INDICE
1) RIASSUNTO 2
2) INTRODUZIONE 5
3) IL TRATTAMENTO LASER NELLA PATOLOGIA GLAUCOMATOSA
9
3.1 STUDIO IN VITRO PER DETERMINARE GLI EFFETTI DEL LASER SULLE CELLULE DEL TESSUTO RETICOLARE TRABECOLARE (EFFETTI TERMICI DEL TRATTAMENTO LASER)
16
3.2 STUDIINVITROPERLAVALUTAZIONEDEIRESPONSIDI CITOCINESIALL’ALTEALL’SLT(EFFETTIBIOLOGICIDEL
TRATTAMENTOLASER)
20
3.3 STUDI IN VIVO (NELL’UOMO) 23
3.3.1 Studio in vivo (primati) – Istologia del tessuto reticolare trabecolare a seguito di SLT
26
3.3.2 Studio in Vivo (primati) – Effetti biologici del trattamento laser 28
3.4 RIASSUNTO STUDI PRE-CLINICI 29
4) PAZIENTI E METODI 32
5) RISULTATI 36
6) DISCUSSIONE 41
1) RIASSUNTO
Introduzione
Con il termine glaucoma vengono indicate un gruppo di neuropatie ottiche
progressive che hanno in comune la lenta degenerazione delle cellule
ganglionari retiniche e dei loro assoni, e che inducono alterazioni a livello
della testa del nervo ottico con concomitante perdita della funzione visiva.
Attualmente il trattamento del glaucoma primario ad angolo aperto si basa sulla
riduzione della pressione intraoculare; questo può essere ottenuto attraverso la
terapia medica (trattamento di prima linea), attraverso la terapia laser, oppure
attraverso la terapia chirurgica (trabeculectomia).
Scopo di questa tesi è valutare l’efficacia di una tecnica di laser
trabeculoplastica recentemente proposta (SLT) che agisce selettivamente sulle
cellule pigmentate del tessuto trabecolare, in modo da limitare il danno ai
tessuti circostanti e ridurre la reazione infiammatoria intraoculare.
Il trattamento laser nella patologia glaucomatosa
La ALT (argon laser trabeculoplastica), effettuata tramite laser a onda continua
e durata degli impulsi di circa un millisecondo, ha riscosso un grande successo
nel trattamento di questa patologia, ma tuttavia la sua applicazione è stata
limitata dall’eccessivo danno coagulativo arrecato alla struttura reticolare
La SLT, effettuata con laser Q-switched a 532 nm, frequenza raddoppiata
Nd:YAG e durata di impulso nell’ordine del nanosecondo, è invece in grado di
colpire in maniera selettiva le cellule pigmentate del tessuto reticolare
trabecolare evitando il danneggiamento termico collaterale delle cellule non
pigmentate appartenenti allo stesso tessuto e dei sottostanti fasci trabecolari.
Infatti, essendo la durata dell’impulso inferiore di un microsecondo rispetto al
tempo di rilassamento termico della melanina presente nelle cellule pigmentate,
la quantità di energia radiante dispersa sotto forma di calore è minima e quindi
il danno ai tessuti circostanti è ridotto.
Tutto questo è stato confermato attraverso studi in vivo e in vitro.
Pazienti e metodi
Nello studio sono stati inseriti 70 pazienti, di cui 30 donne e 40 maschi, di età
compresa fra i 44 ed gli 81 anni, affetti da glaucoma cronico ad angolo aperto
dell’adulto, con una pressione intraoculare media maggiore o uguale a
21mmHg, in trattamento con terapia medica massima tollerata. Questi sono
stati trattati su 180° di trabecolato con il laser Tango della Ellex (Nd:YAG
laser a frequenza raddoppiata Q-switched a 532nm). Dopo il trattamento sono
stati sottoposti ad un follow up tramite visite di controllo rispettivamente a 1g,
15gg, 1mese, 3 mesi, 1anno.
Risultati
La riduzione della pressione intraoculare, evidente già dopo 24h, si è
stabilizzata intorno al 22% dopo un mese ed è rimasta tale anche dopo 1 anno.
76% dei pazienti non ha dovuto subire nessun altro intervento. Il numero dei
farmaci utilizzati prima dell’SLT è rimasto invariato.
Discussione
Questo studio basato su un follow up di 1 anno dimostra che la SLT ha una
efficacia sovrapponibile a quella dell’ALT e inoltre si associa ad un minore
danno strutturale a livello del trabecolato. Questa procedura rappresenta quindi
una valida indicazione terapeutica nei pazienti affetti da glaucoma cronico
scompensato da numerosi anni ed inoltre risulta un presidio prezioso in quei
pazienti in cui sia necessario cercare di ridurre il numero dei farmaci utilizzati
2) INTRODUZIONE
Con il termine glaucoma vengono indicate un gruppo di neuropatie
ottiche progressive che hanno in comune la lenta degenerazione delle cellule
ganglionari retiniche e dei loro assoni, e che inducono una caratteristica
alterazione della testa del nervo ottico con una concomitante perdita della
funzione visiva. Le basi biologiche della malattia glaucomatosa non sono
ancora del tutto comprese e i fattori che contribuiscono alla sua progressione
non sono stati ancora completamente identificati. L’unico fattore di rischio sul
quale possiamo oggi agire è la pressione intraoculare elevata. Altri fattori di
rischio sono l’età (nei soggetti anziani c’è maggiore prevalenza della malattia),
la familiarità positiva per la malattia glaucomatosa, la razza afro-caraibica, la
miopia superiore alle quattro diottrie, lo spessore corneale ridotto, la
pseudoesfoliazione della lente, l’ipotensione arteriosa (soprattutto diastolica),
fattori di rischio vascolari locali e sistemici (emorragie della papilla ottica,
atrofia papillare, vasospasmo, etc) ed altri di cui ancora ignoriamo l’esistenza.
Senza un adeguato trattamento il glaucoma determina disabilità visive
importanti fino alla cecità assoluta. Il termine glaucoma deriva dal greco antico
γλαυκοσ, che significa glauco, ceruleo, il colore delle foglie del garofano. E’ stato stimato che circa 66 milioni di persone nel mondo siano affette da
glaucoma, ed il glaucoma è stata classificata come la seconda causa di cecità
Ad oggi il trattamento del glaucoma primario ad angolo aperto si basa
esclusivamente sulla riduzione della pressione intraoculare; per ottenere questo
obbiettivo si possono adottare diverse strategie che di fatto sono rappresentate
dalla terapia medica, dalla terapia laser e dalla terapia chirurgica. Tra queste
opzioni non esiste una scelta terapeutica ideale e definitiva, il criterio
decisionale si deve basare sul rapporto rischio beneficio: il trattamento deve
preservare la funzione visiva senza alterare la qualità della vita del paziente e
senza dare effetti collaterali locali e/o sistemici in modo da garantire una buona
compliance. Seguendo le indicazioni delle linee guida per il glaucoma edite
dalla Società Europea del Glaucoma, il primo approccio terapeutico è costituito
dal trattamento farmacologico, che deve essere iniziato con una monoterapia da
scegliere in base alle caratteristiche del paziente. L’obiettivo è quello di
raggiungere la pressione target utilizzando il farmaco più sicuro per il paziente
somministrato al dosaggio più basso possibile. Infatti il farmaco di prima scelta
può essere un β- bloccante, un α2-agonista, un inibitore dell’anidrasi
carbonica, una prostaglandina o un prostamide, a seconda della pressione che si
pensa di dover raggiungere. In Italia a questa considerazione esclusivamente
clinica se ne deve aggiungere un'altra di ordine normativo (nota AIFA/2004 n.
