M. tuberculosis sukelto imuninio atsako vertinimas

Tyrimo pirmoje dalyje nagrinėti M. tuberculosis sukelti imuninio atsako ypatumai, siekiant įvertinti in vitro ir in vivo tyrimų diagnostinę vertę, nustatant uţsikrėtimą tuberkuliozės infekcija vaikams Lietuvoje, kurioje tuberkuliozės paplitimas, pagal pateikiamus statistinius duomenis, yra gana didelis, nepaisant visuotinos vakcinacijos BCG vakcina.

In vitro tyrime naudoti antigenai, specifiški M. tuberculosis. Tai M. tu-berculosis RD1 geno produktai: ESAT-6 ir CFP-10 – kurie gali sukelti

specifinį, T-limfocitų apspręstą, imuninį atsaką. Imunologinio tyrimo (T SPOT TB) duomenys buvo palyginti su tyrimo in vivo – įodinio tuber-kulino mėginio rezultatais, lyginant tris grupes: „bakteriologiškai patvirtinta TB“ sergančių vaikų grupė, „didelės rizikos sirgti TB“ ir „maţos rizikos sirgti TB“ grupės.

Tuberkuliozės infekcija paprastai yra besimptomė, todėl ją patvirtinti ar paneigti, naudojant tik ITM, kuris daţnai gali būti klaidingai teigiamas BCG vakcinuotoje populiacijoje, yra sudėtinga. Medicinos specialistai tebedisku-tuoja dėl auksinio latentinės tuberkuliozės infekcijos diagnostikos standarto

13, 26]. Daugelį dešimtmečių ITM yra naudojamas kaip pirmasis pagrin-dinis metodas tuberkuliozės infekcijai diagnozuoti. Tačiau ar šis tyrimas yra pakankamai informatyvus, ypač kraštuose kur vykdoma visuotina BCG vakcinacija?

Atliktame tyrime nustatyta, kad 100 proc. bakteriologiškai patvirtinta tuberkulioze sergančių vaikų, T-limfocitų atsakas išskiriant IFN-γ į tuber-kuliozei specifinius antigenus ESAT-6 ir CFP-10, buvo teigiamas. Šios grupės tirtiems vaikams (100 proc.) ITM rezultatai taip pat buvo teigiami (infiltracija ≥ 10 mm). Tačiau teigiamų reakcijų į tuberkuliną, atliekant ITM ,,didelės rizikos sirgti TB“ ir ,,maţos rizikos sirgti TB“ grupių tiriamiesiems buvo nustatyta ţymiai daugiau nei teigiamų T SPOT TB mėginio rezultatų tose pačiose grupėse. Gan netikėtas, susurūpinimą keliantis ir platesnio aptarimo medikų bendruomenėje reikalaujantis radinys buvo tai, kad ITM nustatomas ţymiai daţniau teigiamas nei T SPOT TB, vertinant visus tirtus vaikus: net 70 proc. jų nustatytas teigiamas ITM, T SPOT TB buvo teigiamas 30 proc. tirtųjų, kurių daugumą sudarė tuberkulioze sergantys vaikai.

Mūsų atlikto tyrimo rezultatais, teigiamo ITM paplitimas yra didelis net ,,maţos rizikos sirgti TB“ grupėje. Manome, kad daugeliu atvejų ITM galė-jo būti klaidingai teigiamas, nes visi tiriamieji buvo vakcinuoti BCG

