AOU Meyer AOU Siena
4. Pazienti e metod
5.3 La misurazione della temperatura
Infine data l’importanza del mantenimento di una temperatura adeguata anche durante il trasporto (circa 35°) e gli studi realizzati negli ultimi anni sull’opportunità di effettuare un’ipotermia anche durante il trasferimento, è stato stimato su quali valori di temperatura si distribuiscono i neonati trasportati nella nostra Regione. Sono state selezionate le temperature rilevate all’arrivo nel centro deputato all’eventuale trattamento ipotermico e divise in 5 gruppi (uno per i casi in cui non è stata rilevata o riportata). In ogni range c’è un valore più rappresentato: nel primo la maggioranza dei neonati (44) ha una temperatura di 34°; nel secondo di 34,5° (16 nati); nel terzo gruppo di 35° (31 nati); nel quarto di 35,5 (10 nati) e nell’ultimo di 36° (14 nati). Si può notare che i casi non riportati sono il 7,2% (n=16). Grafico 17. Temperature di arrivo ai centri di III livello. 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 33,5-34,4 34,5-34,9 35,0-35,4 35,5-35,9 > 36 N.R.
Per completezza è stata valutata anche la distribuzione dei range di temperatura fra i 3 diversi centri di riferimento. Grafico 18. Range di temperature divisi per i 3 Centri di riferimento. Possiamo vedere come Siena sia il centro con la percentuale maggiore di temperature >36°, mentre Pisa è quello con la percentuale più elevata di neonati nel range più basso di temperatura; questi due dati correlerebbero con la differenza, che si ritrova fra i due centri, anche nel numero di ipotermie che sono state concretamente effettuate. 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 33,5-34,4 34,5-34,9 35,0-35,4 35,5-35,9 > 36 N.R. SIENA 13% 6% 13% 3% 45% 19% PISA 33% 17% 20% 7% 17% 6% MEYER 23% 12% 18% 13% 29% 5%
Per concludere questa parte sulla temperatura sono stati confrontati i valori solo dei neonati che hanno poi effettuato ipotermia; anche in questo caso sono stati divisi in base al centro di trasporto oltre che al range di temperatura all’arrivo. Grafico 19. Distribuzione temperature nei neonati che hanno effettuato ipotermia. Per quanto riguarda il TPN di Siena la maggioranza dei bambini che hanno effettuato ipotermia aveva una temperatura compresa fra i 35°-35,4°; per il TPN di Pisa e del Meyer invece la percentuale maggiore si ritrova fra i 33,5°-34.4°. Da sottolineare che, nonostante Pisa sia il centro con il minor numero di temperature non riportate (solo 4), queste sono tutte però appartenenti a neonati che hanno necessitato di trattamento ipotermico. 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 33,5-34,4 34,5-34,9 35,0-35,4 35,5-35,9 > 36 N.R. SIENA 29% 0% 43% 0% 14% 14% PISA 42% 18% 20% 7% 4% 9% MEYER 32% 16% 25% 13% 11% 4%
6. Discussione
Come primo elemento di rilevo merita sottolineare l’importanza dell’Archivio dei Trasporti Neonatali Protetti (organizzati per l’intera regione dalle AOU Meyer, AOU Pisana e AOU Senese), che raccoglie informazioni su tutti i neonati trasferiti per il proseguo delle cure presso una struttura di livello superiore. Degna di nota in Regione Toscana, in quanto si affianca e integra l’archivio dei trasporti, è l’esistenza dell’Archivio TIN (Terapie Intensive Neonatali) Toscane online, che raccoglie i dati dei neonati gravemente pretermine (EG <32 settimane o peso alla nascita <1500 grammi). Rispetto alle poche esperienze analoghe condotte in altre regioni, questi due archivi raccolgono informazioni da tutti i punti nascita e dispongono, grazie all’interfaccia web, di dati in “tempo reale”, capaci di fornire informazioni anche sulla gravidanza dei nati gravemente pretermine e sulle cure in epoca perinatale. Questa raccolta d’informazioni e la loro elaborazione rappresenta uno strumento utile per gli organi che seguono il percorso nascita, fornendo dati sull’organizzazione delle cure sia prima che dopo la nascita, per migliorare la qualità delle cure e il livello dei servizi offerti. L’istituzione degli archivi ha inoltre permesso di formare un network stabile di neonatologi e personale infermieristico delle terapie intensive neonatali e delle neonatologie per discutere i dati e migliorare le pratiche assistenziali.
