PRIEŠOPERACINIO CHEMOSPINDULINIO IR STAMBIAFRAKCINIO SPINDULINIO TIESIOSIOS ŽARNOS VĖŽIO GYDYMO PERSPEKTYVUSIS ATSITIKTINIŲ IMČIŲ KLINIKINIS TYRIMAS

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS

Laura Kairevičė

PRIEŠOPERACINIO CHEMOSPINDULINIO

IR STAMBIAFRAKCINIO SPINDULINIO

TIESIOSIOS ŽARNOS VĖŽIO GYDYMO

PERSPEKTYVUSIS ATSITIKTINIŲ IMČIŲ

KLINIKINIS TYRIMAS

Disertacija rengta 2010−2017 metais Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Onkologijos instituto Onkologijos ir hematologijos klinikoje.

Moksliniai vadovai:

Prof. dr. Vaiva Lesauskaitė, 2010−2012 metais (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, biomedicinos mokslai, biologija − 01B)

Doc. dr. Rasa Jančiauskienė, 2012−2017 metais (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, biomedicinos mokslai, medicina − 06B)

Disertacija ginama Lietuvos sveikatos mokslų universiteto medicinos mokslo krypties taryboje:

Pirmininkas:

Prof. dr. Giedrius Barauskas (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, biomedicinos mokslai, medicina − 06B)

Nariai:

Prof. dr. Arturas Inčiūra (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, bio-medicinos mokslai, medicina − 06B)

Doc. dr. Juozas Kupčinskas (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, biomedicinos mokslai, medicina − 06B)

Prof. dr. Tomas Poškus (Vilniaus universitetas, biomedicinos mokslai, medicina − 06B)

Dr. Ewa Sierko (Bialystoko medicinos universitetas (Lenkija), biomedi-cinos mokslai, medicina − 06B)

Disertacija ginama viešame medicinos mokslo krypties tarybos posėdyje 2017 m. birželio 26 d. 13 val. Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligo-ninės Kauno klinikų Didžiojoje auditorijoje.

Disertacijos gynimo vietos adresas: Eivenių g. 2, LT-50009, Kaunas, Lietuva.

LITHUANIAN UNIVERSITY OF HEALTH SCIENCES

Laura Kairevičė

PROSPECTIVE RANDOMIZED

CLINICAL STUDY OF NEOADJUVANT

CONCOMITANT CHEMORADIOTHERAPY

COMPARED WITH SHORT-COURSE

RADIOTHERAPY IN RECTAL CANCER

Doctoral Dissertation Biomedical Sciences Medicine (06B) Kaunas, 2017 3

Dissertation has been prepared at the Department of Oncology and Hema-tology, Oncology Institute, of Medical Academy of Lithuanian University of Health Sciences during the period of 2010−2017.

Scientific supervisors:

Prof. Dr. Vaiva Lesauskaitė, during the period of 2010−2012 (Lithuanian University of Health Sciences, Biomedical Sciences, Biology − 01B) Assoc. Prof. Dr. Rasa Jančiauskienė, during the period of 2012−2017 (Lithuanian University of Health Sciences, Biomedical Sciences, Medi-cine − 06B)

Dissertation is defended at the Medical Research Council of the Lithuanian University of Health Sciences:

Chairperson

Prof. Dr. Giedrius Barauskas (Lithuanian University of Health Sciences, Biomedical Sciences, Medicine − 06B)

Members:

Prof. Dr. Arturas Inčiūra (Lithuanian University of Health Sciences, Bio-medical Sciences, Medicine − 06B)

Assoc. Prof. Dr. Juozas Kupčinskas (Lithuanian University of Health Sciences, Biomedical Sciences, Medicine − 06B)

Prof. Dr. Tomas Poškus (Vilnius University, Biomedical Sciences, Me-dicine − 06B)

Dr. Ewa Sierko (Medical University of Bialystok (Poland), Biomedical Sciences, Medicine − 06B)

Dissertation will be defended at the open session of the Lithuanian University of Health Sciences on the 26th of June, 2017, at 13:00 in the Great Auditorium of Hospital of Lithuanian University of Health Sciences Kaunas Clinics.

Address: Eivenių 2, LT-50009, Kaunas, Lithuania. 4

TURINYS

SANTRUMPOS ... 7

ĮVADAS... 11

1.DARBOTIKSLASIRUŽDAVINIAI ... 13

2.DARBOMOKSLINISNAUJUMASIRPRAKTINĖREIKŠMĖ ... 14

3.LITERATŪROSAPŽVALGA ... 15

3.1. Tiesiosios žarnos vėžio epidemiologija ... 15

3.2. II–III stadijos tiesiosios žarnos vėžiu sergančių pacientų gydymo metodai ir jų mokslinis pagrindimas ... 16

3.3. Tiesiosios žarnos vėžiu sergančių pacientų gyvenimo kokybės vertinimas ... 20

3.4. Tiesiosios žarnos vėžio patogenezė ir svarbiausi molekuliniai genetiniai žymenys ... 22

3.4.1. Tiesiosios žarnos vėžio patogenezė ... 22

3.4.2.Vėžio biožymenys ... 25

3.4.3. KRAS, NRAS, BRAF ir PIK3CA genų mutacijų prognostinė ir predikcinė vertė ... 29

3.4.4. Skirtingų genų mutacijų prognostinės ir predikcinės vertės nevienareikšmių rezultatų interpretacija ... 33

3.4.5. Kiti genai, svarbūs storosios žarnos vėžio patogenezėje ... 34

3.4.6. Timidilatsintazė ir jos vaidmuo gaubtinės ir tiesiosios žarnos vėžio atveju ... 36

4.DARBOMETODIKA ... 39

4.1. Tyrimo protokolas ... 39

4.1.1. Tiriamųjų apibūdinimas (pacientų įtraukimo ir neįtraukimo kriterijai) ... 39

4.1.2. Pacientų atranka ir ištyrimas ... 40

4.1.3. Atsitiktinė atranka (randomizacija) ... 41

4.1.4. Taikytas gydymas ... 42

4.1.5. Tiriamųjų pacientų stebėsena ... 43

4.2. Duomenų registravimas ir kaupimas ... 43

4.3. Tiriamų pacientų, gydytų suderinta chemospinduline terapija ir stambiafrakcine spinduline terapija, 3-jų ir 5-erių metų išgyvenamumo be ligos ir bendro išgyvenamumo palyginimas ... 43

4.4. Tiriamųjų gyvenimo kokybės palyginimas ... 44

4.5. Klinikinių veiksnių prognostinės vertės bei taikyto gydymo veiksmingumo įvertinimas ... 45

4.6. KRAS, NRAS, BRAF ir PIK3CA genų mutacijų dažnio ir prognostinės bei predikcinės vertės nustatymas tiriamiesiems ... 46

4.6.1. DNR skyrimas iš parafino ... 46

4.6.2. Polimerazės grandininė reakcija ... 47

4.6.3. DNR Sanger sekoskaita ... 49

4.6.4. Duomenų vertinimas ... 49

4.7. Statistinė analizė ... 50

5.DARBOREZULTATAI ... 52

5.1. Tiriamųjų charakteristika ... 52

5.2. Lokalaus ligos atkryčio ir atokiųjų metastazių dažnis skirtingose gydymo šakose ... 54

5.3. Išgyvenamumas be ligos ir bendras išgyvenamumas skirtingose gydymo šakose ... 54

5.4. Tiriamųjų gyvenimo kokybės vertinimas ... 58

5.4.1. QLQ–C30 klausimynai ... 58

5.5. Klinikinių veiksnių prognozės vertės ir gydymo veiksmingumo vertinimas ... 61

5.5.1. Vienmatė Cox regresijos analizė ... 61

5.5.2. Daugiamatė Cox regresijos analizė ... 62

5.5.3. Pogrupių analizė išgyvenamumo be ligos ir bendro išgyvenamumo atžvilgiu ... 63

5.6. KRAS, NRAS, BRAF ir PIK3CA genų mutacijų dažnio ir prognostinės bei predikcinės vertės nustatymas tiriamiesiems ... 65

REZULTATŲ APTARIMAS ... 77 IŠVADOS ... 91 PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 92 LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 93 PUBLIKACIJŲ SĄRAŠAS ... 112 PUBLIKUOTI STRAIPSNIAI ... 114 SUMMARY ... 130 PRIEDAI ... 156 CURRICULUM VITAE ... 163 PADĖKA ... 164 6

SANTRUMPOS

APC − adenomatozinės polipozės genas (angl. adenomatous polyposis coli) ASA − Amerikos anesteziologų draugija (angl. American Society of

Anesthesiologists)

BI − bendras išgyvenamumas (angl. overall survival, OS) Bp − bazių poros

BRAF − angl. V-Raf murine sarcoma viral oncogene homolog B1 CapeOx − chemoterapija kapecitabino ir oksaliplatinos deriniu ChT − chemoterapija

CIMP − metilintų CpG salų fenotipas (angl. CpG island methylation phenotype) CIMP-H − išreikštas, didelis CpG salų fenotipas (angl. high- CpG island

methylation phenotype)

CIMP-L − mažas, neišreikštas CpG salų fenotipas (angl. low- CpG island methylation phenotype)

CIN − chromosominis nestabilumas (angl. chromosomal instability) cN − klinikinė N kriterijaus būklė

CO − vidurių užkietėjimas (angl. constipation) COX2 − cikoloksigenazė 2 (angl. cyclooxigenase 2)

CpG − citozino-fosfato-guanino dinukleotidais turtingos genomo sekos CRM − cirkuliari rezekcijos riba (angl. circumferential resection margin) CST − chemospindulinė terapija

cT − klinikinė T kriterijaus būklė

CUGBP2 − CUG tripletą rišantis baltymas 2 (angl. CUG binding protein 2) DCC − angl. deleted in colon cancer

DI − viduriavimas (angl. diarrhoea) DNR − dezoksiribonukleorūgštis

dTMF − 2’deoksi-timidino-5’-monofosfatas DY − dusulys (angl. dyspnea)

EAVR − endotelio augimo veiksnio receptorius (angl. endothelial growth factor receptor, EGFR)

EF − emocinis funkcionavimas (angl. emotional functioning) EORTC − Europos vėžio tyrimo ir gydymo organizacija (angl. European

Organisation for Research and Treatment of Cancer) ERUG − endorektalinis ultragarsinis tyrimas

ESMO − Europos onkologų chemoterapeutų draugija (angl. European Society for Medical Oncology)

FA − nuovargis (angl. fatique) 7

FACT-C − angl. functional assessmant of cancer therapy-colorectal version 4 questionnaire

