KAUNO MEDICINOS UNIVERSITETAS
Edita Hansted
SPECIFINIO IMUNINIO
ATSAKO VERTINIMAS
DIAGNOZUOJANT TUBERKULIOZĖS
INFEKCIJĄ VAIKAMS
Daktaro disertacijaBiomedicinos mokslai, medicina (07 B)
Disertacija rengta 2004–2008 metais Kauno medicinos universitete. Mokslinė vadovė
Doc. dr. Brigita Šitkauskienė (Kauno medicinos universitetas, biomedicinos mokslai, medicina – 07 B)
Konsultantė
Doc. dr. Ţemyna Milašauskienė (Kauno medicinos universitetas, biomedicinos mokslai, visuomenės sveikata – 10 B)
TURINYS
SANTRUMPOS ... 5
ĮVADAS ... 6
1. DARBO TIKSLAS, UŢDAVINIAI, MOKSLINIS NAUJUMAS ... 8
2. LITERATŪROS APŢVALGA ... 10
2.1. Tuberkuliozės paplitimas ir jos atsiradimą lemiantys veiksniai .... 10
2.1.1. Tuberkuliozės paplitimas ... 10
2.1.2. Rizikos veiksnių reikšmė vaikų sergamumui tuberkulioze ... 13
2.2. Tuberkuliozės sukėlėjo ypatumai ... 14
2.3. Tuberkuliozės patogeneziniai ir klinikiniai ypatumai ... 15
2.3.1. Tuberkuliozės patogenezė ... 15
2.3.2. M. tuberculosis sukeltas imuninis atsakas ... 17
2.3.3. Tuberkuliozės klinikinė eiga... 20
2.4. Tuberkuliozės diagnostika ir jos problemos ... 22
2.4.1. In vivo diagnostika ... 24
2.4.2. In vitro diagnostika – T-limfocitų išskiriamo IFN- γ nustatymas ... 28
2.5. Tuberkuliozės diagnostikos ir gydymo ypatumai vaikų amţiuje .. 29
2.5.1. Diagnostikos ypatumai ... 29
2.5.2. Tuberkuliozės gydymo ypatumai ... 31
3. TIRIAMIEJI IR TYRIMO METODAI ... 33
3.1. Tiriamasis kontingentas ir tyrimo eiga ... 33
3.2. Tyrimo metodai ... 35
3.2.1. Įodinio tuberkulino mėginio atlikimo technika ir jo vertinimas ... 35
3.2.2. T-limfocitų išskiriamo IFN-γ tyrimas ... 36
3.2.2.1. Atlikimo technika ... 36
3.3. Socialinių rizikos veiksnių vertinimas ... 39
3.5. Statistinė duomenų analizė ... 40
4. REZULTATAI ... 42
4.1. Tuberkuliozės infekcijos sukelto imuninio atsako tyrimas ... 42
4.1.1. Tirtų vaikų charakteristika ... 42
4.1.2. Reakcijos į tuberkuliną vertinimas ... 42
4.1.3. T-limfocitų išskiriamo IFN-γ tyrimo duomenys ... 44
4.1.4. In vivo ir in vitro tyrimų duomenų palyginimas ... 47
4.1.5. In vivo ir in vitro tyrimų diagnostinė vertė nustatant uţsikrėtimą tuberkulioze ... 50
4.1.6. In vivo ir in vitro mėginių vertinimas po gydymo prieštuberkulioziniais vaistais ... 52
4.2. Socialinių veiksnių, galėjusių įtakoti vaikų uţsikrėtimą M. tuberculosis infekcija, analizė ... 54
5. REZULTATŲ APTARIMAS ... 57
5.1. M. tuberculosis sukelto imuninio atsako vertinimas ... 57
5.2. Socialinių veiksnių, galinčių įtakoti vaikų uţsikrėtimą tuberkulioze, vertinimas ... 61
IŠVADOS ... 64
DARBO PRAKTINĖ REIKŠMĖ ... 65
LITERATŪRA ... 66
PUBLIKACIJOS DISERTACIJOS TEMA ... 76
SANTRUMPOS
AM – alveoliniai makrofagai
ACR – įgytas ląstelinis atsparumas (ang. acquired cellular
resistance)
BCG – Calmette-Guerin bakterijos – skiepas nuo tuberku-liozės
CFP – kultūros filtrato baltymas (angl. culture filtrate
pro-tein)
CD – diferenciacijos ţymuo (ang. cluster of
differentia-tion)
DAV – dauginis atsparumas vaistams
DTH – lėto tipo hipererginė reakcija (ang. delayed-type
hy-persensitivity)
HLA – ţmogaus leukocitų antigenas (ang. human leucocyte
antigen)
ESAT – anksti sekretuojamas antigeninis taikinys (angl. early
secreted antigenic target)
LTBI – latentinė tuberkuliozinė infekcija IFN-γ – interferonas gamma
IL – interleukinas
ITM – įodinis tuberkulino mėginys (Mantoux mėginys)
Mm – milimetrai
M. tuberculosis – tuberkuliozės mikobakterija
NK – natūralūs ţudikai (ang. natural killer) PBS – fosfatu uţbuferintas fiziologinis tirpalas PSO – Pasaulinė sveikatos organizacija
SN – standartinis nuokrypis
TNF-α – alfa naviko nekrozės faktorius (ang. tumor necrosis
factor)
T SPOT TB – Oxford Immunotec, Oxford, Jungtinė Karalystė su-kurtas metodas T-limfocitų išskiriamam interferonui gamma nustatyti
TV – tuberkulino vienetas
Th – T-limfocitas pagalbininkas (ang. T helper)
V – vidurkis
ĮVADAS
Tuberkuliozė – viena grėsmingiausių, plačiai pasaulyje paplitusių lėtinių
infekcinių ligų, sąlygojančių didelį mirtingumą. Savalaikė jos diagnostika, tinkamas gydymas ir profilaktika lieka vieni aktualiausių medicinos uţdavinių, siekiant sėkmingos tuberkuliozės kontrolės [1].
Tuberkuliozė - globalinė problema. Pasaulio sveikatos organizacijos (PSO) duomenimis trečdalis pasaulio gyventojų yra infekuoti tuberkuliozės mikobakterijomis [1]. Apie 10 proc. uţsikrėtusiųjų suserga tuberkulioze. Didţiausias sergamumas tuberkulioze Afrikos ir Azijos ţemynuose [2]. Nors Vakarų Europos šalyse paskutiniais dešimtmečiais sergančiųjų tuberkulioze sumaţėjo, tačiau 2004 m. PSO ataskaita parodė, kad net 80 proc. iš Europos regione uţregistruotų naujų tuberkuliozės atvejų aptikti Nepriklausomų valstybių sąjungos (NVS), Baltijos valstybėse ir Rumunijoje [3].
