La ‘governance” designa un modello di formulazione e gestione delle politiche pubbliche che si caratterizza per un più ridotto ruolo dello Stato in quanto unico attore competente sulle questioni dello sviluppo economico, una limitazione degli atteggiamenti autoritativi a vantaggio di quelli
concertativi, negoziali, contrattuali, che consentano
l’attribuzione dei ruoli propositivi e gestionali, nelle politiche pubbliche, ad un numero più elevato di attori pubblici e favoriscano l’ingresso di soggetti privati.
Il legislatore ha così definito le funzioni dei vari attori istituzionali nel sistema di governance degli appalti, nell’intento di realizzare un sistema efficiente ed efficace, a sostegno della legalità.
Tra le funzioni ed i compiti dell’ANAC, già analizzati nel paragrafo precedente, merita qui evidenziare la specifica natura delle linee-guida approvate con decreto ministeriale, riconducibili nell’alveo degli atti amministrativi generali e,
dunque, regolatori, che forniscono ausilio in ordine a disposizioni primarie spesso poco chiare.
Per raggiungere gli obiettivi prefissati, il legislatore ha ritenuto necessario creare un modello di governance che consentisse una visione strategica nell’attuazione della normativa nel settore degli appalti, istituendo così, presso la Presidenza del Consiglio dei Ministri, la Cabina di Regia, con il compito di monitorare lo stato di attuazione delle norme e di cooperare con la Commissione Europea per l’applicazione delle disposizioni comunitarie in materia di appalti e concessioni. Si tratta di un organo che fornisce assistenza ai soggetti interessati, esamina le eventuali difficoltà operative ed elabora proposte al fine di correggere e migliorare la normativa in materia.
All’interno di questo nuovo sistema, un altro dei soggetti che determina la governance in materia di appalti è il Ministero delle Infrastrutture e Trasporti (MIT), promotore delle attività tecniche ed amministrative necessarie per la progettazione e l’approvazione delle infrastrutture e degli altri
interventi, ed organo di vigilanza sulla realizzazione delle infrastrutture (compito in precedenza spettante al CIPE).
Altra figura è il Consiglio Superiore dei Lavori Pubblici, massimo organo tecnico consultivo dello Stato, chiamato ad esprimere pareri obbligatori entro 45 giorni, su progetti definitivi, come ad esempio quelli finanziati almeno per metà dallo Stato.
La possibilità di affidare attività di controllo a professionalità formate, adeguatamente incentivate e dedicate, consente di riconoscere ai gruppi di lavoro posti a supporto di RUP e DEC, un ruolo non solo di controllo tecnico e amministrativo/contabile, ma vi introduce elementi di
governance e di project-management proporzionali alla
rilevanza delle attività esternalizzate e al loro rapporto con i determinanti della qualità percepita (anche in senso etico e di ricerca del bene comune).
Come già illustrato, nelle operazioni di PPP, la concessione di costruzione e gestione, o concessione di lavori, ciò che caratterizza il contratto è il diritto di gestire l’opera attribuito a titolo di corrispettivo al partner privato, con il
conseguente rischio derivante da tale gestione, ossia il rischio operativo.
Quando una struttura sanitaria viene realizzata nel contesto di un PPP, la convergenza di responsabilità risulta
particolarmente evidente, come diretta conseguenza
dell’impatto che i servizi esternalizzati vengono ad assumere, nel loro complesso, nei confronti delle attività sanitarie.
La necessità di una marcata integrazione fra competenze interdisciplinari, di natura economico-finanziari, oltre che giuridica, tecnico-edilizia, impiantistica, gestionale e analitica, richiede quindi di ampliare il raggio delle competenze disponibili all’interno dell’amministrazione.
Per i servizi in concessione che sono descritti all’interno del capitolato tecnico di gestione, i controlli periodicamente effettuati possono fare emergere due differenti situazioni.
Da un lato, può verificarsi che l’attività di controllo non rilevi alcuna anomalia: ciò indica allora il rispetto dei parametri e degli standard di riferimento e che l’erogazione del servizio procede senza causare problemi al compimento delle attività. In questo caso il DEC utilizzerà i dati raccolti per
il monitoraggio dei servizi, al fine di assicurare il rispetto dei livelli minimi di qualità garantiti da capitolato.