78) per la quale il farmaco di prima scelta è solo uno dei β - bloccanti e solo
quando questi siano inefficaci o controindicati vengono ammessi altri farmaci.
Comunque, a prescindere da queste ragioni politico-economiche, quando la
monoterapia intrapresa risulta insufficiente al raggiungimento della pressione
associare tra loro più molecole utilizzando chiaramente combinazioni
farmacologicamente logiche (per es. molecole con diversi meccanismi
d’azione) in numero massimo di tre. Se questa risulta inefficace (pressione
intraoculare non controllata, peggioramento del danno del nervo ottico,
peggioramento del campo visivo, comparsa di effetti collaterali gravi, scarsa
compliance) oppure se il paziente è scarsamente collaborante o infermo, si può
eseguire un trattamento Argon laser nel trabecolato anteriore al confine fra la
parte pigmentata e quella non pigmentata nel terzo anteriore del trabecolato su
180 o 360 gradi. Questa metodica prende il nome di trabeculoplastica Argon
laser; come trattamento di prima scelta ha un effetto pari a quello del
Timololo1, è efficace nel 75% dei casi, ma ha una durata limitata nel tempo che
può andare da qualche mese a qualche anno. L’ultimo passo terapeutico è
rappresentato dalla chirurgia; questa di solito permette il raggiungimento della
pressione target nel 90% dei casi.
Le soluzioni chirurgiche proposte a questo scopo sono state numerose e
per lo più basate sul principio della fistolizzazione; come gli interventi di
Lagrange (1906), di Holth (1907), di Elliot (1909), di Foroni (1915) e di
Preziosi-Scheie (1958), denominati in una sistematica storica, “di derivazione
esterna”. Ma quella che è diventata, e di fatto rappresenta, la procedura di
prima scelta nella riduzione chirurgica della pressione intraoculare è la
trabeculectomia. Questa tecnica, descritta inizialmente da Sugar (1961) e
successivamente perfezionata da Cairns e Watson (1968), si basa sulla
umore acqueo nello spazio sottocongiuntivale bypassando la via di deflusso
fisiologica rappresentata dal trabecolato, dal canale di Schlemm e dalle vene
episclerali. L’ostio chirurgico viene “protetto” da uno sportello sclerale di
spessore ridotto che diminuisce il rischio di complicanze quali l’ipotonia,
l’ipotalamia e l’endoftalmite. Questa tecnica permette di raggiungere un
soddisfacente controllo della pressione intraoculare a lungo termine nella
maggioranza dei casi, anche se, in alcuni pazienti, può risultare necessario il
reinserimento di una terapia farmacologica dopo la chirurgia, oppure
intervenire più volte.
Scopo di questa tesi è valutare l’efficacia di una tecnica di laser
trabeculoplastica recentemente proposta che, a differenza della sopracitata
ALT, agisce selettivamente sulle cellule pigmentate del tessuto trabecolare,
riducendo, a parità di efficacia, la reazione infiammatoria intraoculare. La laser
trabeculoplastica selettiva, questo è il suo nome, viene realizzata impiegando
un laser Nd: Yag a frequenza raddoppiata che emette a 532nm con durata degli
3)
IL
TRATTAMENTO
LASER
NELLA
PATOLOGIA
GLAUCOMATOSA
Il laser è stato impiegato nel trattamento del glaucoma per più di 20
anni tramite una ampia gamma di procedure che includono iridotomia,
gonioplastica, goniotomia, sclerotomia, ablazione trabecolare e
trabeculoplastica. Worthen e Wickham, nel loro primo lavoro2, stabilirono che
un’onda continua di argon laser poteva essere utilizzata con sicurezza per
fotocoagulare il tessuto trabecolare in modo da ottenere un significativo
abbassamento della pressione intraoculare per un consistente numero di mesi.
Diversi anni più tardi, Wise e Bitter3, utilizzando un’energia laser molto
inferiore nella procedura nota come argon laser trabeculoplastica o ALT,
ottennero una riduzione sensibile della pressione intraoculare in un campione
di pazienti nei quali la terapia medica aveva fallito.
La ALT venne utilizzata inizialmente come una alternativa al
trattamento standard e, in alcuni casi, fu aggiunta alla terapia medica per
ridurre la pressione intraoculare in pazienti che non avevano ottenuto benefici
dalla stessa, in modo da rimandare o evitare completamente l’uso della
chirurgia. Con il passare del tempo, man mano che gli effetti positivi nella
riduzione della IOP e la sicurezza nell’uso dell’ALT venivano confermati,
l’applicazione di tale procedura come punto di partenza per il trattamento del
Nella Sperimentazione del “Glaucoma Laser”4, l’iniziale trattamento
con argon laser trabeculoplastica ha messo in evidenza, in pazienti con due
anni di follow up, un effetto di riduzione della pressione intraoculare superiore
a quello ottenuto con la somministrazione di medicinali (timololo maleato 0,5).
Comunque, sempre in un arco di tempo di due anni, per un numero inferiore di
occhi trattati si è resa necessaria la somministrazione simultanea di due o più
medicazioni del glaucoma per tenere sotto controllo la pressione intraoculare.
Mentre non sono state riscontrate differenze importanti fra il trattamento
medico e la ALT in termini di acuità visiva o di campo visivo nell’arco dei
primi due anni di osservazione, in un periodo di monitoraggio di tre anni e
mezzo la soglia media del campo visivo, in ogni zona sottoposta a test,
risultava più alta per occhi inizialmente trattati con ALT rispetto a quelli
sottoposti a cure mediche. I risultati, valutati a distanza di 5 anni, si sono
mostrati coerenti con la precedente scoperta per quel che concerne il livello di
pressione intraoculare, i risultati del campo visivo, lo stato della papilla ottica,
l’acuità visiva e il ricorso a medicazioni; questi valori infatti continuavano ad
essere migliori nei casi di occhi precedentemente trattati con laser. Mentre
nessuna delle differenze fra i gruppi di trattamento risultava notevole, tuttavia
queste suggerivano che il trattamento iniziale con ALT in pazienti con
glaucoma primario ad angolo aperto era se non altro efficiente tanto quanto il
Timololo.
Sebbene l’ALT abbia dimostrato di essere una valida alternativa ad un
diversi fattori, in particolare il danno coagulativo alla struttura reticolare
trabecolare indotto dalla procedura. E’ stabilito che la laser trabeculoplastica
riduce la pressione intraoculare incrementando il deflusso acquoso, eppure il
meccanismo di questo incremento di deflusso non è stato ancora
completamente chiarito e spiegato. Sono state avanzate alcune ipotesi generali
per spiegare questo aumento di deflusso successivo alla laser
trabeculoplastica. Uno dei meccanismi suggeriti è che l’ALT induce un
reazione biologica nella struttura reticolare trabecolare che chiama in causa
l’aumentata moltiplicazione cellulare e la migrazione di cellule trabecolari nei
punti della bruciatura, la fagocitosi dei residui, la produzione di
mucopolisaccaride = glicosaminoglicani (GAGs), e l’attivazione di
metalloproteasi coinvolte nel mantenimento della matrice extracellulare.
Questa teoria è stata supportata da Alvarado e Murphy5, i quali hanno
esaminato l’ostruzione del deflusso nel glaucoma pigmentario e nel glaucoma
primario ad angolo aperto e hanno dimostrato che i macrofagi sono il
principale tipo di cellule responsabile dell’eliminazione dalla struttura
reticolare trabecolare di pigmento e detriti.
