Incidenza

La CIRCI sembra avere una prevalenza totale del 30 % nei pazienti umani critici, ma la prevalenza aumenta notevolmente fino a un 60 % nei pazienti in sepsi severa e shock settico(404,462). Oltre che dalla gravità della malattia l‘incidenza di CIRCI dipende anche dai test specifici e dai criteri adottati per diagnosticarla(393,396,410); nei pazienti pediatrici, data la mancanza di un consenso sui criteri diagnostici, l‘incidenza è estremamente variabile e va dal 17 al 90% dei bambini critici(405). Per quanto la maggior parte degli studi supporti ormai l‘esistenza e il trattamento della CIRCI ci sono anche evidenze del contrario ed è ancora un concetto controverso e non universalmente accettato(463).

In medicina veterinaria si hanno poche informazioni riguardo l‘incidenza della CIRCI nei pazienti critici vista la scarsità di studi sulla valutazione della funzionalità dell‘asse ipotalamo- ipofisi-surrene in corso di malattie acute. I primi studi condotti hanno fallito nel dimostrare l‘esistenza di un‘insufficienza corticosteroidea nei pazienti critici(464,465)

. Il primo studio svolto nel ‘95, ha considerato una popolazione di cani malati critici gravi a causa di un‘ampia varietà di patologie (comprendenti patologie non surrenaliche ma anche iperadrenocorticismo), e in nessun cane il test di stimolazione con ACTH (10 μg/kg di cosyntropin ev) ha evidenziato livelli di cortisolo basale o post ACTH inferiori ai range di normalità, anche se è bene tenere presente che nella maggior parte dei casi si trattava di patologie croniche(465). Nello studio successivo del 2002 è stato valutato il cortisolo basale e post ACTH (250 μg/ cane di cosyntropin ev) in 20 cani ricoverati per svariate patologie e in tutti i casi i valori di cortisolo basale e post ACTH erano normali o superiori al range di normalità, ma anche in questo caso solo il 40 % dei cani critici erano malati acuti(464); entrambi gli studi non avevano però valutato il delta cortisolo, ovvero la differenza fra il cortisolo post ACTH e il cortisolo basale, che sia in umana che in veterinaria è uno dei metodi ritenuti migliori per diagnosticare una CIRCI, come verrà spiegato in seguito nel capitolo relativo alla diagnosi.

In uno studio del 2007 è stata per la prima volta identificata questa condizione nei pazienti critici canini(466): in 33 cani critici acuti ammessi nello studio per rispondenza ai criteri di SIRS e diagnosticata o sospetta patologia infettiva scatenante, è stato misurato l‘ACTH endogeno, il cortisolo basale e il cortisolo post stimolazione con ACTH (250μg/cane di cosyntropin im); in molti cani sono stati identificati valori di ACTH endogeno e di cortisolo post stimolazione inferiori al range di normalità. Nello studio è stato valutato anche il delta cortisolo, e concentrazioni di delta cortisolo ≤ 3 μg/dL si sono dimostrate significativamente associate a ipotensione sistemica e a maggiore mortalità (quest‘ultima 4,1 volte maggiore rispetto a pazienti con delta cortisolo >3 μg/dL) e basandosi su questo valore per la diagnosi di CIRCI l‘incidenza della patologia è stata del 48 %. Nel 2008 è stato eseguito uno studio multicentrico per valutare

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la funzionalità ipofisaria e surrenale in 31 cani malati critici acuti (con sepsi, trauma grave o torsione di stomaco) e sono stati valutati cortisolo basale, cortisolo post ACTH (5 μg/kg di cosyntropin ev), ACTH endogeno e delta cortisolo(467). Il 55 % dei cani aveva almeno un‘anormalità laboratoristica fra le sopracitate indicativa di un‘insufficiente funzione dell‘ipofisi o del surrene e solo il 3 % mostrava una risposta consistentemente alta alla stimolazione con l‘ACTH; i cani con delta cortisolo ≤ 3 μg/dL avevano un rischio 5,7 volte maggiore di ricevere vasopressori e anche una mortalità maggiore, anche se quest‘ultimo valore non ha raggiunto una significatività statistica; fra i tre sottogruppi (sepsi, trauma, torsione di stomaco) non sono state riscontrate differenze significative per nessuno dei parametri presi in considerazione.

