Molti studi hanno mostrato come la Tg sia fondamentale nel follow up del carcinoma differenziato della tiroide, poco invece è conosciuto circa il suo possibile ruolo nel momento che intercorre fra l'intervento chirurgico e la terapia radiometabolica ablativa con 131I.
Il valore della Tg sierica in ipotiroidismo al momento dell’ablazione, è già stato valutato in diverse casistiche come efficace fattore predittivo di persistenza/recidiva di malattia [93- 95]. Le recenti modifiche delle linee guida nel trattamento del DTC, hanno mostrato come la terapia radiometabolica ablativa con 131I eseguita dopo lo stimolo con rhTSH, è meno traumatica per il paziente evitando tutti gli effetti collaterali dell’ipotiroidismo, pur mantenendo lo stesso profilo di efficacia [78, 96].
Tale parametro è stato preso in considerazione anche in un lavoro di Giovanella et al, che analizzando 126 pz, hanno mostrato come un valore di LT4-Tg di 0,65 ng/ml al momento dell’ablazione con rhTSH aveva una sensibilità del 82,9%, una specificità del 55,2%, un valore predittivo positivo del 43,3% e una valore predittivo negativo del 97,8% nel rilevare pazienti con metastasi da DTC dopo 12 mesi dall’ablazione [97].
Il valore della Tg, 48 ore dopo la somministrazione del radioiodio nei pazienti ablati con rhTSH (5° giorno), in conseguenza del danno cellulare indotto dalle radiazioni, secondo diversi lavori
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non avrebbe alcun possibile ruolo come fattore predittivo di persistenza/recidiva di malattia [98].
Recentemente diversi autori hanno cercato però di dare un ruolo prognostico al valore della Tg in terapia soppressiva del TSH (LT4- Tg) al momento dell’ablazione, al fine di proporre un modello di trattamento per i pazienti a basso rischio, che sarebbe volto ad evitare la terapia radiometabolica ablativa, dimostrando il buon outcome di questa categoria di pazienti.
Nascimento et al, hanno valutato in maniera retrospettiva 242 pazienti trattati chirurgicamente per DTC, con AbTg negativi, sTg <1 ng/ml, che avevano eseguito la terapia radiometabolica ablativa con 131I dopo stimolo con rhTSH e in ipotiroidismo (202 vs 40), sia con dose di 100 mCi (205 pz) che con dose di 30 mCi (37 pz), seguiti in follow up per una mediana di 3,5 aa. Il maggior fattore di rischio predittivo per una persistenza di malattia al momento dell’ablazione era la presenza di linfonodi metastatici (N1). 203 pz avevano una SCT negativa, di questi solo 173, mantenevano una sTg non dosabile, in un arco di tempo variabile fra i 6 e i 12 mesi. Dopo il periodo di follow up, si osservava una recidiva di malattia in solo 2 casi entrambi con varianti istologiche aggressive. Pertanto, si concludeva che vista la frequenza con cui si osservava una sTg non dosabile al momento dell’ablazione, la ripetizione di un secondo test di stimolo con rhTSH (6-12 mesi) non aggiungeva nulla alla diagnosi iniziale, dunque, la terapia radiometabolica ablativa poteva essere evitata in tutti i pazienti con sTg <1 ng/ml, senza metastasi linfonodali ne varianti istologiche aggressive. Il modello di
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trattamento proposto dunque per i pazienti trattati chirurgicamente per DTC, senza evidenza di linfonodi metastatici all'esame istologico, con istotipi non aggressivi, era eseguire la terapia soppressiva del TSH con levotiroxina per circa 3 mesi, seguita da un test di stimolo con rhTSH, e in tutti quei pazienti in cui la sTg risultava <1 ng/ml, evitare l’esecuzione della terapia radiometabolica ablativa ed eseguire follow up nel tempo. [99] Anche Rosario et al, hanno eseguito la stessa valutazione del lavoro precedente, prendendo in esame i pazienti con DTC “low risk”. Analizzando 237 pazienti con DTC a basso rischio che eseguivano la terapia radiometabolica ablativa con 30 o 100 mCi di 131I in ipotiroidismo, con AbTg negativi, il valore predittivo negativo dell’associazione sTg<1, sTg<10 ed ecografia del collo negativa per metastasi linfonodali, era del 100%. Dunque, i pazienti trattati chirurgicamente e con terapia radiometabolica (indipendentemente dalla dose di 131I ricevuta) per DTC, a basso rischio, con una sTg non dosabile, ed un'ecografia del collo negativa, venivano considerati liberi da malattia, dopo circa 1 anno di follow up dall'ablazione [100-101]; gli autori supponevano, pertanto, che se questi pazienti avevano già i parametri clinico biochimici di remissione della malattia prima dell’ablazione, a maggior ragione li avrebbero avuti dopo il trattamento radiometabolico ablativo; tale accezione veniva dunque proposta per decidere di non ablare questa categoria di pazienti [102]. (Fig. 10)
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Fig.10 – Modello di selezione dei pazienti da non trattare con 131I (Rosario et al)
Secondo la nostra esperienza e anche sulla base dei dati in letteratura, questi lavori presentano diversi bias di fondo. Una prima osservazione è che sono tutti studi di tipo retrospettivo; prendono in considerazione lunghi follow up, ma con dosaggio della Tg eseguito con diverse metodiche solo parzialmente comparabili; che, seppur osservando un numero considerevole di pazienti, in gran parte i parametri analizzati per singolo paziente non erano completi; che nella selezione dei pazienti considerati guariti, hanno considerato come in remissione clinica di malattia pazienti che nei controlli di follow up presentavano una LT4- 12mTg < 1 ng/ml. In particolare nei confronti di tale ultima
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accezione, è stata considerata guarita anche tutta una fascia di soggetti abbastanza ampia, ossia quelli che avevano una LT4- 12mTg compresa fra 0,1 e 1. Spencer et al, hanno invece dimostrato come, pur eseguendo il dosaggio della tireoglobulina ultrasensibile, se i valori della Tg in soppressione al follow up sono compresi fra 0,1 e 1 ng/ml, le possibilità che la Tg dopo stimolo del TSH umano ricombinante sia superiore a 2 ng/ml, che allo stato dell’arte è ritenuto essere il cut-off al di sopra del quale indagare con ulteriori presidi diagnostico-terapeutici, incrementa in maniera lineare per ogni incremento della Tg da 0,1 fino a 1. [103]
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