Il sistema tariffario

Il terzo fattore di variazione sopra citato è rappresentato dalle modifiche del sistema tariffario. Le tariffe vigenti sono il frutto di modifiche regionali del tariffario apposto al nomenclatore del 1996, che segue a quello del 1981; tali modifiche hanno peraltro portato a variazioni rilevanti fra le singole tariffe e fra i nomenclatori regionali. Secondo una rilevazione dell’ASSR (2004), sono comuni scarti rilevanti fra le tariffe applicate regionalmente (anche al netto dei tetti appli- cati alle strutture private): per la branca del Laboratorio, ad esempio, sono frequenti scarti del- l’ordine del 50%, con punte che arrivano al 380%, a fronte di tariffe che per alcune prestazio- ni sono state ridotte anche del 35% e per altre (incentivo agli screening) sono state aumenta- te di quasi il 300%. Analogamente per la Radiologia abbiamo riduzioni fino al 20% e aumenti fino al 60%, con differenze fra Regioni che arrivano al 250%. Per la Diagnostica Strumentale le differenze sono ancora maggiori: abbiamo riduzioni fino al 75% e aumenti fino al 450%, con differenze fra Regioni che arrivano al 960%.

L’analisi effettuata dall’ASSR nel 2004 sulle tariffe di alcune delle prestazioni più frequenti dimo- stra che solo pochissime Regioni hanno garantito la copertura degli aumenti di costo derivan- ti dall’inflazione. Si evidenzia quindi per le strutture private (quelle pubbliche sono di fatto paga- te in base ai costi e non a tariffa) una perdita reale in termini di fatturato, con il rischio che, qua- lora il tariffario del 1996 fosse sufficientemente corretto, questo disincentivi la qualità delle pre- stazioni e inneschi comportamenti opportunistici e inappropriati.

Considerando che, in media, le tariffe attuali non si discostano in modo rilevante da quelle fis- sate nel 1996, possiamo stimare la perdita reale di fatturato in termini degli aumenti di altre variabili di riferimento. Fra il 1996 e oggi, registriamo infatti che l’inflazione cumulata è pari al 29%, il PIL è cresciuto di oltre il 44%, il finanziamento di quasi l’84%, la spesa sanitaria è aumentata dell’85%; passando ai fattori produttivi, dal 2000 le retribuzioni del personale dipen- dente sono aumentate fra il 20 e il 40% a seconda delle Regioni. Si consideri che tale dato, per quanto eclatante, sottostima il fenomeno della perdita di “potere di acquisto” delle tariffe, in quanto non tiene conto dei tetti finanziari e/o di volume, che in molte Regioni deprimono nei

7 _{Un’altra questione che è necessario considerare nell’interpretazione dei trend della spesa specialistica, e che non viene affrontata}

fatti ancor più la tariffa realmente riconosciuta alle strutture private accreditate.

Si deve altresì considerare che la Finanziaria 2007 ha previsto una ulteriore riduzione delle tarif- fe di laboratorio automatizzabili, inizialmente del 50%, poi ridotta al 20%, da cui il Governo si aspettava in origine una riduzione di spesa pubblica di € 226 mln., ridotta poi a circa € 90 mln. Tale manovra, qualora desse il gettito previsto, inciderebbe teoricamente sul fatturato delle strutture private per circa € 110 mln., pari ad una ulteriore riduzione di circa il 3% della spesa tendenziale e un valore certamente più alto sui fatturati dei laboratori (ricordiamo che non tutte le strutture erogano prestazioni di laboratorio). Tale manovra appare di dubbia consistenza logi- ca, in quanto assume che il costo rilevante delle prestazioni sia quello di “produzione“, trascu- rando i costi relativi alle fasi accessorie del servizio, che sono invece particolarmente rilevanti nel caso di prestazioni generalmente di costo unitario molto ridotto. Inoltre appare di dubbia rilevanza finanziaria per il SSN, incidendo piuttosto significativamente su un settore già frenato da un mancato aggiornamento delle tariffe.

Si consideri infine che nella manovra appaiono elementi che mettono in dubbio la quantifica- zione dei risparmi effettuata dal Governo.

In primo luogo la percentuale di riduzione media delle tariffe rischia di non essere omogenea, in quanto molte Regioni potrebbero averla applicata a partire dalla tariffa nazionale 1996 e non da quelle rideterminate localmente.

In secondo luogo la stima sconta una divisione del valore delle prestazioni 50-50, men- tre sembra più probabile (dai dati sopra esposti sui costi dei LEA) che così si sovrastimi la quota privata.

Infine non sembra si sia tenuta nel debito conto la correlazione con la fuoriuscita dal SSN delle prestazioni di basso importo, legata alla contemporanea manovra che ha imposto un ticket in cifra fissa sulle prescrizioni di specialistica (di recente abolito).

Consideriamo, ancora, che si paventa una situazione in cui i cittadini non esenti finiscono per pagare quasi completamente l’assistenza ricevuta, con potenziali problemi di equità ancora da stimare compiutamente.

2.5.8 Conclusioni

Il contributo proposto evidenzia diversi aspetti: dal punto di vista dell’offerta, ad esempio, si nota una presenza rilevante del settore privato (accreditato), ma con forti irregolarità territoriali. Differenze regionali si riscontrano anche nella distribuzione pro-capite delle varie tipologie di prestazioni e nella dimensione delle strutture: il Sud Italia presenta una più forte frammentazio- ne delle strutture erogatrici di assistenza, mediamente di piccola dimensione.

L’analisi longitudinale rivela complessivamente un aumento nella quantità di prestazioni eroga- te, ma anche un perpetuarsi nel tempo della variabilità osservata fra Regioni e più in generale tra ripartizioni.

Notiamo infine che la spesa per specialistica accreditata cresce negli ultimi anni a ritmi mag- giori rispetto alla spesa sanitaria totale, non è però dato sapere come cresca il costo nelle strut- ture pubbliche; inoltre, le politiche tese al risparmio rischiano di essere poco selettive e quindi efficaci, rischiando piuttosto di innescare distorsioni di mercato anche a scapito della qualità delle prestazioni.