Il soggetto compie grave violazioni di regole:

- spesso trascorre fuori casa la notte nonostante le proibizioni dei genitori (questo comportamento deve manifestarsi prima dei 13 anni)

- marina la scuola (questo comportamento deve manifestarsi prima dei 13 anni)

Si può facilmente capire che si tratta d’indicatori piuttosto eterogenei sia nella sua forma, che passa dalla direzione di regole fino agli atti vandalici, sia nella sua gravità, dichiarò che marinare la scuola e compiere atti di violenza sessuale sono posti su livelli completamente diversi. Per raggiungere una diagnosi il DSM-IV prevedeva dei criteri aggiuntivi: 1. I comportamenti devono persistere da almeno 12 mesi. In questo modo si distinguerà un disturbo strutturato della condotta da situazioni transitorie dovute da un periodo di alto stress emotivo.

2. Bisogna che il normale funzionamento scolastico sociale del bambino o ragazzo risulti compromesso.

Il disturbo della condotta può avere due possibili età d’insorgenza: la prima nell’età della fanciullezza, e cioè prima di 10 anni d’età, che rappresenta la forma più preoccupante in quanto presenta un altissimo tasso di cronicità e la seconda nell’adolescenza, che rappresenta la forma meno grave in quanto essa compaia più tardi. “I rapporti interpersonali sono meno compromessi il tasso di remissione dei sintomi è molto elevato” (Fedeli, 2011)

La comorbilità quindi tra ADHD e DOP è frequente per il 40-50% mentre cala nell’DC che si attesta attorno al 10-15%. Nella prima avremo però il rischio di un DC precoce che porta ad una maggiore possibilità di altri fattori di rischio come il disturbo antisociale della personalità. Bisogna dire

anche che i pazienti ADHD in comorbilità con il DC (disturbo della condotta) rispondono meno alle terapie non farmacologiche. (Scheriani, 2007)

DOP e DC nel DSM-V

Il tasso di DOP¹⁹ è molto più elevato nei pazienti con ADHD inoltre il disturbo oppositivo provocatorio quando esordisce in età infantile, spesso precede il disturbo della condotta. I bambini con DOP hanno maggior possibilità di sviluppare disturbi dell’ansia e depressione. Questo si pensa che sia dovuto gran parte da attribuire alla presenza dei sintomi dell’umore arrabbiato/irritabile. Gli adolescenti con DOP mostrano anche un più alto consumo di sostanze, questo non è ancora chiaro se associazione è dipendente dalla comorbilità con il DC. La prevalenza di disturbo oppositivo provocatorio varia da 1% al 11%, con una stima media prevalenza di circa il 3,3%. Esso può variare a seconda dell'età e del sesso del bambino e sembra essere un po’ più frequente nei maschi che nelle femmine (1,4: 1) prima adolescenza. I fattori di rischio sono evidenziati nel DSM-V in tre categorie: Temperamento²⁰, Ambientali e Genetici fisiologici.

19 Dati riportati nel DSM-V

Temperamento: s’intende tutti quei fattori legati ai problemi della

regolazione emotiva, ad esempio: alti livelli di reattività emozionale, scarsa tolleranza alla frustrazione.

Ambientali: Una rigida educazione, che è incoerente con l’educazione di

questi pazienti, è comune nelle famiglie con bambini che soffrono di questo disturbo.

Genetici e fisiologici: Un certo numero di marcatori neurobiologici sono

stati associati al disturbo oppositivo provocatorio ad esempio si sono riscontrate delle anomalie nella corteccia prefrontale e nell’amigdala.

Come già descritto il DC è tra i disturbi quello socialmente più invalidante. Possiamo affermare che sia, se trascurato o non diagnosticato, l’evoluzione del disturbo oppositivo provocatorio. Si sima che il disturbo della condotta vada dal 2% al 10% con una media del 4% con dei picchi nell’infanzia e dell’adolescenza dove ne risento più i maschi che le femmine. Pochi di questi ricevono un trattamento con la conseguenza di un evidente rischio delinquenziale e sociale molto elevato.

