PERCENTUALE DI RIDUZIONE DELLA IOP NEL TEMPO
INTERVENTO DI CHIRURGIA FILTRANTE(TRABECULECTOMIA) ULTERIORE TRATTAMENTO LASER/AUMENTO DELLA TP SISTEMICA
NESSUNO
6)
D
ISCUSSIONELo scopo di qualsiasi procedura laser che abbia come finalità la
riduzione della pressione intraoculare, è quello di evitare o ritardare la
chirurgia filtrante con i suoi rischi e le sue possibili complicazioni. Con il
nostro studio abbiamo valutato la capacità della laser trabeculoplastica selettiva
di abbassare la pressione intraoculare per un periodo di tempo sufficientemente
significativo (1 anno) e in modo quindi da testarne l’efficacia terapeutica. Nel
2001 Kramer e Noecker, nel loro lavoro istopatologico16 hanno mostrato il
potenziale vantaggio della SLT rispetto alla ALT, mettendo in evidenza la
riduzione di danno termico e di cicatrizzazione dopo la trabeculoplastica
selettiva. A conferma di questo, sappiamo inoltre dagli studi sul ritrattamento
con Argon laser trabeculoplastica19, che possono verificarsi degli aumenti della
pressione intraoculare dovuti ad un eccesso di cicatrizzazione del trabecolato.
Ad oggi non sono ancora molti gli studi pubblicati con un follow-up
superiore ai 18 mesi dopo SLT. Gracner 20 ha riportato in uno studio
comparativo tra pazienti affetti da glaucoma cronico ad angolo aperto (10
occhi) e glaucoma pseudoesfoliativo (10 occhi) una percentuale di successo
rispettivamente del 78% e del 64% a 12-18 mesi dal trattamento selettivo. La
differenza tra i due gruppi non si mostrava significativa e la riduzione media
della pressione intraoculare era di 8.5 mmHg a 18 mesi.
Nello studio di Kaulen e coll.21 sono stati trattati con SLT 460 occhi
(range 1-20). La curva di sopravvivenza ha messo in evidenza una percentuale
di successo del 76% ed una riduzione media della IOP di 6 mmHg.
Nel nostro studio la percentuale di successo a 12 mesi si è dimostrata
del 75% e la riduzione media della pressione intraoculare dal valore di baseline
è stata di 4.5 mmHg.
Il limite di tutti questi studi, compreso il nostro, è dato dal fatto che la
IOP al baseline è un valore desunto da una misurazione presa ad una certa ora
della giornata e non da una serie di misurazioni. Infatti uno studio “ideale”
vorrebbe che non solo il valore della IOP al baseline fosse desunta dalla media
di una serie di misurazioni raccolte nell’arco delle 24 ore, ma anche che i valori
della IOP registrati alle visite di follow-up fossero ottenuti da una media di
molteplici misurazioni diurne.
Sono stati pubblicati invece numerosi studi sull’efficacia e sulla
sicurezza della Argon Laser trabeculoplastica. Nello studio di Shingleton e
coll.22 per esempio, 93 pazienti con POAG sono stati sottoposti a trattamento
ALT sui 360° con un follow-up di 10 anni. Il successo del trattamento
all’ultima visita di follow-up era stato definito da: una riduzione di almeno 3
mmHg dal valore di baseline, una pressione intraoculare minore di 19 mmHg,
la stabilità del campo visivo, o la stazionarietà del dato morfologico della testa
del nervo ottico (chiaramente senza il ricorso ad ulteriori trattamenti laser o a
interventi chirurgici).
La riduzione della pressione intraoculare in questo studio era di 8.9
La probabilità di successo ad un anno era del 77% per scendere al 49% dopo 5
e al 32 % dopo 10 anni. La percentuale di fallimento era risultata più elevata
nel corso del primo anno (23%) per poi scendere negli anni successivi da un
5% al 9%. Il nostro lavoro, fermandosi in questa analisi ad un anno di follow-
up, mostra che la probabilità di successo è sovrapponibile a quella mostrata con
la ALT, anche se una comparazione con lo studio di Shingleton e coll. rimane
comunque difficile dato che in questo caso la procedura di argon laser
trabeculoplastica è stata eseguita sui 360°, mentre nel nostro caso la SLT è
stata eseguita sui soli 180° (come prevede il protocollo). Inoltre anche i dati
demografici e i criteri di successo sono diversi. Comunque la SLT risulta una
alternativa efficace alla ALT, che oltre ad una paragonabile capacità
ipotensiva, associa un minore danno strutturale a livello del trabecolato. Lo
studio da noi presentato, in conformità con i dati di letteratura, dimostra un
comportamento paragonabile alla ALT nel periodo di un anno di follow-up
che, anche se non estremamente lungo, ha comunque un sufficiente significato
clinico. I pazienti oggetto del nostro studio erano prevalentemente pazienti con
un glaucoma scompensato in cura da numerosi anni, talvolta con danni
perimetrici avanzati; per questa ragione abbiamo considerato come successo
del trattamento il raggiungimento di una IOP < 18 mmHg con campo visivo
stabile seguendo quanto evidenziato dal Advanced Glaucoma Intervention
Study nel 2000. La pressione media durante le visite di follow-up dopo un
mese dal trattamento si assesta a valori inferiori di 18 mmHg. Questa
pazienti con POAG scompensato in terapia medica massima tollerata. La sua
capacità ipotensiva rimane, nella nostra casistica, percentualmente non
superiore al 23% rispetto alla pressione di baseline, trovando quindi il suo
impiego in pazienti in cui la pressione di partenza non sia particolarmente
elevata. Risulta inoltre un presidio prezioso in quei pazienti in cui sia
necessario cercare di ridurre il numero dei farmaci utilizzati, soprattutto di
quelli che possono determinare intolleranze ed allergie locali e che possono
causare alterazioni della congiuntiva. Questo aspetto risulta molto significativo
soprattutto alla luce delle sempre più numerose molecole presenti sul mercato
che, come è stato dimostrato da numerosi studi, modificano l’ultrastruttura
della congiuntiva riducendo in tal modo la percentuale di successo della
chirurgia filtrante perforante e non. Un altro parametro importante per valutare
la reale efficacia della laser trabeculoplastica selettiva è il fattore tempo che in
una patologia come quella glaucomatosa è determinante. Nonostante il nostro
studio si basi su un follow-up che si arresta ad un anno, periodo comunque
sufficiente per valutare l’apporto terapeutico della metodica in questione,
risulta tuttavia troppo breve per chiarire il reale apporto della trabeculoplastica
selettiva nella cura di un paziente che è portatore di una malattia a vita.
Possiamo concludere che la SLT si pone in alternativa alla ALT
nell’approccio di una patologia come quella glaucomatosa che rappresenta la
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Ringraziamenti: innanzi tutto vorrei ringraziare il Dott. Michele Figus,
il Dott. Umberto Benelli, il Prof. Marco Nardi e tutti gli specializzandi della Clinica Oculistica Universitaria di Pisa che mi hanno seguito e che hanno reso possibile la realizzazione di questa tesi.
Un ringraziamento particolare va alla mia famiglia, a Marco, a Giovanni, a Federico, a Elino, a Daniele, agli amici della Serra e a quelli delle grandi annate della Folgore Pallavolo, a Sara e Simona, agli amici musicisti e a tutti i compagni di studi che in questi anni hanno reso migliore questo lungo cammino.