L’integrazione socio-sanitaria: normativa ed evoluzione

Il sistema di welfare italiano ha storicamente assunto, come uno dei propri capisaldi, il principio dell’integrazione sociosanitaria (Longo, 2001). Con questo termine, si fa riferi- mento al coordinamento tra interventi di natura sanitaria e interventi di natura sociale, volto a dare risposte unitarie e integrate alla crescente domanda di salute, sempre più complessa, attraverso il coinvolgimento e la valorizzazione di tutte le competenze e le risorse, istituzionali e non, presenti sul territorio.

Il mutamento del quadro demografico, sociale e culturale avvenuto in Italia negli ultimi decenni ha provocato un aumento dei bisogni delle fasce più deboli della popolazione: si tratta di bisogni compositi3 _{che determinano domande multidimensionali a cui occorre} rispondere in maniera efficace attraverso interventi integrati. Il superamento di servizi set- toriali e l’alternativa introduzione di servizi integrati si fonda sulla necessità di considera- re la globalità della persona in tutte le sue dimensioni, contribuendo al raggiungimento di uno stato di totale benessere fisico, mentale e sociale (WHO, 1946)4_.

Il tema dell’integrazione e del coordinamento fra servizi sociali e snitari cattura l’atten- zione e l’impegno di approfondimento di politici, programmatori e operatori del settore a cominciare dagli anni ‘70 ma è a partire dal D.Lgs. n. 229/1999 che si inizia a dare forza al tema dell’integrazione socio-sanitaria e si dà avvio ad una prima definizione delle pre- stazioni e dei principali attori coinvolti nell’organizzazione e nella gestione di tale forma assistenziale. Tuttavia, il riferimento normativo fondamentale in merito all’integrazione socio-sanitaria è costituito dall’“Atto di indirizzo e coordinamento in materia di presta- zioni socio-sanitarie” (DPCM 14 febbraio 2001).

Nella tabella 1 si riportano i principali provvedimenti legislativi che trattano di integrazio- ne socio-sanitaria, accompagnati da brevi riepiloghi tematici.

1_{La ricerca è frutto della riflessione comune degli autori. In fase di stesura dello stesso sono da attribuirsi ad A. Marino}

il paragrafo 1 e a D. Cepiku i paragrafi 2, 3 e 4.

2_{Facoltà di Economia, Università degli studi di Roma “Tor Vergata”.}

3_{Per approfondimenti sul percorso generativo dei bisogni, si veda Cepolina, 2002.}

4_{Il concetto di salute, sulla base della Costituzione del World Health Organization (WHO), è definito come “state of com-}

plete physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity” (World Health Organization, 1946).

Tabella 1 – I principali riferimenti normativi in tema di integrazione socio-sanitaria

Prevede che “tutte le funzioni amministrative relative all’organizzazione e alla erogazione dei servizi di assistenza e di beneficenza […] sono attribuite ai Comuni […]. La Regione de- termina con legge, sentiti i comuni interessati, gli ambiti territoriali adeguati alla gestione dei servizi sociali e sanitari, promuovendo forme di cooperazione fra gli enti locali territo- riali e, se necessario, promuovendo […] forme anche obbligatorie di associazione fra gli stessi. Gli ambiti territoriali di cui sopra devono concernere contestualmente la gestione dei servizi sociali e sanitari.

La legge istitutiva del SSN stabilisce quale principio fondamentale la globalità del proble- ma della salute intesa come benessere fisico, psico-sociale e la relativa tutela su tutto il ter- ritorio nazionale; spetta alle Regioni “coordinare l’intervento sanitario con gli interventi ne- gli altri settori economici, sociali e di organizzazione del territorio di competenza delle Re- gioni”. L’Unità sanitaria locale è individuata quale luogo di possibile integrazione tra servi- zi sanitari e servizi sociali.

Prevede che “per l’esercizio delle proprie competenze nell’attività di tipo socio-assisten- ziale, gli enti locali possono avvalersi, in tutto o in parte, delle USL, facendosi completa- mente carico del relativo finanziamento. Sono a carico del Fondo Sanitario Nazionale gli oneri dell’attività di rilievo sanitario connesse a quelle socio-assistenziali”. Non trovano an- cora adeguata identificazione le attività di rilievo socio-sanitario connesse con quelle di ti- po assistenziale.

