L’Infant-Toddler Social and Emotional Assessment è un questionario volto ad identificare i problemi e le competenze socio-emotive in bambini tra i 12 e i 36 mesi di età. È composto da 17 sottoscale, che vanno a formare 4 domini, e 3 item cluster, che nel complesso danno informazioni sui problemi esternalizzanti, internalizzanti, di disregolazione, comportamenti mal adattivi, atipici, pro-sociali e competenze socio-emotive. L’ITSEA è stato sviluppato per essere efficace anche con i bambini non verbali, dal momento che solo un piccolo numero di item fa riferimento alle capacità linguistiche. Non è uno strumento diagnostico, ma è utile nelle prime fasi di indagine per raccogliere informazioni sulla percezione dei genitori circa le competenze e i problemi socio-emotivi del figlio. Inoltre, è in grado di evidenziare e segnalare le aree che possono essere oggetto di preoccupazione, indirizzando le successive indagini per approfondire tali aspetti. L’ITSEA considera problematici due tipi di comportamenti: quelli che fanno parte del normale processo di sviluppo ma che eccedono o scarseggiano in frequenza e/o intensità; comportamenti devianti che non sono appropriati allo sviluppo. Nel
complesso, è stato pensato e sviluppato in linea con la crescente consapevolezza della necessità di promuovere l’identificazione, la valutazione e il trattamento dei problemi di salute mentale nella prima infanzia (Briggs-Goean et al., 2001; Briggs-Goean et al., 2006; Carter et al., 2004). Il retroterra teorico dell’ITSEA poggia sulle revisioni della psicologia dello sviluppo e della letteratura psicopatologica del DSM IV-TR (American Psychiatric Association, 2004) e della Classificazione diagnostica: 0-3 (DC: 0-3; zero to three, Centro Nazionale per i Neonati , Bambini e Famiglie, 1994).
Il dominio esternalizzante comprende un insieme di comportamenti che derivano dalla disinibizione degli impulsi, dall’eccessiva attività e aggressività e dalla noncuranza verso le regole. Molti degli item fanno riferimento a comportamenti normalmente osservabili in ogni bambino, soprattutto se così piccolo, ma diventano preoccupanti nel momento in cui eccedono le aspettative. I disturbi maggiormente associati al il dominio esternalizzante sono l’ADHD, il disturbo oppositivo-provocatorio e il disturbo della condotta (Carter e Briggs- Gowan, 2006). Rientrano in questo dominio le sottoscale:
- Attività/Impulsività: bambini molto attivi, irrequieti, che hanno difficoltà a restare fermi in un posto o a inibire le loro azioni.
- Aggressività/Sfida: bambini con comportamenti aggressivi come il colpire, calciare, tentare intenzionalmente di fare del male agli altri e distruggere gli oggetti.
- Aggressività verso i pari: questa sottoscala non comprende l’aggressività verso i fratelli minori, considerata frequente nei bambini piccoli, ma solo verso gli altri con cui vengono strette relazioni sociali.
Il dominio internalizzante comprende una serie di caratteristiche e comportamenti che appartengono a quei bambini che manifestano la propria sofferenza e frustrazione in modo meno evidente dei disturbi internalizzati. I problemi internalizzanti riflettono una serie di sintomi ascrivibili ai disturbi dell’umore, infatti, bambini con alti punteggi in questo dominio hanno maggiori
possibilità di sviluppare ansia e depressione (Carter e Briggs-Gowan, 2006). Le sottoscale che ne fanno parte sono:
- Depressione/Ritiro: ritiro fisico e affettivo, tristezza, perdita di energia e perdita di piacere e divertimento nelle attività.
- Ansia Generale: è formata da due cluster comportamentali. Il primo fa riferimento all’ansia/preoccupazione e include item sulla preoccupazione, paura, nervosismo e presenza di incubi ricorrenti. Il secondo individua sintomi ascrivibili al Disturbo Ossessivo Compulsivo, quali la tendenza al perfezionismo e la presenza di preoccupazioni specifiche (pulizia, ordine, rituali, etc).