Nepaisant visuotinos vakcinacijos bacille Calmette-Guerin (BCG) vakcina Lietuvoje tuberkuliozės paplitimas yra didelis. 1990 – 1997 metais sergamumas tuberkulioze Lietuvoje padidėjo dvigubai; iki 1998 metų padėtis stabilizavosi. TB paplitimas Lietuvoje svyruoja nuo 60 iki 70 atvejų 100 000 gyventojų 4, 5], tačiau statistikos duomenimis Lietuvoje yra grėsmingai didelis paplitimas vaistams atsparios tuberkuliozės – ji sudaro apie 9% visų naujų tuberkuliozės atvejų 4, 5]. Manoma, kad tai sąlygoja gydymosi reţimo nesilaikymas, savavališkas gydymo nutraukimas, asocialus gyvenimo būdas 4, 6].
Tuberkuliozės plitimą daţnai lemia socialinės prieţastys 3, 6]. Yra nustatyta, kad alkoholiu piktnaudţiaujantys asmenys, lyginant su bendra gyventojų populiacija, 10 kartų daţniau suserga tuberkulioze 6]. Tačiau daugėja duomenų, kad tuberkuliozė paliečia ne tik asocialius asmenis, socialiai remtinas šeimas, bet ir jaunus dirbančius ţmones 3]. Yra ţinoma, kad vaikai, ypač naujagimystės laikotarpiu, yra imlesni tuberkuliozei dėl imuninės sistemos ypatumų 1, 7].
Asmuo, turėjęs kontaktą su sergančiuoju aktyvia plaučių tuberkulioze, daţniau uţsikrečia šia infekcija ar suserga tuberkulioze [2]. Net tose šalyse, kur tuberkuliozės paplitimas maţas, 30–40% naujų atvejų atsiranda ţmonėms uţsikrėtus Mycobacterium tuberculosis nuo sergančių asmenų 3, 4, 8].
Nuo 1890 metų ilgą laiką vienintelis ir daţniausiai naudojamas metodas latentinei tuberkuliozės infekcijai nustatyti buvo įodinis tuberkulino mėginys – Mantoux mėginys (ITM), pasiţymintis nepakankamu jautrumu, ypač BCG vakcina vakcinuotoje populiacijoje 9-11].
Siekiant efektyvesnės tuberkuliozės infekcijos diagnostikos, sukurti nauji
in vitro diagnostiniai metodai, kurie pagrįsti Mycobacterium tuberculosis
sukelto imuninio atsako ypatumų vertinimu, t.y. stimuliuotų T-limfocitų išskiriamo interferono gama (IFN-γ) nustatymu [11, 12]. Po kontakto su
Mycobacterium tuberculosis suaktyvinti T-limfocitai, in vitro paveikti šios
mikobakterijos antigenais: anksti sekretuojamu antigeniniu taikiniu (angl.
early secreted antigenic target – ESAT-6) ir kultūros filtrato baltymu (angl. culture filtrate protein – CFP-10), ima išskirti IFN-γ. Šiuo principu paremti
nauji uţsikrėtimo tuberkuliozės infekcija diagnostikos metodai jau įtraukti į kai kurių šalių tuberkuliozės diagnostikos algoritmus 11-13], tačiau Lietuvoje iki šiol taikyti nebuvo. Pasitelkus naujus specifinius imunolo-ginius tyrimus, vertinančius tuberkuliozės sukeliamo imuninio atsako ypatu-mus, būtų galima tiksliau ir greičiau aptikti tuberkuliozės infekciją 13-15]. T-limfocitų, išskiriančių IFN-γ, nustatymu pagrįstų tyrimų rezultatams įtakos neturi buvusi BCG vakcinacija, o tai ypač aktualu vertinant uţsikrė-timą tuberkulioze mūsų šalyje, kur vykdoma šimtaprocentinė naujagimių vakcinacija BCG vakcina [14-18].
1. DARBO TIKSLAS, UŢDAVINIAI, MOKSLINIS
NAUJUMAS
Darbo tikslas – nustatyti specifinio imuninio atsako ypatumus diagno-zuojant vaikų uţsikrėtimą tuberkulioze.
Uţdaviniai:
1. Įvertinti odos reakciją į tuberkuliną asmenims, kuriems įtariama tuberkuliozės infekcija, ir palyginti su sergančiųjų tuberkulioze tyrimo duomenimis;
2. Įvertinti ir palyginti T-limfocitų išskiriamo IFN-γ kiekį asmenims, sergantiems tuberkulioze ir buvusiems kontakte su sergančiuoju uţkrečiama tuberkulioze;
3. Palyginti in vivo ir in vitro tyrimų diagnostinę vertę, nustatant uţsikrėtimą tuberkuliozės infekcija;
4. Įvertinti odos reakcijos į tuberkuliną dydţio ir T-limfocitų išski-riamo IFN-γ kiekio pokyčius po gydymo vaistais nuo tuberkulio-zės;
5. Įvertinti socialinius veiksnius, galinčius įtakoti tirtų vaikų uţsikrėti-mą ir sirgiuţsikrėti-mą tuberkulioze.
Mokslinis naujumas
Tuberkuliozė – infekcinė liga, varginanti ţmoniją šimtmečiais, tačiau ją diagnozuoti tebėra sunku. Didėjantis sergamumas šia liga skatina moksli-nius tyrinėjimus, kuriais siekiama išaiškinti jautriausius ir specifiškiausius metodus, galinčius palengvinti tuberkuliozės infekcijos diagnostiką, o tuo pačiu ir kovą su šia liga.
Nustatant uţsikrėtimą tuberkuliozės infekcija daugiau nei šimtą metų pasaulyje naudojamas įodinis tuberkulino mėginys, kuris yra gana specifiš-kas, bet pasiţymi maţu jautrumu, ypač BCG vakcina vakcinuotoje populia-cijoje. Buvusi BCG vakcinacija gali sąlygoti klaidingai teigiamą reakciją į tuberkuliną, atliekant ITM. Teigiamas ITM galimas esant ne tik
Mycobac-terium tuberculosis, bet ir atipinių mikobakterijų sukeltai infekcijai,
netei-singai techniškai atlikus mėginį. Daţnai stebima susilpninta odos reakcija į tuberkulino mėginį dėl virusinių infekcijų, po vakcinacijos gyva vakcina, esant išplitusiai tuberkuliozei dėl susilpninto imuninio atsako ir pan. Tai lėmė, kad paskutiniais metais pasaulyje imta ieškoti naujų informatyvesnių metodų, pagrįstų Mycobacterium tuberculosis sukeltų imuninio atsako
ypatumais, kurie leistų sėkmingiau diagnozuoti tuberkuliozės infekciją, nepaisant prieštuberkuliozinės vakcinacijos.
Atliekant šį darbą, KMU įdiegtas ir, nustatant vaikų uţsikrėtimą tuberku-liozės infekcija, Lietuvoje pirmąkart naudotas in vitro tyrimas, kuris pagrįstas specifinių T-limfocitų, Mycobacterium tuberculosis antigenų poveikyje išskiriančių IFN-γ, vertinimu. Pasaulinėje mokslinėje literatūroje publikuoti tik pavieniai panašaus pobūdţio darbai, kuriuose būtų tiriami vaikai, nors yra ţinoma, kad šio amţiaus asmenys yra vieni imliausių tuberkuliozės infekcijai dėl imuninės sistemos nepakankamo subrendimo. Tokio pobūdţio mokslinių darbų Lietuvoje anksčiau nebuvo atlikta.
