, sul confronto tra l’intervento di DSAEK e PK, sulle variazioni degli spessori corneali e sulla terapia corticosteroidea.
Nel nostro studio, invece, abbiamo voluto esaminare l’influenza sul tono medio post operatorio anche di altri fattori quali: l’età, il sesso, la glaucomatosi, la tecnica chirurgica utilizzata, nonché la terapia seguita.
Importance plot Dependent variable: Tono Post Op
Età Sesso Intervento Terapia Glaucomatosi 0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 1.1 Im p o rt a n c e
Figura 25- Output grafico relativo all’importanza dei vari fattori in relazione al tono post operatorio trattato come serie unica di dati
La figura 25 riporta l’importanza dei vari fattori, come elaborata da Statistica 12 attraverso tecniche di “data mining”.
Età
Come precedentemente indicato, l’insorgenza della FECD si ha tipicamente a cavallo della sesta decade di vita, per la forma a insorgenza tardiva (LO) ed intorno ai 30 anni per la forma ad insorgenza precoce. Nel nostro caso possiamo, dunque, affermare che, nonostante l’assenza di opportune indagini genetiche, il nostro campione è rappresentato da una netta predominanza della forma LO, considerato che l’unico paziente, il quale può essere inserito nel gruppo degli affetti dalla forma EO ha 36 anni, contro i 29 pazienti di età compresa tra i 55 e gli 86 anni. In pratica, quindi, il 97% della nostra popolazione è affetto dalla forma LO.
Nella valutazione delle variazioni pressorie l’età, nonostante presenti una significatività p = 0.159, dimostra di svolgere un ruolo importante nei confronti del tono medio post operatorio, che varia fra i 3 gruppi di pazienti, opportunamente differenziati in base all’età, secondo che siano <65, = 65-75 e >75 anni.
Tra questi il gruppo che mostra i valori di IOP più elevati è quello dei pazienti con età compresa tra i 65 e i 75 anni, con un valore medio pari a 16.8 mmHg. I pazienti più anziani hanno invece riportato un tono medio di 13.6 mmHg, mentre i più giovani di 14.5mmHg.
Sesso
Come riportato in precedenza, il sesso femminile risulta più colpito dalla distrofia endoteliale di Fuchs, con un rapporto femmine maschi 2.5-3:1.
Nel nostro campione tale rapporto è circa a 2:1. Nel sesso maschile la pressione media postoperatoria è 16.6 mmHg, nel sesso femminile, invece, il valore medio si attesta intorno ai 15.4 mmHg. La differenza presenta significatività statistica p = 0.046. Generalmente in letteratura non vengono operate distinzioni tra i due sessi, ma, in base ai risultati relativi alla popolazione da noi esaminata, il fattore sesso risulta avere un ruolo non indifferente. Si potrebbe ipotizzare, in altri termini, che l’età ed il sesso combinati, come verificabile attraverso l’uso di modelli di regressione lineare, siano fra i fattori predisponenti per l’aumento del tono.
Intervento
Nel post-operatorio l’intervento combinato (composto dalla DSAEK e dalla concomitante estrazione della cataratta), nel confronto con la sola DSAEK ha mostrato valori pressori più bassi di circa 1 mmHg, essendo il tono medio pari a 14.5 e 15.6 mmHg, rispettivamente per la prima e la seconda tecnica chirurgica. La differenza fra le due tecniche presenta un valore di p = 0.02.
Si osservi che i valori della DSAEK da noi rilevati non si discostano troppo da quelli di Moisseiev et al. [2013], come evidenziato in figura 22. A questo riguardo, non si può escludere che la lieve differenza fra i nostri dati e quelli dell’autore citato sia in parte dovuta al fatto che la nostra popolazione è leggermente più “giovane” (69 anni) rispetto all’altra (74.5 anni ). Ricordiamo che l’età, come abbiamo visto, è un fattore importante nella determinazione del tono, a quanto suggerisce il codice statistico utilizzato.
