Il funzionamento del sistema lean in sanità

Per introdurre il modello lean ed espanderlo nel settore sanitario è necessario prima di tutto formare e istruire i gruppi dirigenziali riguardo cosa si intende per sistema lean, ed in seguito sviluppare il modello all’interno degli ospedali sostenendo una formazione su tutto il personale. Tra le aree di forte criticità, comuni a tutte le

strutture, quelle sulle quali la lean healthcare potrebbe intervenire con successo rintracciamo:

•Riduzione dei costi su tutte le aree; •Mancanza di posti letto;

•Aumento del tasso di infezioni acquisite in ospedale; •Appropriatezza delle cure;

•Lunghezza della degenza.

Come è intuibile, la progettazione di un piano di azione, gestito da una task force adeguatamente formata, potrebbe introdurre i principi lean e intervenire direttamente sulle problematiche più diffuse, riducendone l’impatto.

In ogni caso, la riorganizzazione dei processi non avrà alcun effetto positivo se contemporaneamente non si proceda all’adeguamento dell’atteggiamento del personale nelle mansioni quotidiane, attraverso l’adozione comune della cultura lean.

Inoltre, è errata l’assunzione che attraverso l’approccio lean, si aumenti il carico di attività di un processo quando quest’ultimo è in ritardo rispetto alla timeline aziendale. Al contrario, per allineare quel processo ai tempi corretti, sarà necessario riorganizzarlo e nel farlo, emergeranno quasi sicuramente una serie di attività superflue da eliminare. Questo è un caso molto frequente in Sanità, dove riscontriamo che uno dei principali problemi è il tempo di attesa per una qualsiasi prestazione.

A tal merito, il primo passo è censire quali attività lo compongono e identificare quelle a valore aggiunto e quelle senza valore. “In sanità il valore ha caratteristiche peculiari, molto profonde.” [Nicosia, 2010, 16].

La gestione del paziente comporta una serie di responsabilità e difficoltà nelle scelte poiché non è in gioco un lotto di merce, bensì la vita e la salute di un essere umano. In questo senso la lean healthcare si

propone di porre il paziente al centro del processo e degli sforzi dell’organizzazione, senza andare ad alterare in alcun modo il codice etico e deontologico del medico. Detto ciò, è necessario rintracciare qual è il valore finale di quel processo (visita, analisi, intervento ecc.) per l’utente e focalizzare l’attenzione sulle attività che contribuiscono al raggiungimento di questo valore. Se l’identificazione del valore non è facilmente visibile, lo stesso vale per lo spreco. Si dovrà fare attenzione agli sprechi di materiali, di spazi, agli sprechi di tempo e agli sprechi di lavoro delle risorse, e trovare il modo per eliminarli via via.

Per aumentare la creazione di valore negli ospedali si proceda prima a comprendere quali sono i flussi primari di attività in cui è direttamente coinvolto il paziente e poi quali, altrettanto importanti, di supporto al funzionamento della struttura.

Una caratteristica degli ospedali e del sistema sanitario intero, che aggiunge complicazioni, è che il soggetto principale dei processi, il paziente, attraversa trasversalmente più funzioni di una struttura e più strutture. Si pensi ad esempio, come dall’insorgere di un problema alla sua cura, si passi dal medico generale, ad ambulatori di analisi, fino a specialisti e magari infine ad un intervento chirurgico. Questo insieme di processi sono raramente coordinati tra loro, creando spesso errori, intoppi, attese. La sfida della lean healthcare è la creazione di valore aggiunto attraverso la gestione del flusso del paziente nel suo insieme, coordinando il sistema sanitario nella sua interezza e gestendo il percorso del paziente dall’inizio alla fine.

nell’alto grado di variabilità della domanda di prestazioni, sia in termini di volume sia in termini di tipologie di cure da erogare. La variabilità conduce senza dubbio all’aumento degli sprechi e in questo senso è necessario cercare di gestirla. Se si analizza meglio, si osserverà che la domanda pur essendo molto mutevole, è abbastanza prevedibile. La variabilità si presenta attraverso cicli che molto spesso si ripetono. Detto ciò, l’instabilità della domanda non è del tutto eliminabile, ma sicuramente prevedibile e gestibile attraverso la pianificazione.

Si pensi all’aumento delle emergenze in pronto soccorso il sabato sera, all’aumento dei ricoveri con l’arrivo del freddo, o al soccorso per malori durante le ondate di caldo. La prevenzione di questi fenomeni, permette lo spostamento di risorse laddove più necessarie e l’utilizzo efficiente di strutture, strumentazioni e mezzi.