- Ansia da Separazione: è un comportamento che normalmente si osserva in bambini piccoli, tuttavia, alti punteggi in questa sottoscala evidenziano la presenza di un’eccessiva frustrazione del bambino durante il distacco dai genitori, che può indicare un sottostante problema di attaccamento. - Inibizione verso le novità: bambini che rispondono più intensamente e con maggiore agitazione ai cambiamenti. Questo aspetto temperamentale, se eccessivo, può aumentare il rischio di sviluppare un Disturbo d’Ansia. Il dominio della disregolazione include problemi legati alla durata, alla frequenza e all’intensità delle risposte emotive e alti livelli di sensibilità verso le stimolazioni sensoriali (Carter e Briggs-Gowan, 2006). È stato sviluppato per essere in linea con i criteri diagnostici del Disturbo della Regolazione nel sistema di classificazione DC: 0-3 (DC: 0-3; Zero to three: National Center for Infant, Toddlers and Families, 1994) e comprende:
- Affettività Negativa: reattività (velocità e intensità) e regolazione (capacità di shiftare verso le emozioni positive e neutrali) della risposta all’affettività negativa.
- Sonno: poiché i risvegli notturni sono frequenti in bambini piccoli, questa sottoscala valuta come problematici alcuni aspetti legati sonno,
come l’incapacità di riaddormentarsi facilmente, il pavor e il sonno disturbato.
- Alimentazione: schizzinosità verso determinati cibi, legata ad esempio ad una particolare consistenza, riluttanza verso i cibi nuovi, presenza di conati di vomito e soffocamento.
- Sensibilità Sensoriale: alti punteggi in questa sottoscala sono solitamente presenti in bambini con alterazioni dello sviluppo, rispetto a bambini con sviluppo tipico, e indicano anomalie nella percezione sensoriale (ipo- o ipersensibilità verso gli stimoli).
Il dominio delle competenze, a differenza dei precedenti, è l’unico in cui alti punteggi sono indicativi di assenza di problemi, mentre bassi punteggi sono ritenuti preoccupanti. Comprende una serie di item che valutano le competenze socio-emotive del bambino, in quanto sono importanti tanto quanto la presenza dei comportamenti problematici. In particolare, la presenza di buone competenze appropriate all’età è indicativa di uno sviluppo con bassi rischi di problematiche socio-emotive, infatti, all’aumentare dei punteggi in questo dominio, si assiste ad una parallela riduzione dei punteggi dei domini problematici (Carter, 2001; Cicchetti e Cohen, 1995; Denham et al., 1990; Denham et al., 1991; Denham e Holt, 1993; Hay, 1994; Hay et al., 1995; Keenan e Shaw, 1997; Masten e Coatsworth, 1995; Carter e Briggs-Gowan, 2006). Comprende:
- Compliance: seguire le regole di casa, dare ascolto ai genitori e cooperare con le faccende domestiche. Bassi punteggi correlano con la presenza del Disturbo Oppositivo Provocatorio.
- Attenzione: regolazione attentiva. Bassi punteggi correlano con la presenza di ADHD.
- Motivazione Profonda: è un complesso costrutto che fa riferimento alla capacità di affrontare le sfide e provare piacere nel perseguimento di un obiettivo, strettamente correlato con il concetto di autoefficacia.
- Imitazione/Gioco: con il procedere dello sviluppo, ci si aspetta che il gioco diventi sempre più elaborato e differenziato. Le abilità di imitazione e gioco sono legate allo sviluppo delle competenze sociali verso i pari e linguistiche (Howes e Matheson, 1992; Irwin, Carter e Briggs-Gowan, 2002).
- Empatia: attenzione verso i sentimenti altrui, provare frustrazione quando gli altri soffrono ed essere felici quando anche gli altri lo sono.
- Relazioni Sociali con i Pari: lo sviluppo di relazioni positive con i pari è un’abilità che emerge nel periodo prescolare (Cicchetti, 1984; Sroufe e Rutter, 1984). Gli item indagano la capacità di partecipare ai turni comunicativi, di avere preferenze per alcuni bambini piuttosto che altri e di coordinare le attività di gioco con altri coetanei.
Oltre ai domini, il profilo ITSEA prevede anche tre Item Cluster (maladattivi, sociali e atipici) che fanno riferimento a comportamenti rari nella popolazione generale (<5%). Comportamenti di questo tipo possono essere considerati dei “red flags” per alcune condizioni psicopatologiche (Carter e Briggs-Gowan, 2006).