Analizzando la nostra casistica la prima cosa che si nota è una diminuzione del numero di trasporti (salvo un lieve incremento nel 2016). A luglio 2016 la Regione Lazio ha pubblicato un report sui loro Trasporti Neonatali (anni 2004-2015), da cui è emerso che i trasporti per Motivo medico, analizzati sia per mese che per anno, presentano un andamento stabile fino al 2009 ed un decremento nei sei anni
successivi; mentre quelli per Motivo chirurgico hanno un trend mensile ed annuale più stabile nel tempo. Questo è essenzialmente concorde anche con i nostri dati; abbiamo infatti visto che nel periodo in esame i trasporti per motivo medico e mancanza di posto letto sono in diminuzione mentre quelli per motivo chirurgico sono in lieve aumento. Tutto ciò è chiaramente in linea con la diminuzione della natalità. Infatti osservando l’andamento delle nascite in Regione Toscana, che poi rispecchia quello dell’intera nazione, si può vedere un calo costante del numero di nati, 32.219 nel 2009 contro 27.768 nel 2016. La natalità conferma la tendenza alla diminuzione con un nuovo livello minimo delle nascite (486mila nati in Italia nel 2015, 474mila nel 2016). Il numero medio di figli per donna scende a 1,34; confrontando questo dato con quello di nazioni in cui le donne lavorano in percentuale significativamente più alta che in Italia (ad esempio la Svezia: 72% donne che lavorano; numero medio di figli: 1,80) o con quello di nazioni più povere della nostra (numero medio di figli in Albania 2,06, in Irlanda 1,96), citando il Prof. Villani, possiamo sfatare due dei più abusati luoghi comuni: “non si fanno meno figli perché si è poveri o perché la donna lavora, si fanno meno figli se nella società in cui si vive l’avere figli non è un valore o addirittura rappresenta un limite, uno svantaggio che viene vissuto da molte donne come un problema”.
La diminuzione dei trasporti per mancanza di posto letto e, nell’ambito dell’assistenza medica, per “prematurità o basso peso alla nascita” e per “malattie respiratorie” è anche indice di una sempre più crescente attenzione affinché il parto avvenga in strutture adeguate a fornire livelli di cure più complessi.
Contemporaneamente si nota un aumento dei trasporti per “ipossia intrauterina e asfissia”; questi neonati sono tutti trasferiti presso i centri regionali di riferimento per il trattamento ipotermico (Livello III B), ciò fa presumere una maggiore consapevolezza delle raccomandazioni per l’assistenza al neonato con encefalopatia ipossico-ischemica nei centri di I e II livello. E’, in genere, nei Centri di riferimento che viene eseguita la valutazione del Criterio C (elettrofisiologico, monitoraggio aEEG) e, sulla base di questo, deciso se intraprendere o meno l’ipotermia. L’incidenza di questi trasporti è diversa nelle 3 Aree Vaste e all’interno di queste fra i vari punti nascita. In parte questo può essere dovuto proprio ad un tasso diverso di trasporti totali legato ad un differente bacino di utenza; in parte dovuto al fatto che il motivo del trasporto viene dichiarato dal centro che lo attiva, per cui possono talora verificarsi, fra i vari punti nascita, iniziali interpretazioni diverse della patologia in atto.
Durante il controllo dei decorsi clinici di tutti i bambini che avevano effettuato ipotermia nei centri di riferimento questi risultavano essere un numero maggiore rispetto a quelli trasportati per “ipossia intrauterina o asfissia”; quindi, tolti i neonati inborn dei vari centri, sono stati investigati i rimanenti. Di questi la maggioranza aveva come indicazione al TPN “sindrome da aspirazione massiva di meconio” (SAM), la quale è comunque legata ad un quadro di sofferenza perinatale; solo in un caso era espressa la voce “distress respiratorio” ed in un altro “arresto cardiaco”. Allo stesso tempo tra neonati, selezionati dal registro per “ipossia intrauterina o asfissia”, la maggioranza di quelli che non hanno effettuato ipotermia aveva un tracciato aEEG risultato nella norma, quindi al di fuori dei criteri d’inclusione. Per alcuni neonati etichettati dal punto nascita come affetti da “ipossia intrauterina o asfissia”, tale
diagnosi è risultata in realtà “non appropriata” trattandosi, di fatto, di neonati il cui principale problema era “malattie respiratorie” o, in casi più sporadici, “prematurità e/o basso peso alla nascita”.
Potrebbe essere interessante ed utile un confronto fra i vari punti nascita, sia all’interno delle singole Aree Vaste che di tutta la Regione, per cercare di uniformare il più possibile la valutazione della patologia. Questo aiuterebbe il personale sanitario dello STEN ad avere un quadro più aderente alla situazione che troveranno al loro arrivo. Non è, infatti, la stessa cosa trasportare un neonato “semplicemente” prematuro e/o con distress respiratorio rispetto ad uno che ha presentato un’ “asfissia perinatale”; sono necessari presidi diversi e tempistiche diverse, come già riportato, un neonato asfittico deve giungere in un centro di terzo livello entro 6 ore dalla nascita per un’eventuale ipotermia. La difficoltà della diagnosi nei casi lievi e/o medio-gravi di asfissia sta nel carattere “evolutivo” di tale condizione; in alcuni casi i segni di encefalopatia possono essere più tardivi (ma sempre entro le sei ore), per cui è utile ripetere l’esame neurologico più volte. Anche nei casi dubbi è sempre indicato il trasferimento al centro di III livello, per consentire una valutazione più approfondita e tempestività d’intervento.
