Vesconi S.
Il controllo delle vie aeree costituisce da sempre un momento essenziale nel trat- tamento intensivo dei pazienti critici: solo in questo modo, infatti, è possibile garantire scambi respiratori adeguati per il mantenimento degli equilibri vitali in tutte quelle situazioni nelle quali la funzionalità dell’apparato respiratorio risulta per qualsiasi ragione compromessa e comunque non in grado di soddisfare il fab- bisogno metabolico.
In una larga proporzione di casi il controllo delle vie aeree richiede un accesso stabile e sicuro, per consentire il collegamento agli apparecchi di assistenza respiratoria, la rimozione delle secrezioni, la protezione delle vie aeree da feno- meni di ostruzione e di inalazione.
Questo accesso può essere garantito attraverso il posizionamento di un tubo tra- cheale per via translaringea, orale o nasale, ovvero mediante il posizionamento in trachea di una cannula attraverso una breccia tracheostomica.
Da sempre è aperto un vivace dibattito sulla superiorità di una metodica rispetto all’altra, con particolare accento sugli aspetti negativi che schematicamente pos- sono essere così riassunti: presenza di ferita chirurgica (con annessi rischi di infe- zioni, sanguinamenti, stenosi) e complessità organizzative per la tracheotomia, possibili danni al laringe e disagio per il paziente per l’intubazione prolungata. Gli anni recenti sono stati caratterizzati dall’introduzione di nuovi materiali, sempre più biocompatibili, e dallo sviluppo di rinnovate metodiche operative nell’esecuzione della tracheotomia: ne conseguono non solo indubbi vantaggi nella gestione clinica dei pazienti, ma anche una profonda revisione dei criteri di giudizio utilizzati in passato.
Ancora alla fine degli anni ‘70 in un testo basilare come quello di W.D.Wylie e H.C.Churchill-Davidson si afferma che l’intubazione tracheale prolungata pre- senta reali vantaggi e costituisce la metodica di scelta per il trattamento dei pazienti che necessitano di supporto respiratorio prolungato.
In realtà ben presto si sono evidenziati i principali inconvenienti connessi con questo approccio, essenzialmente costituiti dalle lesioni a carico delle strutture
no di intubazione, ma è chiaro che in molte situazioni, come per esempio nei gravi traumatizzati cranici comatosi, nei soggetti affetti da malattie neurologiche irreversibili, nei gravi ustionati, nei pazienti con nota insufficienza respiratoria cronica riacutizzata, il tempo della procedura può essere convenientemente anti- cipato. Per contro, appare illogico posticipare il ricorso alla tracheotomia a una fase più tardiva, oltre le 3-4 settimane, con il pericolo di sommare gli effetti negativi dell’una e dell’altra metodica.
In questa ottica, occorre richiamare l’attenzione su un ulteriore punto utile per formulare il giudizio, oltre a quelli di sicurezza, efficacia, praticabilità: ci si rife- risce al criterio relativo agli esiti a distanza. Una buona quota dei pazienti rico- verati nei reparti di Terapia Intensiva e bisognosi di assistenza respiratoria recu- pera, infatti, una vita attiva ed è assolutamente prioritario, in questi casi, evitare l’insorgenza di danni funzionali a distanza che possono compromettere la capa- cità respiratoria del paziente e l’esito del trattamento.
La tracheotomia in terapia intensiva
laringee, causate dalla prolungata permanenza in sede del tubo tracheale e dalla scarsa tolleranza del paziente. Sulla scorta di queste osservazioni, fino al perfe- zionamento della tecnica di tracheotomia percutanea dilatativa introdotta da Ciaglia nel 1985, la procedura corrente nella gestione di questo problema preve- deva il ricorso alla tracheotomia chirurgica dopo un periodo variabile di intuba- zione tracheale, orale o nasale, secondo le scuole, tra i 12 e i 20 giorni.
Nella gran parte dei casi l’esecuzione dell’intervento veniva affidata al chirurgo otorinolaringoiatra o generale, normalmente in sala operatoria; non pochi inten- sivisti, tuttavia, si sono resi autonomi e molti interventi sono stati eseguiti anche all’interno del reparto di Terapia Intensiva, soprattutto per ragioni di maggior semplicità organizzativa.
Anche in questi casi, la collaborazione tra i diversi specialisti è apparsa come ele- mento indispensabile per garantire il miglior risultato e la sicurezza del pazien- te.
Come detto, una svolta significativa si è verificata sul finire degli anni ‘80, con la crescente diffusione della tecnica percutanea per dilatazione, metodica della quale sono apparsi subito evidenti alcuni pregi, soprattutto la relativa semplicità di esecuzione e la praticità.
Attualmente si valuta che oltre l’80% delle procedure tracheostomiche in Terapia Intensiva sia eseguito in questo modo, secondo la tecnica originaria o utilizzan- do una delle molte varianti proposte dai vari Autori, fino all’originale via tran- slaringea di Fantoni. La tecnica chirurgica tradizionale viene riservata ai casi nei quali, per ragioni particolari (difficoltà anatomiche, rischio eccessivo di sangui- namento), non si ritenga conveniente l’uso della tecnica percutanea.
Ovviamente la metodica non è esente da possibili complicazioni, sia immediate sia a distanza, di gravità diversa, da quelle transitorie e prive di conseguenze, fino a quelle più serie, anche mortali, con un’incidenza peraltro assai bassa. Questa consapevolezza ha portato allo sviluppo di numerosi correttivi, in parti- colar modo l’utilizzo del controllo endoscopico, che se da un lato comporta un notevole aggravio sul piano organizzativo, dall’altro determina condizioni di maggior sicurezza.
Attualmente vi è un ampio consenso sull’indicazione a eseguire come prima scelta l’intubazione tracheale nei pazienti ricoverati in Terapia Intensiva per assi- stenza respiratoria invasiva, ricorrendo alla tracheotomia solo nei casi di emer- genza, quando sia impossibile l’inserimento del tubo tracheale.
Quando si prevede che l’intubazione possa essere necessaria per un periodo superiore alle due-tre settimane, è opportuno ricorrere alla tracheotomia, per evi- tare le complicanze legate alla prolungata presenza di un corpo estraneo tra le strutture laringee: il momento di esecuzione cade di norma tra il 7° e il 12° gior-