Benchè il ruolo della risposta biologica dell’ALT continui a essere
oggetto di investigazione, gli effetti meccanici e termici sul tessuto reticolare
trabecolare dovuti a questa tecnica sono stati ben documentati. Studi del
tessuto reticolare trabecolare effettuati tramite il microscopio a scansione
elettronica e sudi istopatologici6, suggeriscono che l’energia laser potrebbe
canale di Schlemm. Tuttavia altri ricercatori, durante analisi istologiche
condotte su occhi provenienti da cadaveri trattati con il laser, non hanno
confermato questo dato. Inoltre, mentre alcuni degli effetti osservati
istologicamente potrebbero incrementare il deflusso dell’umore acqueo, altri
potrebbero essere responsabili di quei casi di mancato successo riscontrati in
alcune procedure di ALT.
In uno studio effettuato sulle scimmie di Cynomolgus dopo la
procedura ALT7 sono state osservate aree di necrosi coagulativa causata dal
danno termico sul tessuto trattato e disgregazione dei fasci trabecolari (con
cellule frammentate e tessuto fibrocellulare nella regione giuscanalicolare del
tessuto reticolare trabecolare). Negli occhi umani trattati con ALT, l’esame
istopatologico dei campioni ottenuti con la trabeculectomia ha rivelato
modificazioni precoci simili a quelle osservate nelle scimmie, con la
distruzione dei fasci trabecolari e l’accumulo di detriti fibrinosi e cellulari. Nei
campioni di tessuto ottenuti da 6 a 12 mesi dopo l’ALT, sono state osservate
aree confluenti di fibrosi e occlusione degli spazi trabecolari da parte di cellule
endoteliali in migrazione anomala.
Tali modificazioni indotte nell’architettura del tessuto reticolare
trabecolare, determinano in ultima analisi una fusione del trabecolato e/o una
occlusione degli spazi trabecolari, ciò porta poi all’ostruzione del deflusso di
umore acqueo, così come dimostrato da Melamed8 nei suoi studi sui primati
che valutarono i cambiamenti riscontrati nell’area trattata con laser argon
Questi cambiamenti possono rappresentare la causa dell’aumento di
pressione intraoculare osservato successivamente ad un ALT, e possono essere
alla base del successo limitato del ritrattamento ALT stesso; oppure se non
altro possono costituire uno dei cofattori necessari per lo sviluppo di queste
complicanze. Negli studi di valutazione degli esiti di un ritrattamento con
ALT9, solo una percentuale molto piccola di pazienti hanno dimostrato un
ulteriore riduzione della pressione intraoculare. Sembrerebbe che la ripetizione
della ALT abbia poche possibilità di successo in occhi che precedentemente
non avevano mostrato delle reazioni positive e durature al medesimo
trattamento, inoltre il ritrattamento potrebbe anche essere seguito da un
aumento della pressione intraoculare talmente importante da rendere necessario
un immediato intervento chirurgico. Pertanto possiamo affermare che le
modificazioni ultrastrutturali del tessuto reticolare trabecolare umano
successive ad una ALT comprendono eventi distruttivi. Mentre la divisione
cellulare stimolata dal laser dopo ALT può avere un effetto positivo sulla
resistenza al deflusso, causando alterazioni nella sintesi dei componenti della
mucoproteina della matrice extracellulare, i meccanismi distruttivi e
l’eccessivo dover correre ai ripari associati all’ALT, vengono messi in
relazione ad un mancato successo del trattamento. Queste limitazioni
dell’ALT, principalmente collegate all’effetto coagulativo che svolge sul
tessuto reticolare trabecolare, hanno indotto un certo interesse verso la ricerca e
lo sviluppo di procedure laser che possano risultare meno distruttive e nel
procedura ALT, applicata con laser ad onda continua e durata degli impulsi
compresa nel millisecondo o maggiore, sebbene l’energia laser venga assorbita
principalmente da cellule del tessuto reticolare trabecolare contenenti
pigmento, c’è comunque un certa dissipazione di calore da parte di queste
cellule ai tessuti circostanti, con conseguente coagulazione termica degli stessi.
Questo danno ai tessuti contigui mediato dal calore può essere limitato
attraverso la fototermolisi selettiva, tecnica che si basa sull’assorbimento
selettivo da parte del bersaglio pigmentato di una pulsazione laser breve, in
modo da produrre calore circoscrivendolo alla zona di interesse.
Un elemento necessario per il corretto svolgersi della fototermolisi
selettiva è costituito dal fatto che il target colpito deve avere un potere di
assorbimento ottico superiore di quello dei tessuti circostanti. Inizialmente
sviluppata con ossiemoglobina come pigmento bersaglio, il puntamento
selettivo o fototermolisi, è stato utilizzato nel trattamento di vasi sanguigni
ectasici in alcune macchie cutanee di colore rosso scuro e nella telangectasia
della pelle10. È stato inoltre possibile trattare la pigmentazione cutanea usando
la melanina come bersaglio cromoforo.
Il puntamento selettivo può essere usato anche nel trattamento laser di
cellule pigmentate del tessuto reticolare trabecolare. Latina e Park11 hanno
dimostrato che un laser Q_switched a 532 nm, frequenza raddoppiata Nd:YAG
e durata di impulso nell’ordine del nanosecondo, è in grado di colpire in
maniera selettiva le cellule pigmentate del tessuto reticolare trabecolare
appartenenti allo stesso tessuto e dei sottostanti fasci trabecolari. Basandosi su
questo meccanismo di bersagliamento selettivo, la Laser Trabeculoplastica
Selettiva, o SLT, si è proposta come alternativa al ALT nel trattamento del
glaucoma.
La ridotta energia e la minore durata degli impulsi generati attraverso il
laser Tango della Ellex (utilizzato nel nostro studio) hanno come risultato la
distruzione selettiva di cellule pigmentate del tessuto reticolare trabecolare, con
danno minimo se non nullo alle cellule non pigmentate e ai fasci di collagene,
così come riscontrato per la trabeculoplastica .
Il dispositivo utilizzato per eseguire la SLT è un laser Q-switched
Nd:YAG a frequenza raddoppiata, che rilascia singoli impulsi con energie che
vanno da 0.1 fino a 2.0 millijoules a impulso, con una durata approssimativa
dello stesso di 3 nanosecondi. Questo trattamento laser a bassa energia e
impulso breve limita il danno termico alle cellule che contengono il pigmento
bersaglio, dette anche cromofore; nel caso del tessuto reticolare trabecolare,
questo target è rappresentato dalle cellule pigmentate. Oltre a colpire in
maniera elettiva queste cellule, la durata dell’impulso nell’ordine del
nanosecondo è un fattore chiave nella prevenzione di danni collaterali termici e
del danneggiamento coagulativo. Infatti la durata dell’impulso è inferiore di 1
microsecondo rispetto al tempo di rilassamento termico dei cromofori di
melanina delle cellule pigmentate. Il tempo di rilassamento termico è il periodo
di tempo di cui il cromoforo, in questo caso la melanina, necessita per
energia radiante è rapido, come nel caso di un impulso nanosecondo, solo una
minima parte di tale energia viene convertita in calore. La dissipazione termica
nei tessuti circostanti e il danno coagulativo sono così limitate che persino
nell’area trattata le strutture e le cellule non pigmentate non subiscono
alterazioni. Sono stati inoltre eseguiti dei test per stabilire i parametri di
trattamento adeguati ad un bersagliamento selettivo di cellule pigmentate del
tessuto reticolare trabecolare e per valutare i notevoli cambiamenti morfologici
successivi alla laser trabeculoplastica selettiva.
