Indicatori, analisi temporale e valutazione della performance

“Il quadro dell’attuale contesto sociale, economico a livello regionale, continua a richiedere uno sforzo organizzativo e strutturale per poter “fare più con meno”, al fine di far fronte al progressivo ridimensionamento dei trasferimenti economici al Sistema Sanitario

Regionale; nel 2016 l’AOUP ha continuato a spingere molto nell’innovazione organizzativa, strutturale e tecnologica per garantire il massimo grado di efficienza nell’utilizzo delle risorse e la migliore offerta qualitativa delle attività sanitarie”. (Giraldi, 2016). A dimostrazione di quanto citato precedentemente, l’attività di ricovero59

, per l’anno 2016, ha registrato una lieve flessione:

Attività di Ricovero in Numero dimessi

Anno Ricovero Ordinario Day Hospital

2016 48.881 12.247

2015 49.631 13.802

Variazione -750 -1.555

-1,51% -11,27% Tabella 2 - Attività di Ricovero anno 2016;

Fonte: Report Attività di Ricovero 2016

comportando un minor rimborso da parte della regione, che è gravato maggiormente sui rimborsi in Day Hospital rispetto ai Ricoveri Ordinari:

Attività di Ricovero in Rimborso regionale €

Anno Ricovero Ordinario Day Hospital

2016 € 215.373.112,00 € 24.107.362,00 2015 € 215.634.726,00 € 32.107.474,00 Variazione -€ 261.614,00 -€ 8.000.112,00

-0,12% -24,92% Tabella 3 - Attività di Ricovero anno 2016;

Fonte: Report Attività di Ricovero 2016

come lo si può percepire dalla differenza di variazione tra le attività di ricovero espresse in numero pazienti ed espresse in rimborso in € da parte della regione.

Gli indicatori tradizionali dell’attività ospedaliera maggiormente considerati per la valutazione, sono:

59 _{per regime di ricovero si distingue tra il “ricovero ordinario”, che prevede il pernottamento nella}

struttura ospedaliera, ed il “ricovero in day hospital”, caratterizzato al contrario dalla presenza in ospedale solo per una parte della giornata. (Ministero della Salute)e ricoveri in nido.

 degenza media: misura quanti giorni mediamente ciascun utente che ha avuto accesso all’ospedale rimane al suo interno ed è una espressione dell’intensità di utilizzo della struttura secondo la formula: DM = GD /D;

dm: degenza media

gd: sommatoria delle giornate di degenza nd: numero totale dei dimessi

 degenza media trimmata: si applica la stessa formula della degenza media, specifica per DRG, calcolata su tutti i pazienti attribuiti ad un determinato DRG, escludendo i casi outliers ovvero con durata della degenza di un giorno o superiore al valore soglia o Trim Point60 secondo la formula: 𝐷𝑀𝑇 = GD𝑐 /nDC;

dmt: degenza media trimmata

gdc: sommatoria delle giornate di degenza dei dimessi con durata degenza >1 e < Trim ndc: numero totale dei dimessi con durata degenza >1 e < Trim Point

 tasso di occupazione: Rappresenta in percentuale il tasso di utilizzo dei posti letto in un tempo definito, secondo la formula: TO = ( GD

PL∗365);

to: occupazione media in % gd: giornate di degenza consumate pl: posti letto

365: giorni anno

 indice di rotazione: descrive il numero medio di pazienti che utilizzano un singolo posto letto, secondo la formula:𝑖𝑟 = 𝑛𝑑/𝑝𝑙

ir: indice di rotazione nd: numero totale dei dimessi pl: posti letto

 indice di turn over: rappresenta il periodo di tempo in cui il posto letto rimane libero tra un ricovero ed il successivo, secondo la formula: 𝑖𝑡 = ((𝑝𝑙∗365)−𝑔𝑑)

𝑛𝑑

it: indice di turnover in gg nd: numero totale dei dimessi gd: giornate di degenza consumate

60_{Valore soglia (Trim Point): Valore di durata della degenza, specifico per ciascun DRG, al di sopra o al}

di sotto del quale un ricovero in regime ordinario viene considerato “anomalo per durata della degenza”; in tali casi, quest’ultima risulta significativamente diversa da quella tipica del DRG in considerazione. Convenzionalmente si parla rispettivamente di “trim point alto” e “trim point basso”.

pl: posti letto 365: giorni anno

 peso medio: rappresenta il cd “casemix” delle aziende sanitarie 𝑝𝑚 = 𝑠𝑜𝑚𝑚𝑎 𝑝𝑑𝑟𝑔/𝑛𝑑

pm: peso medio ps: peso singolo drg

nd: numero totale dei dimessi

Figura 14 – Ricoveri Ordinari acuti Degenza Media, Degenza Media Trimmata e Peso Medio; Fonte: Report Attività di Ricovero Anno 2016

Tabella 4 - Indice di Turn Over Ricoveri Ordinari; Fonte: Report Attività di Ricovero Anno 2016.

