KRAS, NRAS, BRAF ir PIK3CA genų mutacijų

Anksčiau aprašytų kritinių TŽV genų prognostinė ir predikcinė vertė geriausiai išanalizuota esant metastazavusiai ligai. Svarbu pažymėti, kad prognostiniai biožymenys koreliuoja su išeitimis nepriklausomai nuo gydy-mo, o predikciniai – su specifinio gydymo poveikiu išeitims [128]. Gebė-jimas nusakyti ligos atsaką į gydymą dar prieš jį pradedant gali reikšmingai padėti atsirinkti pacientus, kuriems skirti priešoperacinį (kombinuotą arba ne) gydymą, ir potencialiai pakoreguoti pooperacinio gydymo planus.

KRAS mutacijos nurodo, kad, esant metastazavusiam GTŽV, nebus

at-sako gydant šią ligą monokloniniais antikūnais, vadinamaisiais mabais (angl. monoclonal antibodies, mAbs) – cetuksimabu ir panitumumabu. Ir, priešingai, esant laukiniam KRAS tipui, tikėtinas geras atsakas į minėtą gydymą. CRYSTAL tyrimas parodė, kad gydant pacientus, kuriems iš-sivystę laukinio tipo KRAS navikai, cetuksimabo ir FOLFIRI deriniu, pa-lyginti su gydymu vien tik FOLFIRI, gautas statistiškai reikšmingai geresnis bendro atsako dažnis (59 proc. versus 43 proc., p = 0,0025) ir išgyvenamu-mas be ligos progresavimo (angl. progression-free survival, PFS; 9,9 versus 8,7 mėnesio, SR 0,68, p = 0,017) [129]. Taip pat ir kiti II ir III fazės kli-nikiniai tyrimai, tokie kaip OPUS [23], EVEREST [24, 130], CAIRO2 [131] ir kt., patvirtino KRAS geno būklės stiprią predikcinę vertę anti-EAVR terapijai pacientams, sergantiems metastazavusiu GTŽV.

Šie ir kiti ankstyvieji tyrimai, kurių metu aiškintasi KRAS geno būklės reikšmė gydymui monokloniniais antikūnais ir pacientų išeitims, prognozei, apsiribodavo tik 2 egzono, 12 ir 13 kodonų mutacijų vertinimu. Pavyzdžiui, RASCAL II tyrimas, vertinęs įvairių stadijų GTŽV sergančių pacientų

KRAS geno būklę, nustatė, kad iš 12 galimų 2 egzono 12 ir 13 kodonų

tacijų tik viena iš jų – 12 kodone esanti G12V – turi statistiškai reikšmingą įtaką BI (p = 0,008, SR = 1,29) bei išgyvenamumui be atkryčio (angl.

failure-free survival; p = 0,004, SR = 1,3) [46]. Chen J. ir kolegų atliktos

metaanalizės duomenimis, pacientams, sergantiems metastazavusiu GTŽV su specifine KRAS 13 kodono mutacija (c.38G > A, p.G13D), pastebėtas didesnis klinikinis atsakas į anti-EAVR terapiją nei pacientams, kuriems nustatytos kitos KRAS mutacijos [27]; galbūt dėl to, jog KRAS G13D alelis pasižymi kitokiu biologiniu elgesiu – turi silpnesnį intraląstelinį signalo perdavimo kelią aktyvuojantį poveikį [28]; be to, tokiems pacientams pastebėtas ir ilgesnis, geresnis BI bei IBLP (PFS) [27]. Vėliau buvo pa-stebėta, kad ne tik aktyvinančios KRAS mutacijos 12 ir 13 kodonuose nu-rodo neigiamą predikcijos vertę anti-EAVR terapijai, bet ir ryški proporcija, net iki 65 proc. [32], pacientų, sergančių vadinamaisiais laukinio tipo navikais (nėra mutacijų minėtuose kodonuose), nepasireiškia atsakas į tokį gydymą. Vėlesnių tyrimų metu buvo įrodyta, kad išplėstinės molekulinės analizės, apimančios ne tik minėtus lokusus, bet ir rečiau sutinkamas muta-cijas, tokias kaip KRAS 3 ir 4 egzonuose (61 ir 146 kodonai), NRAS 2 egzo-ne (12 ir 13 kodonai), 3 egzoegzo-ne (61 kodonas), BRAF 15 egzoegzo-ne bei PIK3CA 9 ir 20 egzonuose, gali pagerinti pacientų išeitis ir išgyvenamumą [28, 31]. Pacientams, sergantiems keturgubai neigiamais navikais (laukinis KRAS/