vakcina pagal tuo metu egzistavusį skiepų atlikimo kalendorių: tik gimę ir 7 metų amţiaus ir tai galėjo būti prieţastis, lėmusi klaidingai teigiamus rezultatus. Ankstesni kitų autorių tyrimai parodė, jog ITM tiksliai neatspindi latentinės tuberkuliozės infekcijos rizikos, esant didelei vakcinacijos BCG vakcina apimčiai populiacijoje 9, 17, 24], o taip pat dėl daugelio kitų, prieţasčių (neteisinga ITM atlikimo technika, jo rezultatų įvertinimas, uţsikrėtimas atipinėmis mikobakterijomis), galinčių lemti klaidingai teigiamas reakcijas. ITM specifiškumas gali būti neadekvatus dėl kryţminių reakcijų ne tik su BCG vakcina, bet ir su atipinėmis nesukeliančiomis tuberkuliozės mikobakterijomis, kurių paplitimas didėja ypač tarp maţa-mečių vaikų 13, 14, 18]. Be to egzistuoja hipotezė, kad ITM kartojimas gali turėti stimuliuojamąjį poveikį ląsteliniam imunitetui („booster“ efektas) 26, 51], tuo būdu sąlygodamas klaidingai teigiamą ITM rezultatą. Pastebėta, kad dėl klaidingai teigiamos ITM reakcijos gali būti paskiriamas nereikalingas gydymas 26, 52]. Chemioprofilaktika tuberkulioze infekuo-tiems asmenims yra svarbus tuberkuliozės kontrolės strategijos kompo-nentas; vis dėlto, dėl galimo hepatotoksiškumo ir kitų šalutinių reiškinių, kuriuos sukelia gydymas vaistais nuo tuberkuliozės, chemioprofilaktika neturėtų būti skiriama remiantis tik ITM tyrimo rezultatais, ypač vaikų amţiuje 26, 52, 74, 90].

„Didelės rizikos sirgti TB“ grupėje teigiamą T SPOT TB rezultatą turėjo 17,8 proc. vaikų, o teigiamą ITM daugiau nei pusė tirtųjų šios grupės vaikų. Zellweger JP ir kt. taip pat tyrė kontakte su uţkrečiama tuberkulioze buvusius vakcinuotus BCG vakcina vaikus bei gavo rezultatus: 27 proc. vaikų turėjo teigiamą T SPOT TB rezultatą ir net 85 proc. vaikų turėjo teigiamą ITM [9]. Remiantis mūsų tyrimo duomenimis ir analogiškų kitų tyrimų rezultatais, manome, kad daugumą teigiamų ITM rezultatų sąlygoja prieš tai buvusi vakcinacija BCG vakcina. Daugelyje tyrimų jau įrodyta, kad specifinio T-limfocitų sąlygoto imuninio atsako vertinimas specialiais testais, pavyzdţiui T SPOT TB testu, yra jautresnis nei ITM 9, 10, 24]. Be to, nustatyta ryški koreliacija tarp ITM ir vakcinacijos BCG vakcina rodo, kad klaidingai teigiamos ITM reakcijos yra daţnesnės nei klaidingai neigia-mi T SPOT TB rezultatai 9]. Vis dėlto, yra keli tyrimai, kuriuose pateikia-mi prieštaringi rezultatai. Kai kuriuose jų, daugiausiai atliktuose su kitu T-limfocitų išskiriamo IFN-γ nustatymu pagrįstu testu, QuantiFERON-TB, (Celestis, St. Kilda, Viktorija, Australija), gauta daug neigiamų tyrimo rezultatų tarp aktyvia tuberkulioze sergančių pacientų 49]. Mūsų bakterio-logiškai patvirtinta tuberkulioze sergančių tirtų vaikų grupėje tokio rezultatų nesutapimo nestebėta.

Antigenai ESAT-6 ir CFP-10 yra specifiški M. tuberculosis, tačiau jie neatkartoja viso Mycobacterium tuberculosis antigeniškumo 48]. Lighter ir kt. tyrė vaikus, atliekant jiems ITM ir QuantiFERON-TB bei nustatė ryšį tarp neigiamų ITM ir neigiamų QuantiFERON-TB rezultatų. Minėtame tyrime, kaip ir mūsų atliktame, bei anksčiau minėtuose tyrimuose, stebėta panaši tendencija. Tik 23 proc. tirtų vaikų, kuriems nustatytas teigiamas ITM, nustatytas ir teigiamas QuantiFERON-TB rezultatas 109].