E’ stata anche condotta una valutazione in vivo dell’SLT sulle scimmie di
Cynomolgus per ottimizzare ulteriormente il bersagliamento selettivo del SLT
nel tessuto oculare e definire in maniera migliore il sottostante modo di agire
del trattamento.
Questi studi sono riportati di seguito.
3.1 STUDIO IN VITRO PER DETERMINARE GLI EFFETTI DEL LASER SULLE
CELLULE DEL TESSUTO RETICOLARE TRABECOLARE (EFFETTI TERMICI DEL
TRATTAMENTO LASER) 12
In una serie di esperimenti condotti su cellule del tessuto reticolare
trabecolare pigmentate e non, irradiate con diversi tipi di laser, sono stati
valutati i seguenti parametri: la soglia di risposta al trattamento laser, la
capacità del laser di bersagliare selettivamente le cellule pigmentate, e gli
effetti indotti dal trattamento evidenziabili alla microscopia elettronica a
I sistemi laser utilizzati sono stati: (1) un laser a onda continua argon;
(2a) un laser a lampada flash pulsante con impulsi della durata di 8
microsecondi; (2b) un laser a lampada flash pulsante con durata degli impulsi
di 1 microsecondo;(3a) un laser Q-switched Nd:YAG a frequenza raddoppiata
che emette a 532nm con durata degli impulsi di 10 nanosecondi e (3b) un laser
Q-switched modalità normale Nd:YAG che emette a 1064 nm e con una durata
di impulsi di 10 nanosecondi. Le cellule pigmentate di tessuto reticolare
trabecolare necessarie sono state generate stimolando colture confluenti di
tessuto reticolare trabecolare con melanina.
La determinazione della soglia di risposta è stata ottenuta sottoponendo
le colture di cellule a diverse esposizioni di radiazioni. Cellule di controllo
sono state preparate stimolando cellule di tessuto reticolare trabecolare
contenenti microsfere di lattice, in modo da determinare l’effetto
dell’irradiazione del laser sulle cellule con all’interno un materiale diverso dal
cromoforo. E’ stata definita la soglia di esposizione quando si è osservato il
50% di citotossicità della cellula. La citotossicità della cellula e la sua
selettività sono state determinate grazie ad un saggio fluorescente di
vitalità/citotossicità realizzato in un arco di tempo di 30 minuti di irradiazione
laser. A seguito della definizione della soglia di esposizione radiante, i due tipi
di colture cellulari sono state irradiate con una esposizione che andava da un
po’ al di sotto a un po’ al di sopra della soglia stessa, in modo da definire
l’intervallo all’interno del quale si poteva ottenere un bersagliamento selettivo.
trasmissione (TEM) al fine di determinare le proporzioni del danno cellulare e
intracellulare, e per valutare le conseguenze subite dalle adiacenti cellule non
pigmentate. Dopo aver irradiato le colture cellulari con ognuno dei sistemi
laser presi in considerazione, è stato osservato che, al di sotto di una
scorrevolezza di 10-106 mj/cm2, non è stata evidenziata alcuna lesione né nelle
cellule del tessuto reticolare trabecolare, né nelle cellule di controllo con
microsfere in lattice. Il bersagliamento selettivo delle cellule pigmentate del
tessuto reticolare trabecolare al punto di soglia di esposizione radiante è stato
ottenuto sia con il laser pulsante a lampada flash a 588 nm con 1 microsecondo
di durata dell’impulso, sia con il laser a doppia frequenza Q-switched Nd:YAG
a 532 nm con durata dell’impulso di 10 nanosecondi. Con questi due laser,
un’irradiazione con livelli di scorrevolezza 20 volte superiori alla soglia della
dose di esposizione ha portato ad una completa citotossicità (cioè 100%) delle
cellule pigmentate del tessuto reticolare trabecolare. Non è stato possibile
ottenere un bersagliamento selettivo di sole cellule pigmentate del tessuto
reticolare trabecolare né usando il laser a onda argon-ione emettente 514 nm,
né attraverso il laser a lampada a flash pulsante con emissione a 590 nm con
impulsi di 8 microsecondi. Con questi laser infatti all’interno della zona di
irradiazione entrambe le cellule del tessuto reticolare trabecolare, pigmentate e
non, sono state danneggiate; inoltre a livelli di trattamento superiori alla soglia,
molte cellule nella zona irradiata sono state vaporizzate. Il risultato importante
tuttavia è che è stato possibile ottenere un bersagliamento selettivo delle cellule
meno. Le cellule non pigmentate adiacenti infatti non hanno mostrato alcuna
evidenza di danni, e la lesione a quelle pigmentate era talmente lieve che con
difficoltà tali cellule si potevano distinguere morfologicamente rispetto alle
altre. Questo ci suggerisce non solo che le cellule pigmentate possono essere
circoscritte selettivamente, ma che tale bersagliamento si può ottenere senza
una seria disgregazione dell’architettura cellulare.
La microscopia elettronica a trasmissione è stata usata per stabilire
l’entità del danno cellulare e/o intracellulare prodotto su entrambi i tipi di
cellule. Dopo aver irradiato le suddette culture con impulsi a 10 nanosecondi
generati tramite il laser Q-switched Nd:YAG a frequenza raddoppiata, è stato
possibile verificare che la lesione si limitava alle sole cellule pigmentate,
mentre non è stato rilevato alcun danno ultrastrutturale alle adiacenti cellule
non pigmentate.
Queste scoperte hanno stabilito la capacità dei singoli impulsi laser di
breve durata e basso livello di scorrevolezza di mirare in maniera selettiva alle
cellule pigmentate del tessuto reticolare trabecolare, nelle quali la melanina
serve da cromoforo o bersaglio per assorbire l’energia laser. In questo studio
inoltre sono stati utilizzati ampi diametri di zone o spot (da 200 um a 2mm);
questo in contrasto con il diametro piu’ piccolo (50 um) usato clinicamente
nelle procedure con ALT. Poiché gli effetti sul tessuto sono localizzati a livello
subcellulare senza lo sviluppo di un collaterale danneggiamento termico
coagulativo, la zona di irradiazione può dunque avere dimensioni maggiori
parametri laser appropriati stabiliti nel sistema di coltura della cellule del
tessuto reticolare trabecolare sono equivalenti a quelli usati clinicamente
nell’ALT. L’irradiazione di cellule pigmentate, non pigmentate e di controllo
con un laser argon che emette a 514 nm, ha avuto quindi come risultato danni
cellulari compatibili con le capacità di trattamento usate clinicamente durante
una ALT.
3.2 STUDI IN VITRO PER LA VALUTAZIONE DEI RESPONSI DI CITOCINESI
ALL’ALT E SLT(EFFETTI BIOLOGICI DEL TRATTAMENTO LASER)
Gli effetti termici dell’ALT stimolano un processo di cicatrizzazione
che include le reazioni cellulari riconducibili sia al miglioramento che al
deterioramento della funzione del tessuto reticolare trabecolare. Per esempio,
mentre i macrofagi vengono a concentrarsi nell’area del danneggiamento
termico per la ripulitura del tessuto reticolare trabecolare dal pigmento e dai
detriti, allo stesso tempo, la divisione della cellula trabecolare può
controbilanciare l’attività macrofagica attraverso la formazione di cicatrici, che
possono determinare il blocco del deflusso. Una serie di studi sono stati
intrapresi per chiarire le risposte che possono verificarsi nel tessuto reticolare
trabecolare dopo l’ALT, e compararle a quelle dello stesso tessuto messe in
atto dopo SLT, anche al livello cellulare.