FBXW7 − genas, koduojantis F-dėžutė/WD pasikartojimą turintį baltymą 7 FF − fizinis funkcionavimas (angl. physical functioning, PF)

FI − finansiniai sunkumai (angl. financial difficulties) FKS − fibrokolonoskopija

FOLFOX − chemoterapija fluorouracilo, leukovorino ir oksaliplatinos deriniu fr − frakcija

G − naviko diferenciacijos laipsnis GDF − guanozino difosfatas

GOT − aspartataminotransferazė GPT − alaninaminotransferazė GTF − guanozino trifosfatas

GTŽV − gaubtinės ir tiesiosios žarnos vėžys Gy − grėjai

GŽV − gaubtinės žarnos vėžys

HRAS − angl. homologous to the oncogene of the Harvey rat sarcoma virus HUR − žmogaus antigenas R (angl. human antigen R)

IBL − išgyvenamumas be ligos (angl. disease free survival, DFS)

IBLP − išgyvenamumas be ligos progresavimo (angl. progression free survival, PFS)

IHC − imunohistochemija

IPP − išgyvenamumas po progresavimo (angl. survival after relaps, SAR) i/v − į veną

KA − krūtinės angina

KF − kognityvinis/pažintinis funkcionavimas (angl. cognitive functioning, CF) KRAS − angl. Kirsten rat sarcoma viral oncogene homolog arba homologous to

the oncogene of the Kirsten rat sarcoma virus KT − kompiuterinė tomografija

LOH − heterozigotiškumo praradimas (angl. loss-of-heterozygosity) LSMUL KK − Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos LT − laukinis tipas

Lv − leukovorinas

LV − naviko ląstelių invazija į smulkiąsias kraujagysles ir venules M − atokiosios metastazės

MAPK (MEK) − mitogeno aktyvuota baltymų kinazė (angl. mitogen-activated protein kinase)

MGMT-0-6 − metilguanino DNR metiltransferazė, dalyvaujanti DNR MMR mechanizme

MI − miokardo infarktas

MLH1, MLH3, MSH2, MSH3, MSH6, PMS2 − MMR genai 8

MMR − nesuporuotų nukleotidų reparacija (angl. mismatch repair) MRT − magnetinio rezonanso tyrimas

MSI − mikrosatelitų nestabilumas (angl. microsatellite instability)

MSI-H − didelis mikrosatelitų nestabilumas (angl. high microsatellite instability) MSI-L − mažas mikrosatelitų nestabilumas (angl. low microsatellite instability) MSS − stabilūs mikrosatelitai (angl. microsatellite stabile)

MT − mutavęs tipas

N − pirminio naviko sritiniai limfmazgiai

NCCN − angl. National Comprehensive Cancer Network

NGS − naujos kartos sekoskaita, angl. next- generation sequencing NRAS − angl. neuroblastoma-ras viral oncogene homolog

NV − pykinimas ir vėmimas (angl. nausea and vomiting) p − patikimumo lygmuo

PA − skausmas (angl. pain)

PB − pirminis balas (angl. raw score, RS)

pCR − pilnas patologinis atsakas (angl. pathological complete response) PGR − polimerazės grandininė reakcija (angl. polymerase chain reaction, PCR) PI3K − fosfatidilinozitolio-3-kinazė (angl. phosphatidylinositol-3-kinase) PIK3CA − angl. phosphatidylinositol-4,5-bisphosphate 3-kinase catalytic subunit

alpha

PTEN − fosfatazės ir tenzino homologas QL − angl. quality of life

QLQ − angl. quality of life questionnaire R − kraštinės vėžio rezekcijos ribos

RAF − angl. rapidly accelerated fibrosarcoma RAS šeimos genai − KRAS, NRAS, HRAS genai

RF − rolės / vaidmens funkcionavimas (angl. role functioning, RF) RNR − ribonukleorūgštis; miRNR- mikroRNR, iRNR- informacinė RNR RTOG − angl. Radiation Therapy Oncology Group

ŠF − šarminė fosfatazė

SF − socialinis funkcionavimas (angl. social functioning) SL − nemiga (angl. insomnia)

SMAD4 − SMAD genas, atsakingas už genų transkripcijos aktyvavimą ST − spindulinė terapija

SŽD − suminė židininė dozė SŽV − storosios žarnos vėžys T − pirminis navikas

TGFB2 − II tipo TGFβ receptorius

TGFβ − angl. transforming growth factos β

TKAVR − trombocitų kilmės augimo veiksnio receptorius (angl. platelet-derived growth factor receptor, PDGFR)

TLK-10-AM − Tarptautinės statistinės ligų ir sveikatos sutrikimų klasifikacijos dešimtasis pataisytas ir papildytas leidimas, Australijos modifikacija TME – pilna tiesiosios žarnos pasaito ir perirektinių riebalų ekscizija (angl.

total mesorectal excision)

TP53 − naviką slopinantis genas (angl. tumor protein 53) TŽ – tiesioji žarna

TŽV – tiesiosios žarnos vėžys

VEGFR − angl. vascular endothelial growth factor receptor

VSI − vėžiui specifinis išgyvenamumas (angl. cancer specific survival, CSS) VSM − vėžiui specifinis mirštamumas (angl.cancer specific mortality) PSO − Pasaulinė sveikatos organizacija (angl. World Health Organization,

WHO)

ypN − patologinė, po taikyto gydymo, N kriterijaus būklė ypT − patologinė, po taikyto gydymo, T kriterijaus būklė (5-)Fu − (5-)fluorouracilas

ĮVADAS

Tiesiosios žarnos vėžys (TŽV), sudarantis apie 25–35 proc. (t. y. maž-daug trečdalį) visų storosios žarnos vėžio atvejų, yra aktuali problema ne tik Lietuvoje, bet ir visame pasaulyje [1–8]. Trys svarbiausi lokaliai išplitusio TŽV gydymo metodai yra operacija, kartu su pirminiu naviku pašalinant ir visą TŽ pasaitą bei perirektinius riebalus (ang. total mesorectal excision,

TME), spindulinė terapija (ST) bei chemoterapija fluorouracilo (Fu)

pa-grindu. Remiantis pasaulinėmis rekomendacijomis [7, 9, 10], II–III stadijos TŽV sergantiems pacientams galima skirti arba priešoperacinę stambia-frakcinę ST, SŽD 25 Gy/5 fr su neatidėliotina radikalia operacija, arba suderintą smulkiafrakcinę chemospindulinę terapiją (CST) (SŽD 45–50 Gy, 1,8–2 Gy/25 fr kartu su Fu), vėliau, po 6–8 sav., taikant atidėtą radikalią operaciją. Atliktų tyrimų duomenimis, CST nulemia geresnę lokalią ligos kontrolę, palyginti vien tik su ST [7, 9]. Be to, priešoperacinis gydymas, palyginti su pooperaciniu, yra geresnis lokalios kontrolės atžvilgiu, sukelia mažiau nepageidaujamų poveikių ir nulemia geresnį paskirto ST ar CST režimo laikymąsi [11, 12], tačiau nepagerina TŽV sergančių pacientų išgy-venamumo (BI, IBL). Šie du nepriklausomi, savarankiški gydymo metodai yra plačiai naudojami visame pasaulyje kasdieninėje klinikinėje praktikoje gydant II–III st. TŽV sergančius pacientus [13, 14]. Tačiau iki šiol nėra aiš-kių duomenų, kuris iš šių dviejų priešoperacinio gydymo metodų yra veiksmingesnis, nulemia geresnį BI ir / ar IBL. Vienas šio mokslinio darbo uždavinių buvo įvertinti ir palyginti stambiafrakcinės ST ir suderintos CST veiksmingumą, abiem atvejais taikant atidėtą radikalią TME operaciją. Buvo iškelta hipotezė, kad stambiafrakcinė ST su atidėta operacija gali nulemti TŽV stadijos sumažėjimą ir išgyvenamumo prasme yra ne mažiau veiks-minga nei įprastinė suderinta smulkiafrakcinė CST. 2007 m., kai buvo inicijuotas šis klinikinis tyrimas, stambiafrakcinė ST su atidėta operacija buvo dar gana naujas gydymo metodas, kurio efektyvumas stadijos sumažė-jimo prasme buvo įrodytas tik keliais, daugiausia retrospektyviais, tyrimais [15–17].

Pacientų gyvenimo kokybės vertinimas ir palyginimas skirtingose gy-dymo šakose – taip pat svarbus ir šiuolaikiškas aspektas, ypač vertingas tuo atveju, jei lyginami skirtingi gydymo metodai reikšmingai nesiskiria savo veiksmingumu. Šio mokslinio darbo metu pacientams, sergantiems II–III st. TŽV, tam tikrais laiko intervalais buvo pateikti standartizuoti gyvenimo ko-kybės klausimynai (EORTC QLQ-C30 lietuviška versija), siekiant įvertinti ir palyginti pacientų gyvenimo kokybės artimuosius ir tolimuosius rezulta-tus skirtingose gydymo šakose.

Kitas svarbus aspektas – klinikinių ir genetinių-molekulinių (ir / ar pato-loginių) veiksnių, galinčių paveikti lokaliai išplitusiu TŽV sergančių pa-cientų išeitis, paieška. Tokių prognostinių ir predikcinių veiksnių nusta-tymas galėtų padėti individualizuoti pacientų gydymą [12].

Kalbant apie molekulinius genetinius veiksnius, galinčius daryti įtaką ligos prognozei ir turėti predikcijos vertę, TŽV atveju tiriama daugybė ge-netinių bei epigege-netinių veiksnių, įvairių baltymų, receptorių raiškų. Vieni svarbiausių šio vėžio patogenezėje yra protoonkogenai, kurie, įvykus akty-vuojančioms mutacijoms, tampa onkogenais ir nulemia vėžinių ląstelių pro-liferaciją, adheziją, migraciją, invaziją, apoptozės slopinimą, angiogenezę, nepriklausomai nuo to, ar ligandas prisijungęs prie EAVR (ang. endothelial

growth factor receptor, EGFR), ar ne [18–20]. Tai KRAS, NRAS, BRAF bei PIK3CA genai, kurių prognostinė ir predikcinė vertė gana gerai išnagrinėta

metastazavusio GTŽV atveju. KRAS [19, 21–35], kaip ir BRAF [19, 26, 29– 34] geno, mutacijos nulemia tai, kad nebus ar bus blogas atsakas į biologinę taikinių anti-EAVR terapiją – monokloninius antikūnus cetuksimabą bei panitumumabą, o, taikant tokią terapiją, bus daug blogesnis IBLP ir / ar BI (neigiama prognostinė ir predikcinė vertė, nurodanti rezistentiškumą anti-EAVR terapijai). Kitų genų – NRAS, PIK3CA – mutacijų vertė yra kiek mažiau tyrinėta, ir rezultatai yra prieštaringi [19, 31]. Dauguma tyrimų, at-liktų su IV st. GTŽV sergančiais pacientais, atskleidžia, jog šių genų mu-tacijos taip pat gali nulemti rezistentiškumą anti-EAVR terapijai [30, 32– 35]. PRIME [36] bei PEAK [37] tyrimų metu atlikta išplėstinė genų analizė (KRAS ir NRAS genų 2, 3 bei 4 egzonai; PRIME tyrime – dar ir BRAF geno 15 egzonas) parodė, kad esančios mutacijos turi neigiamą prognostinę ir predikcinę vertę.