2. LITERATŪROS APŢVALGA
2.1. Tuberkuliozės paplitimas ir jos atsiradimą lemiantys veiksniai 2.1.1. Tuberkuliozės paplitimas
PSO duomenimis 2004 m. pasaulyje nustatyta 4,9 milijono naujų tuber-kuliozės atvejų. Jų skaičius kasmet didėja: iki 1997 metų padidėjo 1,2 proc., vėliau – 0,6 proc. per metus [1]. Nors Vakarų Europoje sergamumas tuber-kulioze maţėja: 1990 metais nustatyti 25 nauji atvejai/100 000 gyventojų, o 2004 metais skaičius sumaţėjo iki 10/100 000 gyventojų, tačiau problema išlieka aktuali dėl didėjančios imigracijos iš Rytų Europos ir besivystančių šalių [1, 19]. Sergamumas tuberkulioze Rytų Europos šalyse, ypač Baltijos valstybėse, Rusijoje, Rumunijoje išlieka gana didelis [19]. Manoma, kad tuberkuliozės plitimas yra glaudţiai susijęs su atsparios prieštuberkuliozi-niams vaistams tuberkuliozės atsiradimu ir plitimu [19, 20].
Lietuva PSO duomenimis priskiriama vidutinio sergamumo tuberkulioze zonai, tačiau sergamumas išlieka vienas didţiausių tarp Europos Sąjungos valstybių. 1990 metais registruotas 1471 tuberkuliozės atvejis, t.y. 40 atvejų/ 100 000 gyventojų, o 2004 metais 2160 atvejų, t.y. 63 atvejai/100 000 gy-ventojų [4-6]. Lietuvos Sveikatos apsaugos ministerijos duomenys apie sergamumą tuberkulioze Lietuvoje pateikti 2.1.1.1 paveiksle.
Vertinant dauginio atsparumo prieštuberkulioziniams vaistams (DAV-TB) Europoje lygį 2005 m. nustatyta, kad didţiausias skaičius tokių asmenų buvo Baltijos šalyse: Latvijoje – 15,2 proc., Lietuvoje – 19,4 proc., Estijoje – 20,4 proc., o maţiausias Didţiojoje Britanijoje, Nyderlanduose ir Švedijoje (0,8–0,9 proc.) (2.2. pav.) [5].
1998 metais bendrasis sergamumas tuberkulioze Lietuvoje buvo didţiau-sias per pastarąjį dešimtmetį (3176 ligoniai). Palyginus 1998 m. ir 2007 m. statistinius duomenis, bendras sergamumas tuberkulioze sumaţėjo 18,9 proc., naujų atvejų uţregistruota 19,2 proc. maţiau; jeigu 1998 m. Lietuvoje šis rodiklis buvo 85,7/100 000 gyventojų, tai 2007 m. – 65,9/100 000 gyventojų [5]. Panašios tendencijos buvo stebimos ir analizuojant Lietuvos gyventojų bendrojo sergamumo plaučių tuberkulioze duomenis: jeigu 1998 m. sergamumo plaučių tuberkulioze rodiklis buvo lygus 68,2/100 000 gyventojų, tai 2007 m. šis rodiklis atitinkamai buvo 57,7/100 000 gyventojų [4, 5].
2.1.1.1 pav. Sergamumas tuberkulioze Lietuvoje 100 000 gyventojų
per metus 1998–2007 m.
2.1.1.2 pav. Dauginis atsparumas antituberkulioziniams vaistams
Priešingai nei bendrasis sergamumas tuberkulioze, sergamumas atvira tuberkuliozės forma, kuri yra pavojingiausia uţkrečiant aplinkinius, Lietuvoje per paskutinįjį dešimtmetį turėjo tendenciją didėti. Jei 1998–1999 metais sergamumo atvira tuberkuliozės forma rodiklis buvo 36,1–39,1/100 000 gyventojų, tai 2006–2007 metais šis rodiklis padidėjo iki 46,2–43,3/100 000 gyventojų.
Vaikų sergamumas tuberkulioze Kauno mieste: 0–14 metų amţiaus vaikų grupėje tuberkulioze sirgo – 1998 metais – 168 vaikai, 2003 metais – 129 vaikai (20,8/100 000 vaikų), 2004 metais – 119 vaikų (19,9/100 000 vaikų), 2005 metais – 90 vaikų (15,7/100 000 vaikų) [5]. Vaikų 0–17 metų amţiaus sergamumas pradėtas registruoti nuo 2005 metų – sirgo 123 vaikai, 2006 metų pirmą pusmetį tuberkulioze sirgo 76 vaikai (2.1.1.3 pav.).
Vaikų sergamumas atsparia vaistams tuberkulioze paskutiniais metais yra didėjantis (2.1.1.4 pav.). Galbūt tai lemia ir geresnės diagnostinės galimybės.
Galima teigti, kad tuberkuliozės problema išlieka aktuali visame pasaulyje – tiek išsivysčiusiose, tiek besivystančiose šalyse, dėl didėjančio sergamumo tuberkulioze, ypač vaistams atsparia forma. Tai ypatingai aktualu vaikų amţiuje, kadangi dėl nepakankamo imuninės sistemos subrendimo, jie yra imlesni tuberkuliozės infekcijai.
2.1.1.3 pav. Vaikų (0–17 metų) sergamumas tuberkulioze
2.1.1.4 pav. Vaikų (0–17 metų) sergamumas tuberkulioze atsparia
vaistams Lietuvoje 1998–2007 m. (absoliutūs skaičiai)
2.1.2. Rizikos veiksnių reikšmė vaikų sergamumui tuberkulioze Daugelį metų įvairiose šalyse yra atliekami tyrimai, nustatantys rizikos veiksnių (fizinio aktyvumo, maitinimosi ypatumų, cholesterolio kiekio) įtaką širdies ir kraujagyslių sistemos, cukrinio diabeto išsivystymui. Tačiau tyrimų tuberkuliozės rizikos veiksniams nustatyti nėra daug.
Eilėje tyrimų kaip pagrindinis rizikos veiksnys uţsikrėsti ir susirgti tuberkulioze minimas artimo kontakto su sergančiuoju tuberkulioze buvimas 9, 11, 12]. Vaikas tuberkulioze uţsikrečia daug greičiau nei suaugęs asmuo dėl nepakankamo imuninės sistemos subrendimo. Svarbų vaidmenį tuber-kuliozės patogenezėje vaidina ląstelinis imunitetas, kurio funkcinis sutriki-mas daţnai stebisutriki-mas vaikų amţiuje 9, 13, 14].
