Interpretazione del vHIT

Quando si osserva un tracciato del vHIT si devono valutare alcuni parametri. Innanzitutto se sono presenti saccadi catch-up e in quale direzione della rotazione sono presenti (quale canale è coinvolto), si valuta poi se la direzione della saccade è inversa o concordante con la direzione dei movimenti degli occhi determinati dal VOR. Devono essere valutate la presenza di overt saccadi , la percentuale di movimenti della testa che determinano una saccade rispetto ai movimenti totali (coerenza), la latenza dall’inizio del movimento della testa e infine la velocità e l’ampiezza di ogni saccade. Il secondo importante parametro da valutare è il guadagno del VOR definito come rapporto tra il movimento oculare (più lento se presente un deficit) e il movimento della testa. Il guadagno del VOR può essere calcolato basandosi sulle posizioni di testa e occhio, sulla velocità o sull’accelerazione. Si deve poi valutare l’asimmetria del guadagno facendo la differenza tra i guadagno verso destra e quello verso sinistra.

L’ultimo parametro da valutare è la forma della curva della velocità dell’occhio che può essere proporzionale o meno a quella della velocità della testa.

Le saccadi che possono essere considerate patologiche hanno un alto rapporto di coerenza cioè a per quasi tutti gli stimoli compaiono, viceversa delle saccadi isolate su molti stimoli non sono significative di patologia. Di solito la direzione della saccade patologica è la stessa del movimento dell’occhio indotto dal VOR questo perché il movimento dell’occhio di solito è più corto del target . Una saccade in direzione opposta al movimento del VOR potrebbe in teoria significare un guadagno del VOR troppo elevato oppure è presente un ny spontaneo. Per quanto riguarda il timing di insorgenza delle saccadi questo di solito varia tra 100 millisecondi prima della fine del movimento della testa e 100 millisecondi dopo la fine. Soggetti normali possono effettuare fisiologiche saccadi

correttive se il movimento della testa è effettuato ad alte velocità per la saturazione della scarica inibitoria e quindi l’ampiezza di tale saccade correttiva sarà ridotta poiché ridotta è la differenza tra velocità oculare e della testa. Saccadi patologiche invece avranno un’ampiezza maggiore.

Per quanto riguarda l’interpretazione del guadagno del VOR c’è da capire che anche se un lato è completamente non funzionante il VOR può non essere 0 poiché una quota è generata dall’impulso inibitorio dell’altro lato. Il metodo di calcolo più utilizzato per il guadagno del VOR è quello del rapporto tra le velocità di picco dell’occhio e della testa. Tuttavia se trattiamo pazienti con deficit vestibolari la velocità dell’occhio può variare nel tempo durante lo stimolo per cui il guadagno del VOR può variare a seconda del momento in cui è stato calcolato (Figura 18).

Figura 18. Paziente con neurite vestibolare. Calcolo del VOR a diverse velocità di picco.

Per supplire a questo inconveniente si può misurare il guadagno del VOR come la posizione finale della testa e degli occhi utilizzando le aree sotto le curve generate. Questo metodo tuttavia necessita della rimozione di eventuali covert saccadi nel calcolo del VOR. Si può infine utilizzare l’accelerazione ma attualmente questo metodo è stato abbandonato. Il guadagno del VOR in soggetti normali è vicino a 1 e si abbassa di poco aumentando la velocità dei movimenti, nei soggetti con deficit vestibolare il guadagno del VOR è molto minore di 1 per il lato patologico e il valore si abbassa aumentando la velocità di picco della testa (per velocità inferiori a 100°/sec il VOR può essere comunque ancora vicino alla normalità) [81].

