Co me visto nei precede nt i capito li, la sclerosi mult ip la (SM) è una patologia cronica infiammatoria -degenerativa, autoimmune a carico de l sistema nervoso centrale (SNC). La caratterist ica princ ipale da l punto di vista fisiopatologico è l’attacco da parte del sistema i mmunitario della mie lina, portando alla formazio ne delle placche di demie linizzaz io ne, co n conseguente danno assonale. La malattia come abbia mo visto, presenta de i sinto mi variabili a seconda della sede colpit a e può includere disturbi motori, sensit ivi e visivi, ma anche disturbi cognit ivi e co mportamentali.
Abbiamo visto anche l’impatto della malat tia che non è unica mente livello sociale ma anche econo mico infatti, il costo medio per perso na con SM in Italia è di 45.000 euro annu i e il costo totale in Ita lia ammo nt a a 5 miliard i di euro all’anno (Ponzio et al., 2015).
Il deterioramento cognit ivo della SM, viene spesso poco considerato a live llo clinico, no nostante co lpisca dal 40 al 60% dei pazient i affett i da questa malattia e porti a ripercussio ni social i, familiari, lavorat ive e nelle att ività d i vita quotidiana, riducendo di gran lunga la qualit à di vit a (Boeschoten et al., 2017; Koch et al., 2015). I processi cognit ivi in genere più co lpit i sono la ve locità di ela borazio ne delle informazio ni
92 l’attenzio ne, la memoria e le fu nzio ni esecut ive. Al giorno d’oggi, no n sono dispo nibili intervent i terapeut ici efficaci nel trattare il dec lino cognit ivo nei pazient i co n SM. In partico lare, i numer osi trattament i farmaco logici approvat i nel trattamento della SM, p ur modificando il decorso della ma lattia, hanno un impatto poco significat ivo ne l deterioramento cognit ivo, così co me i vari farmaci sperimentat i per questo mot ivo (Chiaravallot i et al., 20 08). In questo elaborato abbiamo indagato la nozio ne di riabilit azio ne cognit iva e i mo lt eplic i int ervent i per il recupero e la co mpensazio ne delle funzio ni cognit ive deteriorate ne l decorso di alcune patologie, in partico lare nella SM.
Attraverso una ricerca bibliografica, ai fini dello studio, si è esplorato l’ut ilizzo della St imo lazio ne Transcranica a Corrent i Dirette (tDCS), una tecnica relat ivamente recente che ha mo lt i fattori posit ivi tra cu i trasportabilità, econo micità, l’assenza di effetti co llate rali e la possibilit à di associazio ne con altre terapie. Sono stati analizzat i vari studi, che prevedevano la riabilitazio ne in disturbi neuropsico logici, psico logici e psichiatrici quali la Depressio ne, l’Alzheimer, il Parkinso n e il do lore cronico. Più nel dettaglio, so no state analizzate le ripercussio ni posit ive di questa tecnica, nei disturbi di t ipo cognit ivo (memoria, linguaggio, funz io ni esecut ive e defic it visuo -spazia li). I risultat i di quest i studi hanno indicato un’efficacia duratura che porta a facilitare il decorso riabilitat ivo delle varie patologie, mig lio rando le performance cognit ive in differ ent i
93 ambit i in base all'area st imo lata, in partico lare nella memoria, ne l linguaggio, nell’attenzio ne e nelle funzio ni esecut ive (Dit ye et al., 2013 ; Mart in et al., 2013; Reis et al., 2009). Una nota negat iva è la pr esenza d i pochi studi, che hanno come obiettivo la valutazio ne degli effetti della tDCS nel do lore neuropat ico, nella fat ica e nei disturbi dell’umore, dove si dimostra mo lto efficace ai fi ni del trattamento (Palm et al., 2014).
Altri studi analizzat i in questo ela borato, si sono concentrat i su lla riabilitazio ne cognit iva in pazient i con SM e sono co mpost i da training d i st imo lazio ne cognit iva al pc. Recent i lavori hanno dimostrato che l’ut ilizzo di un training cognit ivo basato su eserciz i di me moria di lavoro possa influenzare posit ivamente le funzio ni cognit ive in diverse popolazio ni di paz ient i (Bakirtzis et al., 2018; Govero ver et al., 2018).