Daugelyje tyrimų plačiai vertinta rūkymo įtaka širdies ir kraujagyslių sistemos ligų, plaučių vėţio išsivystymui ar suaugusiųjų sergamumui tuber-kulioze. Tačiau neradome tyrimų, kuriuose būtų aprašyta vaikų rūkymo įtaka jų sergamumui tuberkulioze. Nikotinas veikia TNF-α, kuris yra svarbus aktyvuojant ląstelinį imunitetą kovoje su tuberkuliozės mikobakterijomis, paţeidţia kvėpavimo takų gleivinę, maţindamas jos atsparumą infekcijai 13], todėl rūkantieji turi didesnę riziką uţsikrėsti tuberkulioze, o uţsikrėtus susirgti ja. Kalifornijos universiteto mokslininkų atliktas tyrimas parodė, kad rizika uţsikrėsti tuberkulioze yra 73 proc. didesnė rūkantiesiems ir 50 proc. didesnė rizika susirgti tuberkulioze po uţsikrėtimo nei nerūkantiems asmenims 13]. Taigi, bendroje populiacijoje galimybė rūkantiems susirgti tuberkulioze yra 2,5 karto didesnė nei nerūkantiems.
Normaliam imuninės sistemos funkcionavimui yra svarbi ir tinkama mityba 6]. Nepakankama mityba gali sąlygoti dvigubą riziką: uţsikrėsti
tu-berkulioze, o uţsikrėtus susirgti. Literatūros duomenimis ypatingai didelę įtaką sergamumui tuberkulioze turi badavimas [14].
Daugelyje tyrimų buvo vertinamas alkoholio poveikis naudojant vaistus nuo tuberkuliozės ar alkoholio įtaka kaverninės tuberkuliozės išsivystyme 6, 14], tačiau tyrimų, vertinančių tėvų alkoholio vartojimo įtaką vaikų uţsikrėtimui tuberkulioze, nepavyko rasti.
2.1.2.1 lentelė. Tuberkuliozės rizikos veiksniai 6]
Veiksnys Svarba 1. Bloga mityba +++ 2. Toksinų poveikis • tabako rūkymas • alkoholis • kortikosteroidai • imunosupresantai • kiti toksinai + + + + + 3. Kitos ligos
• ŢIV infekcija ir AIDS • diabetas
• silikozė • leukemija
• tymai vaikų amţiuje
+++ + + + +++
Daţniausių TB rizikos veiksnių suvestinė pateikta 2.1.2.1 lentelėje. Dau-gėja duomenų, kad tuberkuliozė paliečia ne tik asocialius asmenis, socialiai remtinas šeimas, bet ir jaunus dirbančius ţmones 4, 6].
Literatūros duomenimis socialiniai ir ekonominiai šalių pertvarkymai, alkoholizmas, narkomanijos plitimas, bedarbystė sąlygoja suaugusiųjų tu-berkuliozės plitimą. Tačiau pasigendama tyrimų vaikų amţiuje.
2.2. Tuberkuliozės sukėlėjo ypatumai
Ligos sukėlėją – 1,5–3,5 mikrono ilgio lazdelės formos bakteriją –
Myco-bacteria tuberculosis – 1882 metais kovo 24 d. atrado vokiečių
moksli-ninkas Robertas Kochas [14]. Mycobacteria priklauso Actinomyces šeimai. Ţmogui tuberkuliozę sukelia Mycobacteria tuberculosis complex, į kurį įeina Mycobacteria tuberculosis, Mycobacteris bovis, Mycobacteria
afri-canum, Mycobacteria microti. Tai aerobai, rezistuojantys gerai deguonimi
aprūpintuose organuose (viršutinėse plaučių skiltyse), neformuojantys sporų, besidauginantys labai lėtai (duplikacija trunka 12–20 val.). Tai gramneigia-mi intraląsteliniai gramneigia-mikroorganizmai, kurie dauginasi neaktyvintų makrofagų
viduje. Šie intraląsteliniai patogenai yra atsparūs rūgštims ir alkoholiui. Tiesioginėje saulės šviesoje bakterijos ţūva per 1–1,5 valandos, kambaryje mikobakterijos gali išlikti iki 1,5 mėnesio [13].
Artimai kontaktuojant su sergančiu atvira tuberkulioze asmeniu, rizika uţsikrėsti tuberkuliozės mikobakterijomis yra 25–50 proc., o maţiems vai-kams nuo sergančių tėvų ar kitų artimųjų – 45–60 proc. [12, 14].
Pagrindinis tuberkuliozės infekcijos šaltinis yra sergantis atvira plaučių tuberkulioze asmuo, kuriam kalbant, juokiantis, čiaudint, kosint išsiskiria į aplinką tuberkuliozės mikobakterijos. Daţniausiai uţsikrečiama oro lašeli-niu keliu [13].
Tuberkuliozės bacilos tiek genetiškai, tiek fenotipiškai gali skirtis viru-lentiškumu. Specifinio tuberkuliozės bakterijų štamo patogeniškumas pri-klauso nuo jo genotipo, organizmo imuninės sistemos atsako [13].
Taigi, tuberkuliozės sukėlėjas atsparus aplinkos poveikiui, labai virulen-tiškas, galintis išlikti gyvybingas aplinkoje eilę metų. Tuberkuliozės epide-miologinė situacija blogėja daugelyje šalių, taip pat ir Lietuvoje, dėl didė-jančio tuberkuliozės mikobakterijų atsparumo vaistams. Lietuvoje, kur yra visuotina BCG vakcinacija, išlieka gan didelis vaikų sergamumas tuber-kulioze, kurį galima vadinti suaugusiųjų tuberkuliozės situacijos ţymeniu. Tuberkuliozės mikobakterijos savitumai lemia specifinius imuninius poky-čius, kurių išsamus ištyrimas ir supratimas leistų panaudoti šiuos ypatumus naujų informatyvių ankstyvos diagnostikos metodų radimui. Tai palengvintų tuberkuliozės diagnostiką ir kontrolę.
2.3. Tuberkuliozės patogeneziniai ir klinikiniai ypatumai 2.3.1. Tuberkuliozės patogenezė
Jei organizmo imuninis atsakas į tuberkuliozės mikobakterijas yra nepa-kankamas, asmuo greitai suserga tuberkulioze. Tačiau daugeliu atvejų, tu-berkuliozės mikobakterijos gali persistuoti organizme, nesukeldamos ligos. Apie 5 proc. uţsikrėtusiųjų gyvenimo eigoje suserga tuberkulioze [1].
PSO rekomenduoja tuberkuliozę klasifikuoti pagal patologinio proceso lokalizaciją, laboratorinių tyrimų rezultatus bei gydymo eigą. Tuberkuliozės proceso stadijos yra: infiltracijos, irimo, išsisėjimo, rezorbcijos, standėjimo, kalkėjimo, fibrozės, visiškos rezorbcijos (anksti nustačius ir laiku pradėjus gydyti) [2].
Vaikų pirminį tuberkuliozės kompleksą sudaro lokalus ţidinys, takas iki regioninio limfmazgio, ir padidėjęs limfinis mazgas. 95 proc. atvejų paţeidi-mas būna plaučiuose.
