Human Factor: Analisi storica

Se gli incidenti a effetto domino nell’industria di processo sono tristemente noti per le gravi conseguenze che possono determinare sia in termini di vittime, ma anche in termini di danni ambientali ed economici, è altrettanto vero che i report redatti dopo tali incidenti tendono spesso a focalizzarsi nell’analisi delle cause che possono aver determinato l’incidente primario e nelle conseguenze avute dalla sua propagazione, ma sono generalmente meno trattate ai fini di studio le descrizioni degli aspetti intermedi dell’incidente, ovvero di cosa può aver influito o determinato l’escalation di un incidente primario determinando le conseguenze note.

Questo può essere dovuto sia dalla difficoltà nella ricostruzione delle dinamiche degli incidenti, soprattutto se viene coinvolta e danneggiata una larga porzione di impianto e se il personale d’impianto rimane vittima dello stesso incidente, sia perché, nel caso degli incidenti più lontani nel tempo, non essendo ritenuta di grande interesse l’analisi del rischio legata agli scenari a cascata, perché poco frequenti, l’attenzione si focalizzava più sulla prevenzione dell’incidente primario e quindi le informazioni erano più focalizzate su questo.

41

Tali situazioni intermedie, però, sono quelle che possono fornire utili informazioni per capire quali siano gli aspetti che più spesso determinano l’escalation degli incidenti.

A proposito di ciò, in questo lavoro di tesi è stata effettuata un’analisi storica degli incidenti a effetto domino nei quali si potesse riconoscere un contributo significativo dato dagli operatori nelle fasi intermedie, ovvero tra un incidente (primario ma anche successivo) e quelli seguenti. Tale contributo intende una serie di situazioni e azioni che possono aver determinato attivamente o passivamente una propagazione degli incidenti, tra queste si può riconoscere l’errore umano ma anche il mancato intervento dell’operatore perché le condizioni in impianto ne mettevano a repentaglio l’incolumità (determinandone l’allontanamento dalla zona colpita), o perché l’operatore è rimasto colpito dall’incidente, rimanendone ferito o vittima.

Un’analisi delle informazioni a disposizione riguardanti il ruolo dell’operatore un uno scenario incidentale permette di capire quali sono le dinamiche più frequenti che lo riguardano, in che misura un errore umano può determinare un peggioramento dello scenario e cosa succede se il ruolo di intervento dell’operatore non viene applicato per i motivi sopra descritti.

In generale, comunque, i dati storici degli incidenti a cascata sono utili per determinare:

1. Le cause principali dell’escalation

2. Se ci sono impianti più colpiti o danneggiati in più larga misura 3. Le sostanze più coinvolte

4. I final outcomes più frequenti e significativi in termini di effetti

La selezione e la registrazione degli incidenti è avvenuta tramite la consultazione di database, che raccolgono informazioni di ogni genere su incidenti avvenuti negli anni, che coinvolgono diversi ambienti e con diverse conseguenze, per capire in quali impianti lo human factor si è rivelato più importante nel’accadimento degli scenari.

Quattro banche dati sono state analizzate, ognuna di esse con delle caratteristiche e un metodo di ricerca diverso. Le caratteristiche principali per la selezione dell’incidente, comunque, riguarda:

42

 Eventi incidentali devono riguardare impianti industriali che hanno a che fare con grandi quantità di sostanze pericolose (Infiammabili e/o tossiche)  Tipologie dell’incidente considerate sono incidenti, esplosioni e rilascio di

sostanze tossiche

 I processi devono essere controllati dall’operatore, o comunque devono coinvolgere del personale

Le apparecchiature coinvolte possono essere di vario tipo:

1. Apparecchiature di processo come reattori, scambiatori, colonne di distillazione, assorbimento

2. Tank di stoccaggio atmosferici o in pressione (in questo caso tuttavia non c’è l’azione di controllo dell’operatore ma il suo contributo è più legato all’emergenza)

3. Dispositivi ausiliari come pompe e piping, valvole.

Una volta selezionati gli incidenti, essi sono stati catalogati tramite una serie di voci:

 Codice identificativo dell’incidente e database di riferimento  Data dell’incidente

 Paese in cui si trova l’impianto

 Tipologia di impianto (raffineria, impianto chimico o di processo, stoccaggio, impianto manifatturiero…)

 Numero di vittime e feriti interni ed esterni all’impianto  Tipo di operazione effettuata nel luogo del primario  Tipo di Top Event primario

 Azione mitigante/intermedia svolta dall’operatore (includendo anche azioni volte alla messa in sicurezza del personale, oltre agli errori umani)  Top Event Secondario

 Eventuali ripetizioni delle azioni intermedie, se presenti ulteriori gradi di escalation

 Sostanze coinvolte  Classe di sostanza  Link al report.