O lokaliai išplitusio, nemetastazavusio GTŽV atveju šių genų prog-nostinės ir predikcinės vertės yra prieštaringos, o vien tik su TŽV tokių tyrimų iki šiol atlikta nedaug. BRAF geno mutacija nulemia blogą prognozę II–III st. GTŽV atveju, tačiau predikcinė vertė neaiški, arba jos visai nėra [26, 29, 30, 38–44]. KRAS geno mutacijos reikšmė prieštaringa [43–45]: vienų tyrimų duomenimis, lemia blogesnį išgyvenamumą [39, 46–48], daž-nesnį ligos atkrytį [8, 49], kitų – nėra prognostinis [38, 42, 44, 50, 51] ar priedikacinis [41, 42] veiksnys. PIK3CA ir NRAS genų mutacijų tyrimų duo-menys taip pat nevienareikšmiai: vienų tyrimų duomenimis, nulemia blogą prognozę [48, 52, 53], kitų – vertės prognozei neturi [51]. Taigi minėtų genų mutacijų tyrimai lokaliai išplitusiu TŽV sergantiems pacientams išlieka aktualūs ir šiuo metu.

1. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI

Darbo tikslas

Palyginti priešoperacinio chemospindulinio ir stambiafrakcinio spindu-linio tiesiosios žarnos vėžio gydymo veiksmingumą ir įvertinti šios ligos prognostinius ir predikcinius veiksnius.

Darbo uždaviniai

1. Palyginti II–III st. TŽV sergančių tiriamųjų pacientų, gydytų suderinta chemospinduline terapija (CST) ir stambiafrakcine spinduline terapija (ST), 3-jų ir 5-erių metų išgyvenamumą be ligos (IBL) ir bendrąjį išgy-venamumą (BI).

2. Palyginti tiriamųjų gyvenimo kokybę skirtingose gydymo šakose.

3. Įvertinti klinikinių veiksnių (pacientų amžiaus, lyties, klinikinės TŽV stadijos, pirminio naviko dydžio T, N kriterijaus ir kt.) prognostinę ir priedikcinę vertę.

4. Įvertinti KRAS, NRAS, BRAF ir PIK3CA genų mutacijų dažnį II–III st. TŽV sergančių pacientų biopsinėje ir / ar operacijos metu gautoje me-džiagoje.

5. Įvertinti II–III st. TŽV sergančių pacientų KRAS, NRAS, BRAF ir

PIK3CA genų mutacijų prognostinę ir predikcinę vertę.

2. DARBO MOKSLINIS NAUJUMAS IR PRAKTINĖ

REIKŠMĖ

Lokaliai išplitęs TŽV gydomas tiek neoadjuvantiškai taikant suderintą chemospindulinį gydymą, tiek stambiafrakcinę spindulinę terapiją, tačiau pasaulyje iki šiol nėra skelbta perspektyviųjų tyrimų rezultatų, lyginančių šių dviejų gydymo būdų veiksmingumą, atokųjį penkerių metų išgyvena-mumą, poveikį gyvenimo kokybei, kai atliekama atidėta radikali operacija. Lietuviškoje populiacijoje tokių perspektyvių atsitiktinių imčių tyrimų taip pat dar nebuvo atlikta.

Šiuolaikiniai vėžio gydymo metodai turi ilgalaikių šalutinių poveikių, darančių įtaką gyvenimo kokybei. Jei tiriami gydymo metodai būtų lygia-verčiai savo veiksmingumu, vieno iš jų pasirinkimą galėtų nulemti mažesni šalutiniai poveikiai ir išsaugota geresnė gyvenimo kokybė.

Svarbu įvertinti ir klinikinius prognostinius veiksnius (pacientų amžius, lytis, klinikinė stadija, pirminio naviko dydis T, limfmazgių būklė, diferen-ciacijos laipsnis G ir kiti), išskirti svarbiausius iš jų, o tai klinikinėje prak-tikoje padėtų optimizuoti gydymą.

Įvairiose šalyse atlikta daug tyrimų, kurių metu tirta lokaliai išplitusio ir / ar metastazavusio GTŽV KRAS, NRAS, BRAF bei PIK3CA genų būklė ir nurodoma, kad ji galėtų būti kaip prognostinis bei predikcinis veiksnys, tačiau duomenys išlieka prieštaringi, ypač kalbant apie minėtų genų reikšmę lokaliai išplitusio TŽV atveju. Lietuviškoje populiacijoje dar nebuvo tirta lokaliai išplitusiu TŽV sergančių pacientų minėtų genų būklė ir nežinoma jų tiksli prognostinė ir predikcinė vertė.

Taigi, ištyrus ir palyginus šių dviejų gydymo metodų veiksmingumą, toksiškumą, nustačius klinikinius bei genetinius molekulinius lokaliai išpli-tusio TŽV prognostinius ir predikcinius veiksnius, būtų galima individuali-zuoti pacientų gydymą, parenkant tinkamiausią, mažiausiai šalutinių povei-kių turintį gydymą būtent tam tiksliniam pacientui, kuriam toks gydymas labiausiai naudingas.

3. LITERATŪROS APŽVALGA

3.1. Tiesiosios žarnos vėžio epidemiologija

Gaubtinės ir tiesiosios žarnos vėžys, 2012 m. duomenimis, pasaulyje tarp visų piktybinių navikų užima ketvirtą [1, 2] (po krūties, prostatos ir plaučių vėžio) ar net trečią [3] (po plaučių ir krūties vėžio) vietą pagal sergamumo bei penktą (po plaučių, krūties, kepenų ir skrandžio vėžio) [1, 2] ar net ket-virtą (po plaučių, kepenų ir skrandžio vėžio) [3] vietą pagal mirštamumo dažnį. Vyrų sergamumas GTŽV užėmė 3-ią vietą po plaučių ir prostatos vėžio (746 000 naujų atvejų, 10 proc. visų piktybinių navikų), moterų – antrą vietą po krūties vėžio (614 000 naujų atvejų, 9,2 proc. visų vėžinių ligų); iš viso 2012 m. pasaulyje GTŽV susirgo 1,36 mln. ir mirė 694 tūkst. žmonių [3]. Didžiausias sergamumo GTŽV dažnis (55 proc.) yra išsivys-čiusiose šalyse (Australija, Naujoji Zelandija, V. Europa, Š. Amerika), ma-žiausias – Šiaurės ir Vidurio Afrikoje [1–3, 54]. Daugumoje šalių serga-mumas GTŽV yra didėjantis arba stabilus, tačiau, pvz., JAV, sergaserga-mumas per pastaruosius 20 metų nuolat mažėja [1]. Išgyvenamumas įvairiose pa-saulio šalyse taip pat skiriasi – nuo stabilaus iki didėjančio daugumoje besivystančių šalių ir iki dramatiškai mažėjančio kai kuriose Vakarų šalyse, ypač JAV, taip pat Australijoje [1]. Mirtingumas yra daug mažesnis (694 000 mirčių tarp abiejų lyčių, tai sudaro 8,5 proc. mirtingumo nuo visų piktybinių navikų), tačiau daugiau mirčių (52 proc.) užregistruojama mažiau išsivysčiusiose pasaulio šalyse [3]. Vis dėlto mirtingumas nuo GTŽV di-džiausias yra Centrinėje ir Rytų Europoje (12–20 atv./100 000 gyventojų) [1, 54]. Tiesiosios žarnos vėžys (TŽV), sudarantis apie 25–35 proc. visų storosios žarnos vėžio atvejų, yra aktuali problema ne tik Lietuvoje, bet ir visame pasaulyje [6, 7, 52]. EUROCARE-5 projekto duomenimis, 2000– 2007 m. Europoje diagnozuota daugiau kaip 21 mln. vėžio atvejų, iš jų Rytų Europoje TŽV sudaro 44,6 proc. visų piktybinių navikų atvejų (Lietuvoje – 43,0 proc.), o Centrinėje Europoje – 60,1 proc., Šiaurės Europoje – 59,5 proc. (duomenys gauti iš 107 Vėžio registrų iš 29 Europos šalių) [4]. Lietuvoje 2005–2009 m. laikotarpiu diagnozuoti 7065 GTŽV atvejai, iš jų lokaliai išplitęs vėžys sudarė 35,6 proc. (II stadija) ir 28,5 proc. (III stadija), metastazavęs – 24,2 proc., o tokių pacientų 5-erių metų santykinis išgyve-namumas atitinkamai sudarė 69,1 proc., 48,8 proc. ir 5,9 proc. [5]. 2011 m. Lietuvoje vyrų sergamumas gaubtinės žarnos vėžiu (GŽV) buvo 26,5 atv./ 100 000 gyv., TŽV – 25,1 atv./100 000 gyv., moterų GŽV – 17,2 atv./ 100 000 gyv., TŽV – 11,6 atv./100 000 gyv.; mirtingumas – tarp vyrų

atitinkamai 15,4 ir 13,6 atv./100 000 gyv., tarp moterų atitinkamai 9,0 ir 6,9 atv./100 000 gyv.[6].

GTŽV sergančių pacientų penkerių metų išgyvenamumo dažnis per pa-staruosius penkerius metus maždaug padvigubėjo; apie pusę pacientų iš-gyvena bent dešimt metų, o 90 proc. pacientų išgyventų daugiau nei pen-kerius metus, jei liga būtų diagnozuota ankstyvos stadijos [1].