Tabella 5 - Indice di Rotazione Ricoveri Ordinari; Fonte: Report Attività di Ricovero Anno 2016.

Tabella 6 - % Tasso di Occupazione Ricoveri Ordinari; Fonte: Report Attività di Riovero Anno 2016.

Graficamente si nota come l’indice che abbia subito maggiori variazioni sia stato il peso medio, il quale è effettuato in modo selettivo scorporando attività medica e chirurgica che viene erogata in regime ordinario o a ciclo diurno e l’indice di rotazione ricoveri ordinari, che è un indice che si correla a quello di occupazione permettendo una più corretta interpretazione. Per quanto riguarda i dati di bilancio, effettuando una comparazione temporale tra il valore ed il costo della produzione attint dal Conto Economico 2014, 2015 ed il CE preventivo 2016, si vede come nel 2014 sia stato registrato un utile per € 2.684.267,00, nel 2015 un utile di € 72.858,00, e si prevede un pareggio nel 2016, dovuto principalmente ad una diminuzione del valore della produzione:

VALORE DELLA PRODUZIONE

ANNO TOTALE VARIAZIONE

2014 € 525.126.098

2015 € 517.062.724 -€ 8.063.374 -1,54% 2016 € 500.730.000 -€ 24.396.098 -4,72% Tabella 7 - Valore della Produzione per l'anno 2014, 2015 e 2016.

da attribuire ad una minor contributo in conto esercizio da parte del Servizio Sanitario Regionale:

CONTRIBUTI IN CONTO ESERCIZIO

2014 € 145.113.746,00

2015 € 124.052.496,00 -€ 21.061.250,00 -14,51% 2016 € 113.922.000,00 -€ 31.191.746,00 -25,14%

Tabella 8 - Contributi in Conto Esercizio per l'anno 2014, 2015 e 2016 che hanno comportato una riduzione dei costi della produzione:

COSTI DELLA PRODUZIONE

ANNO TOTALE VARIAZIONE

2014 € 507.668.766,00

2015 € 498.406.498,00 -€ 9.262.268,00 -1,82% 2016 € 480.452.000,00 -€ 27.216.766,00 -5,46% Tabella 9 - Costi della Produzione per l'anno 2014, 2015 e 2016

decisamente inferiore rispetto alla riduzione dei contributi in conto esercizio, difatti dalla delibera 774 del 2016 “al fine di garantire il vincolo normativo del pareggio di bilancio, mantenendo i livelli di assistenza in condizioni di riduzione delle risorse disponibili, è stato necessario un importante sforzo di valorizzazione e quantificazione di azioni in fase di studio a seguito della riorganizzazione del SSR, di seguito indicate:

1. la valorizzazione della prosecuzione delle azioni di controllo e contenimento delle spese già avviate in anni precedenti e dello sviluppo di nuovi modelli operativi e di razionalizzazione organizzativa sui quali l’Azienda dispone “autonomamente” delle leve gestionali e per i quali ha definito specifici obiettivi di budget;

2. la valorizzazione delle azioni di riordino del Sistema Sanitario Regionale che hanno diretto impatto sull’AOUP, in particolare quelle inerenti l’organizzazione dell’Ospedale e l’evoluzione dei rapporti con la nuova Azienda Sanitaria Area Vasta Nord Ovest e con le altre realtà regionali;

3. l’applicazione di una percentuale di riduzione sui vari fattori produttivi relativa

alle ulteriori azioni di contrazione di attività e connesse risorse impiegate.”