La pressione più alta nei pazienti, che si sottopongono alla sola DSAEK è imputabile al fatto che nell’intervento combinato il cristallino viene
sostituito da una lente (IOL), che ha un volume minore e che, occupando uno spazio inferiore all’interno dell’occhio, induce una diminuzione del tono
Terapia
La terapia, alla quale sono stati sottoposti i pazienti della nostra popolazione è stata suddivisa in farmaci ipotonizzanti, impiegati prevalentemente nei pazienti glaucomatosi (anche precedentemente al trapianto), cortisonici e le associazioni di antibiotici e corticosteroidi, che fanno parte della terapia standard a seguito di intervento con tecnica DSAEK. Varajant et al. [2009] attribuiscono l’aumento della IOP interamente al ruolo dei corticosteroidi, i quali, con un meccanismo non del tutto conosciuto sarebbero in grado di indurre un aumento sostanziale della pressione intraoculare nei soggetti predisposti. Questa tesi, già confutata dagli studi di Maier et al. [2013] non sembra applicabile al nostro campione. I metodi statistici da noi utilizzati escludono qualsiasi associazione tra corticosteroidi ed aumenti della IOP e sostanziali (p=0.63) differenze fra le terapie utilizzate.
Glaucomatosi
Tre dei nostri 30 pazienti, quindi il 10% dell’intera popolazione esaminata, già appartenenti al gruppo dei glaucomatosi, hanno sviluppato un’evidente ipertono a seguito dell’intervento di DSAEK, con valori che variano dai 27 ai 34 mmHg. Due di questi tre pazienti erano stati sottoposti a precedente intervento chirurgico, mentre il terzo era sotto terapia ipotonizzante.
Nel recente studio di Maier et al. [2013] i pazienti con preesistente glaucomatosi hanno sviluppato un glaucoma acuto, a seguito di DSAEK
nel 33% degli interventi. Nel nostro caso tale percentuale si attesta intorno al 19%, con riferimento ai soli glaucomatosi, ed al 10% relativamente all’intero campione studiato. Il dato dell’intero campione si allinea con il valore di 11.9% riportato da Maier et al. [2013] e rientra nell’ampio intervallo, compreso tra 0 e 54%, descritto in letteratura [Covert 2007, Bahar 2008, Anshu 2011].
Inoltre, nonostante si possa apprezzare (figura 20) una differenza di tono fra pazienti glaucomatosi (15.6 mmHg) e non (14.3 mmHg), essa non sembra essere statisticamente significativa, mostrando un p = 0.367
Pachimetria
Nella distrofia endoteliale di Fuchs, l’aumento dello spessore corneale, a seguito dell’edema e del deposito di collagene è stato spesso correlato ad un aumento della pressione intraoculare. Ugualmente potrebbe verificarsi a seguito del posizionamento del lenticolo in camera anteriore. Aumentando, infatti, lo spessore di questa porzione è logico aspettarsi che la misurazione del tono intraoculare tono intraoculare subisca un aumento. Inoltre i valori pressori ottenuti con il tonometro ad applanazione in pazienti affetti da FECD o trattati con tecnica DSAEK sono stati spesso al centro di discussioni. Tuttavia, come abbiamo visto in precedenza, nello studio di Clemmensen et al. [2013] la tonometria ad applanazione si è, invece, dimostrata affidabile. Verificata quindi, la bontà dei nostri dati abbiamo cercato correlazioni statistiche tra i valori pressori e la variazione della pachimetria. Per approfondire questo aspetto abbiamo considerato anche i valori di spessore dei lembi impiantati (compreso tra 76 e 178 µm con valor medio 111 µm), ricevuti dalla banca della cornea di Lucca.
Abbiamo riscontrato un valore di pachimetria preoperatorio medio pari a 686 µm, che è paragonabile al valore medio precedentemente riportato di 650 µm [Mian 2005, Weisenthal 2005]. Nel post operatorio, invece, il nostro valor medio si colloca sui 581 µm, vale a dire circa 55 µm al di sotto dei valori medi riportati da Clemmensen et al. [2013], ma prossimo alla deviazione standard osservata da questo autore. Contrariamente a quanto riportato nel lavoro citato, che evidenzia una sostanziale stabilità dello spessore corneale fra pre e post operatorio, da parte nostra è stata osservata una riduzione di spessore medio di 105 µm con p = 0.043. Fenomeno che abbiamo imputato alla regressione dell’edema, conseguente all’impianto di un endotelio competente.