NRAS/BRAF/PIK3CA tipas), sudarančiais apie 15–25 proc. visų GTŽV

atvejų, buvo didžiausia atsako į anti-EAVR terapiją tikimybė [28, 32], ir jie pasižymėjo ilgiausiu išgyvenamumu [31]. O pacientams, sergantiems me-tastazavusiu GTŽV, mutacijos KRAS, NRAS, BRAF (kurių, daugumos tyri-mų duomenimis, gali būti tik viena iš jų) ir / ar PIK3CA genuose nulemia neigiamą prognozę, blogesnį išgyvenamumą (BI, IBLP) bei neigiamą prie-dikcijos vertę, t. y. nusako, kad nebus atsako į biologinę taikinių terapiją [19, 29–35]. Minėtų genų mutacijos nusako ne tik panašias prognostines bei predikcines vertes, bet, atliekant RAS-mutavusių genų ekspresijos analizę, nustatyta, kad klinikinės-patologinės charakteristikos, išeitys ir genų ekspre-sijos profilis yra vienodas ar labai panašus tarp pacientų, kuriems nusta-tomos KRAS 12/13 kodonų mutacijos, bei pacientų, kuriems yra NRAS ar

KRAS 61/146 kodonų mutacijos [132]. Slattery M. su kolegomis taip pat

atliko genų ekspresijos analizę. Jų tyrimas atskleidė, kad pacientų, sergančių gaubtinės žarnos vėžiu ir turinčių daugiau išreikštų skirtingų intraląstelinio signalo perdavimo kelių (apimančių MSI, TP53, KRAS ir CIMP), prognozės yra daug geresnės (geresni išgyvenamumo rodikliai, liga linkusi mažiau progresuoti). Tai aiškinama tuo, kad skirtingi genai yra aktyvinami kaip dalis ląstelinio atsako mechanizmo, skatinančio apoptozę bei slopinančio naviko augimą [133]. KRAS ir BRAF predikcinės vertės buvo ieškota ne tik

taikant anti-EAVR terapiją pacientams, sergantiems metastazavusiu storo-sios žarnos vėžiu, bet ir gydant juos chemoterapija – irinotekanu ar oksali-platina. Atsitiktinių imčių MRC FOCUS tyrimas parodė, kad KRAS/BRAF mutacijos yra susijusios su bloga prognoze (blogesniu BI; SR 1,40; 95 proc. PI, 1,20–1,65; p < 0,0001), tačiau nėra predikcijos biožymuo skirti irinote-kaną ar oksaliplatiną [134].

Anksčiau minėtų genų prognozės bei predikcijos vertės taip pat tirtos ir nemetastazavusio GTŽV atveju, tačiau skirtingų tyrimų duomenys yra nevienareikšmiai ir dažnai prieštaringi, ypač kalbant apie KRAS geno būklę. Tie J. ir kolegų duomenimis, pacientams po radikalios GTŽV rezekcijos