3.2. II–III stadijos tiesiosios žarnos vėžiu sergančių pacientų gydymo metodai ir jų mokslinis pagrindimas

Pagrindinis lokaliai išplitusio TŽV gydymo metodas – operacija, paša-linant ne tik pirminį naviką, bet ir visą tiesiosios žarnos pasaitą kartu su sritiniais limfmazgiais (angl. total mesorectal exicion, TME). Tačiau, taikant vien tik chirurginį gydymo metodą, vietinio ligos atsinaujinimo rizika, esant II ligos stadijai (T3–T4, N0), siekia 30 proc., o, esant III ligos stadijai (T – bet koks, N+), – net 50 proc. [54]. Spindulinė terapija (ST) ir chemoterapija (ChT) fluorouracilo pagrindu – kiti du svarbūs gydymo metodai, mažinantys lokalaus ir sisteminio ligos atkryčio riziką bei gerinantys pacientų išgyve-namumą. Istoriškai jau daugiau kaip 30 metų buvo bandomi įvairūs ST re-žimai (smulkiafrakcinė, stambiafrakcinė), ST bei ChT deriniai, skiriant juos tiek prieš, tiek po operacijos. Atliktų tyrimų duomenimis, CST nulemia geresnę lokalią ligos kontrolę, palyginti vien tik su tokia pačia ST be ChT [7, 9]. Keleto tyrimų rezultatų, skelbtų daugiausia iki 2007 m., duomenys rodo, kad neoadjuvantinė stambiafrakcinė ST, taikyta lokaliai išplitusiam II–III stadijos vėžiui gydyti, gali duoti tokius pačius rezultatus, kaip ir su-derinta smulkiafrakcinė CST (palyginti vien tik su operacija) lokalios ligos kontrolės [15–17, 55–58], toksiškumo, šalutinių poveikių [15–17, 56–58] bei išgyvenamumo [57, 58] prasme. Ypač čia svarbus yra švedų tyrimas (Swedish Rectal Cancer Trial), kai, lyginant dvi gydymo šakas – priešracinę stambiafrakcinę ST (25 Gy/5 fr), po savaitės atliekant radikalią ope-raciją ir vien tik radikalią opeope-raciją, pirmą kartą gautas statistiškai reikš-mingai geresnis BI ir vėžiui specifinis išgyvenamumas (VSI) ST šakoje [57, 58]. Kitas svarbus tyrimas, pakeitęs pasaulinę praktiką, – tai vokiečių ty-rimas, lyginęs priešoperacinę ir pooperacinę CST [11, 12]. Tyrimas at-skleidė, kad priešoperacinis gydymas nulemia geresnę lokalią ligos kont-rolę, geresnį paskirto CST režimo laikymąsi, mažesnį toksiškumą ir didesnį rauką išsaugojančių operacijų dažnį, pastebima daugiau stadijos sumažėjimo atvejų. Todėl priešoperacinė CST tapo pirmiausia pasirenkama II–III sta-dijos TŽV gydyti Vokietijoje, Prancūzijoje, pietinėse Europos šalyse, JAV [12, 13]. Vis dėlto geresnio BI priešoperacinėje CST šakoje pasiekta

nebuvo. Pirmieji EORTC 22921 tyrimo rezultatai, publikuoti 2006 [59], skelbė, kad priešoperacinė ar pooperacinė ChT Fu pagrindu po neoad-juvantinės ST neturėjo reikšmingos įtakos išgyvenamumui; chemoterapija, nepriklausomai nuo to, ar buvo skirta prieš, ar po operacijos, statistiškai reikšmingai pagerino tik lokalią ligos kontrolę. To paties tyrimo tolimieji rezultatai, skelbti po 10 metų stebėsenos medianos, aiškiai parodė, kad adjuvantinė ChT Fu pagrindu po priešoperacinės ST nepagerino BI ir IBL [60].

Dauguma kitų tyrimų buvo skirti geresnio ar geriausio priešoperacinio gydymo metodo, režimo paieškoms. Lenkų (Bujko ir kt.) [61], TTROG 01.04 (Trans-Tasman Radiation Oncology Group Trial 01.04) [62] tyrimai tarpusavyje lygino neoadjuvantinę stambiafrakcinę ST (25 Gy/5 fr), po savaitės atliekant radikalią TME operaciją, su suderinta smulkiafrakcine CST (50,4 Gy/28 fr bei ChT fluorouracilu (Fu) ir leukovorinu, Lv), po 4– 6 sav. atliekant radikalią TME operaciją; be to, abiem atvejais dar buvo skiriama adjuvantinė (pooperacinė) chemoterapija Fu/Lv. Tačiau, šių dviejų tyrimų duomenimis, nė vienoje šakoje nebuvo gauta geresnio BI, IBL ar geresnės lokalios ligos kontrolės; toksiškumo prasme abi gydymo šakos taip pat buvo lygiavertės.

Kelios metaanalizės, lyginusios šiuos du skirtingus II–III stadijos TŽV sergančių pacientų priešoperacinio gydymo režimus – stambiafrakcinę ST ir suderintą smulkiafrakcinę CST, pateikė apibendrintus atsitiktinių imčių per-spektyviųjų tyrimų rezultatus [63–65]: IBL, BI, rauką išsaugojančių ope-racijų, radikalių (R0) rezekcijų dažnis, pooperacinis sergamumas ir miršta-mumas tarp šakų nesiskyrė, tačiau po CST pastebėtas reikšmingai didesnis visiško patologinio atsako, ūmaus toksiškumo bei mažesnis lokalaus atkry-čio dažnis.

Kiti klinikiniai tyrimai [66, 67], vertinę adjuvantinės chemoterapijos fluoropirimidinų (5-Fu, kapecitabino) pagrindu, be tokių modernių vaistų, kaip oksaliplatina, irinotekanas ar biologinė terapija, reikšmę atokiesiems rezultatams, kai ChT buvo skirta po neoadjuvantinės (chemo)radioterapijos, neįrodė pooperacinės fluoropirimidinų monoterapijos naudos BI, IBL bei lo-kaliesiems / atokiesiems ligos atkryčiams. Pavyzdžiui, PROCTOR-SCRIPT tyrime [66], 5-erių metų BI buvo 79,2 proc. stebėsenos šakoje ir 80,4 proc. adjuvantinės ChT šakoje, p = 0,73; 5-erių metų IBL atitinkamai buvo 55,4 proc. ir 62,7 proc., p = 0,13. Italų I-CNR-RT [67] tyrime 5-erių metų BI stebėsenos šakoje buvo 70 proc., o adjuvantinės ChT šakoje – 69,1 proc., p = 0,772; 5-erių metų IBL – atitinkamai 62,8 proc. ir 65,3 proc. (p = 0,882).

Metaanalizės, įtraukusios tyrimus tiek su 5-Fu, tiek su oksaliplatina [68– 70], taip pat neįrodė reikšmingos adjuvantinės chemoterapijos naudos BI ir IBL atžvilgiu. Oksaliplatinos veikimas taip pat buvo vertinamas kituose tyrimuose, skiriant ją tiek neoadjuvantiniu [71–74], tiek indukciniu (prieš neoadjuvantinę CST), lyginant su adjuvantiniu [75], tikslu. Deja, oksalipla-tinos pridėjimas prie neoadjuvantinės chemoterapijos fluoropirimidinų (Fu ar kapecitabino) pagrindu nepagerino lokalios ligos kontrolės, IBL ar BI, bet daugumoje tyrimų pablogino toksiškumą (pastebėta daugiau 3–4 laipsnio viduriavimo, radiacinio dermatito, kraujo pokyčių, nuovargio, periferinės sensorinės neuropatijos atvejų).

Šiuo metu naudojamos dvi pagrindinės pasaulinės TŽV gydymo gairės, sudaromos Europos onkologų chemoterapeutų draugijos (angl. European

Society of Medical Oncology, ESMO) [7] ir Amerikos didžiųjų vėžio centrų

(angl. National Comprehensive Cancer Network, NCCN) [10], kiek skiriasi savo rekomendacijomis. ESMO nurodo, jog II–III stadijos TŽV turėtų būti gydomas neoadjuvantiškai, skiriant:

− arba stambiafrakcinę ST, 25 Gy, 5 Gy/fr per 1 savaitę, po to pla-nuojant neatidėliotiną operaciją (< 10 dienų nuo pirmos spindulių frakcijos);

− arba smulkiafrakcinę ST, 45–50.4 Gy, 1.8–2 Gy/fr be ar geriau su 5-FU (boliusas, ilgalaikė infuzija ar per os), po to planuojant radikalią 6–8 savaitėms atidėtą operaciją [7].

5-Fu ar kapecitabino derinių su kitais chemopreparatais (oksaliplatina ar irinotekanu) ir / ar biologine taikinių terapija veiksmingumas buvo inten-syviai tiriamas II fazės klinikiniuose tyrimuose, kur buvo pastebėta daugiau palankių rezultatų vartojant tokius derinius, palyginti vien tik su Fu (daugiau stadijos sumažėjimo, didesnis visiško patologinio atsako dažnis), bet kartu ir daugiau toksiškumo atvejų [7] ir, pvz., [76–80]. Kitų tyrimų duomenimis, priešingai – didesnio toksiškumo nepastebėta, tačiau negauta ir didesnio visiško patologinio atsako dažnio [81]; tolimesnė RTOG 0247 tyrimo [82] analizė (stebėsenos mediana beveik 4 metai) taip pat nenustatė tokių derinių pranašumo BI, IBL, lokalaus atkryčio ir atokiųjų metastazių atsiradimo pra-sme. Ankstyvieji kai kurių palyginamųjų atsitiktinių imčių tyrimų, pvz., [73], rezultatai taip pat nebuvo palankūs, todėl šie deriniai tebėra eksperi-mentiniai [7].

O NCCN gairėse išskiriami trys galimi priešoperacinio gydymo va-riantai:

− chemospindulinis gydymas: kapecitabinas per os ar 5-FU ilgalaikės infuzijos būdu į veną kartu su smulkiafrakcine ST (45–50 Gy per 25– 28 frakcijas į dubens sritį) arba boliusas 5-FU/Lv kartu su

frakcine ST (pastarasis variantas rekomenduojamas pacientams, ne-toleruojantiems kapecitabino ar 5-FU, skiriamo ilgalaikės infuzijos būdu), visais atvejais po chemospindulinio gydymo planuojant atidėtą radikalią operaciją;

− ST – stambiafrakcinė ST (25 Gy per 5 frakcijas), po 1–2 sav. pla-nuojant radikalią operaciją pacientams, sergantiems T3 (ERUG ar du-bens MRT duomenimis) kategorijos TŽV; nerekomenduojama esant T4 kategorijos navikams;

− Chemoterapija [75, 83]: FOLFOX (pirmenybė) ar CapeOx (pirme-nybė) ar FU/Lv ar kapecitabinas; po to – kapecitabinas per os ar 5-FU/Lv ilgalaikės infuzijos būdu į veną kartu su smulkiafrakcine ST (pirmenybė) arba boliusas 5-FU/Lv kartu su smulkiafrakcine ST (pas-tarasis variantas rekomenduojamas pacientams, netoleruojantiems ka-pecitabino ar 5-FU, skiriamo ilgalaikės infuzijos būdu); po to pla-nuojant atidėtą radikalią operaciją.