Tuberkuliozės bakterijų kiekis, galintis nulemti tuberkuliozės infekcijos išsivystymą vaikams, nėra ţinomas. Vaikams inkubacijos periodas (laiko tarpas nuo tuberkuliozės mikobakterijos patekimo iki teigiamo odos mėgi-nio išsivystymo), yra nuo 2 iki 12 savaičių, daţniausiai trunka 4–8 savaites [13].
Patekus tuberkuliozės mikobakterijai į organizmą, išsiprovokuoja speci-finio imuniteto aktyvumas, vyraujant ląsteliniam imunitetui [24]. Pagrin-dinės ląstelės, dalyvaujančios imuniniame atsake į tuberkuliozės infekciją yra makrofagai ir T-limfocitai, kurių citokinai, ypač (IFN-γ) [25], lemia lėto tipo hipererginę reakciją ir specifinės granuliomos formavimąsi [14]. Kai granuliomos centre sutrinka kraujotaka, vystosi distrofiniai pakitimai. Susi-formuoja kazeozinė nekrozė. Aplinkui susikaupę T-limfocitai ir makrofagai sudaro pirminį ţidinį. Iš šio ţidinio virulentiškos mikobakterijos plinta krauju ar limfa į daugelį organizmo vietų [26]. Daţniausiai paţeidţiamos plaučių viršūnės, smegenų dangalai, pilvaplėvė, limfiniai mazgai, pleura ir kaulai. Plintant dideliems bakterijų kiekiams, galimas diseminuotos tuberkuliozės išsivystymas. Jei diseminuoja nedideli bakterijų kiekiai, tai jų sąlygojami paţeidimai sukelia ekstrapulmoninę tuberkuliozę, plaučių tuberkuliozės reaktyvaciją [14].
Pirminės tuberkuliozės ir jos komplikacijų vystymasis laiko atţvilgiu kūdikiams ir vaikams yra nuspėjamas [14]. 0,5–2 proc. uţsikrėtusių vaikų, daţniausiai per 2–6 mėnesius nuo uţsikrėtimo išsivysto masyvi limfohe-matogeninė infekcijos diseminacija, sukelianti meningitą, miliarinę ar diseminuotą tuberkuliozę. Kliniškai reikšminga limfmazgių ar endobron-chinė tuberkuliozė pasireiškia per 3–9 mėnesius. Kaulų ir sąnarių paţeidi-mams išsivystymas trunka maţiausiai metus; inkstų paţeidimai po 5–25 metų nuo uţsikrėtimo [14].
Tuberkuliozė, pasireiškusi praėjus daugiau nei metams po pirminės in-fekcijos, laikoma antrine, dėl endogeninio persistuojančių bakterijų augimo ir diseminacijos. Retai galima egzogeninė reinfekcija, tačiau daţniausiai tuberkuliozė paaugliams laikoma antrine dėl endogeninių mikroorganizmų. Kūdikiams ir vaikams tuberkuliozės reaktyvacija yra reta. Paauglių tuber-kuliozės reaktyvacija daţnesnė mergaitėms, nei berniukams [13, 14]. To prieţastys neţinomos. Daţniausia reaktyvavusios tuberkuliozės forma yra infiltratas ar kaverna plaučių viršūnėse, kur didelis deguonies slėgis ir didelė bakterijų, diseminavusių pirminės infekcijos metu, koncentracija [14, 26].
Taigi, tuberkuliozės patogenezės mechanizmas dar ne visiškai aiškus. Kiekvienas organizmas pasiţymi individualiu jautrumu ir atsaku į tuberku-liozės mikobakteriją.
2.3.2. M. tuberculosis sukeltas imuninis atsakas
Ląstelinis imunitetas ir lėto tipo hipererginė reakcija vaidina pagrindinį vaidmenį tuberkuliozės patogenezėje [14, 25, 27]. Ląstelinį imunitetą gali-ma apibūdinti kaip organizmo imuninės sistemos atsaką, kurio metu padi-dėja specifinių T-limfocitų populiacija. Tuberkuliozės mikrobakterijų anti-genų poveikyje išskiriami citokinai (2.3.2.1 pav.). Šie citokinai pritraukia kraujo monocitus/makrofagus į paţeidimo sritį ir juos aktyvuoja. IFN-γ ir navikinis nekrozės faktorius-α (TNF-α) yra pagrindiniai makrofagų aktyvu-mą skatinantys citokinai. Aktyvuoti makrofagai gamina tarpinius reaktyvaus deguonies ir reaktyvaus azoto produktus [14, 28, 29], lizosominius fermen-tus ir kifermen-tus faktorius, kurie naikina tuberkuliozės mikobakterijas.
Įgytą ląstelinį atsparumą apsprendţia lokalios aktyvuotų makrofagų populiacijos susidarymas [29-31]. Makrofagai patenka į M. tuberculosis sukeltą paţeidimą neaktyvioje būsenoje, fagocituoja bakterijas ir suteikia joms palankią intraląstelinę aplinką dauginimuisi. Makrofagai aktyvuojami ir įgauna mikrobus naikinančią savybę tik ten, kur yra išsidėstę bakterijų antigenai. Kuo daugiau lokaliai susikaupia aktyvuotų makrofagų, tuo stip-resnis organizmo gebėjimas sunaikinti tuberkuliozės bakterijas [30, 32].
Lėto tipo hipererginę reakciją apsprendţia T-limfocitai ir jų išskiriami citokinai [31, 32], kurie yra ląstelinio imuninio atsako pagrindiniai kompo-nentai. Antigeno koncentracija, reikalinga sukelti ląstelinį imuninį atsaką ir hipererginę reakciją, yra skirtinga: kad vyktų lėto tipo hipererginė reakcija pakanka nedidelio antigeno kiekio. Šiuo metu yra ţinoma, kad tiek ląstelinio imuninio atsako metu, tiek lėto tipo hipererginės reakcijos metu vienodai veiksmingai slopinamas bakterijų dauginimasis [32, 33]. Vis dėlto, ląstelinio imuninio atsako metu, bakterijos naikinamos aktyvuojant makrofagus, o lėto tipo hipererginės reakcijos metu naikinami bakterijų pripildyti neaktyvuoti makrofagai ir aplinkiniai audiniai, tokiu būdu naikinant intraląstelinę aplin-ką, kuri yra palanki bakterijų dauginimuisi [34, 35].
Pagrindinė ląstelinio imuniteto funkcija yra aktyvuoti aplinkinius dar neaktyvuotus makrofagus [35-40]. Šie jau aktyvuoti perifokaliniai makrofa-gai fagocituoja ir naikina bakterijas, ištrūkusias iš kazeozinės nekrozės centro.