Le differenze di spessore corneale, che si osservano rispetto a di Clemmensen et al. [2013], possono essere spiegate principalmente dallo stadio della patologia dei dei pazienti che sono stati sottoposti all’intervento (che nel nostro caso era mediamente più avanzata) e secondariamente da: a) l’utilizzo nel nostro caso di un valore medio che raggruppa più misure post operatorie (Clemmensen usa invece un valore medio per un’unica misurazione effettuata per ogni paziente); b) l’impiego di tecniche pachimetriche diverse ( Clemmensen e i suoi collaboratori utilizzano un pachimetro a ultrasuoni, noi invece un pachimetro ottico).
Si è tentato anche di confrontare lo spessore dei lembi impiantati con le variazioni pressorie, che essi possano indurre, senza tuttavia ottenere significative relazioni, dato anche il ridotto numero di casi disponibili. Non ci sono quindi evidenze dell’influenza dello spessore corneale nelle variazioni di IOP post DSAEK. L’unica correlazione statisticamente significativa si ha solo con il terzo controllo, per il quale si è notato
(figura 24) che ad una riduzione media del valore CCT corrisponde una riduzione del valore pressorio.
Conclusioni
Sono stati esaminati i dati relativi a trenta pazienti affetti da distrofia di Fuchs, a sedici dei quali era stato diagnosticato preventivamente un glaucoma. I pazienti, sottoposti ad interventi DSAEK e DSAEK + cataratta, hanno avuto un follow up di circa sei mesi in media, durante i quali sono stati effettuati tre controlli (1 mese, 3 mesi e 6 mesi), con misurazione del tono intraoculare, parametro fondamentale per prevenire complicanze più gravi durante il decorso post operatorio.
In buon accordo con la letteratura esistente, è stato osservato che nel primo mese si verifica un aumento del tono di circa l’ 11% rispetto a quello pre operatorio, cui segue una progressiva riduzione, sino alla completa ristabilizzazione dei valori preoperatori. Dato che la patogenesi dell’aumento pressorio è multifattoriale, lo scopo del nostro studio è stato quello di individuare quale elemento fra sesso, età, presenza o meno di glaucoma preesistente, tipo di intervento e terapia seguita abbia il ruolo principale.
I nostri studi hanno mostrato che i principali fattori nella determinazione degli aumenti del tono a seguito di cheratoplastica endoteliale in pazienti affetti da distrofia di Fuchs sembrano essere l’età compresa tra i 65 e i 75 anni, l’appartenenza al sesso maschile ed il loro effetto combinato. Un ulteriore parametro non trascurabile sembra essere l’intervento di sola DSAEK rispetto all’approccio combinato. Questo parametro ed il sesso
sono gli unici fattori ad indurre differenze di tono post operatorio statisticamente significative, con p pari a 0.02 e 0.046 rispettivamente. Nonostante l’importanza generalmente attribuita alla preesistente condizione di glaucomatosi, non sono state evidenziate particolari influenze da parte di questo fattore nella determinazione del tono postoperatorio. Il codice di calcolo statistico utilizzato, infatti, lo considera, insieme con la terapia utilizzata, subalterno ai precedenti se non nella sua combinazione con l’età. Non si individuano, inoltre, particolari relazioni fra variazioni di tono post operatorio e variazioni dello spessore corneale.
In conclusione, la tecnica DSAEK risulta essere affidabile e sicura nell’ esecuzione dei trapianti corneali, garantendo un recupero visivo ottimo, con bassissima incidenza di complicanze. Nel nostro campione non sono stati riscontrati né episodi di rigetto, né di fallimento del lembo, né distacchi del lembo trapiantato. Nel sottolineare ulteriormente la validità della tecnica, si evidenzia inoltre che l’unica complicanza riscontrata nel periodo post-operatorio è stata proprio l’aumento pressorio, che peraltro, nella maggior parte dei casi, è stato trattato con successo con la sola terapia medica.
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