NCCN gairės, palyginti su ESMO, rekomenduoja dar ir trečią galimą priešoperacinio gydymo variantą – indukcinę kombinuotą chemoterapiją 5-FU pagrindu, pridedant oksaliplatiną, ir tik po to skiriant chemospindulinį gydymą bei planuojant operaciją.

Taigi, apibendrinant minėtų tyrimų, metaanalizių bei pasaulinių gairių duomenis ir rekomendacijas, galima teigti, kad ligi šiol nėra vieningos nuo-monės, kuris gi priešoperacinio gydymo metodas TŽV sergantiems pacien-tams būtų geriausias, veiksmingiausias, nulemtų geriausią išgyvenamumą (BI, IBL) gydant II–III stadijos TŽV sergančius pacientus. Todėl šio moks-linio darbo tikslas ir yra palyginti du savarankiškus moksliškai pagrįstus, pasaulyje plačiai naudojamus priešoperacinio lokaliai išplitusio TŽV gydy-mo metodus, vertinant atokiuosius onkologinius rezultatus nemetasta-zavusios, lokaliai išplitusios ligos atveju – 3-jų ir 5-erių metų bendrą išgy-venamumą (BI) bei išgyišgy-venamumą be ligos (IBL); 5-erių metų BI ir IBL yra tikrieji, moksliškai pagrįsti, o ne vadinamieji „surogatiniai“ (pvz., stadijos sumažėjimas, visiškas patologinis atsakas, radikalių operacijų dažnis ir kiti) onkologinių tyrimų rezultatai [82, 84, 85].

Panašiu metu kaip mūsų tyrimas buvo pradėtas ir III Stokholmo tyrimas, kurio metu tarpusavyje lygintos trys gydymo šakos lokaliai išplitusiam TŽV gydyti: stambiafrakcinė ST (5 Gy × 5 fr) su neatidėta operacija, stam-biafrakcinė ST su 6–8 savaitėms atidėta operacija ir smulkiafrakcinė ST (2 Gy × 25 fr) su atidėta operacija [86], tačiau tyrėjai iki šiol nėra paskelbę atokiųjų onkologinių išgyvenamumo rezultatų, tik artimuosius (visiško pa-tologinio atsako, stadijos sumažėjimo, ankstyvųjų – perioperacinių – komp-likacijų dažnio ir kt.).

Savo disertaciniame darbe „Sergančiųjų II–III stadijos tiesiosios žarnos vėžiu chirurginio gydymo rezultatų įvertinimas po priešoperacinio spinduli-nio ir chemospindulispinduli-nio gydymo“ [87] dr. Tadas Latkauskas lygino ir pa-teikė dviejų skirtingų priešoperacinio gydymo metodų ankstyvuosius re-zultatus – radikalių ir sfinkterį išsaugojančių operacijų dažnį, naviko dydžio ir stadijos sumažėjimo dažnį, visiško patologinio atsako dažnį, ankstyvųjų komplikacijų dažnį ir kt. Tyrimas atskleidė, kad tik naviko stadijos ir dydžio sumažėjimas buvo reikšmingai dažniau pastebėti po suderinto chemospin-dulinio gydymo. Pirmieji rezultatai publikuoti 2011 m. žurnale „Colorectal Disease“ [88]. Toliau, tik jau su beveik dvigubai didesne imtimi, tyrimą tęsė dr. Henrikas Paužas. Disertaciniame darbe „Tiesiosios žarnos vėžio gydymo rezultatų ir genų raiškos pokyčių vertinimas po priešoperacinės spindulinės ir chemospindulinės terapijos“ [89] taip pat nagrinėti ir pateikti ankstyvieji rezultatai, kurie geresni, tačiau be statistinio patikimumo, buvo po chemo-spindulinio gydymo; iš atokiųjų rezultatų vertintas metastazavimo bei loka-laus atkryčio dažnis, tačiau reikšmingo skirtumo tarp dviejų skirtingų gy-dymo šakų negauta. Be to, nagrinėta ir kelių genų – VEGFA, COX2, HUR bei CUGBP2 – raiška TŽV audinyje bei jos pokyčiai po taikyto gydymo. Tyrimas parodė, kad minėti genai yra svarbūs TŽV patogenezėje, o VEGFA geno raiška turi dar ir predikcinę vertę. Dalis rezultatų publikuota 2013 m. „Lietuvos bendrosios praktikos gydytojo“ žurnale [90].

3.3. Tiesiosios žarnos vėžiu sergančių pacientų gyvenimo kokybės vertinimas

EORTC Gyvenimo kokybės klausimynai yra integruotos sistemos, verti-nančios su sveikata susijusią pacientų, dalyvaujančių klinikiniuose tyri-muose, gyvenimo kokybę. Pagrindinis ir svarbiausias klausimynas onkolo-gijoje yra QLQ-C30, naudojamas įvertinti bet kokia onkologine liga ser-gančių pacientų gyvenimo kokybę [91]. Specifinis GTŽV serser-gančių pacien-tų gyvenimo kokybei vertinti skirtas klausimynas QLQ-CR38, išverstas ir į lietuvių kalbą, patvirtintas 1999 m. [92], galiojo iki 2007-ųjų metų, kai buvo atnaujintas ir pakeistas trumpesniu variantu, CR29 klausimynu, kuris iki šiol nėra išverstas į lietuvių kalbą [93]. 2012 m. Thaysen H. V. ir kt. publikuotas straipsnis, kuriame pateikti rezultatai, vertinantys GTŽV sergančių pacientų gyvenimo kokybę, kaip pagrindinius klausimynus naudojant C30 ir CR38 [94]; tyrimo esmė – validizuoti / patvirtinti danišką CR38 klausimyno ver-siją. Duomenys rinkti 2007–2010 m., gyvenimo kokybė vertinta dviejose chirurginio gydymo šakose – laparoskopinės ir atviros operacijos, praėjus vienam mėnesiui po chirurginio gydymo. Pagrindinė paskelbta išvada yra ta,

jog ši klausimyno versija yra tinkama ir priimtina, tačiau vis dėlto reikėtų naudotis atnaujinta CR29 versija. 2003–2007 m. prancūzų atlikto tyrimo, kurio rezultatai publikuoti 2011 m., metu taip pat naudoti C30, CR38 klau-simynai bei papildomai Funkcinis vėžio gydymo vertinimo (kolorektalinė versija 4; angl. Functional Assessment of Cancer Therapy-colorectal

ver-sion 4 questionnaire, FACT-C) klausimynas; gyvenimo kokybė vertinta

dviejose skirtingose gydymo šakose: (1) adjuvantinės ar paliatyviosios che-moterapijos, klausimynus pateikiant prieš pirmą, trečią ir ketvirtą chemo-terapijos Fu pagrindu kursus, bei (2) priešoperacinės ST, 45 Gy/25 fr, klau-simynus pateikiant prieš pirmąją frakciją bei paskutinę ST savaitę [95]. Iš-vadoje skelbiama, kad C30 klausimynas yra tinkamiausias vertinti pacientų, kuriems buvo skirta chemoterapija, gyvenimo kokybę. CAIRO (kaip pirmos eilės gydymas skirta kapecitabino monoterapija (CAP)) ir lyginta su kape-citabinu + irinotekanu (CAPIRI), bei CAIRO2 (kaip pirmos eilės gydymas skirta kapecitabinas + oksaliplatina + bevacizumabas (CAPOX + BEV)) tyrimų metu vertinta metastazavusiu GTŽV sergančių pacientų gyvenimo kokybė trijose pacientų amžiaus grupėse: > 75 metų, 70–75 metų ir < 70 metų, pateikiant tik CR30 klausimynus [96]. Tiek CAIRO, tiek CAIRO2 tyrimų metu gyvenimo kokybė gydymo šakose bei amžiaus grupėse nesiskyrė, p > 0,05. 2009 m. atliktos metaanalizės, įtraukusios 4 atsitiktinių imčių tyrimus, lyginusius priešoperacinę CST su ST, skirtos II–III stadijos TŽV sergantiems pacientams, duomenimis, tik dviejuose iš tyrimų buvo tirta pacientų gyvenimo kokybė: EORTC 22921 tyrime, preliminariais duo-menimis, pacientams po CST pastebėta daug blogesnė anorektalinė funk-cija, palyginti su ST šaka, tačiau, vertinant atokiuosius rezultatus (stebė-senos mediana 10,4 metų), skirtumų tarp 4 gydymo šakų gyvenimo kokybės prasme nepastebėta [60]; lenkų tyrime pacientų gyvenimo kokybė tarp skirtingų gydymo šakų taip pat nesiskyrė; o iš ankstesniųjų tyrimų, tokių kaip švedų bei olandų tiesiosios žarnos vėžio tyrimai, yra žinoma, jog prieš-opracinė 5x5 Gy ST, palyginti vien tik su operacija, reikšmingai pablogina seksualinę, anorektalinę bei šlapinimosi funkcijas, o priešoperacinė CST, priešingai, funkcinių išeičių neblogino [63]. ADORE tyrime, lyginusiame oksaliplatinos, fluorouracilo (Fu) ir leukovorino (Lv) (FOLFOX) efekty-vumą bei saugumą su Fu/Lv, skiriant gydymą adjuvantiniu tikslu, kartu buvo vertinta ir gyvenimo kokybė skirtingose grupėse, C30 ir CR38 klausi-mynus pateikiant prieš gydymą, praėjus 2 mėnesiams ir gydymo pabaigoje [97]. 10 ir didesnis balų skirtumas tarp pakoreguotų vidurkių reikšmių skir-tingose grupėse buvo laikomas kaip kliniškai reikšmingas, kadangi būtent toks vertinimas publikuotas kaip tinkamas analizuojant gyvenimo kokybę [98]. Interpretuojant rezultatus, konstatuota, kad gydymo pabaigoje,

ginti su pradiniu vertinimu, apetito praradimas daugiau kaip 10 balų skyrėsi FOLFOX šakoje (p = 0,0002), šioje šakoje taip pat pablogėjo chemote-rapijos šalutinių poveikių skalės vertinimas (p = 0,012), tačiau pokytis buvo mažesnis nei 10 balų; be to, nepastebėta ir jokių reikšmingų balų skirtumų tarp grupių vertinant bendrą gyvenimo kokybę ir kitas funkcionavimo ar simptomų skales [97]. Mol L. ir kt. lygino PSO funkcinės būklės (FB) ir gyvenimo kokybės (naudodami C30 klausimynus) prognostinę vertę pa-cientų, sergančių išplitusiu GTŽV, bendram išgyvenamumui, BI. Išvadoje skelbiama, jog „gera“, palyginti su „bloga“ FB pagal C30, reikšmingai prog-nozavo BI (SR 0,57; 95 proc. PI 0,46–0,72), o FB pagal PSO – ne [99].