Antikūnų reikšmė tuberkuliozės patogenezėje. Asmenims, turintiems
normaliai funkcionuojantį ląstelinį imunitetą, antigeno- antikūno reakcija sukelia greitą infiltraciją imuninėmis ląstelėmis tose vietose, kur lokalizuo-jasi tuberkuliozės bakterijos, tai yra, antikūnai skatina lokalų imuninį atsaką (2.3.2.1 lentelė) [29]. BCG vakcinuotų asmenų, turinčių teigiamą reakciją į tuberkulino mėginį, kraujyje cirkuliuoja antikūnai prieš įvairius tuberkulio-zės bakterijų antigenus. Šie antikūnai geba greitai jungtis su tuberkuliotuberkulio-zės
mikobakterijomis. Tokia antigeno-antikūno reakcija skatina chemotaksio faktorių, kaip antai komplemento C5 komponento ir įvairių chemokinų iš-siskyrimą. Šie chemotaksio faktoriai greitai pritraukia dendritines ląsteles ir didelę antigenui specifinių T-limfocitų populiaciją. Nuo vietinio imuninio atsako pasireiškimo greičio priklauso apsauga nuo mikroskopinių iki kliniš-kai reikšmingų tuberkulų susidarymo [36, 41].
2.3.2.1 pav. Specifinis imuninis atsakas į M. tuberculosis [47]
2.3.2.1 lentelė. Pagrindinės ląstelių, dalyvaujančių specifinėse ir
nespecifi-nėse organizmo gynimosi nuo tuberkuliozės mikobakterijų reakcijose, funk-cijos [14]
Makrofagai
Makrofagai yra mononuklearų fagocitų sistemos efektorinės ląstelės. Jie gaminami kaulų čiulpuose, cirkuliuoja kraujyje kaip monocitai, o kai migruoja iš kraujo į audinius, vadi-nami makrofagais. Neaktyvuoti monocitai/makrofagai leidţia tuberkuliozės bakterijoms daugintis jų viduje. Aktyvuoti makrofagai naikina bakterijas arba slopina jų dauginimąsi.
Limfocitai T ir B
T-limfocitai (iš čiobrialiaukės) ir B limfocitai (iš kaulų čiulpų) suteikia organizmo gyny-bai imuninį specifiškumą kovojant su tuberkuliozės bakterijomis. Esant tuberkuliozės paţeidimams, antigeno aktyvuoti T limfocitai išskiria citokinus ir aktyvuoja makrofagus. T limfocitai klasifikuojami pagal:
a) jų paviršiaus markerius (CD4 ir CD8 T limfocitai), b) receptorius (a1[3, 7/S ir CD1),
c) išskiriamus citokinus (Th1 ir Th2 ląstelės), d) funkcijas (pagalbininkai, slopintojai).
Antigeno aktyvuoti B limfocitai gamina antikūnus, ypač kai jie diferencijuojami į plaz-mocitus. Esant tuberkuliozės paţeidimams, antigeno-antikūno reakcijos skatina lokalų dendritinių ląstelių, makrofagų ir antigenui specifinių T limfocitų susikaupimą, t.y. antikūnai skatina lokalų ląstelinį imuninį atsaką.
Antigeną pateikiančios ląstelės (APL)
Dendritinės ląstelės yra pagrindinės APL. Jos migruoja iš infekcijos vietos į regioninius limfmazgius, kur pradeda imuninį atsaką pateikdamos antigenus recirkuliuojantiems limfocitams, kurie patenka į limfmazgį. Dendritinės ląstelės, makrofagai ir B limfocitai taip pat gali pateikti antigenus limfocitams tuberkuliozės paţeistoje vietoje.
2.3.2.1 lentelės tęsinys.
Natūralieji ţudikai (NK)
NK yra ląstelės – ir išsidėsčiusios lokaliai, ir cirkuliuojančios –svarbios ankstyvai gyny-bai nuo intraląstelinių mikroorganizmų (virusų, bakterijų, grybelių ir pirmuonių). Tuber-kuliozės atveju NK gali naikinti makrofaguose esančias bakterijas, taip pat gali išskirti IFN-γ , kuris aktyvuoja makrofagus ir stimuliuoja Th1 citokinų imuninį atsaką.
Citokinai: yra ląstelių, kurios veikia kitų, daţniausiai greta esančių,
ląstelių elgesį, išskiriami baltymai [39, 40]. Imuniniam atsakui, vykstančiam tuberkuliozės metu, svarbūs citokinai: interleukinas (IL)-12, TNF-α ir IFN-γ [41, 42].
IL-12 yra citokinas, gaminamas fagocitų, taip pat ir dendritinių ląstelių,
kaip atsakas į fagocituotus mikroorganizmus [42]. IL-12 aktyvuoja tiek NK, tiek Th1 limfocitus, skatina juos gaminti IFN-γ ir TNF-α. Todėl IL-12 yra svarbiausias citokinas ląsteliniam imunitetui kovojant su tuberkuliozės mikobakterijomis.
TNF-α išskiriamas monocitų ir audinių makrofagų skatina uţdegimą ir
vaidina svarbų vaidmenį organizmo kovoje su tuberkulioze [42-45].
IFN-γ išskiriamas CD4 ir CD8 T limfocitų bei NK ląstelių [44, 45].
Ţmonėms su IFN-γ receptorių defektais daţniau pasireiškė atipinių mikobakterijų sukeltos ligos [44, 45].
Sisteminis imuninis atsakas
Tuberkuliozės mikobakterijomis uţsikrėtusių pacientų kraujyje ir limfiniame audinyje randamas didesnis T-limfocitų su specifiniais tuberkuliozės bakterijų antigenais kiekis, nei asmenų, niekada neturėjusių kontakto su tuberkuliozės mikobakterijomis. Tokių antigenui specifinių T-limfocitų padaugėjimas yra imuninio proceso pagrindas [46]. Kai atsparūs infekcijai asmenys susiduria su tuberkuliozės bakterija, bakterijų lokalizacijos srityse kaupiasi daugiau anti-genui specifinių T-limfocitų, kurie gamina ir išskiria dideles citokinų koncent-racijas, skatindami lokaliai kauptis makrofagus ir juos aktyvuoja; taip bakterijos sunaikinamos anksčiau nei spėja pasidauginti. Besiformuojantis paţeidimas daţniausiai lieka nedidelis ir greitai sugyja [42, 47].
Makrofagai kazeoziniuose tuberkuliozės paţeidimuose nuolat keičiasi: daugybė makrofagų patenka į paţeidimo vietą, dalis jų ţūva ar yra pašali-nami per limfinę sistemą. Tačiau nepaisant jų kaitos, daugelis makrofagų kaupiasi paţeidimuose ir yra aktyvuojami [42].
Taigi, galima teigti, kad organizmo imuninis atsakas į tuberkuliozės infek-ciją priklauso nuo gausybės veiksnių, kurie gali aktyvuoti įvairius imuninės sistemos elementus, atsakingus uţ kovą su tuberkuliozės uţkratu [42].
2.3.3. Tuberkuliozės klinikinė eiga
Tuberkuliozės klinikai nebūdingi specifiniai simptomai. Daţniausi nusi-skundimai yra silpnumas, padidėjęs nuovargis, galvos skausmas, svorio kri-timas ar vangus jo augimas, uţsitęsęs kosulys (ilgiau nei 2–3 savaites), skrepliavimas, uţsitęsęs subfebrilus karščiavimas (temperatūra 37–37,5 °C), sąnarių skausmai. Vėlesnėse ligos stadijose galimas atkosėjimas krauju,
febrilus karščiavimas, polinkis anemijai, padidėjęs eritrocitų nusėdimo
grei-tis [13].
