Kraujotakos tyrimo rodmenų viršutinėje pasaito arterijoje analizė

skalės ultragarsinį tyrimą, atsirado galimybė naujagimiams, sergantiems nekroziniu enterokolitu, įvertinti kraujotakos pokyčius, nustatyti šią ligą, stadiją arba prognozuoti gydymą [111, 112]. UG pilvo organų tyrimo metu matomi pokyčiai, būdingi žarnos sienelės uždegimui, žarnos fistulės, skys-čio sankaupos ir realiu laiku išmatuojamas sistolinis, diastolinį kraujotakos greitis ir tūrinė kraujotaka viršutinėje pasaito arterijoje bei vartų venoje. Ty-rimo metu apskaičiuojami ir išvestiniai kraujotakos rodikliai šiose krauja-gyslėse – PI (pulsacijos indeksas) ir RI (pasipriešinimo indeksas), kurių galimi pokyčiai būdingi esamai sutrikusiai kraujotakai, sergančiųjų NEK žarnoje [113].

62 tirtiems pacientams tyrimo metu atlikta viršutinės pasaito arterijos ir vartų venos ultragarsisnė doplerografija, įvertinta žarnos kraujotaka, iš kurių 29 sirgo NEK. Tirtųjų gestacinio amžiaus vidurkis buvo 27,8 savaitės, iš jų – 93,5 proc. gestacijos amžius nesiekė 37 savaičių. Tai sutampa su litera-tūros duomenimis, kuriuose taip pat akcentuojamas neiišnešiotumas, kaip svarbus veiksnys NEK išsivystymui [35]. Titri naujagimiai gimimo metu svėrė nuo 462 iki 3610 g. Naujagimiai, kuriems atliktas UG doplerografins tyrimas, pagal gimimo metu užregistruotą svorį pasiskirstė taip: gimę iki 1000 g svorio – 28 naujagimiai; nuo 1000 iki 1500 g – 27; svėrę gimimo metu daugiau 1500 g – 7. Vertinant koreliaciją tarp tiriamųjų gestacinio amžiaus ir diagnozuoto nekrozinio enterokolito, nustatyta, kad 25 (86,2 proc.) pacientams, kurių gestacinis amžius mažiau 37 savaičių nustatytas nekrozinis enterokolitas. Tačiau tyrimo metu neradome ryšio tarp nekrozinio enterokolito ir gimimo svorio, tačiau koreliacija tarp gestacijos amžiaus ir gimimo svorio nustatyta. Tai svarbu paminėti, nes, daugelio autorių duo-menimis, NEK iki 7 proc. naujagimių, kurių gimimo svoris iki 1500 g [9]. Medicinos statistikos skyriaus duomenimis, tiriamuoju laikotarpiu (2010– 2014) LSMUL Kauno klinikų NRITS gydyti 69 sergantieji NEK nauja-gimiai, tačiau žarnyno UG doplerografinis tyrimas atliktas tik 29

miams, kuriems diagnozuotas NEK. Aptariami rezultatai atspindi tik tyrime dalyvavusių pacientų grupes.

NEK yra sunki ir didelį mirtingumą sąlygojanti naujagimių liga. Ankstyva ir tiksli diagnozė, laiku pradėtas gydymas yra būtini siekiant page-rinti ligos baigtį. Kliniškai įtariant NEK, diagnozė dažniausiai patvirtinama pilvo rentgenogramos tyrimu, radus žarnų pneumotozę, pneumope-ritoniumą. Didžiausias šio tyrimo trūkumas – tai radiologiškai matomi jau vėlyvi požymiai, kai NEK yra progresavęs ir tai susiję su radioaktyvia spinduliuote. Anksti nustatyta NEK diagnozė, dar prieš žarnos perforaciją, gali reikšmingai sumažinti naujagimių mirtingumą [127].