Di contro, potrebbe verificarsi che tali controlli rilevino un disservizio che potrebbe riflettersi sul corretto svolgimento delle attività. I disservizi rilevati si traducono in non conformità e, nelle loro forme più gravi, possono costituire dei blocchi per le attività o un’ingente riduzione della qualità percepita dagli utenti.
Quanto alle penalizzazioni che il partner privato può incontrare in caso non riesca a raggiungere gli standard qualitativi e quantitativi richiesti dal contratto, è invece possibile definire un sistema dettagliato di misurazione del risultato che comprende: la decurtazione di una parte del canone dovuto per i servizi, in proporzione al livello di qualità atteso (LQA) per una parte o per l’intera prestazione; la sottrazione dell’importo di una penale, a fronte del verificarsi di un preciso evento, capace di ridurre la qualità percepita o quella oggettiva delle prestazioni svolte e, nei casi più gravi, di creare un danno alle attività appaltate o a quelle funzionalmente correlate.
Quest’ultima evenienza prende il nome di non conformità. Il monitoraggio, la contestazione, discussione in contraddittorio ed eventuale applicazione materiale seguono un iter preciso, definito in sede contrattuale, che consente all’amministrazione concedente di mantenere un elevato livello di controllo sulla qualità delle attività esternalizzate, a fronte di un impegno operativo rilevante in termini di tempo e risorse impiegate alle attività suddette.
L’opportunità di misurare la qualità – con indicatori condivisi e magari provenienti da altre esperienze di esternalizzazione effettuate in altri settori più maturi della Pubblica Amministrazione – può fornire migliori opportunità di portare avanti logiche di benchmarking, adottando un valido strumento di qualità, cioè un parametro di riferimento, che permette di aiutare l'azienda a migliorare con continuità i propri processi, anche apprendendo dall'esperienza di altri.
Ciò assume particolare rilevanza per quei contratti di concessione e gestione nei quali un volume minimo dei servizi affidati sia posto a base del PEF e costituisca l’elemento per il rimborso del capitale investito annullando, di fatto, il rischio di
domanda per il partner privato. In questi casi, l’esistenza di un sistema condiviso e articolato per la misurazione effettiva della qualità dei servizi erogati risulta l’unico fattore significativo per vincolare la remuneratività delle operazioni di partenariato al mantenimento di un livello soddisfacente di qualità ed efficienza.
3. Il percorso delle non conformità e la valutazione di qualità come forma di trasferimento del rischio di domanda
La gestione di qualunque attività affidata in concessione, incrementa le necessità di disporre di informazioni relative ai diversi aspetti dell’efficienza, tempestività e consistenza del servizio. L’esperienza del nuovo ospedale, nel contesto della strutturazione di un rapporto di PPP, ha reso tali esigenze ulteriormente rilevanti rispetto ai contesti di outsourcing tradizionali, in parte per il volume e l’impatto economico dei servizi complessivamente affidati, in parte per la complessità che le stesse operazioni riversano sulla programmazione e lo svolgimento delle attività sanitarie.
In un sistema di gestione per processi, occorre individuare e analizzare indicatori di performance, necessari per misurare i risultati ottenuti, in particolar modo con riferimento a servizi non sanitari.
Per gestire la complessità e la numerosità dei servizi da erogare nell’ambito della Concessione, è stato realizzato un sistema in grado di governare efficacemente le attività operative relative ai servizi stessi. Tale sistema prende il nome di “Sistema di Governo” (SdG): nel caso specifico dell’Ospedale Apuane è stato progettato e implementato per il
Concessionario, dalla Società eFM-NET (società di
ingegneria gestionale, informatica, impiantistica e civile). Questo sistema costituisce un elemento strategico d’interfaccia unica tra il gestore (GE.SAT) e le Aziende Sanitarie, al fine di semplificare la gestione e il controllo dei servizi in concessione e, al tempo stesso, di gestire la grande quantità di informazioni prodotte nel corso della gestione e di tradurle in elementi utili al controllo, sia in termini economici che di efficacia ed efficienza delle attività. Il sistema informativo della struttura di Governo è costituito dall’insieme
di software integrati in un “portale dei servizi” che consente un punto di accesso univoco a tutte le funzionalità di gestione della struttura ospedaliera: è la prima interfaccia per l’accesso alle attività affidate in concessione al partner privato e si basa, per il suo funzionamento, sui dati forniti dai software proprietari dei diversi provider erogatori dei servizi.