Priklausomai nuo paţeistų organų, gali išryškėti perikardito, meningito, inkstų paţeidimo ar kita klinika.
Plaučių tuberkuliozės simptomai ir poţymiai vaikams daţnai yra labai skurdūs, lyginant su pakitimais rentgenogramose. Ligos pasireiškimas pri-klauso nuo vaiko amţiaus ir proceso aktyvumo stadijos (2.3.3.1 lentelė). Kūdikiams simptomai pasireiškia daţniau [14].
2.3.3.1 lentelė. Vaikų plaučių tuberkuliozės simptomai ir požymiai
Simptomai ir poţymiai ir maţi vaikai Kūdikiai Vyresni vaikai ir paaugliai Simptomai
Karščiavimas Daţnas Nebūdinga
Naktinis prakaitavimas Retas Daţnas
Kosulys Daţnas Daţnas
Produktyvus kosulys Retas Daţnas
Poţymiai
Atkosėjimas krauju Niekada Retas
Dusulys Daţnas Retas
Karkalai Daţnas Nebūdinga
Švokštimas Daţnas Nebūdinga
Dusulys Retas Nebūdinga
Susilpnėjęs kvėpavimo garsas Daţnas Nebūdinga
Sisteminiai poţymiai: karščiavimas, naktiniai prakaitavimai, anoreksija, svorio kritimas ar jo vangus augimas, nuovargis, silpnumas, padidintas mieguistumas daţniau pasireiškia vyresniems vaikams [13]. Kai kuriems kūdikiams vangiai auga svoris. Skiriamasis pirminės plaučių tuberkuliozės poţymis vaikams yra santykinai didelis limfadenitas, lyginant su maţu
pirminio parenchiminio ţidinio dydţiu [14]. Dėl būdingos limfos cirkulia-cijos plaučiuose, kairės pusės parenchiminis ţidinys sukelia abiejų pusių plaučių vartų limfadenopatiją, tuo tarpu dešinės pusės ţidinys susijęs su dešinės pusės limfadenitu [26]. Paaugliams gali išsivystyti segmentiniai paţeidimai su kartu esančia adenopatija, tačiau daţniau jiems išsivysto infiltratai su ertmėmis ar be jų, kurie yra tipingi suaugusiųjų TB. Kai kuriais atvejais, segmentiniai paţeidimai išnyksta, tačiau lieka pirminio parenchi-minio ţidinio ar regioninių limfmazgių kalcinatai. Kalcifikacija prasideda praėjus 6 ar daugiau mėnesių po uţsikrėtimo [14].
Pleuros pažeidimas. Tuberkuliozinis pleuritas, kuris gali būti lokalus arba
generalizuotas, daţniausiai išsivysto, kai bakterijos patenka į pleuros ertmę iš subpleurinio plaučių ţidinio arba kazeozinių subpleurinių limfmazgių [13]. Asimptominis lokalus pleuritas būdingas pirminei tuberkuliozei. Jis laikomas pirminio komplekso komponentu. Masyvus ir kliniškai reikšmingas skysčio susikaupimas atsiranda praėjus mėnesiams/metams po pirminės infekcijos. Tuberkuliozinis pleuritas retai pasireiškia jaunesniems nei 6 metų vaikams ir ypač retas jaunesniems nei 2 metų. 70–80 proc. vaikų tuberkuliozinio pleurito atvejų būna teigiamas odosreakcija į tuberkuliną [14].
Vaikų ekstrapulmoninė tuberkuliozė. Beveik 25–35 proc. vaikų
tuber-kuliozės atvejų yra ekstrapulmoninė tuberkuliozė. Sudėtingiausios yra dvi ekstrapulmoninės tuberkuliozės formos, kadangi jos yra grėsmingos gyvy-bei – diseminuota (miliarinė) tuberkuliozė ir tuberkuliozės meningitas. Abi ligos formos pasireiškia anksti, per 2–6 mėnesius nuo uţsikrėtimo. Diagno-zę patvirtinti mikrobiologiškai būna sunku. M. tuberculosis kultūros išauga maţiau nei 50 proc. atvejų, o auginimas uţtrunka savaitėmis, kadangi būna maţai tiriamosios medţiagos, per maţas mikroorganizmų kiekis [12, 13]. ITM net 50 proc. šiomis tuberkuliozės formomis sergančių vaikų gali būti neigiamas.
Dėl patofiziologinių suaugusiųjų ir vaikų tuberkuliozės skirtumų, yra skirtinga ir diagnostika, gydymas bei ligos profilaktika. Vaikų tuberkulio-zei apibūdinti naudojami terminai [14]:
• Kontaktinis vaikas – tai vaikas turintis/turėjęs artimą kontaktą su uţkrečiama plaučių tuberkulioze sergančiu asmeniu. Siekiant sustab-dyti tuberkuliozės plitimą, svarbiausia priemonė yra kontakto nusta-tymas bei artimai kontaktavusių asmenų ištyrimas [1]. Šioje stadijoje odos tuberkulino testas neigiamas, krūtinės ląstos rentgenograma nor-mali, ligos simptomų nestebima. Kai kurie kontaktiniai vaikai jau bū-na uţsikrėtę tuberkulioze tačiau tai įvertinti sunku, nes lėto tipo hiper-erginei reakcijai į tuberkuliną (teigiamai odos reakcijai) išsivystyti reikia maţdaug trijų mėnesių [13].
• Infekuotas vaikas – tai uţsikrėtęs tuberkuliozės mikobakterijomis, tačiau nesergantis tuberkulioze vaikas. Skiriamasis uţsikrėtimo tuber-kulioze rodmuo yra teigiama odos reakcija į tuberkulino mėginį. Šioje stadijoje vaikui gali nepasireikšti jokie ligos simptomai ar gali būti nespecifinė simptomatika, krūtinės ląstos rentgenogramose pokyčių nenustatoma [13].
Kai išsivysto liga, atsiranda klinikinė simptomatika ir pasireiškia
M. tuberculosis sukeliami pakitimai plaučių rentgenogramose. Tai
būdinga
• Sergančiam tuberkulioze vaikui.
Ţodis tuberkuliozė reiškia ligą [13]. Ne visi uţsikrėtę asmenys turi vie-nodą ligos išsivystymo riziką. Suaugę asmenys, uţsikrėtę tuberkuliozės infekcija, gyvenimo eigoje gali susirgti tuberkulioze (5–10 proc. uţsikrėtu-siųjų); tyrimai rodo, kad liga išsivysto beveik 40 proc. kūdikių, kurių imuninė sistema normali ir kuriems yra negydyta tuberkuliozės infekcija.
Terminas „pirminė tuberkuliozė“ naudojamas, siekiant aprašyti plaučių ligą vaikystėje, kuri atsiranda kaip pradinės infekcijos komplikacija [26]. Nuo uţsikrėtimo tuberkulioze iki ligos išsivystymo suaugusiems daţnai praeina netrumpas laiko tarpas, tuo tarpu vaikams liga išsivysto po pirminio uţsikrėtimo. Taigi šios dvi stadijos yra viena kitos tąsa, pereinančios viena į kitą be ryškių ribų [14].