Patologiniai NEK radiniai yra susiję su išeminiais žarnos pokyčiais (koaguliacine nekroze). Žinoma, kad dažniausiai NEK pažeidžia distalinę ileum ir proksimalinę storosios žarnos dalį, o tai būtent atitinka viršutinės pasaito arterijos „kraujotakos maitinimo zoną“. Tam įtakos gali turėti krau-jotakos sistemos persiorganizavimas, kuris vyksta gimimo metu ir postna-taliniu laikotarpiu [129]. Nors dauguma studijų, kurios tyrinėjo echosko-pinius viršutinės pasaito arterijos (VPA) kraujotakos greičio rodmenis, nurodė padidėjusį kraujotakos greitį naujagimiams, kuriems įtariamas NEK [77, 128], mūsų tyrimo duomenimis, tirtų naujagimių viršutinės pasaito arterijos (VPA) maksimalaus bei vidutinio kraujotakos greičio, kraujotakos tūrio ir arterijos diametro pasiskirstymas, atsižvelgiant į naujagimių nekro-zinį enterekolitą, reikšmingai nesiskyrė. Tai reiškia, kmad tiesioginiai krau-jotakos rodmenys, registruoti tyrimo metu VPA neturėjo reikšmingų sąsajų su NEK. Nenustatėme ir kraujotakos VPA reikšmingų sąsajų su tirtųjų nau-jagimių gimimo svoriu, gestacijos amžiumi, patvirtintu sepsiu, ar HT rodik-liu, registruoto UG doplerografijos tyrimo atlikimo dieną.

Dėl skirtingų pateiktų kraujotakos greičių literatūroje sunku tiksliai atskirti, kur yra riba tarp įtarimų ir patvirtintų NEK atvejų, taip pat nebuvo apibrėžta kraujotakos greičio padidėjimo trukmė VPA. Viena studija, apra-šanti echoskopinius radinius eksperimentiniame triušio modelyje, aptiko tik laikinus VPA kraujotakos greičio ir RI padidėjimus po 1 ir 2 valandų, kai buvo dirbtinai sukeltas NEK [119]. Tokią didelę kraujotakos greičių varia-ciją VPA gali sąlygoti daug veiksnių: vaistai, suvartotas maisto kiekis, tyri-mo laikas atsižvelgiant į maitinimą [130]. Žinoma, kad enterinis maitinimas gerokai padidina maksimalų ir vidutinį kraujotakos greitį viršutinėje pasaito arterijoje, kuris maksimumą pasiekia 45 min. po maitinimo [128]. Todėl mūsų pacientų kraujotakos matavimai buvo atlikti praėjus bent 1 val. po paskutinio maitinimo.

Neišnešioti naujagimiai yra labiau jautrūs hipoksijai ir žarnyno išemijai, nes jų kraujagyslių pasipriešinimo reguliacijos sistemos yra silpniau išsi-vysčiusios [131]. Nesubrendęs žarnynas, didindamas žarnyno kraujotakos

tūrį ir aprūpinimą deguonimi, bando kompensuoti taip padidėjusius meta-bolinius išteklius reikalingus augimui. Dėl nevisavertiškos kraujospūdžio autoregulicijos, esant kardiovaskuliniam stresui, naujagimio organizmas ne-sugeba kompensuoti padidėjusių kraujotakos ir deguonies poreikio žarnyne, dėl to vystosi žarnų išemija [129].