Gli input del Sistema di Governo sono gli obiettivi e i vincoli specifici della commessa; l’output principale è quello di definire, pianificare ed eseguire le azioni programmate ed eseguire quelle non programmate, controllandone l’esito attraverso la gestione delle informazioni di ritorno in modo trasparente e permettendo ai suoi utilizzatori di conoscere i dati qualitativi e quantitativi relativi a ciascun servizio per poterli poi utilizzare per monitorare l’andamento della concessione.
A seconda dei diversi servizi, è possibile monitorare lo stato di avanzamento delle attività richieste, valutare il livello di qualità conseguito e accedere ad una reportistica di base che permette la rendicontazione dei servizi erogati.
Al fine di mantenere un livello di gestione che sia in grado di soddisfare le attese degli utenti è necessario pianificare e programmare le attività che caratterizzano ogni servizio, identificando ogni tipologia d’intervento, ad eccezione di quelli assolutamente imprevedibili per i quali però è necessario definire delle specifiche procedure risolutive.
La pianificazione è un aspetto fondamentale per garantire il corretto funzionamento del Sistema di Governo, in quanto permette di analizzare in maniera approfondita ogni processo organizzativo e produttivo, identificando i ruoli, le responsabilità, i tempi e i costi di ciascuna attività.
Per realizzare un completo ed efficace governo della concessione, si deve poter rispondere ad esigenze analitiche più complesse, che tengano in considerazione: l’integrazione fra le attività esternalizzate e le attività sanitarie; il monitoraggio delle risorse per gli stessi processi standard, verificando se questi vengono svolti sempre con lo stesso quantitativo di risorse; una valutazione della qualità attraverso degli “indicatore chiave di prestazione” (Key Process
in termini non solo di tempestività e sicurezza delle attività sanitarie, ma permetta anche di valutare la qualità dell’assistenza fornita all’utente finale e non la semplice efficienza interna di funzionamento del servizio.
Gli obiettivi di un sistema di governo sono, inoltre, un meccanismo di gestione del contezioso che agisca in maniera indipendente e “super partes” e renda agevole una rendicontazione delle penali e eventuali interventi extra canone.
Il meccanismo del project financing comporta sia una peculiare distribuzione delle voci di costo, sia un rapporto non direttamente dipendente fra le risorse impiegate e la produzione sanitaria. Un sistema di misurazione confrontabile nel tempo, anche con altre strutture similari, è quello di una corretta definizione delle fonti di dati, in modo da rendere attendibili e stabili nel tempo la modalità di raccolta delle informazioni di base. Ciò è stato definito da una procedura univoca per i quattro ospedali SIOR (Sistema Integrato Ospedali Regionali Toscani), che prevede, per ogni driver di pagamento, una modalità di verifica e una fonte-dati univoca.
Le richieste dei servizi necessari per il funzionamento dell’attività è svolta dal personale sanitario, che si occupa ogni giorno di richiedere, i pasti per i degenti, interventi di pulizia straordinaria, kit sterili per eseguire interventi chirurgici, tessili per le camere da ricovero. Lo strumento che gli operatori utilizzano per eseguire le richieste è il sistema di governo, che interfacciandosi con il software di proprietà del provider, consente di tracciare tutte le richieste inserite, rendendole disponibili ai fine del controllo e della rendicontazione.
È importante che le richieste fatte siano in linea con quanto necessario al fine di ridurre gli sprechi e assicurare il rispetto dei minimi garantiti.
Secondo quanto descritto, si evince come il
comportamento del personale sanitario sia notevolmente influente sia ai fini del controllo quotidiano, sia ai fini della rendicontazione mensile, in quanto ogni ordine errato o non necessario creerà dei costi aggiuntivi e quindi degli sprechi di risorse che potrebbero essere impiegate in altro modo.
Ogni servizio viene poi analizzato in relazione al proprio
economico finanziario (PEF), e al proprio andamento temporale, evidenziandone margini di ottimizzazione ed eventuali trend stagionali o variazioni periodiche di utilizzo delle risorse.