Essendo noto che le metalloproteinasi sono coinvolte nel
rovesciamento, rimodellamento e mantenimento della matrice extracellulare
metalloproteinasi e dei loro inibitori13. Per mettere alla prova l’ipotesi che il
rovesciamento della matrice extracellulare mediata dalle metalloproteinasi
moduli la capacità di deflusso dell’umore acqueo, sono state utilizzate colture
umane di segmento anteriore sottoposte a perfusione. Al veicolo di perfusione
sono stati quindi aggiunti: matrice purificata di metalloproteinasi, inibitori
tissutali di metalloproteinasi (TIMPs) e inibitori sintetici di matrici di
metalloproteinasi. In questo modello, l’aggiunta di interleuchina-1 alpha (I1-1
alpha) incrementava la capacità di deflusso, mentre l’inibizione dell’attività di
metalloproteinasi trabecolari endogene usando TIMPs riduceva i ritmi del
deflusso. Questi cambiamenti nei ritmi di deflusso erano reversibili, con
modificazioni che richiedevano da 1 a 3 giorni. Ciò suggeriva dunque che la
modulazione della matrice di metalloproteinasi e dei loro inibitori può avere
una certa importanza nella regolazione del deflusso dell’umore acqueo.
In un altro di questi studi14 messo a punto per esaminare la modulazione
dell’espressione di matrice di metalloproteinasi del tessuto reticolare
trabecolare, le cellule di tessuto reticolare trabecolare porcino sono state
trattate con dosi diverse di vari fattori della crescita e citocinesi; il mezzo di
coltura è stata analizzata dopo 24, 48 e 72 ore. Gli effetti piu’ significativi sulla
matrice di metalloproteinasi trabecolari sono stati osservati con il fattore di
necrosi tumorale (TNF) α e β, e con l’interleuchina-1 α. Altri fattori di crescita
e citocinesi hanno provocato effetti solo minimi se non trascurabili. Perciò la
citocinesi potrebbe giocare un importante ruolo nella regolamentazione della
Per valutare ulteriormente i fattori che mediano l’espressione della
matrice di metalloproteinasi, colture di segmento anteriore di organo sono state
sottoposte a trattamento con argon laser (ALT) usando parametri clinici
standard, e poi rimessi in coltura. Il mezzo di coltura risultante è poi stato
applicato a colture fresche di segmenti anteriori di organo: è stato osservato
che questo inserimento induceva la tipica separazione di cellule trabecolari, e
inoltre determinava livelli elevati di interleuchina-1 beta (IL-1 β) e di fattore di
necrosi tumorale (TNF) alfa. Dunque l’ALT ha indotto la manifestazione e la
secrezione di entrambi questi citocinetici, che a turno iniziano un
rimodellamento della matrice extracellulare iuxtacanalicolare, ripristinando la
normale funzione di deflusso.
Alvarado e colleghi15 sono andati ulteriormente avanti in queste
scoperte valutando la risposta delle cellule del tessuto reticolare trabecolare sia
alla ALT che alla SLT, in modo da poter determinare il tipo di risposta
cellulare provocata dal trattamento e stimare l’induzione di citocinesi in
reazione all’esposizione al laser. Sia il decorso temporale che la magnitudine di
induzione di interleuchina-1 alfa sono state valutate dopo l’ALT e SLT,
mentre l’induzione di TNF-alfa e interleuchina-1 beta sono state stimate solo
dopo l’esposizione a SLT. Entrambi i trattamenti ALT e SLT di cellule di
tessuto reticolare trabecolare in coltura hanno avuto come esito l’induzione di
interleuchina-1 alfa, con un responso di dipendenza osservato dopo un SLT
eseguito con energia a 0,1 mJoule e a 1,0 mJoule. Infatti mentre il trattamento
intraleuchina-1 alfa, con il trattamento laser a 1,0 mJoule e con concentrazioni
crescenti di melanina nella coltura cellulare, è stato osservato che l’induzione
della citocinesi aumentava in maniera sostanziale. Inoltre si è notato che dopo
l’esposizione a SLT, anche i livelli di TNF-alfa e interleuchina-1-beta
aumentavano a seconda del dosaggio. Quindi con livelli superiori di energia
laser venivano generate concentrazioni piu’ elevate di queste citocinesi da parte
delle colture di cellule di tessuto reticolare trabecolare. Questi studiosi
ipotizzano che l’induzione selettiva di interleuchina-1 alfa da entrambi ALT e
SLT giochi un ruolo importante nell’avviare le cellule trabecolari lesionate
verso un modello stabilito di attività di cicatrizzazione delle ferite. Oltre agli
effetti di citocinesi nell’iniziare il rimodellamento della matrice extracellulare
iuxtacanalicolare, e quindi contribuire all’aumentata capacità di deflusso, come
descritto sopra, i cambiamenti nel mucopolisaccaride del tessuto reticolare
trabecolare, e il reclutamento di macrofagi dopo l’ALT e SLT potrebbe anche
essere un risultato dell’induzione di interleuchina-1.
3.3 STUDI IN VIVO (NELL’UOMO)
Scansionando e usando la microscopia a trasmissione elettronica, sono
stati osservati dei notevoli cambiamenti morfologici sul tessuto trabecolare
indotti da SLT, inoltre sono state fatte delle comparazioni con gli effetti indotti
dall’ALT su occhi umani presi dalla banca dell’occhio. In un importante
studio16, una metà del tessuto reticolare trabecolare di ognuno degli 8 occhi
Nd:YAG a frequenza raddoppiata). Dopo il trattamento laser i rispettivi tessuti
sono stati valutati con microspia a luce/semplice, con microscopia a scansione
elettronica (SEM) e con microscopia elettronica a trasmissione (TEM). Nel
tessuto reticolare trabecolare trattato con ALT, l’osservazione al microscopio a
scansione elettronica ha rivelato la formazione di un cratere nel tessuto
reticolare uveale (con scorrimento e sbiancamento), la comparsa di vescichette
nel collagene circostante, e il danneggiamento coagulativo e la disgregazione
delle cellule endoteliali (Figg. 1 e 2).
Fig. 1
Fig. 2
evidenza di formazione di crateri, con membrana uveale e strati corneali
sclerali trabecolari intatti, e un minimo danno meccanico (Figg. 3 e 4).
Fig.3
Fig. 4
I tessuti in questione sono stati esaminati anche tramite microscopia
elettronica a trasmissione (TEM). La valutazione eseguita dopo l’ALT ha
rivelato un tessuto reticolare trabecolare disgregato, con frammentazione e
fusione della cornice di collagene e delle cellule endoteliali trabecolari. Una
simile valutazione del tessuto reticolare trabecolare dopo SLT ha mostrato
invece un tessuto reticolare corneale sclerale normale, con solo minima
Questa comparazione morfologica dimostra che l’ALT causa
disgregazione dei fasci trabecolari di tessuto reticolare uveale e corneosclerale,
con danno coagulativo. Contrariamente l’SLT nel tessuto reticolare uveale e
corneosclerale non dà alcuna alterazione della struttura del collagene dei fasci
trabecolari.
3.3.1 Studio in vivo (primati) – Istologia del tessuto reticolare trabecolare a seguito di SLT 17
I notevoli effetti della SLT sulla morfologia del tessuto reticolare
trabecolare sono stati valutati nel Nictipiteco, scelto a modello per la forte
somiglianza della sua struttura e della pigmentazione del tessuto reticolare
trabecolare con quella umana. La procedura SLT è stata applicata sugli occhi di
quattro primati, lasciando non trattata metà di ogni occhio (180° sia nasale che
temporale). Alcuni animali sono stati sacrificati a 24 ore e altri a 28 giorni,
successivamente le sezioni di tessuto prelevate da ciascun quadrante sono state
sottoposte a processo di lavorazione per microscopia a luce semplice ed
elettronica.