Mezenterinės kraujotakos sumažėjimas, esant hipoksijai, gali sąlygoti žarnos sienelės morfologinį pažeidimą. Nors mezenterinės kraujotakos regu-liacijos mechanizmai naujagimiams nėra aiškūs, manoma, kad kraujotaka sutrinka iškart po gimimo daugumai naujagimių, kuriems vėliau išsivysto NEK [108]. Taip pat kelios prospektyviosios studijos nustatė, kad didelis kraujagyslių pasipriešinimas viršutinėje pasaito arterijoje, nustatytas atlie-kant doplerografinį tyrimą pirmąją gyvenimo dieną, yra susijęs su padidė-jusia rizika susirgti NEK [108, 110]. Kadangi NEK yra multifaktorinė liga, viena iš pagrindinių literatūroje aprašomų patofiziologijos hipotezių – žar-nyno išemija, dėl kraujotakos vazokonstrikcijos yra vienas iš esminių veiks-nių naujagimių nekrotinio enterokolito išsivystymui [108]. Kraujotakos pokyčių svarbą, sergant nekroziniu enterokolitu patvirtina faktas, kad 2009– 2010 m. pradėti eksperimentiniai tyrimai, kai, sukėlus NEK eksperimenti-niams gyvūnams, buvo pradėta ieškoti kraujotakos pokyčių viršutinėje pa-saito arterijoje ir vartų venoje, būdingų šiai ligai [119]. Šiose kraujagyslėse tirta kraujotaka ir remiantis tyrimų rezultatais, galima teigti, kad PI (pul-sacijos indekso) didėjimas užfiksuotas, esant hipoksiniams – išeminiams procesams žarnoje Tai patvirtina ir mūsų tyrimo metu apskaičiuoti aukšti pasipriešinimo indeksai.

Šis išvestinis rodiklis didesnis naujagimiams, kuriems diagnozuotas NEK. RI viršutinėje pasaito arterijoje buvo reikšmingai (p<0,001) didesnis sirgusiems NEK nei sveikų naujagimių grupėje. Kadangi, mūsų tyrimo duo-menimis, RI tiesiogiai reikšmingai koreliavo su viršutinės pasaito arterijos pulsacijos indeksu (PI) (p<0,001), atitinkamai naujagimių PI buvo reikš-mingai (p<0,001) didesnis tiriamiesiems, kuriems diagnozuotas nekrozinis enterokolitas. E. Robel-Tilling [107] atlikta didelė prospektyvioji studija, kurioje tirti mažo svorio naujagimių VPA kraujotakos parametrų ir enterinio maitinimo netoleravimo sąsaja per pirmąją gyvenimo savaitę. Jie nustatė stiprią koreliaciją tarp patologiškai padidėjusių PI, RI ir mitybos netole-ravimo. Taip pat nustatė, kad sumažėjęs PI yra teigiamas prognostinis požy-mis ir leidžia nustatyti, kada naujagipožy-mis pradės toleruos enterinį maitinimą. Kadangi mūsų tirtiems naujagimiams pirmiausia pasireiškė mitybos netole-ravimas ir tik vėliau daliai iš jų – 29 (46,8 proc.) nustatytas NEK, o kitiems jis neišryškėjo ir jie buvo traktuoti kaip kontrolinė sveikų tiriamųjų grupė, mes galime teigti, kad aukšti pasipriešinimo ir pulsacijos indeksai rodo aiškią padidėjusią nekrozinio enterokolito riziką. Kadangi ankstyvas

vertis gydymas yra būtinas norint sustabdyti NEK progresavimą [107], todėl labai svarbu identifikuoti kuo ankstesnius ir tikslesnius prognostinius veiks-nius, kol dar neišryškėjo klinikiniai ligos simptomai.Tyrimo metu nusta-tėme, kad pulsacijos indeksas viršutinėje pasaito arterijoje yra reikšmingas nepriklausomas regresorius, prognozuojant nekrozinio enterokolito diag-nozę.