Il ruolo dei servizi non sanitari nel processo di cura, quali servizi accessori e logistici, rappresentano le condizioni ambientali che influenzano l’esito del processo principale (quello di cura, appunto).
Un sistema completo di monitoraggio delle attività in concessione non può limitarsi a misurare il quantitativo dei servizi erogati, ma deve tenero conto della garanzia di conformità, efficienza e tempestività nella risposta che il contraente privato garantisce con le risorse assegnategli per lo svolgimento del servizio.
Questo processo, che prende il nome di “validazione dei servizi”, richiede l’attivazione di una complessa e strutturata rete di valutazione di molti profili che, nel loro complesso, consentono di asserire che il servizio è stato svolto in maniera soddisfacente e permettono al Direttore dell’esecuzione del contratto (DEC) e al Responsabile unico del procedimento
(RUP) di autorizzare la liquidazione dei relativi oneri finanziari. Tali aspetti riguardano: la continuità del servizio offerto; la conformità delle prestazioni erogate; la quantità delle prestazioni fornite; la qualità delle singole prestazioni fornite; e, infine la valutazione qualitativa globale della gestione delle attività in concessione.
I controlli periodicamente effettuati possono non rilevare alcuna anomalia, quindi l’erogazione del servizio procede senza causare problemi al compimento delle attività ospedaliere, assicurando il rispetto dei minimi garantiti dal capitolato.
Nel caso, invece, si rilevi un disservizio, che potrebbe riflettersi sul corretto svolgimento delle attività ospedaliere, e se tali anomalie si traducono in non conformità – e nelle loro forme più gravi creare dei blocchi delle attività o un’ingente riduzione della qualità percepita dagli utenti – la segnalazione è inoltrata al RUP o al DEC, mediante il modulo “rilevazione non conformità” nel quale è descritta brevemente la criticità riscontrata.
Ricevuta la segnalazione, il RUP o DEC la valuta e effettua, se necessario, un’integrazione, con riferimento a quanto previsto dal Sistema Penali contenuto nel Capitolato, e invia tempestivamente la segnalazione al Concessionario che provvederà a ripristinare la normalità.
Qualora le non conformità rilevate creino delle inadempienze o delle inefficienze tali da compromettere l’esecuzione delle attività ospedaliere, si utilizza il sistema di applicazione penali. Non tutte le non conformità rilevate però si traducono nell’applicazione di una penale, alcune possono semplicemente essere risolte inoltrando una segnalazione al Concessionario che provvederà a contattare il provider delegato.
Le penali applicabili sono: il richiamo verbale; quello scritto; e la previsione di una sanzione monetaria. Il tipo di penale applicato dipenderà dalla gravità del disservizio creato.
Come già esposto nei capitoli precedenti, la caratteristica principale nella concessione è il rischio operativo, che implica il trasferimento del rischio di natura economica – cioè la possibilità di non riuscire a recuperare gli investimenti e costi
sostenuti, a causa di uno squilibrio tra domanda e offerta dei
servizi11– al partner privato. Si considera che il concessionario
assuma il rischio nel caso in cui, in condizioni operative normali, sia esposto alle fluttuazioni del mercato, e la perdita subita non sia trascurabile, specie laddove la fornitura di servizi non corrisponda alla domanda.
È opportuno evidenziare che il rischio operativo deve derivare da fattori al di fuori del controllo delle parti contrattuali, non riguardando quelli legati a una cattiva gestione, o ad errori di valutazione, in quanto tali rischi sono insiti in qualsiasi contratto.
Impatti economici non trascurabili sono, inoltre, quelli legati alla necessità di garantire la conformità, la sicurezza e la qualità del servizio, riducendo quindi i costi generati dal contenzioso, dai reclami e dalla necessità di fornire risposte alternative al paziente. Questa quota di spesa, in particolare, è
11 V. Vecchi, V. Leone, Partnership Pubblico Privato,
perseguibile attraverso uno stretto rapporto di collaborazione fra DEC e operatori sanitari.
Incidere consapevolmente su questa complessità non solo richiede il rispetto di parametri contrattuali: è necessario anche lo sviluppo di una specifica professionalità che includa, come prerequisito, le competenze sanitarie di base e che sappia integrare con queste una precisa conoscenza tecnica dei servizi affidati in concessione e dei meccanismi contrattuali.