6. PAZIENTI E METODI

Venticinque pazienti consecutivi con VPPB del CSL sono stati reclutati e valutati in regime di urgenza dall’ambulatorio di Vestibologia del Dipartimento di Otorinolaringoiatria dell’Università degli Studi di Siena tra gennaio e aprile 2015. Tutti i pazienti sono stati seguiti fino a completa guarigione della VPPB. Tutti i pazienti erano inviati dal Pronto Soccorso dell’Ospedale in consulenza per vertigini, riverivano vertigini intense di tipo oggettivo insorte duranti i movimenti della testa, nel letto girandosi da poche ore fino ad alcuni giorni prima. Tutti i pazienti sono stati sottoposti a bedside examination che includeva la ricerca del ny spontaneo e gaze-evoked, saccadi e smooth-pursuit, Head Shaking Test (HST), Head Impulse Test (HIT), video HIT (vHIT), manovre di ricerca del ny posizionale. Una volta diagnosticata una VPPB del CSL veniva valutato inoltre, quando presente il ny pseudospontaneo il Bow and Lean Test e lo Stand Supine Positioning Test. Durante il vHIT veniva valutato il guadagno del VOR fornito dall’elaborazione degli impulsi, l’asimmetria del guadagno che veniva considerata patologica se superiore al 20% secondo la formula % di asimmetria del VOR = [1 - (guadagno del VOR minore/guadagno del VOR maggiore)]x 100 [82]. È stata inoltre valutata la presenza di saccadi overt e covert e la latenza media. La valutazione del paziente era completata con l’otoscopia e l’esame audiometrico tonale. Una volta diagnosticato il lato interessato dalla patologia nelle forme geotrope il paziente veniva istruito a effettuare il decubito coatto secondo Vannucchi e tornare il mattino seguente a controllo. In caso di persistenza del ny da VPPB del CSL veniva effettuata la manovra di Gufoni. Nelle forme apogeotrope veniva proposta al paziente la manovra di Gufoni che se accettata e capace di far cambiare il ny da apogeotropo in geotropo faceva rientrare il paziente nel gruppo precedente, se invece inefficace veniva consigliato il decubito coatto, una valutazione neurologica urgente e il controllo al mattino seguente per valutare l’eventuale cambio da apogeotropo a geotropo. Al controllo tutte le valutazioni della prima visita venivano ripetute. I pazienti che ricevevano la manovra di Gufoni venivano controllati dopo trenta minuti la stessa mattina e se non risultavano guariti venivano invitati a continuare con il decubito coatto per la notte successiva e a tornare a controllo la mattina seguente. Lo scopo di questo studio è valutare la frequenza e le caratteristiche dei rilievi non posizionali e descrivere per la prima volta le alterazioni al vHIT eseguito durante la prima valutazione in urgenza.

Lo studio è stato approvato dal Comitato Etico Locale. I confronti tra i gruppi sono stati effettuati con il test di Student quando appropriato con un livello di significatività dello p < 0,05. L’analisi statistica è stata effettuata con il software SPSS (SPSS, Inc., Chicago, IL, USA).

7. RISULTATI

I dati demografici della popolazione con VPPB del CSL sono riportati in Tabella 2.

Tabella 2. Caratteristiche della popolazione in esame

Numero dei soggetti 25

Sesso M/F 10/15

Età, Anni (Range) 59,6 ± 14,4 (36-88)

VPPB del CSL destro (Geotropo/Apo) 12/3 VPPB del CSL sinistro (Geotropo/Apo) 8/2

Il 90% dei pazienti ha effettuato la prima valutazione otoneurologica a poche ore dall’esordio dei sintomi in regime di urgenza. Il restante 10% è stato valutato dopo alcuni giorni dall’insorgenza della sintomatologia. Tutti i pazienti lamentavano disturbi vertiginosi oggettivi che insorgevano durante la rotazione su un fianco o della testa a letto, ai quali residuava instabilità posturale di vario grado quando si alzavano da letto, associata in molti casi a nausea e talvolta a vomito.

Non si è riscontrata nella nostra popolazione una maggior frequenza di lato colpito, mentre la forma geotropa è stata nettamente la più frequente (20 Vs. 5). Durante la prima valutazione i rilievi non posizionali (pseudospontaneo, HST, HIT) erano presenti in 7/25 (28%) pazienti mentre il ny allo Stand Supine Positioning Test era presente in 10/25 (40%) pazienti (nel 100% dei pazienti con ny pseudospontaneo). Il segno non posizionale più frequente era l’HST positivo presente in tutti i pazienti con ny spontaneo e in un paziente senza ny spontaneo. L’HST generava un ny orizzontale che batteva verso l’orecchio malato nei 3 pazienti con ny apogeotropo, mentre era battente verso l’orecchio sano nei 2 pazienti con ny geotropo. Il ny pseudospontaneo era presente in 5 pazienti e battente verso il lato patologico nelle forme risultate poi essere apogeotropo mentre battente verso il lato sano in un paziente con VPPB in forma geotropa. Tutti e 5 i pazienti con ny pseudospontaneo registravano un cambiamento dello stesso al Bow and Lean Test, in un caso si assisteva alla scomparsa del ny quando la testa veniva flessa in avanti e all’incremento dello stesso quando questa veniva flessa indietro, negli altri 4 casi si osservava la positività classica al test quindi l’inibizione se la testa era flessa in avanti di 30°, l’inversione se la flessione in avanti aumentava fino a 90° e la successiva nuova inversione se la testa era portata in flessione posteriore di 45°. Il test di Halmagyi (HIT) era positivo in 3/25 (12%) pazienti ed indicava il lato affetto dalla VPPB. In Tabella 3 sono riportati i rilievi non posizionali riscontrati nella nostra popolazione.

