Manovre liberatorie

Esistono manovre che sfruttano la rotazione di 270° o 360° intorno all’asse verticale (le cosiddette manovre di Barbecue) verso l’orecchio sano e possono essere utilizzate nella variante geotropa [75]. Queste manovre consistono in rotazioni della testa sequenziali di 90° verso il lato sano, mentre il paziente è in posizione supina (Figura 13). Con queste manovre, i detriti otolitici liberi di fluttuare migrano in direzione ampullifuga, fino ad entrare nell’utricolo attraverso l’uscita non ampollare del canale orizzontale.

Figura 13. Manovra di Barbecue per la VPPB del CSL orecchio sinistro.

Le manovre di rotazione furono proposte inizialmente da Baloh e poi riprese da Lempert: il paziente, partendo dalla posizione supina, viene fatto ruotare rapidamente con step di 90°, verso il lato sano di 360°; fra un movimento e l’altro è necessaria una pausa di 30”-1’. Per ovvi motivi, dopo il primo step, il paziente deve assumere la posizione prona e dopo il terzo deve ritornare in posizione supina. Con tali movimenti si determina una corrente ampullifuga che cerca di trascinare i detriti otolitici verso l’utricolo. Tali movimenti sono utili anche per trasformare le forme apogeotrope in forme geotrope. La maggiore difficoltà è con pazienti sovrappeso o anziani o con collo rigido in cui la sequenza delle rotazioni risulta lenta e complessa.

In questi casi è stata proposta da Vannucchi e Asprella una tecnica di rotazione alternativa che scompone il movimento di rotazione verso il lato sano senza dover andare in posizione prona (Figura 14). Il paziente da supino esegue una rotazione rapida del capo di 90° verso il lato sano, quindi dopo 30’’ si pone in posizione seduta e compie una rotazione del capo di 90° verso il lato malato ritornando con la testa in asse rispetto al corpo. La manovra deve essere ripetuta 5 volte.

Figura 14. Manovra di Vannucchi-Asprella per la VPPB del CSL destro

Esiste poi la manovra di Vannucchi in cui il paziente si posiziona sdraiato con l'orecchio sano verso il basso per circa 12 ore (posizione coatta prolungata). Questa può essere impiegata, in pazienti affetti da gravi sintomi che non possono effettuare cambiamenti di posizione [76, 77]. Introdotta nel 1994 da Vannucchi e coll. consiste nel mantenere orientato il CSL interessato in modo che sotto la spinta gravitazionale gli otoliti lentamente si spostino dal braccio non ampollare verso il vestibolo (Figura 15). La manovra è efficace solo per le forme geotrope, ossia per le canalolitiasi del braccio non ampollare del CSL. Nel caso della variante apogeotropa, può essere tentato un posizionamento coatto per 12 h sul lato patologico e se il ny si è trasformato in geotropo, si esegue un posizionamento coatto sul lato sano per la risoluzione. La manovra è facilmente eseguibile dal paziente a casa, può essere fatta da tutti ed è scevra da sintomatologia vertiginosa.

Figura 15. Posizione coatta di Vannucchi per la VPPB del CSL destra forma geotropa.

La manovra Gufoni è un'altra alternativa [78, 79]. Il principale vantaggio della manovra Gufoni è la sua semplicità di esecuzione.

Questa manovra è stata proposta da Gufoni nel 1997. Il paziente da seduto viene portato velocemente sul lato non affetto, ed una volta raggiunta la posizione sul fianco, viene ruotata la testa di 45° verso il lato sano (cioè in basso verso il lettino).

In questo modo la brusca decelerazione che compie la testa fa spostare per inerzia gli otoliti verso l’uscita canalare; la successiva rotazione del capo verso il lato sano pone l’estremità posteriore del CSL in posizione più utile per far cadere gli otoliti nell’utricolo. La manovra viene ripetuta varie volte (Figura 16).