L’ut ilizzo di programmi riabilitat ivi co mpute rizzat i sta prendendo piede negli ult imi anni nel trattamento dei disturbi co gnit ivi della sclerosi mult ip la. Questo tipo di riabilit azio ne e più interattiva e permette la possibilità di variare le dinamiche dei singo li esercizi do minio specific i (attenzio ne, memoria, funzio ni esecutive) permettendo ino ltre, d i aumentare nel corso delle sessio ni ripetute, la diffico ltà degli stessi.
(Amato et al., 2014). Ulteriori vantaggi di quest i training, come abbiamo visto sono: la memorizzazio ne delle performance dei singo li pazient i, il controllo cont inuo da parte deg li operatori, la creazio ne di veri e propri piani riabilit at ivi ind ividua li e di gruppo. Gli studi analizzat i prevedevano
94 sessio ni della durata minima di 3 me si (3 sessio ni di un'ora ogni settimana), con eserciz i fo calizzat i sui singo li do mini cognit iv i (attenzio ne, memoria, funz io ni esecut ive).
Alcuni programmi diffusi ed ut ilizzat i per la riabilitazio ne nella sclerosi mult ip la non sono specifici per questa malatt ia e no n presentano alcun t ipo di adattamento della d iffico ltà degli esercizi durante le divers e sessio ni.
Altri progra mmi invece, non per mettono la possibilit à di fare esercizi a casa per i pazient i e non presentano funzio ni per la riabilitaz io ne d i gruppo. Per queste mot ivazio ni era necessario reperire un programma adatto alle persone con sc lerosi mult ipla co mpleto e int uit ivo, che permettesse di gest ire non so lo singo li pazient i ma anche gruppi e che fo sse efficace nel trattamento del deterioramento cognit ivo caratterist ico della patologia. Il programma che sembra avere queste caratterist iche è MS-rehab (Gaspari et al., 2017).
MS-rehab, già appro fond ito precedentemente, è un so ftware per la riabilitazio ne cognit iva specifico per persone con sclerosi mult ip la che presentano un deficit cognit ivo di t ipo moderato. Il sistema permette la gest io ne co mpleta della situazio ne ria bilit ativa del paziente (conservare i profili clinic i dei pazient i, memorizzare i risultat i ai test cognit ivi e le performance durante il training). Gli esercizi present i nel programma, fornit i di descrizio ni ed esempi di pro va, int eressano le funzio ni cog nit ive maggiormente deficitarie nella sclerosi mult ip la. L’auto -adattività de l
95 sistema lo rende un programma personaliz zato e dinamico con eserciz i d i diffico ltà crescente che st imo lano altresì la mot ivazio ne. Il sistema può rappresentare uno strumento utile per la riabilitazio ne do mest ica, abbattendo i costi sia dei trattament i sia delle tecno logie ut ilizzate (Zini, et al., 2017).
In base agli studi analizzat i nella seconda parte di questo elaborato, la co mbinazio ne di trattament i t -DCS in associazio ne a t raining cognit ivi a l pc ha mostrato un maggiore apprendimento di nuove abilit à ed il mantenimento nel tempo di abilità cognit ive apprese (Reis et al., 2009).
In conclusio ne, il presente studio propone di esplorare l’efficacia di u n training cognit ivo inte nsivo MS-rehab, associato a un trattamento t -DCS in pazient i con SM. L’associazio ne tra queste due tecniche migliorerebbe nell’immediato e nel corso del tempo le funzio ni cognit ive e esecut ive defic itarie in part ico lar modo i live ll i di attenzio ne, l'elabo razio ne delle infor mazio ni e il deficit esecut ivo nei pazient i con SM co me visto in alcuni studi, e porterebbe a guadagni maggiori rispetto ai normali training o protocolli riabilitat ivi standard (Dit ye et al., 201 3; Mattio li et al., 2016 ; Reis et al., 2009). Ino ltre, i protocolli tDCS ut ilizzat i da so li mo strano migliorament i nelle funzio ni cognit ive temporanei ed è ipot izzabile che se associat i ad altre tecniche co me i training cognit ivi co mputerizzat i, la durata dei migliorament i potrebbe estendersi nel tempo. L’associazio ne tra la t DCS e MS-rehab porterebbe un effetto posit ivo no n so lo
96 sull’adattamento alla malatt ia riducendo la sinto matologia do vuta al deterioramento cognit ivo, ma anche sul funzio namento lavorat ivo e sociale riducendo i disagi e i cost i, sia per il paziente che per il sistema sanit ario-ospedaliero.