Tabella 3. Frequenza dei rilievi non in testa latero ruotata.

Rilievo alla bedside

examination Frequenza (%) Lato (Sano/Patologico) Forma (Geo/Apo) Ny pseudospontaneo 5/25 (20%) 2 / 3 2 / 3

Bow and Lean Test + 4/5 (80%) / /

HST 5/25 (20%) 2 / 3 2 / 3

HIT 3/25 (12%) 0 / 3 3 / 0

Stand Supine Positioning Test 10/25 (40%) 5 / 5 6 / 4

Per quanto riguarda il ny quando il paziente assumeva la posizione sdraiato supino con la testa sollevata di 30° (Stand Supine Positioning Test) questo era presente in 10/25 (40%) pazienti e indicava il lato patologico se il paziente aveva una forma apogeotropa o invece il lato sano se il paziente risultava avere una forma geotropa in tutti i pazienti ad eccezione di uno nel quale indicava il lato colpito da VPPB geotropa.

I rilievi al vHIT durante la prima valutazione sono riportati in Tabella 4. Il vHIT è stato effettuato su 21 pazienti.

Tabella 4. Caratteristiche del vHIT durante la prima valutazione.

Studio del vHIT Prima valutazione Dopo guarigione

Catch-up Saccadi 5/21 (%) 0/21

Direzione rispetto allo stimolo Uguale 5/5 /

Overt/Covert/Miste 3 / 2 / 1 /

Coerenza (%) > 75% /

Latenza media (mmsec) 246 ± 70 /

Ampiezza (mmsec) 17 ± 4 /

Velocità (°/sec) 156 ± 35 /

Guadagno VOR lato affetto 0,80 ± 0,15 0,86 ± 0,08

Guadagno VOR lato sano 0,86 ± 0,05 0,87 ± 0,09

Asimmetria Guadagno (%) 7,7 ±15,6 0,02 ± 6,32

Non è stato possibile valutare quattro pazienti in regime di urgenza con il vHIT poiché per due pazienti erano presenti dei problemi articolare cervicali, mentre altri due paziente sono giunti alla nostra osservazione di sabato notte ma il lunedì mattina erano già guariti. Analizzando tutti i pazienti sottoposti a vHIT è possibile notare come esista una differenze minimamente significativa

di guadagno tra il lato patologico e il lato sano (0,80 ± 0,15 Vs. 0,86 ± 0,05; p=0,04; t-test). Tuttavia se si analizzano i guadagni dei soli pazienti con ny pseudospontaneo si ottengono risultati più significativi. Infatti tutti i pazienti che mostravano un ny pseudospontaneo al vHIT mostravano saccadi correttive e un guadagno del VOR ridotto del lato patologico in modo statisticamente significativo rispetto al lato sano (0,59 ± 0,15 Vs. 0,84 ± 0,08; t-test p=0,01). La concordanza tra lato patologico e lato con VOR deficitario era presente anche in altri 2 pazienti uno con HIT positivo (Tabella 5).

Tabella 5. vHIT dei pazienti con ny pseudospontaneo.

Prima valutazione Dopo guarigione

Guadagno VOR lato affetto 0,59 ± 0,15 0,86 ± 0,06 Guadagno VOR lato sano 0,84 ± 0,08 0,87 ± 0,09 Asimmetria Guadagno 29,12 ± 15,19 5,57 ± 10,98

In Figura 19 il grafico del t-test sui 5 pazienti con asimmetria transitoria del guadagno del VOR.

Figura 19. T-test dei guadagni del VOR tra lato con la VPPB del CSL e lato sano.

A tutti i pazienti è stata indicata la posizione coatta da assumere per una notte e sono stati valutati il mattino seguente. Quelli che avevano un ny posizionale in TLR residuo sono stati sottoposti a manovra di Gufoni. Tutti i rilievi non posizionali tranne l’HST in un paziente che aveva ancora VPPB al controllo erano assenti. Abbiamo assistito all’inversione dalla forma apogeotropa a quella geotropa in 2/5 pazienti dopo il decubito prolungato sul fianco ammalato, 3/5 invece hanno risolto dopo una singola notte sul fianco ammalato. Si è assistito al passaggio da una VPPB del CSL ad