Si precisa che: “le attività di rilievo sanitario connesse a quelle di tipo socio-assistenziali […] sono quelle che richiedono personale e tipologie di intervento propri dei servizi socio- assistenziali, purché siano diretti immediatamente e in via prevalente alla tutela della salu- te del cittadino e si estrinsechino in interventi a sostegno dell’attività sanitaria di preven- zione, cura e/o riabilitazione fisica e psichica del medesimo, in assenza dei quali l’attività sanitaria non può svolgersi o produrre effetti”. Si individuano le categorie di persone inte- ressate da questo tipo di intervento: i malati di mente; i portatori di handicap; i tossicodi- pendenti, gli anziani non autosufficienti. Questo decreto ha raggiunto l’obiettivo fonda- mentale di rendere disponibili le risorse necessarie per avviare un primo tentativo di inte- grazione delle prestazioni sanitarie e quelle socio-assistenziali: le attività esclusivamente socio-assistenziali non dovevano gravare sul Fondo Sanitario Nazionale, mentre per le at- tività di rilevo sanitario connesse con quelle socio-assistenziali era prevista l’imputazione degli oneri a carico della sanità.

Nel sancire la separazione delle risorse materiali, economiche, umane tra l’ambito sanitario e quello socio-assistenziale e la possibilità di gestione unitaria attraverso la delega, i de- creti hanno stimolato un ripensamento complessivo della tematica dell’integrazione. Con questi decreti si distinguono le funzioni politiche di governo e le funzioni tecniche di ge- stione. Le funzioni di governo sono così suddivise: a livello centrale è affidato l’esercizio della funzione programmatoria, espressa attraverso il piano sanitario nazionale in cui si de- finiscono i livelli uniformi di assistenza e anche le attività socio-assistenziali di rilievo sani- tario; alle Regioni spetta la ridefinizione complessiva del sistema regionale e la definizione delle aziende sanitarie; agli enti locali spetta il diritto dovere di farsi carico dei bisogni so- cio-sanitari della comunità locale. Inoltre, i tre livelli menzionati sono tenuti anche a perse- guire l’integrazione dei servizi sanitari con quelli socio-assistenziali. Non sono definite le modalità per realizzare questa integrazione, nel rispetto degli oneri sui diversi fondi di rife- rimento per le prestazioni sanitarie e per quelle socio-assistenziali.

DPR n. 616/1977 L. n. 833/1978 L. n. 730/1983 DPCM 8/8/1985 D.Lgs. n. 502/1992 e D.Lgs. n. 517/1993 Segue

A fine anni ‘90 si ribadisce che le prestazioni sociali di rilevanza sanitaria sono di compe- tenza dei Comuni che provvedono al loro finanziamento negli ambiti previsti dalla legge re- gionale. Con questo decreto legislativo, si riconferma altresì che l’integrazione deve esse- re affrontata dalla legislazione regionale con i piani di zona dei servizi socio-sanitari, incen- tivando economicamente la gestione integrata dei servizi, tramite delega gestionale o ac- cordi di programma, predisponendo progetti e azioni finalizzate a questo obiettivo. L’art. 3- septies identifica l’integrazione socio-sanitaria con “tutte le attività atte a soddisfare, me- diante un complesso processo assistenziale, bisogni di salute alla persona che richiedono unitariamente prestazioni sanitarie e azioni a protezione sociale”.

La legge quadro sul sistema integrato di interventi e servizi sociali ribadisce la centralità del territorio per la realizzazione, attraverso i piani di zona, della rete di servizi sociali e il loro coordinamento e la loro integrazione con gli interventi sanitari. Comunque la legge subor- dina il tutto a indirizzi regionali e soprattutto alla sostenibilità delle spese.

Con l’“Atto di indirizzo e coordinamento in materia di prestazioni socio-sanitarie” sono iden- tificate le prestazioni relative all’area socio-sanitaria, i principi di programmazione e di or- ganizzazione delle attività e i criteri di finanziamento delle stesse.

Il DPCM che definisce i livelli essenziali di assistenza (LEA) in relazione al capitolo dedica- to all’integrazione socio-sanitaria indica le percentuali di costo non imputabili al SSN per le prestazioni nelle quali la componente sanitaria e quella sociale non risultano distinguibili e stabilisce che rimangono a carico del Comune e/o degli utenti le percentuali dei costi rela- tive ad alcune prestazioni (allegato 1C).

D.Lgs. n. 229/1999

L. n. 328/2000

DPCM 14/02/2001

DPCM 29/11/2001

Fonte: elaborazione propria.

Dal complesso quadro normativo poc’anzi descritto emergono diverse sfaccettature del concetto di integrazione socio-sanitaria e ruoli di policy e gestionali per i diversi attori isti- tuzionali e livelli di governo.