Nepaisant „maţos rizikos sirgti tuberkulioze“ grupės tiriamųjų teigimo, jog jie nėra turėję ţinomo kontaktą su uţkrečiama tuberkulioze sergančiu asmeniu, trims iš jų nustatyti teigiami T SPOT TB tyrimų rezultatai ir patvirtintas uţsikrėtimas tuberkuliozės infekcija. Visi tiriamieji, kuriems nepasireiškė klinikiniai tuberkuliozės poţymiai, tačiau jų abiejų tyrimų – ITM ir T SPOT TB – rezultatai buvo teigiami, vertinti kaip turintys latentinę tuberkuliozės infekciją. Trims vaikams iš visų tirtųjų buvo neigiamas ITM, tačiau teigiamas T SPOT TB mėginys. Prieţastis tokio reiškinio nėra pilnai aiški. Vaikų, kurių neigiamas ITM it teigiamas T SPOT TB mėginys, ITM gali būti klaidingai neigiamas dėl virusinės infekcijos ar po skiepų gyva vakcina, neteisingai atlikus ITM.

Galimai šie vaikai yra uţsikrėtę tuberkuliozės mikobakterijomis, tačiau tuberkulino mėginiui būdinga lėto tipo hiperginė reakcija, todėl būdingas inkubacinis periodas, kuris trunka keletą savaičių [14]. Tuo tarpu T SPOT TB tyrimu nustatomas IFN-γ išskiriamas T-limfocitų M. tuberculosis povei-kyje. Šios ląstelės yra pirmosios ląstelinio imuniteto ląstelės, pradedančios organizmo kovą su tuberkuliozės mikobakterijomis. Tai yra ankstyvasis imunologinis ţymuo, kuriam atsirasti nereikalingas inkubacinis periodas. Pakartojus šiems vaikams, kurių T SPOT TB rezultatas teigiamas, o ITM neigiamas, minėtus tyrimus po aštuonių savaičių galimai gautume atvirkštinį rezultatą. Taip pat šį nesutapimą galima aiškinti tuo, jog T SPOT TB rezultatai buvo galimai klaidingai teigiami, ar kad tiriamieji iš tikrųjų buvo infekuoti M. tuberculosis ar kita ESAT-6 ar CFP-10 antigeną turinčia tuberkuliozės nesukeliančia mikobakterija 8, 16]. Kai kurie autoriai teigia-mą ITM rezultatą palygina su imuninės sistemos „randu“, atsirandančiu, kai ląstelinis imunitetas jau yra susidorojęs su infekcija.

Franken ir kt. rado, kad pusei tirtų pacientų, kurių ITM rezultatai buvo neigiami, o T SPOT TB tyrimas teigiamas (daugiausiai CFP-10), praėjus vieneriems metams ITM rezultatai virto teigiamais, o T SPOT TB rezultatai neigiamais [110]. Ankstesniuose tyrimuose daryta prielaida, kad atsakas į CFP-10 antigeną gali rodyti aktyvią bakterijų replikaciją; tuo tarpu atsakas į ESAT-6 antigeną gali išlikti kaip imunologinis „randas“ 49]. Norint geriau išanalizuoti šį reiškinį reikalingi tolimesni tyrimai. Mūsų tyrime reakcija į

ESAT-6, vertinant taškų skaičių nuo taškų skaičiaus, susidariusio į CFP-10, ţymiai nesiskyrė. Vis dėlto, vaikų, sergančių bakteriologiškai patvirtinta tuberkulioze, antigenų ESAT-6 ir CFP-10 tyrimų reikšmės buvo ţymiai didesnės nei ITM – teigiamų ar ITM – neigiamų vaikų kitose grupėse.

Kadangi literatūroje, vertinant ITM, nėra vieningos nuomonės apie infiltracijos dydţio ribines reikšmes, vertinant ITM, rezultatus analizavome naudodami skirtingas tuberkulino mėginio atskaitos ribas. Įprasta ITM atskaitos riba ≥ 5 mm kontakte su uţkrečiama tuberkulioze sergančiuoju, asmenima, kurie anksčiau buvo vakcinuoti BCG vakcina, yra ginčytina 13, 14]. Visiems tirtiems vaikams mūsų tyrime teigiamo ITM atskaitos riba laikyta kai ITM ≥ 10 mm, kadangi visi jie buvo vakcinuoti BCG pagal tuo metu priimtą skiepų kalendorių; dalis tirtų vaikų mokėsi su uţkrečiama tuberkulioze sergančiais bendraklasiais ar gyveno šeimose, kuriose buvo baciliaria tuberkulioze sergančių šeimos narių. Statistiškai reikšminga sąsaja tarp ITM ir teigiamų T SPOT TB rezultatų, mūsų tyrime stebėta „bakteriologiškai patvirtintos TB“ pacientų grupėje, kuomet ITM ≥ 15 mm.