La valutazione istologica del tessuto non trattato a 24 ore ha rivelato un
tessuto reticolare trabecolare con morfologia normale: compatto, con cellule
sane a fiancheggiare i fasci di collagene, e cellularmente benigno. L’esame del
tessuto esposto a SLT dopo 24 ore invece ha svelato cellule di tessuto
reticolare trabecolare pigmentate disgregate, detriti cellulari, e anche pigmenti
reticolare trabecolare, compresa l’integrità della parete interna del canale di
Schlemm, era ben preservata e non presentava evidenza di danno termico.
Simili osservazioni istologiche dei quadranti trattati sono state fatte sui
campioni ottenuti a 28 giorni: la struttura del tessuto reticolare trabecolare
risultava ben preservata con il canale di Schlemm intatto e cellule di tessuto
reticolare trabecolare pigmentate apparentemente sane ai lati della parete
interna; numerosi macrofagi congestionati erano presenti nel tessuto reticolare
trabecolare.
I risultati di tale valutazione istologica confermano la selezione mirata
di cellule pigmentate del tessuto reticolare trabecolare fatta con SLT, e
l’assenza di danno termico al tessuto sottostante e alle strutture nel reticolo
trabecolare (Figg. 5 e 6).
Fig.6
3.3.2 Studio in Vivo (primati) – Effetti biologici del trattamento laser
Alvarado18 ha proposto l’ipotesi che i monociti solitamente circolanti in
numero ristretto nell’umore acqueo vengano attivati e trasformati in macrofagi
quando interagiscono con i tessuti lesionati. L’introduzione di macrofagi nella
camera anteriore ha come risultato un rapido e persistente aumento della
capacità di deflusso, mentre la presenza di macrofagi morti è stata associata ad
una consistente ostruzione del deflusso acqueo. A seguito di ALT, numerosi
macrofagi sono stati osservati nel tessuto reticolare trabecolare; queste cellule
inglobano tramite fagocitosi i granuli di melanina, raggiungendo dimensioni
molto grandi, ed eliminano così i granuli di pigmento dal tessuto reticolare
trabecolare attraverso il canale di Schlemm. Nelle scimmie di Cynomolgous
trattate con SLT 4 è stato riscontrato un numero di monociti e macrofagi da 5 a
8 volte superiore rispetto ai casi non trattati. Queste scoperte suggeriscono che
modo simile a quello precedentemente osservato per l’ALT. Questo
arruolamento di macrofagi sia nell’ALT che nell’SLT potrebbe essere almeno
in parte responsabile dell’aumento di capacità del deflusso acqueo osservata a
seguito di tali procedure.
La microscopia elettronica a scansione effettuata sui tessuti reticolari
trabecolari nelle scimmie di Cynomolgous trattate con SLT, non ha rivelato
alcun effetto localizzato del trattamento, tanto che i tessuti trattati e quelli non
trattati risultavano non distinguibili l’uno dall’altro.
3.4 RIASSUNTO DI STUDI PRE-CLINICI
Le approfondite ricerca pre-cliniche qui riassunte servono a stabilire la
competenza del laser Q-switched a raddoppiata frequenza Nd:YAG, che emette
a 532nm con impulsi della durata di nanosecondi, nel mirare in maniera
selettiva alle cellule pigmentate del tessuto reticolare trabecolare, utilizzando la
melanina come cromoforo target. Mirando esclusivamente a questi elementi, il
danno termico alle cellule e tessuti circostanti viene evitato. Queste
osservazioni sono coerenti con i dati sulla fototermolisi selettiva
precedentemente riportati, nei quali l’uso di una breve esposizione al laser
circoscrive il danneggiamento termico al bersaglio (cioè la melanina) se la
durata di questa irradiazione è inferiore o uguale al tempo di rilassamento
termico del target. Quindi, considerando che il tempo di rilassamento termico
della melanina è di approssimativamente 1 microsecondo, gli impulsi con
obbiettivo più rapidamente rispetto a quanto questa energia possa disperdersi
intorno. La temperatura all’interno del target invece aumenta fino ai livelli
adeguati a provocare una distruzione cellulare selettiva, con una diffusione
termica alle circostanti cellule non pigmentate che viene contenuta al minimo.
Questo bersagliamento selettivo ha avuto anche dei riscontri nella valutazione
morfologica sia delle colture cellulari di tessuto reticolare trabecolare, sia del
tessuto reticolare trabecolare di occhi presi dalla banca dell’occhio che sono
stati sottoposti a irradiazione. In ambedue i casi, sono state osservate variazioni
nella ultrastruttura cellulare solo nelle cellule pigmentate di tessuto reticolare
trabecolare, e non nelle adiacenti cellule non pigmentate e nei tessuti. Ciò è
stato confermato negli occhi di primati, dove la microscopia ottica a scansione
(SEM) non ha rivelato alcun effetto localizzato a seguito di trattamento SLT.
Questo in contrasto con quanto accadeva nel tessuto esposto a ALT, nel quale
si riscontrava una non specifica distruzione di cellule di tessuto reticolare
trabecolare, e si osservava un danno termico ai fasci di collagene adiacenti e
sottostanti. In più, l’aumento significativo del numero dei macrofagi negli
occhi dei primati dopo trattamento SLT, evento riportato anche a seguito di
ALT ma in misura dalle 7 alle 8 volte minore, conferma il contributo degli
effetti biologici al successo di entrambe queste procedure.
Oltre alla quantità finale di dati pre-clinici che stabiliscono l’effetto di
SLT sul tessuto reticolare trabecolare, sono stati prodotti molti altri dati clinici
di supporto sulla procedura SLT. L’esperienza clinica con SLT ottenuta
probabilistici in tutto il mondo, supporta sia la sicurezza che l’efficacia di
questa procedura come un’alternativa alla ALT. Come dimostrato in maniera
consistente dalla letteratura, anche dai nosti risultati è emerso che la riduzione
della pressione intraoculare indotta a seguito di SLT è molto simile a quella
ottenuta dopo trattamento con ALT. Inoltre, anche se il numero di occhi nei
gruppi di controllo dell’ALT era relativamente basso, soprattutto se paragonato
al numero di occhi trattati con SLT, le osservazioni riportate in questa
popolazione d’occhi sono state coerenti con l’abbondante letteratura pubblicata
a proposito di ALT, per quanto concerne sia la riduzione di pressione
4)
P
AZIENTI EM
ETODIA partire dall’ottobre 2007 sono stati inclusi nello studio 70 occhi di
settanta pazienti affetti da glaucoma cronico ad angolo aperto dell’adulto.
I pazienti arruolati nello studio presentavano una pressione intraoculare
media prima del trattamento di 22.7 mmHg (DS +/- 2.59 mmHg, mediana 23,
range 21-30). Il numero medio di farmaci ipotonizzanti topici impiegati prima
del trattamento era di 2.5 (range 1-4).
Molti di questi pazienti presentavano una lunga storia clinica di malattia
glaucomatosa, ed alcuni erano stati sottoposti a precedenti interventi con Argon
laser trabeculoplastica. La misurazione della pressione intraoculare è stata
raccolta durante la mattina tra le ore 8 e le ore 14. Prima di eseguire ciascun
trattamento è stato fatto firmare al paziente il consenso informato. Tutti i
pazienti sottoposti a SLT avevano un età superiore ai 18 anni, con una età
media di 64.7 anni e un range compreso fa 44 e 81 anni. Dei 70 pazienti 30
erano di sesso femminile e gli altri 40 di sesso maschile (Tab 1).