Le “prestazioni socio-sanitarie” sono definite come quelle attività atte a soddisfare, mediante percorsi integrati, bisogni di salute della persona che richiedono unitariamente prestazioni sanitarie e azioni di protezione sociale in grado di garantire la continuità tra le azioni di cura e quelle di riabilitazione. Esse sono classificate, in base alla prevalenza dei bisogni (natura del bisogno, complessità e intensità dell’intervento assistenziale, durata) e delle risorse implicate nei processi assistenziali, in (DPCM 14 febbraio 2001):

• prestazioni sanitarie a rilevanza sociale; • prestazioni sociali a rilevanza sanitaria;

• prestazioni socio-sanitarie ad elevata integrazione sanitaria.

Avremo prestazioni sanitarie a rilevanza sociale nei casi in cui l’efficacia dell’intervento sanitario dipende dalla capacità di integrazione con altri fattori e responsabilità sociali. Al contrario avremo prestazioni sociali a rilevanza sanitaria, ogni volta che l’intervento avvie- ne in presenza di problemi collegati allo stato di salute che possono trovare soluzione effi- cace con processi di inserimento e integrazione sociale. Vi è, inoltre, un’altra categoria che fa riferimento alle prestazioni socio-sanitarie ad elevata integrazione sanitaria che, data l’intensità del fabbisogno sanitario a cui esse devono rispondere, rientrano nei livelli essen- ziali di assistenza e sono poste a carico del fondo sanitario nazionale. Tali prestazioni sono

caratterizzate dalla inscindibilità degli apporti professionali sanitari e sociali e dalla indivi- sibilità dell’impatto congiunto degli interventi stessi e attengono prevalentemente alle aree di bisogno dove è più frequente la necessità di integrazione tra sanitario e sociale. L’integrazione socio-sanitaria dovrebbe realizzarsi a tre principali livelli:

• istituzionale, in termini di collaborazione tra aziende sanitarie, amministrazioni comu- nali, ecc. che si organizzano per conseguire comuni obiettivi di salute. Può avvalersi di un’ampia dotazione di strumenti giuridici quali le convenzioni, gli accordi di pro- gramma, i protocolli d’intesa in cui devono essere specificati, oltre gli obiettivi da rag- giungere nella singola area, anche le competenze di ogni soggetto istituzionale coin- volto, le risorse messe a disposizione, le modalità per la gestione integrata, tutti gli strumenti di monitoraggio, verifica e valutazione partecipata;

• gestionale, ovvero a livello di struttura operativa, in modo unitario nel distretto5 _{e in} modo specifico nei diversi servizi che lo compongono, individuando configurazioni organizzative e meccanismi di coordinamento atti a garantire l’efficace svolgimento delle attività, dei processi e delle prestazioni. Si realizza attraverso l’integrazione delle risorse delle diverse istituzioni;

• professionale, strettamente correlata alla presenza della cultura dell’integrazione e alla condivisione e interiorizzazione delle logiche proprie del lavoro d’équipe e del lavoro di squadra, presuppone l’esistenza di un piano o programma d’intervento, di proce- dure operative chiare e la presenza di obiettivi comuni e condivisi; si realizza tra diver- se figure professionali e all’interno dello stesso servizio e con servizi facenti capo ad altre istituzioni. Condizioni necessarie dell’integrazione professionale sono: (a) la costituzione di unità valutative integrate, (b) la gestione unitaria della documentazio- ne, (c) la valutazione dell’impatto economico delle decisioni, (d) la definizione delle responsabilità nel lavoro integrato, (e) la continuità terapeutica tra ospedale e distret- to, (f) la collaborazione tra strutture residenziali e servizi domiciliari territoriali, (g) la predisposizione di percorsi assistenziali appropriati per tipologie d’intervento, (h) l’u- tilizzo di indici di complessità delle prestazioni integrate.

Un ulteriore grado di integrazione, ricompreso tra i precedenti ma che vale la pena sot- tolineare, riguarda il livello finanziario in cui si delinea l’imputazione ai fondi dei due com- parti sanitario e sociale, rispettivamente per le attività e prestazioni sanitarie e quelle assi- stenziali a rilievo sanitario. Una corretta ripartizione degli oneri relativi alle prestazioni socio-sanitarie è possibile a condizione che nella programmazione finanziaria siano defi- nite chiaramente le quote di responsabilità di ogni ente rispetto alle attività da garantire. Risulta evidente, pertanto, l’importanza da attribuire in sede programmatoria alla defini- zione di accordi tra tutte le istituzioni coinvolte nel processo. In sintesi, l’integrazione socio-sanitaria consiste nel mettere in rete le risorse umane, professionali, finanziarie e strutturali di un territorio per rispondere al bisogno globale di salute dei cittadini/utenti.

5 _{Il D.Lgs. n. 229/1999 identifica il distretto quale luogo privilegiato per l’integrazione socio-sanitaria. In merito al}

concetto di distretto inteso come modello istituzionale e/o come modello economico-aziendale si veda Testa, Buccione, 2002; Longo, 1999; Marceca, Orzella, 2004.