Negli ultimi anni sono stati realizzati una serie di studi clinici (Sharma, 2015; McNellis, 2015; Stafford, 2016) che hanno messo in evidenza l’importanza di effettuare un raffreddamento passivo o attivo durante il trasporto. Dal momento che la temperatura è un dato di cui disponiamo nelle schede trasporto (3 rilevazioni: all’attivazione del trasporto, alla presa in carico dello STEN ed all’arrivo in TIN) è stato
“ipossia intrauterina o asfissia” all’arrivo nei centri di riferimento. Innanzitutto la temperatura è correttamente riportata nel 92,8% delle schede; andando più nello specifico vediamo che il 55,4% ha una temperatura all’arrivo inferiore a 35,5° e fra questi la maggioranza dei neonati si colloca nella fascia fra i 33,5-34.5°, a sottolineare l’attenzione che viene posta su questo parametro ed ad un eventuale inizio del trattamento ipotermico durante il trasporto. Dati in linea con le conclusioni degli studi sopracitati, che non solo consigliano di iniziare il raffreddamento durante il trasporto ma, visto che non è associato ad una maggiore morbilità o mortalità, anche l’utilizzo di un'ipotermia terapeutica attiva controllata. Anche in questo ambito, nel confronto fra Centri di trasporto si evidenziano delle differenze, la maggior parte delle temperature rilevate > di 36° appartiene a Siena mentre sia Pisa che Meyer hanno il loro picco nella fascia 33.5-34.5°. E’ stato quindi indagato quale fosse il comportamento nei casi dei neonati che poi hanno effettivamente fatto ipotermia. Nel caso di Siena la maggioranza dei neonati aveva una temperatura compresa fra 35°-35,4°, per Pisa e il Meyer invece la percentuale maggiore si ritrovava fra i 33,5°-34.4°. Vista tutta l’analisi degli elementi precedenti si può dire che questi dati corrispondono al differente numero totale di ipotermie effettuate nei 3 centri, sottolineando quindi un’attenzione all’importanza del parametro temperatura e, nel caso di Pisa e Meyer, anche all’utilizzo di raffreddamento passivo o attivo durante il trasporto.
Un’analisi a parte meritano i dati sul trattamento ipotermico effettuato nella TIN dell’AOU Pisana. Dalla letteratura si evince che l’encefalopatia ipossico-ischemica (EII) è la più comune causa di danno neurologico nel periodo neonatale, con un’incidenza di 1-8 per 1000 nati vivi nei paesi sviluppati (Douglas-Escobar, 2015). Nell’Area Vasta
Nord-Ovest abbiamo rilevato un’incidenza di “asfissia di grado medio/grave” che è variata da 0,67 nel 2009 a 1,10 nel 2016 su 1000 nati vivi concordemente con i dati della letteratura.
Nella valutazione dei dati sono stati segnalati alcuni neonati trasportati per “ipossia intrauterina o asfissia” con un’età gestazionale <35 settimane che in base alle linee guida non sono reclutabili per il trattamento ipotermico. Anche i neonati pretermine possono subire insulti ipossico ischemici nel periodo perinatale, ma il quadro di encefalopatia ipossico ischemica del pretermine è in parte diverso rispetto a quello del neonato a termine, sia per quanto riguarda le manifestazioni cliniche sia per la fisiopatologia e la tipologia del danno cerebrale. Ci si interroga comunque sulla potenziale utilità del trattamento anche nei pretermine; da questo punto di vista un aspetto molto importante è la valutazione della sicurezza che sarà difficile a causa della possibile sovrapposizione tra effetti dell’EII e lo stress dovuto all’ipotermia. Gli effetti collaterali dell'ipotermia (influenza sulla cascata della coagulazione, soppressione immunitaria, spostamento a sinistra della curva di dissociazione dell'ossigeno dall'emoglobina e alterazione della farmacocinetica di alcuni farmaci) possono essere più importanti nei pretermine rispetto ai neonati a termine. Questi effetti possono aumentare la propensione a sviluppare emorragie intracraniche, infezioni nosocomiali e alterazioni dell'ossigenazione (Laptook, 2017). Sono in corso dei Trials Clinici per valutare il rapporto rischio/beneficio nell’utilizzo del trattamento ipotermico nel neonato pretermine.