La validità e l’affidabilità dell’ITSEA e BITSEA sono state testate in diversi studi (Briggs-Gowan & Carter, Carter et al., 1999; Carter et al., 2003; Briggs- Gowan et al., 2004; Briggs-Gowan & Carter, 2006). In un primo studio pilota (Briggs-Gowan & Carter, Carter et al., 1998), gli item sono stati testati sui genitori di bambini della clinica e di un campione pediatrico, mostrando una discreta consistenza interna e una buona affidabilità test-retest. Anche un successivo studio, nel 2003, ha valutato le caratteristiche psicometriche dell’ITSEA in un campione di 1235 bambini, socio-demograficamente diversificato, divisi in 4 fasce di età: 12-17 mesi, 18-23 mesi, 24-29 mesi, 30-35 mesi. La validità di criterio è stata valutata attraverso la correlazione fra l’ITSEA e altre misure dello stesso costrutto, mentre quella interna è stata analizzata attraverso le intercorrelazioni tra i domini e le sottoscale ad essi associate. Lo stesso studio ha anche misurato altre proprietà pricometriche tradizionali, quali:
Coefficiente alpha (varia da .45 a .90), affidabilità test-retest e inter-rater (ICC rispettivamente da .69 a .90 e .43 a .79). L’analisi dei sottogruppi divisi per età e genere, invece, ha evidenziato la presenza di punteggi più alti per le bambine nelle sottoscale Compliance, Attenzione, Imitazione/Gioco, Empatia e Relazioni Sociali con i Pari e un aumento generale dei punteggi nel dominio delle competenze in entrambi i sessi al crescere dell’età. Parallelamente, i punteggi relativi ai problemi di alimentazione e all’ansia da separazione sembrano ridursi attraverso le fasce d’età.
L’ITSEA è stato standardizzato e normalizzato su un campione nazionale rappresentativo formato da 600 bambini di età compresa fra i 12 e i 35 mesi e 30 giorni, divisi in 4 fasce di età e sesso precedentemente descritti (Carter & Briggs- Gowan, 2006). Ognuno dei quattro domini è stato convertito in punteggi T, sulla base dell’età e del sesso, con media 50 e deviazione standard di 10. I domini problematici risultano problematici con un punteggio T uguale o superiore a 65, mentre il dominio delle competenze lo è per un punteggio T uguale o inferiore a 35. Per quanto riguarda le sottoscale, invece, il livello di preoccupazione viene stabilito sulla base di cut-off specifici per sesso e per età. Attraverso l’analisi del campione normativo, è risultata una consistenza interna dei domini e delle sottoscale accettabile: Coefficiente alpha di Cronbach tra .52 e .90. L’affidabilità test-retest e l’accordo inter-rater sono risultati, rispettivamente, pari a ICC: da .64 a .90 e da .44 a .83. La validità interna è stata analizzata attraverso la correlazione fra sottoscale e domini, che è risultata moderata/forte, e fra domini problematici e dominio delle competenze, risultata divergente. Infine, la validità di costrutto è stata valutata attraverso il confronto con altri strumenti, come: Child Behavior Checklist (CBCL ½-5, Achenbach &Rescorla, 2000), Ages and Stages Social- emotional Questionnaires: Social emotional (ASQ-SE; Squires et al., 2002); the Adaptive behavior Assessment System: Second Edition (ABAS-II, Harrison & Oakland, 2003); Bayley scales of Infant and Toddler Development-Third Edition (Bayley-III, Bayley, 2006).