3.4. Tiesiosios žarnos vėžio patogenezė ir svarbiausi molekuliniai genetiniai žymenys

3.4.1. Tiesiosios žarnos vėžio patogenezė

GTŽV yra heterogeninė liga, kurios maždaug 90 proc. sudaro sporadi-niai atvejai, o mažiau nei 10 proc. pacientų nustatomos germinacinės mu-tacijos (paveldima liga) [100, 101]. Yra žinomi bent trys svarbiausi mole-kuliniai-genetiniai karcinogenezės mechanizmai, 2 daugiapakopiai morfo-logijos keliai, svarbūs GTŽV patogenezėje, bei išskiriami 5 skirtingi mole-kuliniai GTŽV potipiai [102–104]. Trys svarbiausi molemole-kuliniai karcino-genezės mechanizmai yra šie:

− chromosominis nestabilumas (angl. chromosomal instability, CIN), nustatomas dažniausiai, apie 70–85 proc. atvejų; jį lemia laipsniškas mutacijų kaupimasis, kai vyksta chromosomų struktūros persitvar-kymai, heterozigotiškumo praradimas (angl. loss-of-heterozygosity,

LOH), translokacijos, amplifikacijos ir delecijos, tačiau, nepaisant

di-delio CIN dažnio, tikslūs mechanizmai, sukeliantys šio tipo genetinius pokyčius, nėra iki galo aiškūs; be to, CIN navikai išsiskiria dar ir tuo, jog kaupia mutacijas specifiniuose onkogenuose bei naviko supresijos genuose (pvz., KRAS, PIK3CA, BRAF, SMAD4, APC, TP53 ir kt.) [20, 100, 101] ir yra susiję su bloga prognoze [34, 105] bei daugiau kairės storosios žarnos pusės lokalizacija [105]; kitų autorių duomenimis, tokie navikai yra itin heterogeniški klinikine-patologine bei prognozės prasme [28]; TŽV daugiau būdingas CIN fenotipas [20];

− mikrosatelitų nestabilumas (angl. microsatellite instability, MSI) sto-rosios žarnos navikuose sutinkamas ~15–20 proc. dažniu. Mikrosate-litai yra 20–200 bazių porų (bp) ilgio DNR sekos, sudarytos iš 1–5 bp pasikartojimų. Jos sudaro apie 3 proc. viso genomo. Skirtingai nuo

chromosominio nestabilumo, mikrosatelitų nestabilumo priežastys yra pakankamai aiškios. Dėl pažaidų DNR nesuporuotų nukleotidų repa-racijos sistemoje (angl. mismatch repair MMR; MMR genai MLH1,

MLH3, MSH2, MSH3, MSH6, PMS2 [20]) kaupiasi replikacijos

klai-dos, ir pasikartojančios sekos įgauna ar praranda (dėl insercijų ar de-lecijų koduojančiose DNR srityse, sukeliančių rėmelio poslinkio mu-tacijas) pasikartojančius vienetus – susiformuoja mikrosatelitų nesta-bilumas [100, 101, 105]. Pagal tai, kiek MMR genų promotorių yra mutavę, MSI gali būti grupuojamas į didelį (angl. high MSI, MSI-H), jei du ar daugiau genų mutavę, mažą (angl. low MSI, MSI-L), jei tik vienas žymuo pažeistas, ir stabilius mikrosatelitus (angl. microsatellite

stabile, MSS), jei nėra pažeistų, mutavusių genų [105]; šis fenotipas

charakterizuojamas proksimalinės / dešinės pusės GTŽV lokalizacija, mažesne stadija, didesnio laipsnio diferenciacija, mucininių ląstelių tipu, gausia naviko infiltracija limfocitais [20, 34, 100]; ypač tai bū-dinga MSI-H navikams [30]; be to, navikai su mikrosatelitų nestabi-lumu paprastai pasižymi geresne prognoze, tačiau gali būti rezisten-tiški standartinei adjuvantinei chemoterapijai 5-FU, palyginti su MSS [34, 106];

− CpG salų metilinimas (angl. cytosine-phosphate-guanine island

me-thylator phenotype, CIMP) yra trečiasis, epigenetinis, mechanizmas,

svarbus formuojantis storosios žarnos vėžiui. Netipiškas, aberantinis šių salų metilinimas sukelia naviką slopinančių genų, DNR reparacijos ir ląstelės ciklą reguliuojančių genų transkripcinį „nebylumą“, taip prisidėdamas prie storosios žarnos vėžio vystymosi. Didelė dalis spo-radinių MSI gaubtinės žarnos navikų yra CIMP teigiami ir paprastai lokalizuojasi proksimalinėje gaubtinės žarnos dalyje, būdingesni mo-terims ir turi daugiau BRAF mutacijų (ypač CIMP-H, o CIMP-L bū-dingesnės KRAS mutacijos) [28, 34, 100–105]; kadangi ši grupė per-sidengia su MSI ir BRAF mutavusių navikų grupe, todėl, vienų tyrėjų nuomone, neturi aiškios nepriklausomos prognostinės vertės [106]. Tačiau 2014 m. Juo Y.Y. ir kitų atliktos 19 tyrimų metaanalizės duo-menimis, CIMP, nepriklausomai nuo kitų veiksnių (MSI/MSS), nule-mia reikšmingai blogesnę prognozę pacientams, sergantiems GTŽV [107], – trumpesnius IBL ir BI; predikcinės vertės skiriant adjuvantinį 5-FU nustatyti nepavyko.

Du daugiapakopiai morfologijos keliai yra (1) klasikinis, vadinamoji adenomos-karcinomos seka, ir (2) „dantytosios“ neoplazijos (angl. serrated

neoplasia) kelias [102–104]. Tradicinis palaipsniui besikaupiančių,

progre-suojančių genetinių bei epigenetinių įvykių modelis, aiškinantis adenomos ir 23

karcinomos formavimąsi, gerai aprašytas Vogelsteino ir kt. [28, 108]. Autoriai išskyrė nuoseklų keturių pakopų vėžio formavimosi kelią, kuris charakterizuojamas tiek per dideliu onkogenų aktyvumu, tiek naviko supre-sijos genų inaktyvacija: 1. APC (Adenomatous Polyposis Coli) geno inakty-vacija sukelia adenomos formavimąsi. 2. KRAS (Kirsten Rat Sarcoma Viral

Oncogene Homolog) geno mutacijos skatina adenomos augimą. 3. LOH

(Loss of heterozygosity) leidžia toliau progresuoti adenomai; 4. TP53

(Tu-mor Protein 53) inaktyvacija nulemia galutinį adenomos virsmą karcinoma

[105, 108]. Be to, čia būdingos ir mutacijos PIK3CA, SMAD4 bei kituose genuose [108]. Tokia seka sutinkama apie 60 proc. GTŽV atvejų [105].

BRAF, KRAS ir PIK3CA genų mutacijos įvyksta esant ankstyvai adenomos

vystymosi fazei ir yra laikomos pirmais genetiniais įvykiais storosios žarnos karcinogenezėje, dar prieš ląstelių supiktybėjimą [101]. Taigi minėtos pa-žaidos būdingos tiems patiems kritiniams onkogenams ir naviko supresijos genams bei su jais susijusiems molekuliniams mechanizmams [28]. O „dan-tytosios“ neoplazijos kelias prasideda nuo hiperplazinių polipų, ar „plokš-čių“ (angl. sessile) arba įprastinių „dantytųjų“ adenomų [102–104]. Klasi-kinis kelias „užvedamas“ CIN arba MSI mechanizmo; antrajam variantui būdinga pirmiausiai epigenetinis nestabilumas, o MSI galimas kaip antrinis mechanizmas [102]. TŽV būdingesnis pirmasis, klasikinis, morfologijos kelias.

Be to, priklausomai nuo esančio genetinio nestabilumo tipo bei DNR metilinimo būklės, yra išskiriami 5 GTŽV molekuliniai potipiai: 1-as po-tipis, kuriam būdinga CIMP-H, metilintas MLH1, BRAF mutacija, chromo-sominis stabilumas, MSI-H, „dantytųjų“ polipų kilmė, dažniausiai įvardi-jamas kaip sporadinis MSI-H; sutinkamas apie 12 proc. atvejų; 2-as potipis, kuriam būdinga CIMP-H, dalinai metilintas MLH1, BRAF mutacija, chro-mosominis stabilumas, MSS ar MSI-L, „dantytųjų“ polipų kilmė; sutinkamas apie 8 proc. atvejų; 3-iam potipiui būdinga CIMP-L, KRAS mutacija, me-tilintas MGMT, chromosominis nestabilumas (CIN), MSS ar MSI-L, adeno-mų ar „dantytųjų“ polipų kilmė; sutinkamas 20 proc. atvejų; 4-as tipas pa-sižymi CIMP nebuvimu, chromosominiu nestabilumu, MSS, mažesniu

KRAS geno mutacijų dažniu, nebūdingos BRAF mutacijos, atsirandantis iš

adenomos (gali būti sporadinis ir kt.) bei sutinkamas dažniausiai – 57 proc. atvejų; 5-am potipiui priskiriamas Lyncho sindromas, CIMP bei BRAF mutacijų nebuvimas, chromosominis stabilumas, MSI-H; šio potipio GTŽV dažniausiai kyla iš adenomų, sutinkamas apie 3 proc. atvejų [102–104]. TŽV priskiriamas 4-am molekuliniam potipiui, kur KRAS mutacijos nėra itin ryškios, o BRAF mutacijos nebūdingos [103].

Dauguma onkologinių ligų išsivysto dėl 2–8 nuoseklių genų pažaidų, o GTŽV formuotis paprastai reikia 3–6 genų mutacijų [108]. Būdingiausios šiam vėžiui yra genetinės pažaidos RAS-MAPK (angl. mitogen-activated

protein kinase) bei PI3K (angl. phosphatidylinositol-3-kinase)

mechaniz-muose / keliuose [105]. Taigi vėžys formuojasi vykstant dauginėms ir nuo-seklioms genetinėms pažaidoms, kurios gali egzistuoti ir kelios skirtingos vienu metu, sinchroniškai [105, 108].