Abbiamo appurato come siano presenti moltissime aree di intervento nei sistemi sanitari che possano essere migliorate adottando i principi della filosofia lean. Lo snellimento dei processi di cura, il coordinamento tra le risorse appartenenti a flussi diversi ma in stretto contatto, la visione del sistema sanitario a tutto tondo, l’eliminazione degli sprechi e l’aumento di creazione del valore per il paziente sono soltanto alcuni tra i punti da inserire in un piano di progetto di ampie vedute che abbracci tutto il sistema sanitario orientandolo verso l’approccio lean healthcare. Risulta evidente la possibilità di implementare con successo le tecniche derivanti dalla lean production alle strutture sanitarie, ottenendo grandi risultati. Di seguito passeremo in rassegna le più importanti tra queste metodologie lean, ipotizzandone l’implementazione nelle aziende sanitarie.

2.2.1 Le tecniche della lean healthcare

Nell’introduzione alla lean production, si era accennato all’insieme di tecniche e strumenti ideati per supportare l’effettiva applicazione della filosofia lean al sistema azienda. Queste pratiche impartiscono policy da introdurre nell’organizzazione e metodi pratici di organizzazione delle attività, facilmente osservabili. Si approfondisce, di seguito, l’analisi delle più significative.

1. GESTIONE A VISTA

Spesso si verificano delle discrepanze tra quanto pianificato e programmato e quello che realmente succede durante il flusso di lavoro. Per evitare questi fenomeni è opportuno gestire le aree di lavoro direttamente sul campo al fine di ottenere una reale percezione di come si relazionano gli elementi facenti parte di un processo cioè il personale, i materiali e le strumentazioni nell’esecuzione delle attività. Il responsabile della funzione, non riuscirà a guidare il miglioramento di un flusso di operazioni prescrivendo le corrette modalità di lavoro dal suo ufficio. Dovrà piuttosto scendere sul campo e osservare come gli elementi si integrano, rilevando i possibili colli di bottiglia e le problematiche che insorgono nel durante. Soltanto attraverso la gestione a vista si garantisce la conoscenza dell’ambiente di lavoro e si possono suggerire miglioramenti realmente applicabili, contando anche sull’apporto degli operatori che potranno proporre nuove soluzioni.

Un altro aspetto innovativo di questo metodo, è la continua condivisione con il personale dei piani di lavoro e della reale situazione, in modo da accelerare gli

interventi da apporre nel caso in cui l’andamento si discosti da quanto pianificato.

In sanità accade frequentemente che non si realizzi effettivamente quanto progettato, sia a causa di condizioni esterne sia a causa dell’inerzia dell’organizzazione.

La visibilità del piano consente l’immediato confronto tra gli obiettivi da perseguire e la situazione in essere, favorendo l’agire immediato.

2. STANDARDIZZAZIONE

La standardizzazione dei processi nella sanità è sempre stata vista come non applicabile a causa della variabilità che si riscontra nella cura di un essere umano, che a prima vista sembra essere ben distante dall’uniformità con la quale si trattano i beni materiali. Tuttavia, la mancanza di standardizzazione crea la proliferazione di modalità di lavoro diverse, che danno luogo a sprechi e all’impossibilità di misurare univocamente le prestazioni. Se non ci sono standard condivisi da tutta l’organizzazione, non ci sono nemmeno best practices a cui fare riferimento per il continuo miglioramento. La definizione di processi, protocolli e procedure standard nelle strutture ospedaliere non significa che la variabilità non sarà presente. È chiaro come le eccezioni, a maggior ragione per il settore in oggetto, saranno possibili e andranno gestite come tali, giustificando l’impossibilità di seguire gli standard in vigore. La deviazione è in qualche modo ammessa poiché la risposta del paziente ai trattamenti è variabile da persona a persona, tuttavia il modo di erogazione della prestazione rimane standardizzabile.

costruire lo standard di riferimento? In linea di massima si tratta di pianificare e formalizzare la sequenza di attività, quali e in che ordine, devono essere svolte, il tempo necessario per ognuna, e le risorse (personale e strumentazione) che sono impiegate. È un programma difficoltoso da mettere a punto, ma che nel tempo garantisce molti vantaggi.

3. RUOLO DEL TEAM

Centrale nella lean healthcare è il ruolo del personale. Nella maggior parte dei casi gli errori degli operatori non sono dovuti alla mancanza di competenze, piuttosto alla non chiarezza del ruolo che devono occupare e delle priorità che devono seguire nelle loro mansioni. Il coinvolgimento di tutto il personale, anche dei livelli operativi più bassi, permette di far emergere i dubbi di ognuno e chiarire il modus operandi corretto.

Questo obiettivo non va perseguito ordinando top-down come si deve fare, ma favorendo la ricerca delle soluzioni direttamente dal team che cosi facendo, acquista consapevolezza e responsabilità del proprio incarico. 4. JUST IN TIME

Il just in time è una delle pratiche maggiormente conosciute tra quelle afferenti alla lean production. Consiste nella riduzione del magazzino e nell’approvvigionamento delle merci “appena in tempo”, cioè quando effettivamente sono necessarie alla produzione.