Dai dati normativi è possibile delineare e differenziare il profilo dei bambini con ritardo dello sviluppo e bambini con ASD. Il manuale (Carter e Briggs-
Gowan, 2006) riporta i risultati emersi dall’analisi tra un gruppo di bambini con ritardo dello sviluppo (n=22), uno di bambini con autismo (n=22) e il gruppo di controllo formato da bambini con sviluppo tipico (n==22). Il profilo ITSEA dei bambini con ritardo dello sviluppo è composto da punteggi significativamente bassi nel dominio delle competenze, con un ampio effect size per questo dominio e le sottoscale della motivazione profonda e dell’imitazione/gioco, e punteggi elevati negli Item Cluster Sociale e Atipico. Invece, il profilo dei bambini con autismo, reclutati con procedure di screening precoce e successivamente diagnosticati con ADOS (Lord et al., 2000) e ADI (Lord et al., 1994), mostra deficit specifici nelle sottoscale del dominio delle competenze a cui si aggiungono punteggi elevati in alcune sottoscale del dominio della disregolazione. Nello specifico, differenze significative rispetto al gruppo di controllo sono emerse per il dominio delle competenze, per le sottoscale Depressione/Ritiro, Attività/Impulsività, Alimentazione, Affettività negativa e Sensibilità sensoriale. Per quanto riguarda gli Item Cluster Sociale e Atipico, questi misurano la presenza di comportamenti tipici dell’autismo, infatti sono anch’essi significativi nel profilo ASD, ma i risultati riportano anche una frequente associazione anche del terzo, il Maladattivo. In uno studio sull’uso dell’ITSEA in ambito clinico, sono stati confrontati i risultati ottenuti su un campione di bambini con diagnosi di ASD rispetto ai dati riportati nel manuale. Come previsto, i profili ITSEA del gruppo ASD clinico sono risultati simili a quelli del gruppo ASD della validazione originaria. I punteggi significativi sono stati ottenuti nei due Item Cluster (Sociale e Atipico), nelle sottoscale Deperessione/Ritiro, Aggressività/Sfida e Affettività Negativa, e il dominio delle competenze è stato coinvolto nel 77% dei casi (Muratori et al., 2013).
Il BITSEA è formato da 42 item, estrapolati dalla forma completa (ITSEA), suddivisi in due scale: Problemi (31 item) e Competenze (11 item). La forma breve del questionario ha il vantaggio di richiedere dai 5 ai 7 minuti per essere completata e può essere utilizzata in una varietà di contesti: durante le visite pediatriche, nell’ambito dei trattamenti precoci, nei programmi di visite domiciliari, etc. Mentre l’ITSEA permette di creare profili differenziati per varie condizioni patologiche e di analizzare nel dettaglio i singoli domini socio-emotivi,
il BITSEA è in grado di evidenziare in generale i bambini a rischio di patologie disturbi o ritardi dello sviluppo, attraverso il rapporto fra le sue due scale. La scala dei Problemi è stata creata a partire dalla selezione di item particolarmente predittivi appartenenti ai domini esternalizzante, internalizzante, della disregolazione e degli Item Cluster maladattivo e atipico. La scala delle competenze, di conseguenza, comprende alcuni degli item maggiormente predittivi del dominio delle competenze. In bambini con sviluppo tipico, il punteggio della prima scala è relativamente basso, mentre quello della seconda è più alto. Viceversa, bambini con difficoltà socio-emotive nello sviluppo mostrano il rapporto inverso. Proprio come l’ITSEA, anche il BITSEA ha diversi cut-point a seconda del genere e dell’età, frutto di un processo di standardizzazione di 1235 bambini (Briggs-Gowan et al., 2004). Nel medesimo studio, è stata dimostrata un’accettabile consistenza interna per la scala dei problemi (Coefficiente di Cronbach =.79) e per la scala delle competenze (Coefficiente di Cronbach=.65), una buona/eccellente affidabilità test-retest (rispettivamente r .92 e r .82). Analogamente all’ITSEA, anche il questo caso è risultata una buona validità sia dal confronto con altre misure standardizzate: Child Behavior checklist (CBCL ½- 5, Achenbach &Rescorla, 2000); Ages and Stages Social-emotional Questionnaires: Social emotional (ASQ-SE; Squires et al., 2002); Adaptive behavior Assessment System: Second Edition (ABAS-II, Harrison & Oakland, 2003); Bayley scales of Infant and Toddler Development-Third Edition (Bayley- III, Bayley, 2006), e sia dal confronto con gruppi speciali: bambini con ritardo dello sviluppo, bambini con autismo, bambini con un disturbo mentale e bambini con un ritardo del linguaggio (Briggs-Gowan et al., 2004; Briggs-Gowan& Carter, 2006).
CAPITOLO 3
Studio con il questionario ITSEA