una del CSP in 4/25 (12%) pazienti. Quest’ultimi sono stati trattati con la manovra di Epley o quella di Semont e hanno risolto la VPPB. I rilievi al vHIT si sono normalizzati al momento della risoluzione della VPPB in tutti i pazienti. Si è quindi dimostrata una differenza statisticamente significativa tra il guadagno del VOR del lato affetto prima e dopo la guarigione del paziente. In Figura 20 sono riportati i grafici del vHIT di un paziente con ny pseudospontaneo battente verso destra e VPPB del CSL sinistro in forma geotropa, in fase acuta il guadagno del VOR dal lato patologico era 0,43 ± 0,16 mentre il giorno seguente dopo terapia (decubito prolungato sul fianco destro) il guadagno del VOR di destra era tornato nei limiti della normalità (0,92 ± 0,02).

8. CONCLUSIONI

In una percentuale non trascurabile dei casi la VPPB del CSL si presenta con rilievi aggiuntivi che possono non essere di tipo posizionale come ad esempio il ny pseudospontaneo.

Nella nostra popolazione il ny pseudospontaneo era presente nel 20% dei pazienti, una percentuale nettamente minore rispetto alla letteratura recente.

Lee ed altri recentemente hanno stabilito che il ny pseudospontaneo era osservabile nel 68,5% dei pazienti con VPPB del CSL senza differenze di prevalenza tra la forma geotropa (66,7%) e la forma apogeotropa (70,7%). Nella loro popolazione di 127 pazienti quelli che avevano ny pseudospontaneo ed una forma apogeotropa più frequentemente questo batteva verso il lato malato, mentre nella forma geotropa non rilevavano indicazioni di lato. Nella nostra popolazione il 75% dei pazienti con ny pseudospontaneo aveva una VPPB del CSL in forma apogeotropa e solo se valutiamo i pazienti con variante apogeotropa troviamo percentuali simili. Infatti su 5 pazienti ben 3 avevano ny pseudospontaneo (60%) questo era sempre battente verso il lato patologico.

Il ny indotto da HST nella popolazione di Lee era rilevabile nel 30% dei pazienti e più spesso presente se il soggetto aveva una forma apogeotropa. Questi ultimi mostravano un ny da HST che batteva verso il lato sano mentre i pazienti con una VPPB in forma geotropa non avevano una preponderanza di lato [83]. Queste percentuali di positività all’HST si avvicinano a quelle rilevabili nella nostra popolazione, dove questo rilievo è presente nel 20% dei pazienti. Abbiamo anche noi riscontrato una preponderanza di indicazione del lato patologico se il paziente ha una forma apogeotropa mentre del lato sano in caso di forma geotropa; tuttavia non rileviamo una spiccata differenza tra pazienti con HST positivo e forma geotropa o apogeotropa (2 Vs. 3 rispettivamente). Asprella-Libonati in una revisione su 273 pazienti con ny spontaneo conclude che il 20% circa di questi (56) erano ny pseudospontenei dovuti a VPPB del CSL e che se trattati come tali giungevano a scomparsa insieme alla vertigine associata [84]. Queste percentuali sono molto vicine a quelle rilevabili nella nostra popolazione, infatti nello stesso periodo di studio 15 pazienti sono stati diagnosticati come affetti da neurite vestibolare acuta e si sono presentati con ny spontaneo. Ne risulta quindi una percentuale di pseudospontanei di 5/20 (25%).

Per quanto riguarda il ny che può essere indotto durante il passaggio da seduto a disteso con la testa sollevata di 30° nella nostra popolazione indicava sempre il lato patologico nelle forme apogeotrope e il lato sano nelle forme geotrope ed era presente nel 40% della popolazione; percentuale che saliva al 100% dei pazienti con ny pseudospontaneo. In questi ultimi pazienti il ny quando raggiungevano la posizione distesa solitamente aumentava di intensità. Oh recentemente conclude che il lying- down ny è presente nel 68% dei pazienti, di questi il 55,9% mostra un ny che segue le teoriche

caratteristiche direzionali cioè indica il lato sano nella forma geotropa e il lato malato in quella apogeotropa [85]. Rilievi simili sono riportati per il Bow and Lean Test che mostra un ny nel 76% dei pazienti con VPPB del CSL e nel 73,7% di questi è indicatore del lato malato o sano a seconda della forma apogeotropa o geotropa [85]. Le conclusioni dell’autore sono quindi che questi due tipi di ny non sono utili per capire il lato coinvolto perché nel 24-45% dei casi indicano il lato sbagliato. Nella nostra popolazione il Bow and Lean Test è stato effettuato solo ai 5 pazienti con ny pseudospontaneo ed è stato utile in quanto può confermare o porre fin da subito il sospetto che il ny spontaneo sia in realtà dovuto alla VPPB. Inoltre nella nostra popolazione il lying-down ny ha un’ottima affidabilità nel predire il lato affetto 9/10 (90%).