Figura 16. Manovra di Gufoni per la VPPB del CSL sinistro forma geotropa.

Per la variante apogeotropa la manovra è eseguita prima sul lato patologico nel tentativo di trasformare il ny da apo a geotropo e successivamente alla trasformazione essa viene ripetuta verso il lato sano. La manovra di Gufoni può essere scomposta nei seguenti movimenti per la forma apogeotropa:

- da seduto con la testa dritta il paziente viene portato violentemente sul lato patologico e si attende la fine del ny apogeotropo.

- viene ruotata la testa di 45° bruscamente verso l’alto e mantenuta questa posizione per 2 minuti. - ritorno lento in posizione seduta.

È stata proposta una variante per tale evenienza da Casani durante la quale la testa una volta raggiunto il lettino verso il lato malato è ruotata verso l’orecchio malato di 45° (cioè in basso) [80]. Poiché la VPPB del CSL in forma apogeotropa può nascere sia da una cupololitiasi che da una canalolitiasi dentro il braccio anteriore del canale orizzontale, l’obiettivo terapeutico dovrebbe essere il distacco degli otoliti dalla cupola o lo spostamento degli stessi dal braccio anteriore a quello posteriore. Se gli otoliti sono adesi alla cupola dal lato utricolare il loro distacco ha come risultato l’immediata guarigione del soggetto con risoluzione del ny e della vertigine associata. Nel caso di adesione alla cupola sul versante canalare o come detriti liberi nel braccio anteriore si possono utilizzare la manovra di Gufoni, la variante della manovra di Semont diagnostica proposta da Casani o l’HST. Lo scopo dell’HST è quello di staccare gli otoliti dalla cupola imprimendo accelerazioni e decelerazioni alternate.

5. IL VIDEO HEAD IMPULSE TEST

Il Video Head Impulse Test (vHIT) è stato introdotto alcuni fa come un test innovativo per valutare la funzione vestibolare che prometteva di valutare in modo separato i sei canali semicircolari. Recentemente sono stati introdotti device che hanno permesso l’ampia diffusione del test a livello mondiale. L’Head Impulse Test fu descritto per la prima volta nel 1988 da Halmagyi e Curthoys con test da inserire nella bedside examination per valutare il VOR. Il test doveva essere di veloce esecuzione e monitorare i movimenti oculari del paziente chiedendogli di fissare un target immobile come il naso dell’esaminatore mentre la testa veniva ruotata a destra o a sinistra improvvisamente eseguendo movimenti di piccola ampiezza grande velocità e grande accelerazione. In un individuo normale si osservava un mantenimento dello sguardo sul target mentre in uno con un VOR deficitario la rotazione della testa determinava una saccade di rifissazione quando la testa era ruotata verso il lato patologico. Questo test poteva essere eseguito sia sul piano del CSL che su quello dei canali anteriori e posteriori. Per valutare esclusivamente il CSL la testa deve essere inclinata in avanti di 30° in modo da orizzontalizzare il canale e i movimenti impressi dall’esaminatore devono essere minori di 30° sul piano del canale (da 10° a 20°). Per il canale semicircolare anteriore di destra e il posteriore di sinistra (RALP) la testa deve essere girata di circa 45° verso sinistra e i movimenti da imprimere alla testa sono di circa 35°-45° sul piano verticale in modo da stimolare il canale anteriore quando si va in avanti e quello posteriore andando indietro. Per il LARP cioè per il canale anteriore sinistro o posteriore destro la testa deve essere ruotata di 45° verso destra prima di iniziare a imprimere le accelerazioni.

Il test bedside aveva delle limitazioni in quanto alcuni pazienti generavano saccadi di rifissazione del target che non erano visibili perché effettuate durante il movimento della testa (covert),queste si differenziano dalle overt che sono le saccadi visibili ad occhio nudo che avvengono alla fine del movimento. L’ICS Impulse della GN Otometrics è un device commerciale che usa misura i movimenti oculari con una telecamera ad alta velocità e risoluzione, misura inoltre i movimenti della testa per mezzo di sensori integrati agli occhiali, è inoltre provvisto di un monitor che permette al medico di fornire gli impulsi in modo appropriato e di migliorare nel tempo.