Il secondo aspetto che emerge dalla normativa riguarda il ruolo dei diversi attori istitu- zionali: Azienda sanitaria o ospedaliera, ente locale, Regione, eccetera. Il processo di tutela della salute, infatti, è tutt’altro che limitato all’interno di una singola struttura (Borgonovi e Meneguzzo, 1985). Una reale integrazione è possibile soltanto attraverso il coinvolgimento e la partecipazione coordinata di tutti i diversi soggetti coinvolti nel pro- cesso, al fine di sviluppare una strategia unitaria e garantire una risposta completa ai bisogni sempre più complessi che la comunità esprime.

In particolare, in seguito alla riforma del titolo V della Costituzione, le Regioni e gli enti locali, in virtù di una maggiore responsabilizzazione e in qualità di garanti dello sviluppo dei diritti di cittadinanza, hanno visto accrescere il proprio ruolo di attori fondamentali nella realizzazione del sistema sanitario e di welfare locale.

Se l’azienda ospedaliera ha dei compiti specifici e non può svolgere le funzioni vicarie delle attività che sono invece proprie della medicina del territorio, quest’ultima è tuttora costituita da entità sparse che si stenta a vedere cooperanti in maniera ordinata tra di loro e con gli ospedali. Una situazione migliore si registra in quelle Regioni nelle quali il distret- to diventa un committente, collabora con la conferenza dei sindaci, con la conferenza socio-sanitaria cittadina o della zona e in tal modo si migliorano i rapporti della medicina del territorio in tutte le sue espressioni professionali e strutturali. A livello nazionale le aziende sanitarie si trovano in una situazione molto differenziata. Alcune aziende copro- no anche attività riguardanti il sociale, mentre in altre la sanità si fa carico di tutto, in quanto storicamente non esistono nei Comuni di appartenenza le condizioni tecniche e finanziarie per offrire servizi. A queste si aggiungono situazioni in cui i Comuni sono in condizione di gestire in maniera soddisfacente il sociale e le aziende gestiscono la sani- tà anche attraverso la tecnostruttura comunale6_.

Sia le diverse concezioni di integrazione sia i diversi atteggiamenti assunti dagli attori isti- tuzionali contribuiscono a delineare un quadro disomogeneo sul territorio. Il presente lavoro mira a fornire una mappatura dello stato dell’arte e focalizza l’attenzione sul ruolo che le Regioni svolgono per il governo delle politiche relative all’integrazione socio-sani- taria in termini di organizzazione, programmazione e innovazione gestionale.

In relazione alla definizione di un sistema integrato di interventi e servizi socio-sanitari e all’identificazione delle competenze afferenti alla sfera sanitaria e sociale, le Regioni hanno il compito di:

• identificare i servizi che richiedono l’integrazione;

• definire criteri e parametri di ripartizione degli oneri in relazione alle modalità assi- stenziali e tipologie di servizi, con riferimento ai livelli di assistenza socio-sanitaria; • determinare gli indirizzi per i processi autorizzativi e di accreditamento delle strutture

e dei servizi che erogano prestazioni nell’area dell’integrazione;

• individuare le procedure per la definizione di intese tra enti locali e aziende unità sani- tarie locali nella loro articolazione zonale per l’erogazione integrata degli interventi e

6 _{Si vedano le relazioni di E. Guzzanti e F. Ripa di Meana al convegno organizzato in occasione del decennale di}

delle prestazioni nell’ambito dei percorsi assistenziali specifici;

• definire le modalità per la valorizzazione del ruolo del non profit e per la regolazione dei rapporti per l’affidamento dei servizi, anche in relazione alle forme di selezione dei soggetti.

Più specificamente, nell’ambito della programmazione degli interventi socio-sanitari la Regione: (a) determina gli obiettivi, le funzioni, i criteri di erogazione delle prestazioni socio-sanitarie, ivi compresi i criteri di finanziamento; (b) svolge attività di vigilanza e coordinamento sul rispetto di dette indicazioni da parte delle aziende sanitarie e dei Comuni al fine di garantire uniformità di comportamenti a livello territoriale7_.

La normativa assegna alle Regioni complesse competenze di programmazione e regola- zione, all’interno delle quali rientra la rilevante questione del finanziamento degli interventi e dell’imputazione dei costi delle prestazioni socio-sanitarie.

Le Regioni sono tenute quindi a disciplinare i criteri e le modalità mediante le quali Comuni e aziende sanitarie garantiscono l’integrazione, su base distrettuale, delle pre- stazioni socio-sanitarie di rispettiva competenza, individuando gli strumenti e gli atti per garantire la gestione integrata dei processi assistenziali socio-sanitari8_.