Han a proposito del lying-down ny nel 2006 concludeva che su una popolazione di 152 pazienti consecutivi con VPPB del CSL questo era presente nel 38,2% dei casi, di questi la grande maggioranza era di tipo direzionale cioè indicava in modo corretto il lato patologico nella forma apogeotropa e il lato sano in quella geotropa. Addirittura la direzione poteva essere utilizzata per stabilire il lato patologico per esempio in quelle forme geotrope che si presentavano con intensità similare sia in TLR destra che sinistra e che trattate scegliendo il lato in base al lying-down ny presentavano un ottimo tasso di guarigione [86]. Queste stesse osservazioni sono state utilizzate per due pazienti della nostra popolazione nei quali l’intensità del ny in testa latero ruotata era similare bilateralmente, inoltre il paziente non sapeva indicarci il lato sul quale aveva la sintomatologia maggiore. Quindi decidendo il lato sul quale effettuare la terapia in base ai rilievi quali il lying- down ny e soprattutto l’eventuale presenza di un deficit nel guadagno del VOR è stato possibile effettuare da subito la terapia giusta sul lato corretto.

Simili conlusioni si riscontrano nel lavoro di Koo [87] dove il lying-down ny si riscontra in 32/54 pazienti e indica il lato nell’80% dei casi.

Analizzando il Bow and Lean Test nella nostra popolazione quando era presente un ny pseudospontaneo questo test permetteva sempre di evidenziare un’influenza della forza di gravità e quindi dell’inclinazione del canale laterale e la differenziazione con un ny spontaneo. Lee JB [88] conclude che questo test migliora l’efficacia della terapia per la VPPB del CSL in quanto permette di ridurre il numero di errori nella scelta del lato patologico.

Choung [89] afferma che “the affected ear is the same direction of bowing nystagmus in canalolithiasis and the same direction of leaning nystagmus in cupulolithiasis” e che grazie a questo test è stato possibile scegliere con maggior sicurezza il lato patologico quando l’intensità del ny era equivalente tra i due lati e inoltre che il lato indicato dal questo test era sempre concordante con una

possibile paresi alla stimolazione calorica che i pazienti con VPPB del CSL possono avere in fase acuta.

Lee SH [90] conferma i dati sopraccitati riportando una concordanza nell’indicare il lato patologico con il Bow and Lean Test intorno all’80% dei casi su 54 pazienti studiati con videoculografia e VPPB. Descrive inoltre che in una piccola quota dei casi questo test può trasformare la forma da canalolitiasica in cupololitiasica.

Il ny pseudospontaneo e un deficit alla stimolazione calorica e quindi anche al vHIT può essere spiegato in caso di VPPB del CSL da due meccanismi. Il primo è dato dalla posizione del canale laterale quando la testa è in posizione neutra, questo si pone su un piano inclinato di 30° rispetto all’orizzonte. Questo può determinare un lento flusso ampullifugo degli otoliti presenti nel canale sotto l’azione della forza di gravità. In questi casi il ny può essere modificato facilmente inclinando la testa in avanti e indietro in modo da variare l’influenza della gravità sul canale.

Il secondo meccanismo è un tappo del canale dato dagli otoliti che determina una deflessione della cupola permanente (Figura 21). In questa condizione il ny dovrebbe non risentire dei cambiamenti dell’inclinazione della testa [91-93].

Figura 21. VPPB del CSL destro con ny pseudospontaneo a sinistra nella forma apogeotropa per cui una corrente ampullipeta genera un ny che batte verso l’orecchio malato, a destra nella forma geotropa per cui una corrente ampullifuga genera un ny che batte verso l’orecchio sano.

Le dimensioni del singolo otocono sono di circa 10 µm mentre il diametro interno dello spazio endolinfatico del canale semicircolare è di circa 600 µm è stato quindi supposto che per creare un tappo del canale semicircolare siano necessari decine di otoliti. Un’altra possibile spiegazione è un deposito otolitico sulla base della cresta ampollare che determina una deflessione costante della cupola indipendente dalla gravità generando quindi un ny spontaneo; quadro diverso è la cupolitiasi

nel quale gli otoliti sono adesi alla cupola ma questa risente comunque della gravità [91]. Si può inoltre concludere che se il paziente presenta un ny in TLR di intensità similare e viene indirizzato