Inoltre il Laboratorio di ricerca e formazione per il Management dei Servizi alla Salute ( per brevità MeS) dal 2005, anno in cui la Regione Toscana ha adottato il Sistema di Valutazione della Performance per misurare la capacità di ogni azienda di essere efficace ed efficiente, sia rispetto al territorio in cui opera, sia nell’ambito del sistema regionale in cui è inserita, considerato dopo 10 anni di valutazione uno strumento di governo del SSR dove gli orientamenti strategici di lungo periodo sono monitorati congiuntamente con gli obiettivi di breve periodo e dove il governo della spesa è integrato con le misure di risultato al fine di evidenziare il valore prodotto per il cittadino. Il sistema è oggi utilizzato per supportare i

processi di pianificazione e programmazione a livello aziendale e regionale ed è collegato al sistema incentivante per la direzione aziendale. Le aziende del sistema a loro volta hanno collegato lo strumento ai loro sistemi interni, tipicamente il sistema di budget. Con lo sviluppo del network delle Regioni italiane che hanno adottato lo stesso sistema di valutazione, la Regione Toscana ha sempre più allineato i propri indicatori e fasce di valutazione per beneficiare della ricchezza derivante dal confronto con altre realtà regionali e stimolare le aziende, ma anche i professionisti, a prendere spunto dalle esperienze migliori anche al di fuori della propria regione. Nel 2015 compongono il network le seguenti Regioni: Basilicata, Emilia Romagna, Friuli Venezia Giulia, Liguria, Marche, Umbria, Veneto, Toscana, Provincia Autonoma di Bolzano e Provincia Autonoma di Trento, Calabria, Puglia e Lombardia. Con i referenti di queste regioni è in atto un proficuo lavoro di revisione continua dello strumento per adattarlo ai cambiamenti in atto nel sistema, renderlo sempre più adeguato a supportare i processi decisionali della Regione e delle Aziende Sanitarie e permettere un confronto permanente dei risultati. In ottica multidimensionale, i risultati conseguiti dalle aziende sanitarie della Regione Toscana e dal sistema sanitario nel suo insieme sono analizzati secondo cinque dimensioni di sintesi, capaci di evidenziare gli aspetti fondamentali della performance in un sistema complesso quale quello sanitario. Oltre alle 5 dimensioni di analisi si esaminano anche i prerequisiti “di partenza” del sistema, ossia i livelli di salute della popolazione residente.

Pur sapendo che questa tipologia di valori, quali la mortalità nel primo anno di vita o la mortalità per diverse patologie, si muove lentamente nel tempo e che un miglioramento registrato oggi spesso è determinato dalle scelte gestionali effettuate nel passato, gli indicatori presenti in questa dimensione rappresentano il punto di partenza e di arrivo di tutti i sistemi sanitari.

Pertanto i livelli di salute della popolazione non costituiscono le cinque dimensioni del bersaglio ma vengono evidenziati congiuntamente alla performance del sistema per valutare, nel tempo, la capacità della regione di migliorare la salute dei cittadini, finalità ultima del sistema sanitario (MeS, 2015). “La valutazione continua nel tempo ha portato a miglioramenti costanti sia in termini di performance che di riduzione della variabilità “. (Nuti, Maciocco, & Barsanti, Immigrazione e salute. Percorsi di integrazione sociale, 2012) (Nuti & Vainieri, Individuare gli obiettivi prioritari: un metodo a supporto della governance regionale, 2015) Quest’ultima è considerata un elemento fondamentale per garantire l’equità cosiddetta

orizzontale” (Nuti & Seghieri, In variation management included in regional healthcare governance systems? Some proposals from Italy) (Barsanti & Nuti).

Le cinque dimensioni della valutazione in cui sono raggruppati gli indicatori di valutazione ed osservazione:

 la valutazione della capacità di perseguimento delle strategie regionali (B): le aziende sanitarie toscane non rispondono della sola capacità di essere strutture efficienti ed efficaci, ma anche come soggetti costituenti il sistema sanitario regionale, operando in gruppo per garantire accesso ed equità a tutta la popolazione;

 la valutazione socio – sanitaria (C): ricompresi risultati di qualità, di appropriatezza, di efficienza e di capacità di governo della domanda e di risposta del sistema sanitario sia per le attività dell’ospedale che per il territorio e prevenzione;

 la valutazione esterna (D): viene considerata la valutazione che i cittadini e gli utenti danno dei servizi sanitari aziendali che utilizzano, in modo tale da poter orientare le scelte strategiche ed organizzative al fine di adattare l’offerta alla domanda, cogliendo tutti gli aspetti centrali ed accessori nella valutazione del servizio, tenendo anche conto dell’esperienza:

 la valutazione interna (E): viene considerato il livello di soddisfazione del personale delle aziende sanitarie. Molti studi evidenziano la correlazione sempre maggiore tra clima organizzativo aziendale, soddisfazione utenti dei servizi erogati. Puntare sul miglioramento dei risultati necessita di una rilevante focalizzazione sui sistemi e maccanismi gestionali atti a sostenere il coinvolgimento e la responsabilizzazione degli operatoti negli obiettivi di miglioramento dei servizi erogati.

