PREPARAZIONE DEL PAZIENTE

Il paziente va sottoposto ad anestesia generale endovenosa, curarizzazione, ven- tilazione controllata con FiO₂:1 ed a monitoraggio cardio-respiratorio standard. La testa va posta in moderata iperestensione e sollevata in misura tale che gli assi orale, laringeo e tracheale risultino allineati, come per un’intubazione orotra- cheale (Fig. 3).

Disinfettare la cavità orale e la cute del collo del paziente ed eseguire le oppor- tune aspirazioni delle secrezioni; posizionare i telini sterili intorno al campo ope- ratorio.

Non effettuare alcuna incisione preventiva della cute.

4).Ruotare il tracheoscopio di 180° per proteggere la parete tracheale posteriore con il suo bordo più lungo e, procedere all’avanzamento craniale dell’ago per 2- 3 cm all’interno del tracheoscopio.

5).Inserire il segmento J del filo guida (Fig. 9) nell’ago e farlo progredire all’in- terno del tracheoscopio rigido mentre si arretra l’ottica, con la quale si tiene sotto controllo l’avanzamento del segmento J fino al catetere mount, da dove viene estratto dall’operatore (Fig. 7).

6).Seguire le fasi illustrate nella Fig. 8.

L’ago viene sfilato (1), la parte distale della guida metallica viene bloccata con una pinza per prevenirne la fuoriuscita accidentale (2), viene estratto anche il tra- cheoscopio (3). Infine viene posizionato, nel terzo inferiore della trachea, il cate- tere di ventilazione (4) per iniziare a ventilare il paziente.

Il cavo metallico resta così posizionato all’esterno del catetere di ventilazione. 3).Inserire l’ago (M) in questo punto. La rigidità del tracheoscopio evita movi-

menti laterali e verso il basso della trachea e quindi consente di eseguire questa manovra con alta precisione. La spinta verso l’alto della punta contribuisce a far individuare rapidamente la linea mediana della trachea e ad evitare ripetute pun- ture esplorative.

Mantenere sollevata la punta del tracheoscopio e introdurre l’ago in prossimità di questa, facendolo scivolare sul bordo dello strumento (Fig. 6).

L’introduzione dell’ago in un punto più distale non protegge dall’accollamento delle pareti tracheali e dal rischio di ledere la parete posteriore.

rimane all’esterno della cannula (Fig. 10).

9).Continuando la ventilazione, iniziare la trazione dell’estremità distale del cavo metallico mediante la manopola di estrazione (L). Il cono-cannula entra nella cavità orale e attraversa le corde vocali senza difficoltà, mentre il primo ostacolo che incontra è la parete tracheale anteriore. In questo momento, l’operatore deve apporre due dita (pollice e indice) sulla cute intorno al cavo in uscita dal collo per esercitare una contropressione all’uscita del cono-cannula. La contropressione eli- mina possibili spostamenti verso l’alto della parete anteriore del collo (effetto tenda) e conseguenti stiramenti dei tessuti durante l’estrazione (Fig. 11).

10).Applicando una salda e decisa trazione sul cavo, la punta metallica del cono fuoriesce rapidamente; praticare sul cercine dei tessuti estroflessi una piccolissi- ma incisione di 1-2 mm per ridurre la resistenza cutanea.

Modalità di ventilazione con il catetere cuffiato

Questo catetere offre il grande vantaggio di poter erogare la ventilazione da una posizione sottostomica che non risente di eventuali fattori ostruttivi a livello laringeo o tracheale, come si verifica con maschere e tubi endotracheali appog- giati al piano glottideo.

Naturalmente, i parametri di ventilazione devono essere adeguati all’aumentata resistenza che tale tubo offre al flusso.

Con il catetere 4.0 mm I.D., una IPPV con frequenza respiratoria di 8 atti/minu- to e FiO₂:1 è in grado generalmente di assicurare una saturazione normale ed una adeguata rimozione di CO₂ durante il breve periodo di tempo che intercorre tra il passaggio del cono attraverso la parete del collo e il posizionamento definitivo della cannula.

Tuttavia, nei pazienti in cui anche un leggero grado di ipercapnia debba essere evitato, è preferibile impiegare un catetere di 5 mm I.D. che consente una venti- lazione con minori resistenze. In questo caso è opportuno non utilizzare cannule di 9.5 I.D. al fine di evitare il rischio di sovradistensione della laringe e della tra- chea, particolarmente pericolosa in presenza di decubiti e reazioni flogistiche intense, da precedente intubazione, che riducono il lume e indeboliscono le pare- ti.

In presenza di atelettasie importanti, si può applicare la PEEP agli stessi livelli su cui il paziente era adattato, per prevenire la riduzione volumetrica del polmo- ne e mantenere una adeguata saturazione.

Oltre agli abituali controlli (ossimetria, capnometria, PEEPi), l’osservazione attenta e continua dei movimenti della gabbia toracica, meglio se abbinata all’au- scultazione, è il metodo che in pratica si è dimostrato più semplice ed attendibi- le nel controllare la ventilazione quando la presenza di alte resistenze e, soprat- tutto, di limitazioni variabili del flusso espiratorio rende inattuabile la sua rego- lazione secondo formule. Una buona escursione in/espiratoria significa infatti che la ventilazione è adeguata e che non vi sono fenomeni di sovradistensione polmonare.

