Le Unità di senologia

L’attuale situazione piemontese del trattamento del Tumore della mammella non riesce a fornire un servizio pienamente competitivo rispetto ai centri di riferimento nazionali presenti nelle Regioni confinanti. Ne consegue una mobilità passiva, specie verso la Lombardia, che può e deve essere evitata. I protocolli diagnostici-terapeutici del carcinoma della mammella sia in campo oncologico, sia in campo chirurgico sono ormai validati a livello internazionale e vengono ubiquitariamente utilizzati. La percentuale di sopravvivenza risulta, dunque conseguentemente sovrapponibile. Ciò che diversifica l’attuale realtà piemontese da quella dei grandi centri nazionali è la tipologia di approccio globale al paziente. L’atteggiamento che costituisce il gold standard del trattamento si basa sulla visione della malattia non solo come patologia che mette a rischio la vita della paziente, ma anche come esperienza demolitiva della integrità e femminilità della persona, concetto che miri alla salute ed al benessere della persona (empowerment), riportando al centro dell’attenzione terapeutica la donna e non il tumore. L’atto terapeutico che ne consegue non solo pone sullo stesso piano la chirurgia demolitiva e quella ricostruttiva, ma identifica la seconda come atto fondamentale di completamento della prima. In questo contesto è necessaria la stretta collaborazione tra il Chirurgo Plastico, il Chirurgo Oncologo, il Radioterapista, l’Oncologo Medico, dal momento della diagnosi, fino alla scelta ed esecuzione dell’atto demolitivo chirurgico che, oltre ad avere la finalità di exeresi della malattia, deve avere anche una funzione di preparazione dell’atto ricostruttivo. Se la finalità dunque del trattamento della patologia tumorale della mammella risponde ad una domanda di salute che va oltre la sopravvivenza, il percorso di cura vede nella figura del Chirurgo Plastico il Professionista capace di interagire con il Chirurgo Oncologo, l’Oncologo Medico, il Radioterapista. Tale scelta rappresenta un segnale forte, concreto e socialmente rilevante di evoluzione del trattamento globale della malattia tumorale della mammella, nella direzione del rispetto della donna, del suo corpo, della sua femminilità fisica e psicologica. La riorganizzazione delle Breast Unit secondo tale modello risulta inoltre propedeutica alla costruzione di una rete senologica speculare e complementare alla rete Oncologica. Il documento di consenso e le linee guida europee, nazionali e regionali raccomandano di istituire Unità multidisciplinari di senologia per il trattamento della patologia mammaria. Le Unità di senologia, sviluppate in "rete" e con diverse sedi regionali per coprire il fabbisogno del territorio regionale, al loro interno sono collegate in senso orizzontale, in modo che tutti i referenti dei servizi coinvolti (radiologi, anatomo-patologi, chirurghi, oncologi, radioterapisti...) possano confrontarsi in incontri settimanali per la discussione collegiale dei casi clinici venuti all’osservazione. Tutti i servizi regionali componenti le varie Unità dovrebbero inoltre essere collegati tra loro per dotarsi di protocolli comuni di diagnosi e trattamento in accordo con linee guida, documenti di

consenso e studi in corso: tutti gli specialisti delle varie discipline dovrebbero avere degli incontri periodici con gli specialisti presenti in altre sedi per confrontarsi sui problemi logistico-organizzativi e sui protocolli. Occorre identificare due livelli di Unità operativa con diversi livelli di volume di attività di componenti il gruppo multidisciplinare. Le unità di riferimento devono essere situate nelle sedi Universitarie o negli Istituti di Tumori regionali che hanno istituzionalmente ruoli di ricerca e formazione; a questa Unità spettano compiti di formazione sugli studenti, ma anche sugli operatori delle Unità periferiche. Una Unità diagnostico terapeutica di senologia deve possedere i seguenti requisiti (pubblicati sulle linee guida)

Volume

Il numero di nuovi casi all’anno deve essere variabile a seconda che si tratti di Unità di tipo docente o di tipo periferico; in ogni caso trattare meno di 50 casi all’anno non permetterebbe di raggiungere sufficienti livelli di formazione. Il numero riportato sulle linee guida è almeno di 150 casi anno. Il numero ottimale per una Unità di tipo docente di riferimento è stato stimato nell’ordine di 400 nuovi casi all’anno, un numero maggiore di casi comporterebbe un aumento dei costi economici per la necessità di aumentare le strutture e le attrezzature, un numero inferiore a 300 casi/anno comporta invece un utilizzo non ottimale delle stesse.