La funzionalità dell‘asse ipotalamo-ipofisi-surrene nei pazienti canini è stata indagata anche in corso di numerose altre condizioni cliniche. Uno studio del 2005 ha valutato la funzionalità dell‘asse in cani con linfoma o altri tumori non ematopoietici e ha riscontrato valori inferiori ai limiti di riferimento di cortisolo basale nel 5 % dei pazienti con linfoma e nel 13 % dei pazienti con tumori non ematopoietici, di cortisolo post stimolazione nel 20 % dei cani con linfoma e nel 13 % dei cani con tumori non ematopoietici e di ACTH endogeno nel 10 % dei cani con linfoma e nel 7 % dei cani con tumori ematopoietici; lo studio non ha però calcolato il delta cortisolo né distinto tra insufficienza surrenale assoluta e CIRCI(468). Uno studio del 2007 ha riscontrato un‘associazione significativa tra mortalità e valori elevati di cortisolo basale e ACTH endogeno nei pazienti canini con babesiosi, anche se lo studio ha il limite di non aver valutato né il cortisolo post stimolazione né il delta cortisolo, per cui è difficile fare ipotesi sulla presenza o meno di una CIRCI(469); in uno studio del 2008, condotto sempre per investigare la funzionalità pituitaria e surrenale in corso di babesiosi, sono stati invece misurati cortisolo basale, cortisolo post ACTH, ACTH endogeno, delta cortisolo e rapporto cortisolo/ACTH e gli autori hanno concluso che in questo gruppo di pazienti si ha un up-regulation dell‘asse e la presenza di CIRCI può essere esclusa sulla base di aumentati livelli di cortisolo basale, cortisolo post ACTH e rapporto cortisolo/ACTH, e che i livelli di cortisolo sia basale che post stimolazione sono risultati significativamente più alti nei pazienti non sopravvissuti(470). Uno studio ha valutato la funzionalità surrenale in 63 cuccioli con parvovirosi e 17 cuccioli sani come gruppo di controllo(471) tramite il test di stimolazione con ACTH (5 μg/kg di tetracosactrin ev) per più giorni consecutivi fino al decesso o alla dimissione: al giorno 1 il cortisolo basale era significativamente più alto e il delta cortisolo significativamente più basso nei parvovirotici rispetto ai controlli e nei non sopravvissuti rispetto ai sopravvissuti, ma questa significatività veniva persa al giorno 3 sottolineando il limite nell‘ identificare un paziente come insufficiente surrenale con prognosi negativa sulla base di una sola misurazione(471).

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Sono stati condotti anche studi per investigare la presenza di CIRCI nei pazienti felini(472-474). In uno studio, condotto nel 2003, sono stati misurati il cortisolo basale e post stimolazione (con 125 μg/gatto di cosyntropin ev) e calcolato il delta cortisolo in 20 gatti critici con diverse patologie e in 10 gatti sani come gruppo di controllo: i gatti critici avevano livelli di cortisolo basale significativamente più alti, mentre i valori di cortisolo post ACTH non differivano fra i due gruppi; i livelli di cortisolo basale, post ACTH e di delta cortisolo non differivano significativamente fra sopravvissuti e non sopravvissuti, né fra i gatti settici e non settici, mentre i gatti con neoplasia avevano concentrazioni di delta cortisolo inferiori agli altri e una maggiore probabilità di morte, a indicare che la CIRCI potrebbe essere una patologia più frequente nei gatti critici con neoplasie(472). Uno studio precedente aveva in effetti già riscontrato che su 10 gatti con linfoma (in cui era esclusa ecograficamente un‘invasione neoplastica surrenale), in 9 si aveva una ridotta risposta al test di stimolazione con ACTH (con 125 μg/gatto di cosyntropin ev) e in 5 si avevano elevati livelli di ACTH endogeno, a indicare che la CIRCI è probabilmente una patologia frequente in questi gatti(473). Nel 2006 è stato condotto uno studio prospettico multicentrico su una popolazione di 19 gatti con rispondenza ad almeno due criteri di SIRS e noto o sospetto focolaio infettivo oppure pressione misurata con Doppler < 90 mm Hg e su 19 gatti sani come controllo; in entrambi i gruppi sono stati misurati il cortisolo e l‘aldosterone basale e post stimolazione con ACTH (con 125 μg/gatto di cosyntropin im) e sono stati calcolati i valori di delta cortisolo e delta aldosterone: i gatti malati avevano livelli di delta cortisolo significativamente più bassi e valori di aldosterone basale e post ACTH significativamente più alti dei gatti sani, ma non sono state riscontrate differenze significative fra i valori di delta cortisolo o delta aldosterone fra sopravvissuti e non sopravvissuti(474).

Casi di CIRCI sono stati documentati anche nella specie equina, in particolare in puledri critici, soprattutto se affetti da setticemia neonatale(475).

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