La difficoltà maggiore riscontrabile in un’analisi storica degli incidenti ad effetto domino che coinvolga gli operatori è data dalla qualità dei dati, che spesso si rivelano parziali o poco approfonditi.

43

Se l’interesse è quello di capire quali azioni siano state intraprese dal personale nel momento in cui si è manifestata un’emergenza, infatti, tali informazioni risultano spesso mancanti o confusionarie, e non permettono di capire se da parte dell’operatore, Eventualmente colpito dall’incidente, c’è stata possibilità di effettuare una manovra di emergenza oppure no. Questo problema si manifesta maggiormente nei casi risalenti agli anni ottanta e novanta, dove addirittura non viene specificato se le vittime o feriti dell’incidente erano addetti al controllo in campo oppure no.

Nonostante ciò, in qualche caso è stato possibile avere un quadro della situazione focalizzato sull’operatore, e questo ha permesso di avere un quadro più dettagliato e completo dell’incidente.

Si può concludere, quindi, che dall’analisi storica è stato possibile ricavare un campione statistico utile per la conoscenza delle circostanze più comuni di escalation; tuttavia, per effettuare un’analisi più mirata al rischio legato all’operatore è necessario prestare in sede di raccolta dei dati per i report, una maggiore attenzione sulle azioni previste ed effettivamente portate a termine dagli operatori, e con quali gradi di efficacia.

Si riporta un dettaglio dei database utilizzati e gli incidenti ricavati allo scopo di analisi.

5.3.1 ARIA

Il database (ARIA)- Analyse, Recherche et Information sur les Accidents, con i suoi 40000 incidenti registrati è uno dei riferimenti più importanti per le analisi di Eventi passati. E’ curato e gestito dal Ministero francese dell’Ecologia, dello Sviluppo Sostenibile e dell’Energia.

Per effettuare una ricerca nel database, disponibile online accedendo al sito, è necessario specificare se si è interessati agli incidenti avvenuti in Francia o in tutti i paesi ad esclusione della Francia; nel primo caso si ha un numero di incidenti e di casistiche molto maggiore, ma per un’analisi completa la ricerca è stata fatta con entrambe le modalità. Sono stati inoltre inseriti i filtri riguardanti le modalità di incidente (Fire, Explosion, release of substance), il contesto industriale e delle parole chiave combinate in modalità diverse per arrivare a casi specifici adeguati: ‘’Domino, operator; leakage; debris; fire; explosion; toxic’’

44

Da questa prima scrematura di casi, dopo lettura dei report e del materiale allegato come immagini e video (per i casi più recenti), si è arrivati a selezionare 17 casi, di cui 15 nei quali si ha errore umano e 2 nei quali gli operatori non intervengono perché in fuga o perché coinvolte nell’incidente.

5.3.2 FACTS

(FACTS)), (Failure and Accidents Technical information System) è un database del TNO (Ente Olandese per la ricerca scientifica).

La struttura di questo database è molto schematica, tuttavia tratta una buona quantità di incidenti registrati (21600); è costituito da una tabella che contiene una panoramica dei dati più indicativi sull’incidente, un abstract breve che racchiude in maniera sintetica la dinamica dell’incidente, ed infine un abstract esteso, laddove sia possibile, che contiene informazioni più dettagliate e discorsive dell’incidente.

Il database utilizzato è aggiornato agli Eventi precedenti il 2005; in questo caso per effettuare la ricerca non è stato possibile scegliere la modalità dell’incidente ma si è lavorato inserendo anche qui delle parole chiave:

‘’Domino; debris; shockwave; secondary; propagation; operator; leakage; release; second; multiple; operators; fires; explosions’’

Su FACTS Si è arrivati a selezionare 80 casi, dei quali quasi la totalità riguarda l’errore umano, anche se è importante sottolineare che per la mancanza di informazioni estese è difficile capire la dinamica dell’escalation.

5.3.3 MHIDAS

La banca dati (MHIDAS) (Major Hazard Incident Data Service) è la più datata tra i database utilizzati. E’ stata creata per conto della Health and Safety Executive dello UK e contiene circa 7000 incidenti. Anche MHIDAS non viene più aggiornata dal 2005.

Le informazioni relative agli incidenti riportati in questo database sono molto schematiche, quasi telegrafiche, al punto da rendere quasi impossibile la conoscenza del contesto industriale al di fuori del semplice Top Event incidentale

45

e l’Eventuale indicazione del domino; tutte le dinamiche intermedie (quindi anche le info sugli operatori) vengono inserite solo se centrali nella sequenza degli avvenimenti e nella determinazione dell’incidente.

Su MHIDAS, anche a causa delle poche informazioni disponibili, si sono ricavati più casi generici, la cui attinenza al caso studio è però meno facilmente determinabile.

Nel capitolo dei risultati si avranno i dettagli della raccolta dei casi ottenuti da tutti i database.