Tempi di attesa delle procedure diagnostico-terapeutiche

I tempi di attesa delle procedure diagnostico-terapeutiche devono essere codificati e, quindi, rispettati nell’80% dei casi dal momento dell’indicazione. L’attesa per la consulenza dal momento in cui viene richiesta non deve superare i 10 giorni quando essa soddisfi i criteri di urgenza (sospetta neoplasia). La risposta delle procedure diagnostiche (tripletta diagnostica clinico-strumentale-citologica), da effettuarsi in un’unica visita, deve essere disponibile entro una settimana. L’attesa per l’inizio della terapia non deve essere superiore a tre settimane nell’80 % dei casi. L’attesa per la consegna dell’esame istologico e delle le successive conclusioni terapeutiche non deve superare i 10 giorni.

Gestione multidisciplinare

Nella sede dell’Unità di senologia devono essere presenti i servizi di chirurgia o ginecologia, il servizio di radiologia e quello di anatomia patologica (nella stessa sede) ed altri specialisti (chirurgo plastico, oncologo, radioterapista, fisiatra, fisioterapista, psicologo ed epidemiologo). Il personale operante in una Unità di senologia, che costituisce il gruppo multidisciplinare di lavoro, deve soddisfare alcune caratteristiche che la definiscono come tale, quali:

Incontri periodici

La collaborazione deve essere attiva e continua tra i componenti del team: si deve prevedere un incontro settimanale per la discussione di tutti i casi clinici, sia al termine dell’iter diagnostico, che terapeutico ed incontri periodici a carattere scientifico, incontri che devono rappresentare importanti momenti di “formazione”

Tempo dedicato

La prestazione nell’attività senologica non deve essere occasionale ma prestabilita in termini di tempo dedicato percentuale minimo sull’attività professionale globale: sarebbe impossibile in caso contrario garantire elevati livelli di specializzazione e qualificazione Livello di formazione

Il livello idoneo di formazione dello specialista deve essere definito in modo dettagliato e deve costituire l’obiettivo di formazione per chi intenda occuparsi di senologia. Di seguito vengono riportati i requisiti che definiscono il livello di formazione del chirurgo o del ginecologo. Il III livello caratterizza il docente che deve prestare o avere prestato servizio in Strutture che trattino oltre 150 nuovi casi all'anno (Strutture di riferimento regionale, Istituti di ricerca in campo oncologico o Strutture di tipo Universitario) e occuparsi personalmente di oltre 50 nuovi casi all'anno e avere tempo dedicato totale. La formazione scientifico-culturale prevede che sia:

‐  membro di comitati commissioni regionali e nazionali

‐  coredattore di documenti di consenso nazionali o internazionali

‐  docente che si occupi attivamente di formazione universitaria e sul territorio corresponsabile di trial multicentrici

‐  coautore di pubblicazioni su riviste scientifiche reperate.

Il II livello caratterizza i requisiti minimi di chi voglia occuparsi di carcinoma mammario nei programmi di screening e/o nelle Unità senologiche che trattino almeno 100 nuovi casi all'anno. Deve trattare personalmente oltre 30 casi. La formazione scientifico-culturale prevede la conoscenza dei documenti di consenso e delle linee guida internazionali e nazionali. Deve infine essere in grado di monitorare gli indicatori di qualità della propria attività. Tempo dedicato superiore al 50%. Il I livello è rappresentato dal neospecialista in ginecologia o in chirurgia generale con nozioni di base in chirurgia che intenda specializzarsi in campo senologico e che deve dunque sottoporsi ad una formazione per raggiungere il II livello ed operare in Unità senologiche nel territorio. Gli specialisti operanti in Unità di Senologia devono partecipare ad un programma di formazione e aggiornamento che includa eventi formativi nazionali .

Monitoraggio degli indicatori di qualita’

Un requisito essenziale dell’Unità di senologia, infine, è un sistema di monitoraggio di indicatori di qualità basato sulla misura dell’aderenza alle linee guida ed ai documenti di consenso. Una elevata qualità di prestazione può essere garantita solo da una sua verifica periodica. A tal fine è stato elaborato in ambito GISMA un documento, pubblicato sul protocollo FONCAM, che individua una serie di indicatori di qualità del trattamento del carcinoma mammario, che identifica un livello minimo di qualità di trattamento sotto il

quale è necessaria un’ulteriore formazione ed un livello ottimale che rappresenta l’obiettivo da raggiungere.