Remdamiesi ROC testu, apskaičiavome slenkstinę pasipriešinimo in-dekso reikšmę – 0,75, t.y. pasipriešinimo indeksas >0,75 buvo 3 (9,1 proc.) naujagimiams, kuriems nediagnozuotas nekrozinis enterekolitas ir net 26 (96,3 proc.), kuriems nekrozinis enterekolitas diagnozuotas (p<0,001). RI jautrumas siekia net 97,7 proc., o specifiškumas – 90,9 proc., o tai rodo šio naujo, iki šiol kituose straipsniuose neaptarto išvestinio kraujotakos VPA rodiklio svarbą. Taip pat apskaičiavome slenkstinę pulsacijos indekso reikš-mę – 1,85. Pulsacijos indeksas >1,85 buvo 7 (21,2 proc.) naujagimiams, kuriems nediagnozuotas nekrozinis enterekolitas ir 24(88,9 proc.), kuriems nekrozinis enterekolitas diagnozuotas (p<0,001). PI jautrumas siekia 90,4 proc., o specifiškumas – 78,86 proc. Mūsų duomenimis, tai pirmoji studija, kuri pateikia slenkstinius VPA kraujotakos echoskopijos tyrimo metu rastus duomenis, kurie padėtų prognozuoti ir atrinkti naujagimius, kuriems yra padidėjusi NEK išsivystymo rizika. Remdamiesi binarine logistine regresine analize, galime prognozuoti, kad nekrozinio enterekolito diagnozės ŠS didesnis net 260, kai RI >0,75 ir didesnis 29,7, kai PI >1,85. Ši studija rodo, kad VPA echoskopinis doplerio tyrimas gali būti naudingas norint identi-fikuoti naujagimius, kuriems yra padidėjusi NEK rizika ir aiškiai numatyti rizikos laipsnį, kuris gali būti būtinas pasirenkant gydymo metodus, infor-muojant tėvus.

Mūsų tirtoje NEK sergančiųjų grupėje (iš viso 29), 13 (21 proc.) nauja-gimių diagnozuotas I laipsnio NEK, 12 (19,4 proc.) II laipsnio, 4(6,5 proc.) III laipsnio NEK, remiantis Bell klasifikacija, kurioje ligos stadijos apibrė-žiamos sisteminių, pilvo ir rentgenologinių požymių derinių. Todėl mano-me, kad naujų NEK požymių paieška ir išaiškinimas yra svarbi priežastimis šiems tyrimams tęsti. Norėdami įvertinti, ar yra ryšys tarp NEK sunkumo, RI ir PI, atlikome Spearmano testo koreliaciją. Kaip jau minėta, pasiprie-šinimo bei pulsacijos indeksai sveikų naujagimių buvo reikšmingai mažesni nei tų, kuriems diagnozuotas I, II, III laipsnio NEK. Naujagimių, kuriems diagnozuotas I laipsnio NEK, pasipriešinimo bei pulsacijos indekso vidur-kiai buvo reikšmingai mažesni lyginant su tais naujagimiais, kuriems diag-nozuotas II laipsnio NEK (p<0,001). Deja, mes negalime lyginti duomenų skirtumų su III laipsnio NEK grupe, nes iš šios grupės dviem pacientams iš keturių, arterinė kraujotaka echoskopijos metu neužfiksuota (tyrimo metu nustatyta VPA trombozė). Mūsų duomenimis, tai pirmieji rezultatai, kurie

rodo arterinės kraujotakos skirtumus priklausomai nuo NEK laipsnio. Šie duomenys aktualūs optimizuojant gydymą.

Šioje perspektyviojoje studijoje mes įrodėme, kad žarnyno kraujotakos doplerio echoskopijos tyrimas yra patikimas, saugus ir svarbus, diferenci-juojant naujagimius, turinčius padidėjusią NEK riziką ir sveikus. Išvestinių kraujotakos rodmenų pokyčiai viršutinėje pasaito arterijoje (RI, PI) gali gana tiksliai prognozuoti NEK tikimybę naujagimiams.Tiriamųjų imties trūkumas tyrimo metu (III NEK stadija sirgusiųjų –4 ir kraujotaka VPA neregistruota 2 tirtiesiems) nesudarė galimybės nustatyti PI ir RI pasiskirs-tymą atsižvelgiant į NEK stadijas. Ankstyvas aukštų RI ir PI aptikimas viršutinėje pasaito arterijoje gali paankstinti adekvatų ir laiku pradėtą gydy-mą siekiant išvengti NEK progresavimo ir tolesnių komplikacijų. Kadangi Pi ir RI koreliuoja – tai stipriai, reikšmingai koreliuojantys kintamieji, abiejų sudėti į daugiaveiksnį prognostinį modelį negalime. Be to sergančiųjų NEK RI <0,75 turėjo tik vienas tiriamasis, o visų kitų RI>0,75 ir šis kintamasis daugiaveiksnėje netinka.