 la valutazione dell’efficienza operativa e della performance economico finanziaria (F): considerata la capacità di equilibrio della dinamica economico finanziaria, ossia l’equilibrio reddituale, equilibrio monetario, finanziario e patrimoniale; posso evidenziare in egual maniera la produttività delle risorse e l’utilizzo di strumenti gestionali orientati all’ottimizzazione e razionalizzazione dell’uso delle risorse disponibili, quali il funzionamento dei servizi interni (controllo di gestione, approvvigionamenti, sistema informativo) e la capacità di utilizzo degli strumenti di management (meccanismi di programmazione e controllo, formazione e comunicazione interna) (MeS, 2015).

“La rappresentazione sintetica scelta dal Laboratorio MeS è stata fondata su una simbologia che fosse ancora più semplice e che avesse un’immediata valenza positiva. È stato infatti utilizzato lo schema del “bersaglio” con cinque diverse fasce di valutazione, suddiviso in sei settori circolari rappresentativi delle sei dimensioni” (MeS, 2015)

Figura 15 - Bersaglio MeS

“Le fasce in cui la valutazione è stata espressa sono cinque:

 fascia verde, fascia più centrale al bersaglio, corrispondente ad una performance ottima. In una scala di valutazione a cinque fasce, il punteggio sintetico si posiziona tra il 4 e il 5;

 fascia verde chiaro, quando la performance è buona e la valutazione sintetica oscilla tra il 3 e il 4;

 fascia gialla, quando la valutazione è tra il 2 e il 3 e la performance non è negativa ma certamente presenta ampi spazi di miglioramento;

 fascia arancione, quando la valutazione è tra l’1 e il 2 e presenta una situazione preoccupante. La performance può essere, anzi deve essere migliorata;

 fascia rossa, quando la performance è sotto l’unità.” (MeS, 2015)

Figura 16 - Bersaglio AOUP 2015, Fonte: performance.sssup.it

gli indicatori che saranno presi in considerazione sono quelli presenti nella zona rossa e arancione, quindi da migliorare, risultano essere i seguenti (elencati in ordine crescente, in parentesi la valutazione):

 Tempi di attesa per la chirurgia oncologica (0,38);

 Abbandoni dal Pronto Soccorso (0,58);

 Salute Mentale (0,61);

 Ricoveri ripetuti (1,00);

 Qualità di processo (1,48);

 Percorso Emergenza – Urgenza (1,56);

 Riabilitazione (1,61);

 Materno – infantile assistenza al parto (1,74);

 Tasso infortuni (1,78);

 Appropriatezza medica (1,95);

 Comunicazione e Prenotazione Web (1,96);

 Sistema trasfusionale (1,98).

gli altri indicatori, dal giallo fino al verde hanno contribuito a centrare il bersaglio a livello regionale, con un trend di miglioramento pari al 64% dei casi analizzati. (Zambelli, s.d.) Il Report 2016 ancora non è stato divulgato, ma attraverso il sito del MeS è possibile visualizzare il bersaglio 2016 dell’AOUP, che risulta essere il seguente:

Figura 17 - Bersaglio AOUP 2016, Fonte: performance.sssup.it

Facendo un confronto è possibile affermare che:

 Tempi di attesa per la chirurgia oncologica rimane sempre all’interno dell’area rossa (0,53);

 Salute Mentale è passata nell’area gialla, registrando un notevole miglioramento (2,66);

 Ricoveri Ripetuti, il valore è aumentato anche se continua a rientrare nell’area “da migliorare” (1,65);

 Materno – Infantile assistenza al parto è peggiorato, rientrando nell’area rossa (0,74);

 Appropriatezza Medica è migliorato, adesso è compreso nell’area gialla (2,79);

 Donazioni Organi segue lo stesso percorso del precedente indicatore (2,84). Tutti gli altri indicatori che nel 2015 rientravano nell’area da perfezionare non hanno subito grosse variazioni, a questi nel 2016 si aggiunge la Valutazione utenti Materno – Infantile (0,34).