7).Eliminare il segmento J, sezionando il segmento di giunzione alla guida metallica (Fig. 9).

8).Inserire l’estremità prossimale del cavo metallico nel foro centrale del cono (B), farlo uscire dall’apertura laterale della cannula; annodare il cavo (2 o 3 avvolgimenti) e legare un filo di cotone di sicurezza al cavo stesso. Il nodo, ben stretto con una pinza, viene trascinato all’interno della cannula ed addossato alla base del cono con una trazione esercitata sul cavo. Il filo di cotone, di sicurezza,

craniale della cannula stessa. Per maggiore sicurezza si può applicare sull’ottica un fermo (un anello di plastica o di gomma o semplicemente del nastro adesivo) che indica la lunghezza massima di inserimento, in modo da impedire che la punta dello strumento superi l’estremità della cannula durante le manovre di rad- drizzamento (la misura può essere presa anche usando come riferimento l’ottu- ratore presente nel kit) ( Fig. 13).

12).Ricominciare l’estrazione, avendo cura di esercitare una contropressione intorno alla cannula per prevenire ogni allargamento dello spazio tra cute e tra- chea, riducendo così le probabilità di una fuoriuscita accidentale della cannula. Sulla guida dell’ottica rigida che va mantenuta ferma e perpendicolare alla pare- te del collo, la cannula deve essere lentamente e cautamente estratta, finché non si visualizza il colore rosso della parete posteriore tracheale. Questo indica che la cannula è completamente raddrizzata.

L’inserimento dell’ottica deve arrestarsi al termine del segmento armato della cannula; la parte distale, non armata e flessibile, deve essere lasciata libera. In fase di raddrizzamento della cannula, le tacche stampate non sono affidabili a causa dell’enorme variabilità dello spessore dei tessuti pretracheali, specie se sot- toposti a pressioni contrapposte. Affidarsi soltanto alla visione endoscopica per prevenire l’estrazione accidentale della cannula.

Passare al punto 13 (fig. 15) se si usa una cannula dritta, non angolata.

Con la cannula curva, si deve invece procedere alla sua rotazione in modo da por- tare la linea nera stampata longitudinalmente dalla posizione caudale a quella craniale. La rotazione deve essere effettuata mediante l’applicazione di una forza di torsione sul solo piano orizzontale, mantenendo sulla cannula una leggera Altre piccole incisioni, sempre sulla regione ischemica, potrebbero essere neces-

sarie, ma è molto importante che l’allentamento del cercine sia fatto in maniera molto graduale per mantenere l’aderenza dei tessuti attorno alla cannula a livel- li costantemente alti. In questo modo sono garantite l’emostasi per compressio- ne e la prevenzione della contaminazione dello stoma.

Evitare di imprimere ampi movimenti laterali al cavo metallico.

Continuare l’estrazione del cono-cannula più o meno fino a metà della sua lun- ghezza, con affioramento della 2a o 3a tacca di riferimento. Separare il cono dalla cannula con un taglio tra le frecce (Fig.12) ed estrarre la linea di gonfiag- gio della cuffia.

11).Introdurre l’ottica rigida nella cannula fino a dove lo consente la curvatura

14).Collegare i due segmenti della linea di gonfiaggio della cuffia, applicare la flangia e rimuovere il catetere di ventilazione. Gonfiare la cuffia della cannula tracheostomica e riprendere la ventilazione del paziente (Fig. 16).

Variante FFB con tubo endotracheale

Quando l’uso del tracheoscopio rigido risulta indaginoso per situazioni anatomi- che particolari o per scarsa familiarità dell’operatore con le tecniche di intuba- zione, è sempre possibile utilizzare il tubo endotracheale già in situ, quale con- dotto per l’inserimento dell’FFB. Si fa procedere il fibroscopio fino all’estremità distale del tubo tracheale, successivamente entrambi gli strumenti vengono arre- trati finché la punta del tubo tracheale raggiunge il punto prescelto per lo stoma. A questo punto ci sono due possibilità per l’inserimento dell’ago:

a. inserire l’ago direttamente nel tubo tracheale seguito dalla guida metallica che verrà fatta scorrere nel tubo tracheale e ripresa dal catetere mount (Fig. 17).

(Per le fasi successive, seguire la procedura del metodo base dal punto 5, Fig. 8). b. lasciare la punta dell’ago libera nel lume tracheale, sgonfiare temporanea- mente la cuffia e far passare la guida tra la cuffia del tubo e la parete tracheale. Dopo aver attraversato la laringe, la guida viene estratta con l’aiuto di una pinza pressione verso il basso per evitare un’estrazione accidentale (Fig. 14).

Data l’elevata flessibilità della cannula, la rotazione può essere effettuata prima di compiere il raddrizzamento, quando la cannula è ancora curva e rivolta cra- nialmente, oppure dopo che la cannula è già stata inserita caudalmente, nella sua collocazione definitiva. Questa metodologia viene ritenuta preferibile da alcuni utilizzatori della TLT.

13).Con l’ottica inclinata cranialmente, far avanzare la cannula nella trachea, spingendola verso il basso. Soltanto la cannula deve avanzare all’interno della

trachea, scorrendo sull’ottica che rimane immobile (Fig. 15).

• necessità di avere due operatori per le manovre endoscopiche e operative.