Introduzione

La sindrome da risposta infiammatoria sistemica (SIRS) descrive un‘esagerata risposta dell‘organismo a un insulto che implica il massivo rilascio di mediatori pro-infiammatori. L‘insulto scatenante una SIRS è più frequentemente di natura infettiva (batteri, funghi, virus, protozoi) ma può anche avere un‘eziologia non infettiva (pancreatiti, politraumi severi, colpo di calore, chirurgie maggiori, ustioni, neoplasie, malattie immunomediate, avvelenamento da serpenti) sia in medicina umana che veterinaria(5,20,40).

Il dibattito sui criteri diagnostici più accurati per identificare uno stato di SIRS è ancora in corso sia in medicina umana che veterinaria. Per i pazienti canini i criteri ad oggi più ampiamenti utilizzati e validati sono quelli formulati da Hauptman nel 1997; la presenza di almeno 2 dei criteri sotto elencati ha dimostrato avere una sensibilità del 97% e una specificità del 64% per la diagnosi di SIRS(2):

 Temperatura corporea > 39 °C o < 38 °C  Frequenza cardiaca > 120 bpm

 Frequenza respiratoria > 20 atti respiratori al minuto  WBC < 6 x 103

/ µl o >16 x 103 / µl o > 3 % di neutrofili banda

Nei pazienti affetti da questa sindrome clinica la rottura dell‘omeostasi e il prevalere della risposta pro-infiammatoria portano a un deterioramento progressivo delle condizioni cliniche, dovuto essenzialmente a una perdita del tono vascolare, a un aumento della permeabilità capillare, a un‘attivazione della coagulazione e infine a una depressione dell‘attività cardiaca, con frequente sviluppo di shock (ipovolemico, distributivo, cardiogeno, metabolico e ipossiemico), fino ad arrivare alla MODS e potenzialmente alla morte(18,20,40,109).

In pazienti critici e stressati come quelli in SIRS è nota da tempo un‘attivazione dell‘asse ipotalamo-ipofisi-surrene risultante in un aumento dei livelli plasmatici di cortisolo, considerata un adattamento parafisiologico atto a mantenere l‘omeostasi(385,386)

. Tuttavia in medicina umana un numero sempre maggiore di studi ha evidenziato anormalità della risposta dell‘asse ipotalamo-ipofisi-surrene nei pazienti critici, e in particolare nei pazienti in sepsi e shock settico, generalmente caratterizzata da livelli di cortisolo basale normali o aumentati (raramente bassi) e da una ridotta risposta al test di stimolazione con ACTH(387-398). Questa sindrome è stata definita insufficienza corticosteroidea correlata a malattie critiche (CIRCI) da una task force internazionale dell‘American College of Critical Care Medicine nel 2008(401)

. La CIRCI è stata descritta come un‘ attività corticosteroidea inadeguata per la gravità del processo patologico del

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paziente e sembra verificarsi soprattutto per due meccanismi: ridotta sintesi di glicocorticoidi per alterazioni dell‘asse ipotalamo-ipofisi-surrene o ridotta attività dei glicocorticoidi, per ridotto accesso dei glicocorticoidi ai tessuti e alle cellule target e per resistenza dei recettori per i glicocorticoidi (GR)(404). L‘incidenza in medicina umana di questa patologia si attesta attorno al 30-45 % nei pazienti umani critici, con picchi oltre il 60 % in sepsi e shock settico(404, 485). La sintomatologia in corso di CIRCI è estremamente variabile e aspecifica; non è stato ancora raggiunto un pieno consenso sui criteri diagnostici per identificarla(404) e ci si basa perciò sul consenso del 2008 dell‘American College of Critical Care Medicine (401)

che propone come criteri diagnostici di CIRCI concentrazioni di cortisolo basale < 10 μg/dl o di delta cortisolo (differenza fra cortisolo post stimolazione con ACTH e cortisolo basale) ≤ 9 μg/dl; tenendo però conto anche dell‘impossibilità con i metodi correnti di valutare quando un paziente sia effettivamente insufficiente a livello cellulare, sia il consenso internazionale del 2008 che la SSC del 2012 raccomandano di non basarsi sui test ormonali per la somministrazione di corticosteroidi ma sulla clinica. La sindrome è stata associata in diversi studi a ipotensione refrattaria(391,397) e ad aumentata mortalità(388,390-392). Benchè non ci sia pieno consenso, alcuni studi umani hanno dimostrato che la somministrazione di basse dosi di idrocortisone migliora significativamente la prognosi nei pazienti in CIRCI, specialmente se settici(393,397,518,519-522). In medicina veterinaria studi in proposito scarseggiano e un numero veramente esiguo di studi è riuscito a identificare la CIRCI nei pazienti critici, motivo per cui è difficile anche stabilire l‘incidenza di tale patologia. Il primo lavoro che si era posto questo scopo, studio prospettico eseguito da Prittie et al. nel 2002, ha fallito nel dimostrare l‘esistenza di CIRCI in 20 pazienti canini critici in terapia intensiva(464). Nel 2007, Burkitt et al. in uno studio prospettico hanno identificato la CIRCI in una popolazione di 33 cani critici acuti rispondenti ai criteri di SIRS e con diagnosticata o sospetta sepsi, con un‘incidenza del 48 %, utilizzando come criterio diagnostico un delta cortisolo ≤ 3 μg/dl; questo valore è stato inoltre associato a ipotensione e ad aumentata mortalità(466). Nel 2008 uno studio prospettico di Martin et al. ha valutato la funzionalità surrenale e pituitaria in 31 cani critici e il 55 % dei cani aveva almeno un‘anormalità laboratoristica suggestiva di un‘insufficiente funzione di surrene o ipofisi, con solo il 3 % dei cani con una risposta consistentemente alta alla stimolazione con ACTH(467); in questo studio la presenza di una disfunzione dell‘asse ipotalamo ipofisi surrene non è però stata associata a una differenza significativa nell‘outcome, anche se un delta cortisolo ≤ 3 μg/dl è stato associato a un‘aumentata necessità di terapia vasopressoria.

Per quanto riguarda la terapia in medicina veterinaria si hanno ad oggi solo 2 case report, uno nel cane(478) e uno nel gatto(479), che descrivono alterazioni ormonali indicative di CIRCI e una risoluzione dello shock settico e dell‘ipotensione refrattaria in seguito alla somministrazione di bassi dosi di idrocortisone e desametasone, rispettivamente, e un ritorno alla normale

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funzionalità surrenale. Nel 2011 al Veterinary Emergency and Critical Care Symposium Burkitt e Hopper hanno presentato i risultati di uno studio realizzato per investigare il beneficio del trattamento con corticosteroidi nei pazienti canini in shock settico(551), che purtroppo ha potuto verificare esclusivamente l‘effettiva presenza di CIRCI in questi pazienti ma non gli effetti dell‘idrocortisone, data la scarsità di casi (8 cani).

Lo scopo del presente lavoro è quello di verificare la presenza di CIRCI nei pazienti canini in SIRS e la sua eventuale correlazione con ipotensione e outcome, nonchè di valutare la risposta alla terapia con basse dosi di idrocortisone.

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