KRAS mutacija yra reikšmingai dažniau susijusi su metastazavimu į plaučius

(62,0 proc.) bei smegenis (56,5 proc.) negu su metastazavimu į kepenis (32,3 proc.), p = 0,003 [8]. Kiti tyrėjai dažnai kartu su KRAS geno muta-cijomis ieškojo ir kitų reikšmingų molekulinių genetinių žymenų. Čekų tyrimas parodė, kad pacientams, sergantiems GTŽV, didesnė ligos atkryčio rizika yra tuomet, jei navike yra mažas jį infiltruojančių limfocitų kiekis, didelis CD1a⁺/DC-LAMP⁺ dendritinių ląstelių santykis ir KRAS geno mutacija 13 kodone [49]. EXPERT – C tyrimo metu pacientams, ser-gantiems rezektabiliu didelės rizikos TŽV, skirtas intensyvus priešopera-cinis gydymas – oksaliplatina, kapecitabinas (CAPOX schema), po to – CST (45 Gy/25 fr. + 5,4 Gy/3 fr kartu su kapecitabinu) arba toks pats režimas kartu su kassavaitiniu cetuksimabo i/v leidimu (CAPOX+C), kartu atliekant išplėstinę molekulinę analizę – ieškant mutacijų KRAS (12, 13, 61 kodonai), NRAS (12, 13, 61 kodonai), BRAF (600 kodonas) bei PIK3CA (9 ir 20 egzonai) genuose; pirminis tikslas – visiško patologinio atsako dažnis, antriniai – radiologinis atsakas, išgyvenamumas be ligos progresavimo ir bendras išgyvenamumas [26]. Nors pirminio tikslo pasiekta nebuvo, tačiau cetuksimabo šakoje pacientams, sirgusiems laukinio tipo KRAS/BRAF TŽV, gautas statistiškai reikšmingai geresnis radiologinio atsako dažnis (CAPOX v CAPOX+C: po ChT atitinkamai 51 proc., palyginti su 71 proc., p = 0,38; po CST atitinkamai 75 proc., palyginti su 93 proc., p = 0,028) ir BI (SR 0,27; 95 proc. PI 0,07–0,99, p = 0,034). Tai, autorių nuomone, atitinka literatūros duomenis, kad KRAS mutacija nulemia blogesnius BI bei IBLP. Apie PIK3CA geno būklės reikšmę ligos prognozei / predikcijai šiame ty-rime nepateikiama, tirtas tik dažnis. KRAS/BRAF mutacijų kartu su CIMP-teigiamu fenotipu reikšmė GTŽV sergantiems pacientams tyrinėta kitame tyrime [47]. Blogesnė prognozė (blogesnis BI) pastebėta tiems pacientams, kurių navikuose rasta teigiamas CIMP, mikrosatelitų stabilumas ir KRAS/

BRAF mutacija. Dar vienas tyrimas, nagrinėjęs Ras/Raf/MAPK bei PI3K

signalo perdavimo kelius ir juose sutinkamas mutacijas bei jų ryšį su iš-31

gyvenamumu GŽV sergantiems pacientams, nustatė, kad, esant bent vienai mutacijai viename iš trijų (BRAF, KRAS, PIK3CA) genų, pastebimas statis-tiškai reikšmingai blogesnis 3-jų metų išgyvenamumas (atitinkamai 59,4 ir 69,4 proc., p = 0,009) [48]. Viename iš tyrimų pastebėtas blogesnis IBL esant KRAS geno mutacijai (SR 0,6; 95 proc. PI 0,38–0,97) [39].

Visi aukščiau minėti tyrimai įrodė KRAS (kai kurios iš jų ir BRAF bei

PIK3CA) mutacijų neigiamą vertę prognozei ir / ar predikcijai. Tačiau kita

dalis tyrimų, nagrinėjusių KRAS geno mutacijų reikšmę, priešingai, neįrodė, kad šis genas galėtų lemti blogą prognozę ar turėti neigiamą predikcijos vertę neišplitusio GTŽV atveju [43, 45]. Išplėstinė PETACC-3, EORTC 40993, SAKK 60-00 tyrimuose dalyvavusių pacientų (n=1564), sergančių II–III stadijos pašalintu GŽV, KRAS ir BRAF genų analizė parodė, kad

KRAS geno mutacija neturi jokios didesnės vertės BI bei IBLP prognozei

šioje pacientų grupėje, BRAF geno mutacija turėjo neigiamą vertę BI prognozei, ypač pacientams, kuriems buvo mažas MSI ar MSS [38]. Taip pat ir kiti tyrimai, tiek retrospektyvieji, tiek perspektyvieji, tyrę KRAS geno būklę (dažniausiai kartu su BRAF genu) II–III stadijos GTŽV sergantiems pacientams, neįrodė, kad šio geno mutacija kaip nors paveiktų pacientų išeitį ar nusakytų galimą atsaką į gydymą [41, 42, 44, 50, 51].