Quando la testa è ferma in una posizione dritta le cellule recettoriali del canale laterale hanno un’attività di base che va dai 70 ai 200 picchi al secondo, quando la cellula viene eccitata da un movimento sul piano del canale questa passa ad un’attività di scarica che può raggiungere i 400 picchi al secondo. Viceversa se il movimento è opposto la cellula viene inibita nella sua attività basale e si può arrivare vicino a 0 picchi al secondo. C’è quindi un range dinamico di risposta alle stimolazioni eccitatorie che è maggiore rispetto a quello alle stimolazioni inibitorie. Questo

determina che quando il canale subisce un movimento eccitatorio le scariche neurali sono proporzionali alla velocità della testa, viceversa il singolo canale perde informazioni quando vinaie inibito in quanto non può correlare proporzionalmente la scarica una volta arrivato a 0. Quindi per velocità di rotazione della testa minori a 100°/sec la scarica neuronale non viene saturata (nel versante inibitorio) e quindi le risposte sono proporzionali alla velocità della testa. Le risposte oculari sono di conseguenza uguali e opposte a quelle della testa e scaturiscono dal fatto che non ci sono asimmetrie di lato. Queste risposte oculari non hanno nessun influsso corticale ma avvengono a livello mesencefalico con una latenza molto corta. Dobbiamo ricordarci che per velocità inferiori a 50°/sec il sistema oculomotore è l’unico che media le risposte di inseguimento del target, successivamente per stimoli tra 50 e 100°/sec contribuisce anche il VOR a seconda per esempio dell’età del paziente. Quindi la velocità perfetta per avere risposte solo dal VOR vanno per il canale laterale da 100 a 250°/sec. Aumentando la velocità della testa il guadagno del VOR resta minore al rapporto tra il movimento degli occhi fratto il movimento della testa, si deve considerare il fatto che il canale che viene inibito non risponde con una scarica proporzionale alla velocità perché per alte velocità arriva a 0 impulsi al secondo. Quindi aumentando la velocità della testa avremo una risposta simmetrica rispetto alla velocità ma non proporzionale (Figura 17).

Figura 17. Il canale che viene inibito durante l’HIT non fornisce una risposta proporzionale alla velocità della testa.

Se un labirinto è danneggiato completamente in fase acuta avremo il ny spontaneo successivamente per i meccanismi di compenso questo scompare ma il soggetto mostrerà ancora segni di scompenso dinamico. In particolare quando viene effettuato un HIT verso il lato malato, il lato sano subisce un’inibizione mentre il lato malato non apporta scariche eccitatorie per cui l’input al sistema oculomotore non è più proporzionale alla velocità della testa ed il guadagno del VOR è molto minore a 1 e diminuisce aumentando la velocità della testa. Alla fine del movimento della testa il

VOR ha fallito quindi il posizionamento dello sguardo sul target e nascono le cosiddette saccadi catch-up che hanno una latenza di circa 100 millisecondi e in questo caso si chiamano overt poiché insorgono dopo la fine del movimento della testa, sono quindi visibili anche dall’esaminatore a occhio nudo. Se invece la differenza di posiziona tra occhio e target viene predetta un po’ prima dalla fine del movimento può insorgere quella che è detta saccade covert che non è visibile ad occhio nudo. Le variabili che determinano la genesi di una saccade covert sono il tempo di predizione dell’errore occhio/target e il tempo di latenza della saccade. Se si instaura un compenso dinamico è possibile che il tempo di predizione dell’errore si accorci così da far iniziare il movimento compensatorio durante il movimento della testa. Ad una covert saccade può seguire una saccade secondaria se la covert non ha perfettamente riallineato l’occhio al target.