Šios ir ankstesnių tyrimų rezultatai patvirtina, kad ITM jautrumas, lyginant su T-limfocitų išskiriamo INF-γ kraujyje nustatančio tyrimo jautru-mu, yra maţesnis 9, 12, 15, 21]. Net ir vertinant ITM atskaitos reikšmę kaip teigiamą, kuomet ≥ 15 mm odos infiltrato skersinio matmens, 22 vaikams iš šių grupių būtų rekomenduotina chemioprofilaktika, nors T SPOT TB testo rezultatai buvo neigiami. Chee ir kt. taip pat analizavo sąsajas tarp ITM ir T-limfocitų išskiriamo INF- tyrimo rezultatų, tačiau, taikant skirtingas ITM atskaitos ribas, reikšmingo ryšio nerado 106]. Mūsų tyrimo rezultatais T SPOT TB jautrumas buvo didesnis (98,6 proc.), nei ITM (83,7 proc.). Daugelyje tyrimų T SPOT TB testo jautrumas stebėtas nuo 90 iki 100 proc. [15, 24]. Chee CBE, Gan SH ir kitų pateiktuose tyrimo rezultatuose, stebėtas didelis T SPOT TB jautrumas 94,1 proc., kai ITM ≥15 mm jautrumas tesiekė tik 72,8 proc. 106].

Tirti T SPOT TB ir ITM pokyčiai vaikams po aštuonių savaičių specifi-nio gydymo pirmo pasirinkimo prieštuberkulioziniais vaistais, tuberkulioze sergantiems. Vertinant aštuonių tiriamųjų rezultatus, pastebėta, kad po gydymo T SPOT TB testo taškų skaičius ţymiai sumaţėjo; tuo tarpu ITM rezultatams gydymas prieštuberkulioziniais vaistais reikšmingos įtakos neturėjo. Laiko intervalas – 8 savaitės – kuomet vertinti pakartotini tyrimai, pasirinkta neatsitiktinai, kadangi tiek laiko trunka PSO patvirtinta intensy-vaus prieštuberkuliozinio gydymo fazė, kurios metu sunaikinamos tuberku-liozės mikobakterijos organizme [52].

Trijų iš aštuonių tirtų vaikų, gydytų vaistais nuo tuberkuliozės, T SPOT TB tyrimo rezultatas išliko teigiamas. Prieţastis, dėl kurios šių vaikų T

SPOT TB rezultatai išliko ryškiai teigiami, gali būti susijusi su didelio bakteriologinio krūvio persistavimu. Šie vaikai sirgo keliems vaistams nuo tuberkuliozės atsparia tuberkuliozės forma. Diagnozė buvo patvirtinta skrep-lių pasėliu ir antibiotikograma. Ankstesniuose tyrimuose taip pat buvo nustatyta, kad T-limfocitų išskiriančių IFN-γ skaičius gali reikšmingai sumaţėti po 3 mėnesių specifinio gydymo 14]. Mūsų tyrimo duomenimis, nesant atspariai vaistams tuberkuliozei, galime stebėti teigiamą T SPOT TB testo rezultatų dinamiką jau po aštuonių savaičių specifinio gydymo. Šie duomenys leidţia daryti prielaidą, kad in vitro tyrimas, kuriuo vertinamas T- limfocitų išskiriamas IFN-γ, naudingas vertinant prieštuberkuliozinio gydy-mo veiksmingumą. Tuo tikslu reikalingi tolimesni didesnių imčių tyrimai.

Tyrimai, vertinant specifinį imuninį atsaką, tai yra, T-limfocitų išski-riamą IFN-γ M. tuberculosis antigenų poveikyje, pasiţymi didesne diagnos-tine verte nei ITM ir galėtų efektyviai papildyti vaikų su įtariama tuberku-liozės infekcija diagnostinį algoritmą bei padėtų išvengti nereikalingos chemioprofilaktikos.

5.2. Socialinių veiksnių, galinčių įtakoti vaikų