Nel settore sanitario, la ricchezza del magazzino è sempre stata considerata come un aspetto positivo che aiuta l’erogazione del servizio. Purtroppo non è così.

L’abbondanza di scorte, in grandi aziende quali un ospedale, favorisce il caos, l’obsolescenza dei beni magari dimenticati, la difficoltà di ricerca dei materiali corretti; in definitiva assorbe risorse e aumenta lo spreco. Il magazzino migliora i processi se è piccolo, ordinato e snello. Il just in time estremizzato - ordino la merce soltanto quando ho la richiesta del cliente – non è chiaramente applicabile. La gestione dei pazienti non può attendere le forniture di materiali, ciò nonostante si possono individuare dei livelli minimi di scorte e nel momento in cui ci si avvicina al quel livello si procede al riordino. Un bene immagazzinato può essere visto anche come un posto letto non utilizzato, o un intero ambiente non adoperato. In questo senso il just in time prevede lo scorrere di un flusso snello, dove non ci sono spazi in più ma quelli che effettivamente sono necessari. In questo modo i processi saranno velocizzati e l’utilizzo delle risorse migliorato.

5. TAKT TIME

Con il termine takt time si intende il ritmo della produzione di una certa attività.

Nel caso sanitario, il takt time è il tempo necessario ad esempio a realizzare un tipo di intervento chirurgico o una visita specialistica, comprensivo di tutte le azioni necessarie per la preparazione e i tempi morti. Per mettere in pratica il takt time si potrebbe iniziare attraverso la programmazione delle visite degli ambulatori. La situazione attuale vede i pazienti convocati alla stessa e la formazione di una lunga coda d’attesa. Gli ambulatori privati al contrario, programmano gli appuntamenti a scaglioni, evitando tempi morti e soprattutto aumentando

la qualità del servizio percepita dall’utente. Per sincronizzare il lavoro in questo modo, è sufficiente calcolare il takt time della prestazione e pianificare le visite. Questo esempio risulta il più immediato ma non è certamente l’unico. La logica del takt time è applicabile alla maggior parte di attività presenti nei processi sanitari che prevedono azioni ripetitive, al fine di scandire il ritmo del processo e omogeneizzarlo.

6. IL BUFFER

Il buffer, termine usato prevalente in informatica, nell’ambito aziendale sanitario sta a significare una zona tampone, intermedia, necessaria per gestire eventuali variazioni nel processo.

7. ONE PIECE FLOW

Il metodo one piece flow comporta la diminuzione della dimensione dei lotti da produrre, e tende alla definizione di un flusso di produzione con un solo pezzo per volta. Questa tecnica permette di ridurre al minimo le scorte intermedie, velocizzare il ciclo produttivo e diminuire le code. In sanità il flusso è sempre costituito da un solo servizio/paziente per volta, tuttavia il livellamento del processo è ancora obiettivo lontano a causa della presenza di code e attese in ogni flusso e per la variabilità della domanda, discussa precedentemente.

8. GLI SPRECHI

Concludiamo l’analisi delle più importanti tecniche lean, attraverso la descrizione degli sprechi più frequenti che si verificano nei processi sanitari (Tabella 2.1).

immediata nel sistema sanitario poiché le mansioni del personale sono spesso molto specifiche quindi non permettono di visualizzare il processo del paziente a tutto tondo e si focalizzano sulle attività da loro svolte.

Il paziente, come precedentemente spiegato, compie un viaggio trasversale all’interno della struttura, incontrando molti operatori e costruendo una visione comune del suo percorso, spesso sommando una serie di inefficienze percepite.

Al contrario, soltanto il personale che possiede una visione allargata del processo può intercettare eventuali sprechi commessi e magari, correggerli. Inoltre, nel funzionamento di un ospedale sono presenti molti processi di supporto che non sono completamente visibili ma che possono creare errori e dispersione di tempo e risorse. Ne sono un esempio le procedure informative, i trasporti, le mancate consegne ecc. [Nicosia, 2010].

Tabella 2.1: Alcuni esempi di sprechi nelle strutture sanitarie

Fonte: F. Nicosia, Il nuovo ospedale è snello, 2010

I più frequenti esempi di sprechi nel settore sanitario, sono di facile comprensione e probabilmente ognuno di noi ha toccato con mano almeno uno di questi episodi.

Soltanto attraverso la sistematica applicazione dei principi e delle tecniche di lean healthcare, sarà possibile tentare l’eliminazione degli sprechi e il miglioramento dei processi.

2.3 Pianificazione degli ospedali: dalla logica push alla