DATI DEMOGRAFICI Maschi (40) 57,2% Femmine (30) 42,8%
ETA’ MEDIA(anni) 64,7 (range 44-81) TOTALE PAZIENTI 70
Tutti i pazienti erano di razza caucasica.
I criteri di esclusione al trattamento contemplavano: qualsiasi tipo di opacità
corneale, l’inadeguata visualizzazione del trabecolato, qualsiasi tipo di
glaucoma che non fosse ad angolo aperto, e qualsiasi tipo di procedura
chirurgica e parachirurgica praticata in precedenza (ad esclusione della ALT).
Per ciascun paziente è stata raccolta la storia clinica personale e familiare con
particolare interesse per la terapia chirurgica e medica svolta, presente e
passata.
La pressione intraoculare è stata in tutti i pazienti misurata con il tonometro di
Goldmann. Tutti i pazienti sono stati sottoposti a visita oculistica nella quale
sono stati valutati i seguenti parametri: acuità visiva massima con correzione,
valutazione biomicroscopica del segmento anteriore alla lampada a fessura,
oftalmoscopia della papilla ottica (90 D lente Volks) e gonioscopia.
Il trattamento, della durata media di 5 min, effettuato impiegando la
lente gonioscopica, è stato eseguito per ciascun paziente su 180° di trabecolato,
utilizzando il laser Tango della Ellex (Fig. 7) (Nd:YAG laser a 532nm
Per ciascun trattamento sono state eseguite 50 applicazioni non sovrapposte
con uno spot di diametro di 400 µm (centrato sul trabecolato) e una durata di
pulsazione di 3 ns. Dalla figura si può dunque notare come la dimensione degli
spot utilizzati in questo tipo di procedura sia notevolmente maggiore rispetto a
quella applicata nel trattamento ALT (50 µm) e quindi come risulti più
agevole non dover sottostare ad un obiettivo estremamente preciso (Fig.8).
Fig. 8
All’inizio del trattamento l’energia impostata era di 0.8 mJ, questa è
stata progressivamente aumentata nel corso del trattamento fino a quando non
si presentava all’osservazione dell’operatore la bolla di cavitazione; a quel
punto l’energia veniva ridotta di 0.1 mJ e portato a conclusione il trattamento.
Alla fine del trattamento veniva somministrata una goccia di desametasone
collirio nell’occhio trattato. Dopo 1 ora veniva esaminata per ciascun paziente
la reazione presente in camera anteriore e veniva misurata la pressione
intraoculare. La terapia antiglaucomatosa fatta in precedenza non è stata
sospesa e nei cinque giorni successivi al trattamento è stato somministrato
Tutti i pazienti inclusi nello studio sono stati sottoposti a successive
visite di controllo a 24 ore dal trattamento, a 15 giorni, a 1 mese, a 3 mesi e a 1
anno. Durante questi controlli venivano registrate: acuità visiva massima con
correzione, valutazione biomicroscopica del segmento anteriore alla lampada a
5
)
R
ISULTATILa pressione intraoculare media misurata il giorno successivo al
trattamento era 20.8 mmHg (DS +/- 4.38 mmHg, mediana 22, range 19-29);
dopo 15 giorni era 18.2 mmHg (DS +/- 2.87 mmHg, mediana 18, range 19-26);
dopo 1 mese era 17.7 mmHg (DS +/- 2.68 mmHg, mediana 18, range 19-26);
dopo 3 mesi era 17.6 mmHg (DS +/- 2.68 mmHg, mediana 18, range 19-24) e
dopo 1 anno era 17.8 mmHg (DS +/- 3.8 mmHg, mediana 18, range 19-40)
(Tab 2). 22,7 20,8 18,2 17,7 17,6 17,8 0 5 10 15 20 25 30 IOP media (mmhg) pre 1 g 15 gg 1 mese 3 mesi 1 anno
Tempo dopo il trattamento
ANDAMENTO DELLA IOP NEL PERIODO DI
FOLLOW UP
Tab 2
Nella tabella 3 sono riassunti i valori della riduzione percentuale della IOP
8,37% 19,8% 22% 22,4% 21,5% 0 10 20 30
1 g 15 gg 1 mese 3 mesi 1 anno
PERCENTUALE DI RIDUZIONE DELLA IOP
NEL TEMPO
Tab. 3
Appare subito evidente come la riduzione della pressione intraoculare
sia rilevante già a sole 24 ore dal trattamento, con un decremento del 9% circa
(1.9 mmHg). Tuttavia si può facilmente notare che la riduzione della pressione
si fa più cospicua dopo 15 giorni, scendendo quasi del 20% (2,9 mmHg).
L’assestamento della riduzione si ha intorno ad un mese dal trattamento, con la
pressione intraoculare ridotta del 22.5% (5 mmHg); inoltre questo valore viene
mantenuto fino all’ultimo controllo delle visite di follow up eseguite appunto
ad un anno dal trattamento. La differenza della IOP pre e post trattamento
mostra sempre significatività statistica per il t-test a tutte le visite di follow-up;
anche se si possono evidenziare delle differenze fra il controllo al giorno 1, nel
quale viene riscontrato un p<0.05, e le restanti visite (a 15 giorni, a 1 e 3 mesi,
a 1 anno) nel quale il p risulta <0.0001.
Nel corso del periodo di studio esaminato, l’analisi Kaplan-Meier di
follow-up sono stati sottoposti ad intervento chirurgico. Non sono state riscontrate
complicanze significative legate al trattamento con SLT. L’unico evento da
segnalare è una minima reazione infiammatoria verificatasi in circa il 21% dei
pazienti ad un ora dal trattamento. Questa reazione per altro non è stata
riscontrata nelle successive visite di follow-up. Flare (1+) è stato notato solo
nel 3% dei paziente ad un ora dalla SLT (Tab. 4, 5, 6).
82,8 15,7 1,4 60 38,6 1,4 92,8 7,2 92,2 7,2 91,4 8,6 0 20 40 60 80 100
Pre 1 ora 1 mese 3 mesi 1 anno
DISCOMFORT Nessuno Lieve Marcato Tab. 4 100 97,1 2,9 100 100 100 0 20 40 60 80 100
Pre 1 ora 1 mese 3 mesi 1 anno
FLARE IN CA
Nessuno Lieve Marcato
100 78,5 21,5 100 100 100 0 20 40 60 80 100
Pre 1 ora 1 mese 3 mesi 1 anno
CELLULARITA' IN CA Nessuno Lieve Marcato Tab. 6
Inoltre In nessun paziente è stato messo in evidenza uno spike pressorio
(definito come un aumento della IOP > 2 mmHg rispetto al valore pre
trattamento) nella visita effettuata a un ora dal trattamento.
Il numero medio di farmaci urtilizzati pretrattamento era di 2.8 (range
1-4) ed è rimasto invariato durante tutte le successive visite di follow-up (Tab.
7).
NUMERO DI FARMACI UTILIZZATI
54 50 52 11 14 10 3 2 2 0 10 20 30 40 50 60 70 1 Anno 1 Mese Pre Numero pazienti nessun farmaco 1 farmaco 2 farmaci 3 farmaci 4 farmaci
Due dei pazienti oggetto del nostro studio sono stati sottoposti ad
intervento di chirurgia filtrante (trabeculectomia) a circa 1 anno dal trattamento
dal momento che qualsiasi altra procedura terapeutica adottata si è rivelata
insufficiente. In altri 15 pazienti, o si è dovuto praticare un altro trattamento
laser, o è stato necessario aumentare la terapia sistemica al fine di raggiungere
un controllo ottimale della IOP (Tab 8).