Il trasferimento del rischio, in particolare quello di domanda dei servizi sanitari, sul partner privato, significa che il ritorno dell’investimento per questo investitore non deve essere un elemento che vincola la programmazione delle attività assistenziali e non influenza la libertà della pubblica amministrazione di organizzare le adeguate risposte ai bisogni di salute. Un’efficace impostazione contrattuale si fonda su un
partner in grado di assorbire le fluttuazioni di “mercato” che,
per la sanità, possono dipendere anche da fattori epidemiologici, culturali, tecnologici che governano la percezione del rischio e del welfare sanitario. Ciò significa avere una PA più libera di focalizzare i propri investimenti di
risorse e competenze laddove i bisogni di salute emergano con maggiore forza, reagendo con tempestività al cambiamento dei determinanti di salute della popolazione.
Si pensi, alla possibilità di attivare percorsi di integrazione ospedale-territorio, che mirino ad una gestione della cronicità a domicilio, o con percorsi ambulatoriali e diurni, riducendo così il tasso di ospedalizzazione e le giornate di degenza12. Questo approccio richiede di spostare risorse e
competenze con una flessibilità che agisce sul meccanismo della domanda ed offerta dei servizi di supporto all’assistenza ospedaliera, e ciò può rientrare in una logica di partnership soltanto laddove il trasferimento del rischio di domanda sia
avvenuto efficacemente.
Altrimenti, la necessità di garantire un livello minimo di servizi, che costituisce il fondamento del ritorno economico del partner privato, può contrastare con l’obiettivo di fornire
12 F. Nicosia, Il nuovo ospedale è snello, Franco Angeli,
l’assistenza effettivamente necessaria ai cittadini che utilizzano l’opera realizzata.
4. Il rischio assistenziale legato ai servizi e comfort dei pazienti come fonte di contenzioso
Una delle funzioni principali del sistema di governo è quella di raccogliere ed organizzare tutti i dati riguardanti l’attivazione e il compimento di ciascun servizio, per poi tradurle in informazioni utilizzabili ai fini del processo decisionale e di controllo.
Tali informazioni sono l’elemento principale che il personale incaricato delle valutazioni relative alle attività di controllo, validazione e monitoraggio dei servizi esternalizzati, utilizza per verificare che i servizi in concessione siano in linea con quanto stabilito contrattualmente e che, i provider delegati dal concessionario stiano operando correttamente al fine di mantenere un livello di servizio tale da soddisfare le attese degli utenti.
Gli utenti in questione non sono solamente i pazienti ricoverati in ospedale – che ne rappresentano comunque gli utilizzatori principali essendone i destinatari diretti – ma anche tutti gli operatori che lavorano all’interno dell’ospedale, i quali quotidianamente ne fanno richiesta per assicurare il corretto svolgimento delle attività in reparto.
Tali servizi sono fondamentali per l’intera struttura ospedaliera: è quindi indispensabile una loro attività di controllo e monitoraggio. Il monitoraggio è fondamentale non solo per valutare il servizio da un punto di vista quantitativo, ma anche qualitativo.
Per monitorare l’andamento di ciascun servizio sono stati definiti dei Key Performance Indicators (KPI), classificati
in sei categorie: continuità, disponibilità, programmazione,
qualità, audit interno e soddisfazione.
Il Direttore dell’esecuzione del contratto ha l'obbligo di
riferire13, relazionare, e rendicontare mensilmente al RUP, che
i servizi resi sono conformi per procedere alla liquidazione
della fattura; di indicare la quantità e la qualità del servizio prestato rispetto alle prescrizione previste nei documenti contrattuali; di segnalare, su indicazione del personale addetto alla verifica dell'esecuzione del contratto, le non conformità; e di svolge funzioni generali di vigilanza, in particolare di coordinamento e supervisione delle attività contrattuali, controllando che le prestazioni avvengano a regola d'arte.
Inoltre, il DEC collabora con il Responsabile del Servizio di prevenzione e protezione (SPP) per le verifiche del rispetto delle norme di sicurezza e salute sui luoghi di lavoro e dell'osservanza del Documento Unico per la Valutazione
Rischi da Interferenze (DUVRI)14.
Elaborare tale documento serve ad indicare le misure da adottare per eliminare (o dove ciò non risulti possibile, ridurre