3.4.2.Vėžio biožymenys

RAS genų biologija. Žinduolių ląstelėse randami 3 skirtingi RAS genai: HRAS (angl. homologous to the oncogene of the Harvey rat sarcoma virus), KRAS (angl. homologous to the oncogene of the Kirsten rat sarcoma virus)

ir NRAS (angl. neuroblastoma RAS viral oncogene homolog, pirmiausia išskirtas iš žmogaus neuroblastomos) [45], atitinkamai koduojantys HRas, KRas ir NRas baltymus, kurie savo ruožtu lokalizuojasi vidiniame ląstelės membranos paviršiuje, ir, konvertuojantis jiems iš neaktyvios Ras.guanozin-5’-difosfato (Ras.GDF) į aktyvią Ras.guanozin-5’-trifosfato (Ras.GTF) formą, vaidina esminį vaidmenį intraląsteliniame įvairių augimą skatinančių signalų, kylančių nuo aktyvintų ląstelės paviršiaus receptorių (EAVR, TKAVR – trombocitų kilmės augimo veiksnio receptorius, PDGFR ir kt.), perdavime; receptorius aktyvuoja įvairūs citokinai (pvz., interleukinas 1 ir 2), granuliocitų ir makrofagų kolonijas stimuliuojantis veiksnys, įvairūs hormonai (pvz., insulinas), insulino augimo veiksnys [18]. Svarbiausi iš jų TŽV patogenezėje yra KRAS ir NRAS protoonkogenai, kurie, aktyvinančių mutacijų veikiami, virsta onkogenais ir skatina vėžinių ląstelių vystymąsi.

RAS protoonkogenų veikimas pasireiškia per RAS-RAF-MAPK kelią (Ras/ Raf/MEK/MAP kinazių kaskadą), stimuliuojant EAVR, ir yra svarbiausias

mechanizmas navikinių ląstelių proliferacijoje GTŽV atveju [30]. RAS gali aktyvinti serino / treonino kinazę RAF, mitogeno aktyvintas kinazes ERK1 ir ERK2, fosfatidilinozitol-3-kinazę (PI3K) ir keletą baltymų, ir tai ga-liausiai nulemia ląstelių proliferaciją [45]. RAS perduodamų signalų sukel-tas ląstelių proliferacinis atsakas vyksta dėl padidėjusio genų transkripcijos aktyvumo, o PI3K kelias reguliuoja ląstelės išgyvenamumą, slopindamas apoptozę [18]. Aktyvuojančios RAS genų šeimos mutacijos aptinkamos maždaug 20 proc. visų solidinių navikų [109, 110].

KRAS. KRAS protoonkogenas, esantis 12p12.1 lokuse, koduoja mažos

molekulinės masės (21 kDa) guanino nukleotidą (GDF/GTF) rišančius bal-tymus (p21) [30]. KRAS-GTF/GDF balansą griežtai reguliuoja guanino nukleotido pasikeitimo faktoriai ir GPTazes aktyvuojantys baltymai. Bet

koks KRAS-GTF/GDF balanso sutrikdymas skatina naviko vystymąsi [111].

KRAS geno mutacijos įvyksta ankstyvoje storosios žarnos tumorogenezės

stadijoje [30]. Įvykus KRAS mutacijai, panaikinamas GPTazės aktyvumas ir sukeliama nevaldoma ląstelių proliferacija ir piktybiniai pakitimai. Akty-vuojančios KRAS mutacijos lemia nuo EAVR nepriklausomą RAS/MAPK signalo perdavimo kelio stimuliaciją, kuri sustiprina ląstelės proliferaciją, išgyvenamumą ir sutrikdo diferenciaciją [105]. Per didelė KRAS raiška taip pat vaidina vaidmenį ląstelės gebėjime metastazuoti, iš dalies dėl padidė-jusios proteazių gamybos, kas skatina ekstraląstelinio matrikso ardymą bei angiogenezę [30]. Mutavęs KRAS genas nustatomas 30–50 proc. storosios žarnos karcinomos atvejų. Didžioji dauguma, apie 90 proc. [34, 112], akty-vuojančių KRAS geno mutacijų nustatoma antrame egzone: ~80 proc. – 12 kodone, ~20 proc. – 13 kodone [33, 111, 112]. Mažiau kaip 10 proc. visų mutacijų randama trečiame (61 ir kiti kodonai) ir ketvirtame egzonuose (146 kodonas). Manoma, kad aktyvuojančios mutacijos 2 ir 3 egzonuose turi vienodą poveikį RAS GTP-azių aktyvumui, o 4 egzono mutacijos gali ska-tinti GDF virtimą GTF [33]. Septynios skirtingos DNR bazių porų subs-titucijos 12 ir 13 kodonuose, 2-ame egzone, kiekviena savo ruožtu sukelianti aminorūgšties substituciją baltyme, sudaro daugiau kaip 97 proc. visų pastebimų KRAS genetinių pokyčių, sutinkamų GTŽV patogenezėje [38]. Dažniausi mutacijų tipai, sutinkami šiuose egzonuose, yra G→A tranzicija ir G→T transversija [101, 111] (pvz., glicine-to-valine substitucija, glicinas pakeičiamas valinu, G12V [38]).

NRAS. NRAS genas yra artimai susijęs su KRAS genu, priklauso RAS

genų šeimai, veikia per tuos pačius genetinius mechanizmus, o jo veiklioji jungties sritis / domenas yra identiška KRAS genui [33]. Šio geno mutacija daug rečiau sutinkama GTŽV atveju – tik 3–5 proc., dažniausiai 61 kodone [34]. NRAS aktyvuojančios mutacijos 12, 13, 61 ir 146 kodonuose turi tokį patį poveikį, kaip ir KRAS mutacijos [33].

BRAF. BRAF yra kitas svarbus genas, dalyvaujantis vystantis karcinomai

iš ankstyvos adenomos. Šio geno (7q34 lokusas) koduojamas baltymas pri-klauso RAF baltymų šeimai, kuri koduoja serino / treonino kinazes. Šios kinazės dalyvauja Ras/Raf/MEK/MAP signalo perdavimo sistemoje ir sti-muliuoja signalo perdavimą per MEK/MAPK.

BRAF yra svarbus ląstelių proliferacijai, diferenciacijai ir apoptozei.

Mu-tavus BRAF, hiperaktyvinama signalų perdavimo sistema ir sukeliamas neribotas ląstelės augimas. Dažniausiai BRAF geno mutacijos įvyksta 11 (468 kodonas) ir 15 egzonuose (596, 600 kodonai). Daugiau kaip 95 proc. visų BRAF mutacijų sudaro 15 egzono V600E taškinė mutacija, kurios metu glutaminas pakeičiamas valinu dėl įvykusios T (tymino) >A (adenino)

versijos 1799 nukleotide [30, 113]. Tai savo ruožtu sutrikdo

RAS-RAF-MAPK mechanizmo / signalo perdavimo kelio veikimą, nepriklausomai nuo KRAS mutacijos [30].

BRAF genų mutacijos (4–12 proc. [101], 5–15 proc. [30]) sutinkamos

ankstyvose storosios žarnos vėžio stadijose. Svarbu tai, kad nors KRAS,

NRAS ir BRAF yra to paties signalinio kelio nariai, tačiau, daugumos

lite-ratūros šaltinių duomenimis, jų mutacijos yra nesuderinamos, t. y. mutuoja arba KRAS, arba NRAS, arba BRAF [20, 28, 32, 41, 100, 114], nors, pvz., Zhang J. ir kt. bendraautorių, tyrusių šių genų paplitimą tarp kinų, sergančių GTŽV, tyrimas (n = 1110) parodė, kad NRAS geno mutacija gali egzistuoti kartu su KRAS mutacija. Autorių nuomone, tai atskleidžia kinų bei Vakarų šalių gyventojų, sergančių GTŽV, genetinius skirtumus [115]. Prancūzų tyrimas, kurio metu retrospektyviai ieškota RAS/RAF +⁄−PIK3CA genų mu-tacijų, taip pat nustatė, kad iš 1791 paciento, sergančio GTŽV su mutaci-jomis MAPK signalo perdavimo kelyje, 20 buvo po dvi mutacijas, 8 iš jų

KRAS/NRAS genuose, o kai kuriems buvo net ir po tris mutacijas vienu

metu; 3 pacientams mutacijos rastos NRAS/BRAF ir 9 KRAS/BRAF genuose [116].

Mutacijos KRAS ir BRAF genuose vyksta dėl skirtingų mechanizmų. Skirtingai nuo KRAS, BRAF mutacijos susijusios su CpG salų metilinimu ir mikrosatelitų nestabilumu. Nustatyta, kad aktyvuojančios BRAF geno mutacijos yra daug dažnesnės (~50 proc.) navikuose su MSI negu navikuose su stabiliais mikrosatelitais (~5 proc.) [117], ypač esant MSI ir CIMP tei-giamiems navikams [100]. Šio geno mutacijų dažnis priklauso ir nuo sto-rosios žarnos vėžio lokalizacijos. Kalady M. ir kt. nerado BRAF geno mu-tacijų tiesiosios žarnos karcinomose, bet nustatė mutavusį BRAF (17 proc.) gaubtinės žarnos navikuose [101, 118]. Panašius rezultatus gavo ir Missiag-lia E. su bendraautoriais, tyrę distalinės ir proksimalinės gaubtinės žarnos vėžio molekulinius, patologinius ir klinikinius ypatumus [119]: proksima-linės gaubtinės žarnos karcinomos buvo daug dažniau mucininio, didelio

MSI tipo bei daug dažniau su BRAF mutacijomis nei distalinės, kurioms

daug dažniau būdingas CIN. Išvadose autoriai skelbia, kad GTŽV lokali-zacija yra susijusi su skirtingomis molekulinėmis ypatybėmis, nulemian-čiomis skirtingą prognozę ir atsaką į gydymą. Šie skirtumai nulemiami dar embriogenezės metu, formuojantis žarnyno užuomazgoms, vidurinei pir-mykštei žarnai (angl. midgut), galinei pirpir-mykštei žarnai (angl. hindgut) ir kt., vėliau iš jų atitinkamai formuojantis proksimalinei storosios žarnos daliai (iš midgut) ir distalinei gaubtinės žarnos daliai bei tiesiajai žarnai (iš

hindgut) [119, 120].

PIK3CA. Fosfatidilinozitolio 3-kinazės (PI3K) yra heterodimerinės

lipi-dinės kinazės, susidedančios iš p85 reguliacinio subvieneto ir vieno iš keleto p110 katalitinių subvienetų [30]. Ši kinazių šeima reguliuoja ląstelių proli-feraciją, išgyvenamumą, adheziją, diferenciaciją, citoskeleto persitvarkymą ir intraląstelinį judėjimą [101]. Žinoma keletas katalizinio subvieneto izo-formų, tarp kurių tik α-tipo katalizinį subvienetą koduojančiame PIK3CA gene buvo rastos mutacijos ir amplifikacijos, svarbios įvairių žmogaus navikų patogenezėje. Reguliacinis p85 subvienetas gali specifiškai surišti baltyminius faktorius ir aktyvinti PIK3CA.