O BRAF geno būklės analizė daugumoje tyrimų, priešingai nei KRAS geno, įrodė, kad, esant šio geno mutacijai, ji reikšmingai nulemia blogą prognozę II–III stadijos GTŽV sergantiems pacientams: blogesnį BI (pvz., PETACC-3 tyrimas) [38, 39, 42, 43] ir / ar IBLP/IBL [42] (tiesa, čia statis-tinio reikšmingumo negauta, pastebėta tendencija), ir / ar vėžiui specifinį išgyvenamumą [39], ir / ar išgyvenamumą po progresavimo, IPP (angl.

sur-vival after relaps, SAR) [40, 41]. Zlobec I. ir kt. tyrimas įdomus tuo, kad,

priklausomai nuo naviko lokalizacijos storojoje žarnoje, esant BRAF geno mutacijai, ligos išeitis, o kartu ir prognozę galima skirstyti į nepalankią – jei navikas lokalizuojasi dešinėje gaubtinės žarnos pusėje (p = 0,01), ir labiau palankią – jei navikas aptinkamas kairėje pusėje (p = 0,084) [44]. Panašius prognostinius rezultatus paskelbė ir Missiaglia E. su bendraautoriais – prok-simalinėms GŽ karcinomoms su dominuojančiomis BRAF geno mutaci-jomis būdingas daug blogesnis IPP, palyginti su distalinėmis (SR 1,95; 95 proc. PI 1,6 – 2,4, p < 0,001); BRAF mutavusioms distalinėms karcino-moms, kaip rodo tyrimas, būdingas blogesnis IPP [119].

Ir tik nedaugelis tyrimų nenustatė BRAF geno prognostinės ir / ar predik-cinės vertės, pvz., EXPERT-C, kurios metu aptiktas BRAF mutacijų dažnis tesiekė 2 proc., tačiau, tyrėjų nuomone, būtent distaliniams GTŽ navikams ir būdingas toks dažnis, be to, jis per mažas, kad būtų galima daryti išvadą [26]. Debrel O. ir kt. retrospektyvinė analizė taip pat nerado ryšio tarp

BRAF mutacijos ir TŽV sergančių pacientų (n = 98) išeičių – lokalaus

at-kryčio ar atokiųjų metastazių [51].

Daug mažiau tyrimų, vertinusių NRAS bei PIK3CA genų mutacijų prognostines bei predikcines vertes. Keli tyrimai, kartu su KRAS bei BRAF genų mutacijomis nagrinėję NRAS [8, 26, 41] ir PIK3CA [51] genų mutacijas GTŽV sergantiems pacientams, neįrodė jų įtakos prognozei – mutacijos nedarė įtakos lokaliam / atokiajam ligos atkryčiui, BI, IPP (SAR). Ir tik keli tyrimai, aiškinęsi PIK3CA geno mutacijų sąsajas su šia liga sergančių pacientų prognoze, įrodė, kad nemetastazavusios ligos atveju šių mutacijų (9 ir / ar 20 egzone) buvimas gali reikšmingai didinti lokalaus atkryčio riziką [52], pabloginti BI ir vėžiui specifinį išgyvenamumą VSI (angl. cancer-specific survival, CSS) [53]. 2016 m. atliktos metaanalizės, įtraukusios 28 tyrimų, atliktų su I–IV stadijos GTŽV sergančiais pacientais, duomenimis, PIK3CA mutacijos niekaip nepaveikė pacientų išgyvenamumo (BI ir IBLP) [135].

3.4.4. Skirtingų genų mutacijų prognostinės ir predikcinės vertės