Le caratteristiche essenziali di questo disturbo è un modello ripetitivo che persiste nella violazione dei diritti degli altri. I fattori di rischio che troviamo descritti nel DSM-V come per il DOP sono: Temperamento, Ambientali e Genetico.

Temperamento: un temperamento infantile difficilmente da tenere sotto

controllo. In questo caso l’intelligenza e l’IQ verbale si presenta sotto la media.

Ambientali: Il bambino si trova in un ambiente famigliare sfavorevole, dove

il rifiuto dei genitori, l’abbandono, una dura disciplina, la criminalità dei genitori o psicopatologie dei genitori (es. il consumo di sostanze). Al pari se il soggetto frequenta dei pari che delinquono, se nel quartiere dove abita viene esposto ad atti di violenza. Questi fattori di rischio tendono ad essere più gravi in quei pazienti in esordio infantile del DC.

Genetico: Il disturbo della condotta è determinata sia da ambientali, come

abbiamo descritto pocanzi, sia genetici. Il fattore di rischio aumenta nei bambini con: un genitore biologico o adottivo o un fratello con il DC. Il disturbo sembra essere più comune nei bambini di genitori biologici che presentano abuso di alcool, disturbi depressivi bipolari, schizofrenia, ADHD o DC. La frequenza cardiaca a riposo è più lenta di chi non presenta il DC. inoltre è presente un ridotto condizionamento alla paura ed una ridotta conduttanza cutanea. Tuttavia questi risultati non sono fisiologici per la diagnostica del disturbo. Essi sono stati individuati, attraverso esami strumentali, in aree del cervello associate alla regolazione degli affetti che colpiscono l'elaborazione, in particolare i collegamenti frontotemporale-limbiche che coinvolgono la corteccia prefrontale del cervello e l'amigdala. Queste modificazioni sono state individuate nei pazienti che presentavano il

disturbo della condotta. Tali modificazioni infatti non sono state rilevate nei pazienti che non presentavano il DC.

Il disturbo antisociale della personalità è evidenziabile soltanto in bambini che hanno l’ADHD in comorbilità al disturbo della condotta, che come descritto, è una forma più grave, ma non è presente nei bambini ADHD puri. Quello che appare evidente in numerosi studi epidemiologici è che l’associazione con il disturbo della condotta aumenta il fattore di rischio evolutivo e richiede interventi terapeutici tempestivi in modo da evitare l’evoluzione verso un disturbo antisociale, che è nettamente inferiore se non addirittura assente, nei pazienti ADHD senza DC. Il DC diventa così un precursore da una dipendenza di sostanze. La prognosi quindi di un disturbo antisociale sarebbe negativa solamente in quella parte minoritaria di DOP che evolve verso il DC.

Un concetto fondamentale che ha introdotto il nuovo manuale DSM-V è quello della componente genetica dei tratti calloso emozionali. Si è dimostrato che i bambini con il disturbo provocatorio e con almeno due dei sintomi caratteristici del DC sono limitati nelle emozioni prosociali. Troviamo la conferma nello studio di Viding e i suoi collaboratori inoltre una componente di ereditabilità nei tratti calloso emozionali del 64% (come si può osservare in figura) questo apre un dibattito scientifico sulla ricerca di un gene o un gruppo di geni che possano individuare l’aggressività in un determinato soggetto. Non possiamo, per il momento, affermare che ci sia

uno o più geni che determinano l’aggressività in un individuo, ma alcuni pattern genetici sicuramente influenzano la risposta agli eventi stressanti. In conclusione chi possiede una determinata componente genetica è più predisposto a manifestare e diventare aggressivo. Questo possiamo osservarlo nello studio fatto da Simons e pubblicato sulla rivista Youth Violence Juv Justice dove i polimorfismi nei geni 5HTT, DRD4, MAOA influenzano la misura in cui gli individui sono sensibili al contesto ambientale.

CAPITOLO 2