PIK3CA, esantis 3q26.3 lokuse, susideda iš 20 egzonų ir koduoja iš 1068

aminorūgščių susidedantį peptidą [101]. PIK3CA veikia kaip onkogenas. Šis baltymas katalizuoja fosfatidilinozitolio-4,5-bifosfato (PIP2) fosforilinimą į fosfatidilinozitolio-3,4,5-trifosfatą (PIP3), kuris lokalizuoja serino-treonino kinazę AKT prie ląstelės membranos, ir taip ši kinazė tampa aktyvi. Aktyvinta AKT fosforilina intraląstelinės kaskados baltyminius veiksnius / komponentus ir stiprina signalo perdavimą, kartu skatindama ląstelės proliferaciją ir išgyvenamumą [30]. Mutavus PIK3CA, stimuliuojamas AKT fosforilinimas, lemiantis padidėjusią PI3K/AKT signalinio kelio aktyvaciją, ląstelių proliferaciją, invaziją ir neoangiogenezę [102,121].

Apie 10–30 proc. storosios žarnos navikų randamos PIK3CA geno mu-tacijos. Jos gali būti kartu su KRAS geno mutacijomis [41]. 80 proc. visų šio geno mutacijų nustatoma helikaziniame (9 egzonas) ir kinaziniame (20 egzonas) domenuose, kurie yra mutacijų kaupimosi karštieji taškai [122]. Dažniausiai sutinkamos trys mutacijos – E542K, E545K ir H1047R, nu-lemiančios dominuojančią aktyvią PI3K baltymo formą, kuri skatina vėžinės ląstelės augimą, išgyvenamumą bei metabolizmą, o tai savo ruožtu stipriai susiję su ląstelių apsauga nuo savaiminės žūties, apoptozės, užprogramuoto režimo [105]. Pusiausvyrą palaiko PTEN (fosfatazės ir tenzino homologas, angl. Phosphatase and Tensing Homolog), kuris defosforilizuoja PIP3 ir slopina AKT signalinimą. GTŽV atveju PTEN genas gali būti inaktyvintas vykstant somatinėms mutacijoms, alelio praradimui ar aktyvinančio centro hipermetilinimui; šio geno mutacija yra vėlyvasis įvykis GTŽV patogene-zėje, daugiau susijęs su išplitusia ir metastazavusia liga [105]. Žinoma ir

PIK3CA geno amplifikacija. Jehan Z. ir kt. nustatė, kad PIK3CA geno

amplifikacija yra dažna storosios žarnos navikuose ir yra susijusi su p110 baltymo ekspresijos padidėjimu. Šio geno amplifikacija buvo nustatyta ne tik karcinomoje, bet ir adenomoje, todėl laikoma svarbiu mechanizmu adenomos ir karcinomos transformacijoje [123].

Dar vienas įdomus aspektas, susijęs su PIK3CA geno mutacijomiss ir GTŽV, yra tai, jog, esant šioms mutacijoms, reguliarus aspirino vartojimas

sumažina adenomų ir karcinomų vystymosi riziką [28]; tą rodo įvairių perspektyviųjų stebėsenos bei klinikinių tyrimų duomenys [124]. Be to, įvairių tyrimų metu įrodyta, kad, reguliariai vartojant aspiriną, reikšmingai pagerėja išgyvenamumas – BI (SR 0,54; 95 proc. PI 0,31–0,94, p = 0,01) ir VSI (SR 0,18; 95 proc. PI 0,06–0,61, p < 0,001) bei sumažėja ligos atkryčio dažnis (SR 0,11; 95 proc. PI 0,001–0,832, p = 0,027) tarp tų pacientų, kuriems jau diagnozuotas (ir pašalintas) nemetastazavęs GTŽV su PIK3CA geno mutacija [125–127]. Vienų autorių nuomone, tai susiję su tuo, kad aspirinas slopina ciklooksigenazės-2 (COX-2) enzimą ir kartu slopina PI3K signalo perdavimo kelią esant PIK3CA mutavusiam GTŽV [125]; kitų autorių nuomone, mechanizmas išlieka neaiškus [126].

3.4.3. KRAS, NRAS, BRAF ir PIK3CA genų mutacijų prognostinė ir predikcinė vertė

Anksčiau aprašytų kritinių TŽV genų prognostinė ir predikcinė vertė geriausiai išanalizuota esant metastazavusiai ligai. Svarbu pažymėti, kad prognostiniai biožymenys koreliuoja su išeitimis nepriklausomai nuo gydy-mo, o predikciniai – su specifinio gydymo poveikiu išeitims [128]. Gebė-jimas nusakyti ligos atsaką į gydymą dar prieš jį pradedant gali reikšmingai padėti atsirinkti pacientus, kuriems skirti priešoperacinį (kombinuotą arba ne) gydymą, ir potencialiai pakoreguoti pooperacinio gydymo planus.

KRAS mutacijos nurodo, kad, esant metastazavusiam GTŽV, nebus

at-sako gydant šią ligą monokloniniais antikūnais, vadinamaisiais mabais (angl. monoclonal antibodies, mAbs) – cetuksimabu ir panitumumabu. Ir, priešingai, esant laukiniam KRAS tipui, tikėtinas geras atsakas į minėtą gydymą. CRYSTAL tyrimas parodė, kad gydant pacientus, kuriems iš-sivystę laukinio tipo KRAS navikai, cetuksimabo ir FOLFIRI deriniu, pa-lyginti su gydymu vien tik FOLFIRI, gautas statistiškai reikšmingai geresnis bendro atsako dažnis (59 proc. versus 43 proc., p = 0,0025) ir išgyvenamu-mas be ligos progresavimo (angl. progression-free survival, PFS; 9,9 versus 8,7 mėnesio, SR 0,68, p = 0,017) [129]. Taip pat ir kiti II ir III fazės kli-nikiniai tyrimai, tokie kaip OPUS [23], EVEREST [24, 130], CAIRO2 [131] ir kt., patvirtino KRAS geno būklės stiprią predikcinę vertę anti-EAVR terapijai pacientams, sergantiems metastazavusiu GTŽV.

Šie ir kiti ankstyvieji tyrimai, kurių metu aiškintasi KRAS geno būklės reikšmė gydymui monokloniniais antikūnais ir pacientų išeitims, prognozei, apsiribodavo tik 2 egzono, 12 ir 13 kodonų mutacijų vertinimu. Pavyzdžiui, RASCAL II tyrimas, vertinęs įvairių stadijų GTŽV sergančių pacientų

KRAS geno būklę, nustatė, kad iš 12 galimų 2 egzono 12 ir 13 kodonų

tacijų tik viena iš jų – 12 kodone esanti G12V – turi statistiškai reikšmingą įtaką BI (p = 0,008, SR = 1,29) bei išgyvenamumui be atkryčio (angl.

failure-free survival; p = 0,004, SR = 1,3) [46]. Chen J. ir kolegų atliktos

metaanalizės duomenimis, pacientams, sergantiems metastazavusiu GTŽV su specifine KRAS 13 kodono mutacija (c.38G > A, p.G13D), pastebėtas didesnis klinikinis atsakas į anti-EAVR terapiją nei pacientams, kuriems nustatytos kitos KRAS mutacijos [27]; galbūt dėl to, jog KRAS G13D alelis pasižymi kitokiu biologiniu elgesiu – turi silpnesnį intraląstelinį signalo perdavimo kelią aktyvuojantį poveikį [28]; be to, tokiems pacientams pastebėtas ir ilgesnis, geresnis BI bei IBLP (PFS) [27]. Vėliau buvo pa-stebėta, kad ne tik aktyvinančios KRAS mutacijos 12 ir 13 kodonuose nu-rodo neigiamą predikcijos vertę anti-EAVR terapijai, bet ir ryški proporcija, net iki 65 proc. [32], pacientų, sergančių vadinamaisiais laukinio tipo navikais (nėra mutacijų minėtuose kodonuose), nepasireiškia atsakas į tokį gydymą. Vėlesnių tyrimų metu buvo įrodyta, kad išplėstinės molekulinės analizės, apimančios ne tik minėtus lokusus, bet ir rečiau sutinkamas muta-cijas, tokias kaip KRAS 3 ir 4 egzonuose (61 ir 146 kodonai), NRAS 2 egzo-ne (12 ir 13 kodonai), 3 egzoegzo-ne (61 kodonas), BRAF 15 egzoegzo-ne bei PIK3CA 9 ir 20 egzonuose, gali pagerinti pacientų išeitis ir išgyvenamumą [28, 31]. Pacientams, sergantiems keturgubai neigiamais navikais (laukinis KRAS/

NRAS/BRAF/PIK3CA tipas), sudarančiais apie 15–25 proc. visų GTŽV

atvejų, buvo didžiausia atsako į anti-EAVR terapiją tikimybė [28, 32], ir jie pasižymėjo ilgiausiu išgyvenamumu [31]. O pacientams, sergantiems me-tastazavusiu GTŽV, mutacijos KRAS, NRAS, BRAF (kurių, daugumos tyri-mų duomenimis, gali būti tik viena iš jų) ir / ar PIK3CA genuose nulemia neigiamą prognozę, blogesnį išgyvenamumą (BI, IBLP) bei neigiamą prie-dikcijos vertę, t. y. nusako, kad nebus atsako į biologinę taikinių terapiją [19, 29–35]. Minėtų genų mutacijos nusako ne tik panašias prognostines bei predikcines vertes, bet, atliekant RAS-mutavusių genų ekspresijos analizę, nustatyta, kad klinikinės-patologinės charakteristikos, išeitys ir genų ekspre-sijos profilis yra vienodas ar labai panašus tarp pacientų, kuriems nusta-tomos KRAS 12/13 kodonų mutacijos, bei pacientų, kuriems yra NRAS ar

KRAS 61/146 kodonų mutacijos [132]. Slattery M. su kolegomis taip pat

atliko genų ekspresijos analizę. Jų tyrimas atskleidė, kad pacientų, sergančių gaubtinės žarnos vėžiu ir turinčių daugiau išreikštų skirtingų intraląstelinio signalo perdavimo kelių (apimančių MSI, TP53, KRAS ir CIMP), prognozės yra daug geresnės (geresni išgyvenamumo rodikliai, liga linkusi mažiau progresuoti). Tai aiškinama tuo, kad skirtingi genai yra aktyvinami kaip dalis ląstelinio atsako mechanizmo, skatinančio apoptozę bei slopinančio naviko augimą [133]. KRAS ir BRAF predikcinės vertės buvo ieškota ne tik