ULTERIORI INTERVENTI post-SLT
53pz (75,7%)
15pz (21,4%) 2pz (2,85%)
INTERVENTO DI CHIRURGIA FILTRANTE(TRABECULECTOMIA) ULTERIORE TRATTAMENTO LASER/AUMENTO DELLA TP SISTEMICA NESSUNO
6)
D
ISCUSSIONELo scopo di qualsiasi procedura laser che abbia come finalità la
riduzione della pressione intraoculare, è quello di evitare o ritardare la
chirurgia filtrante con i suoi rischi e le sue possibili complicazioni. Con il
nostro studio abbiamo valutato la capacità della laser trabeculoplastica selettiva
di abbassare la pressione intraoculare per un periodo di tempo sufficientemente
significativo (1 anno) e in modo quindi da testarne l’efficacia terapeutica. Nel
2001 Kramer e Noecker, nel loro lavoro istopatologico16 hanno mostrato il
potenziale vantaggio della SLT rispetto alla ALT, mettendo in evidenza la
riduzione di danno termico e di cicatrizzazione dopo la trabeculoplastica
selettiva. A conferma di questo, sappiamo inoltre dagli studi sul ritrattamento
con Argon laser trabeculoplastica19, che possono verificarsi degli aumenti della
pressione intraoculare dovuti ad un eccesso di cicatrizzazione del trabecolato.
Ad oggi non sono ancora molti gli studi pubblicati con un follow-up
superiore ai 18 mesi dopo SLT. Gracner 20 ha riportato in uno studio
comparativo tra pazienti affetti da glaucoma cronico ad angolo aperto (10
occhi) e glaucoma pseudoesfoliativo (10 occhi) una percentuale di successo
rispettivamente del 78% e del 64% a 12-18 mesi dal trattamento selettivo. La
differenza tra i due gruppi non si mostrava significativa e la riduzione media
della pressione intraoculare era di 8.5 mmHg a 18 mesi.
Nello studio di Kaulen e coll.21 sono stati trattati con SLT 460 occhi
(range 1-20). La curva di sopravvivenza ha messo in evidenza una percentuale
di successo del 76% ed una riduzione media della IOP di 6 mmHg.
Nel nostro studio la percentuale di successo a 12 mesi si è dimostrata
del 75% e la riduzione media della pressione intraoculare dal valore di baseline
è stata di 4.5 mmHg.
Il limite di tutti questi studi, compreso il nostro, è dato dal fatto che la
IOP al baseline è un valore desunto da una misurazione presa ad una certa ora
della giornata e non da una serie di misurazioni. Infatti uno studio “ideale”
vorrebbe che non solo il valore della IOP al baseline fosse desunta dalla media
di una serie di misurazioni raccolte nell’arco delle 24 ore, ma anche che i valori
della IOP registrati alle visite di follow-up fossero ottenuti da una media di
molteplici misurazioni diurne.
Sono stati pubblicati invece numerosi studi sull’efficacia e sulla
sicurezza della Argon Laser trabeculoplastica. Nello studio di Shingleton e
coll.22 per esempio, 93 pazienti con POAG sono stati sottoposti a trattamento
ALT sui 360° con un follow-up di 10 anni. Il successo del trattamento
all’ultima visita di follow-up era stato definito da: una riduzione di almeno 3
mmHg dal valore di baseline, una pressione intraoculare minore di 19 mmHg,
la stabilità del campo visivo, o la stazionarietà del dato morfologico della testa
del nervo ottico (chiaramente senza il ricorso ad ulteriori trattamenti laser o a
interventi chirurgici).
La riduzione della pressione intraoculare in questo studio era di 8.9
La probabilità di successo ad un anno era del 77% per scendere al 49% dopo 5
e al 32 % dopo 10 anni. La percentuale di fallimento era risultata più elevata
nel corso del primo anno (23%) per poi scendere negli anni successivi da un
5% al 9%. Il nostro lavoro, fermandosi in questa analisi ad un anno di
follow-up, mostra che la probabilità di successo è sovrapponibile a quella mostrata con
la ALT, anche se una comparazione con lo studio di Shingleton e coll. rimane
comunque difficile dato che in questo caso la procedura di argon laser
trabeculoplastica è stata eseguita sui 360°, mentre nel nostro caso la SLT è
stata eseguita sui soli 180° (come prevede il protocollo). Inoltre anche i dati
demografici e i criteri di successo sono diversi. Comunque la SLT risulta una
alternativa efficace alla ALT, che oltre ad una paragonabile capacità
ipotensiva, associa un minore danno strutturale a livello del trabecolato. Lo
studio da noi presentato, in conformità con i dati di letteratura, dimostra un
comportamento paragonabile alla ALT nel periodo di un anno di follow-up
che, anche se non estremamente lungo, ha comunque un sufficiente significato
clinico. I pazienti oggetto del nostro studio erano prevalentemente pazienti con
un glaucoma scompensato in cura da numerosi anni, talvolta con danni
perimetrici avanzati; per questa ragione abbiamo considerato come successo
del trattamento il raggiungimento di una IOP < 18 mmHg con campo visivo
stabile seguendo quanto evidenziato dal Advanced Glaucoma Intervention
Study nel 2000. La pressione media durante le visite di follow-up dopo un
mese dal trattamento si assesta a valori inferiori di 18 mmHg. Questa
pazienti con POAG scompensato in terapia medica massima tollerata. La sua
capacità ipotensiva rimane, nella nostra casistica, percentualmente non
superiore al 23% rispetto alla pressione di baseline, trovando quindi il suo
impiego in pazienti in cui la pressione di partenza non sia particolarmente
elevata. Risulta inoltre un presidio prezioso in quei pazienti in cui sia
necessario cercare di ridurre il numero dei farmaci utilizzati, soprattutto di
quelli che possono determinare intolleranze ed allergie locali e che possono
causare alterazioni della congiuntiva. Questo aspetto risulta molto significativo
soprattutto alla luce delle sempre più numerose molecole presenti sul mercato
che, come è stato dimostrato da numerosi studi, modificano l’ultrastruttura
della congiuntiva riducendo in tal modo la percentuale di successo della
chirurgia filtrante perforante e non. Un altro parametro importante per valutare
la reale efficacia della laser trabeculoplastica selettiva è il fattore tempo che in
una patologia come quella glaucomatosa è determinante. Nonostante il nostro
studio si basi su un follow-up che si arresta ad un anno, periodo comunque
sufficiente per valutare l’apporto terapeutico della metodica in questione,
risulta tuttavia troppo breve per chiarire il reale apporto della trabeculoplastica
selettiva nella cura di un paziente che è portatore di una malattia a vita.
Possiamo concludere che la SLT si pone in alternativa alla ALT
nell’approccio di una patologia come quella glaucomatosa che rappresenta la
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22)Shingleton BJ, Richter CU, Dharma SK, et al. Long-term efficacy of
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Ringraziamenti: innanzi tutto vorrei ringraziare il Dott. Michele Figus,
il Dott. Umberto Benelli, il Prof. Marco Nardi e tutti gli specializzandi della Clinica Oculistica Universitaria di Pisa che mi hanno seguito e che hanno reso possibile la realizzazione di questa tesi.
Un ringraziamento particolare va alla mia famiglia, a Marco, a Giovanni, a Federico, a Elino, a Daniele, agli amici della Serra e a quelli delle grandi annate della Folgore Pallavolo, a Sara e Simona, agli amici musicisti e a tutti i compagni di studi che in questi anni hanno reso migliore questo lungo cammino.