Rizika vaikui uţsikrėsti ir susirgti tuberkulioze priklauso nuo kontakto su sergančiuoju buvimo, jo trukmės, nuo imunologinių ir genetinių organizmo savybių.
Vaikai vaidina nepaprastai svarbų vaidmenį tuberkuliozės perdavime, nes juose „snaudţianti“, neturinti specifinių poţymių infekcija gali suaktyvėti, pereiti į uţkrečiamą plaučių tuberkulioze, susiformavus tam palankioms socialinėms, emocinėms ar fiziologinėms sąlygoms paauglystėje, moterims pastojus ar senatvėje [13]. Todėl, vaikai uţsikrėtę M. tuberculosis sudaro ilgalaikį tuberkuliozės rezervuarą.
Uţsikrėtus tuberkuliozės mikobakterijomis ilgą laiką gali nebūti klini-kinių simptomų, nors organizme vyksta imuninės reakcijos sukeltos M.
tu-berculosis. Tai lemia, kad ankstyva tuberkuliozės, ypač latentinės
tuberku-liozės infekcijos, yra apsunkinta.
2.4. Tuberkuliozės diagnostika ir jos problemos Tuberkuliozės diagnostikoje taikomi šie metodai [13, 14, 26]:
1. Anamnestinis ištyrimas ypač aktualus vaikams siekiant išsiaiškinti kontaktą su sergančiuoju uţkrečiama tuberkulioze.
2. Tiksliausias diagnostinis metodas išlieka skreplių ar kitos tiriamosios medţiagos pasėlis ir mikroskopija, nustatant tuberkulioz4s mikobak-terijas. Tiesioginė mikroskopija-tepinėlis daromas iš skreplių ar kitų organizmo skysčių padengiant jais objektinio stiklelio paviršių. Diagnostinis jautrumas – apie 18 proc. Galutiniai tiriamosios medţia-gos pasėlio rezultatai gaunami tik po ≥ 5 sav., o vaikams, ypač maţa-mečiams, skreplių surinkimas yra labai sudėtingas ar net neįmanomas. 3. Įodinis tuberkulino mėginys (ITM) (ţr.ţemiau). Suaugusiems ir vai-kams nėra pakankamai informatyvus tyrimo metodas, ypač didesnio sergamumo tuberkulioze kraštuose, kur vykdoma BCG vakcinacija dėl kryţminio reaktyvumo kylančio į BCG vakciną. Lietuvoje, esant masinei BCG vakcinacijai, diagnostikai naudojamas 2TV tuberku-linas, kadangi didesnės koncentracijos tuberkulinas gali sukelti teigia-mą odos reakciją net ir seniai vakcinuotam asmeniui.
4. Radiologinis ištyrimas. Tai vienas daţniausiai naudojamų metodų, tačiau ne visos ligos formos gali būti diagnozuojamos rentgenologiš-kai. Šis tyrimo metodas ypač informatyvus nustatant plaučių tuberku-liozę [1].
5. Daug ţadantys yra nauji in vitro imunologiniai diagnostiniai meto-dai su specifiniais antigenais ESAT6 ir CFP10, gautais iš M.
tubercu-losis H37Rv regiono (2.4.1 pav.) [2, 10, 12, 13, 26, 48].
2.4.1 pav. In vitro tuberkuliozės diagnostikoje naudojami
Antigenas ESAT-6 yra išskiriamas iš virulentiškų ţmogaus tipo tuberku-liozės bakterijų, o ne BCG ar daugumos aplinkos mikobakterijų. Remiantis šiuo faktu buvo sukurtas ir Etiopijoje išbandytas [49] in vitro diagnostinis testas, tiriantis ţmogaus periferinio kraujo mononuklearines ląsteles (PBMC). Tyrimo metu matuotas IFN-γ kiekis, išskiriamas PBMC, praėjus 5 dienoms po kultivavimo pradţios ir stimuliavimo ESAT-6. Tyrimo pradţioje, buvo tirtas IFN-γ, išskiriamas mononuklearinių ląstelių (PBMC) tuberkulinui teigiamų uţkrečiama tuberkulioze (skrepliuose nustatytos rūgščiai atsparios lazdelės) sergančių pacientų šeimos narių [49]. Po dviejų metų šie asmenys buvo tiriami dėl kliniškai aktyvios tuberkuliozės. Šeimos nariai, kuriems išsivystė kliniškai aktyvi tuberkuliozė buvo tie, kurių PBMC gamino didelius kiekius IFN-γ. Tuo tarpu asmenys, kurių PBMC gamino nedidelius IFN-γ kiekius, išliko sveiki [49].
Buvo atliekami paraleliniai tyrimai su tuberkulinu; jie neatskleidė dide-lio skirtumo tarp šių dviejų grupių. Šeimos narius su ankstyva progresuo-jančia tuberkulioze buvo galima nustatyti iš padidėjusio cirkuliuojančių limfocitų, reaguojančių į ESAT-6, kiekio. Tai buvo pirmasis tyrimas, kuria-me laboratorinis testas padėjo atskirti tuberkulinui teigiamus su progresuo-jančiais ankstyvais tuberkuliozės paţeidimais asmenis, kurie turi būti gydo-mi antigydo-mikrobiniais vaistais ir asmenis su neprogresuojančiais paţeidimais, kurių gydyti nereikia.
Tuberkuliozės plitimo sustabdymas ar ligos išnaikinimas priklauso nuo latentinės tuberkuliozės ankstyvos diagnostikos ir gydymo.
2.4.1. In vivo diagnostika
In vivo diagnostinis įodinis tuberkulino mėginys – vis dar lieka
pla-čiausiai taikomu testu tuberkuliozės infekcijos diagnostikoje [13]. Diagnos-tika tuberkulinu – tai ţmogaus organizmo pakitusio reaktyvumo, atsiradusio uţsikrėtus tuberkuliozės mikobakterijomis ar po BCG vakcinacijos, tyrimo metodas [13, 14]. Tuberkulinas – tuberkuliozės mikobakterijų baltyminis ekstraktas – tai antigenų mišinys, kuriam būdinga lėto tipo alerginė reakcija sensibilizuotame organizme, kai jame jau yra antikūnų prieš tuberkuliozės mikobakterijas. Pats tuberkulinas jų gamybos neskatina [14].
Uţsikrėtus M. tuberculosis, prasideda imuninės reakcijos, kurias skatina aktyvuoti makrofagai ir vykdo T-limfocitai. Išsivysto klasikinė uţdelsto tipo hipererginė reakcija į antigenus, kuriuos išskiria mikroorganizmas. Tokio po-būdţio reakcija vyksta atliekant tuberkulino mėginį sensibilizuotame orga-nizme [11].
Pradinis sensibilizacijos procesas po uţsikrėtimo trunka 6–8 savaites. Šio proceso metu sensibilizuoti T-limfocitai vystosi regioniniuose
limfmazgiuo-se ir patenka į kraujo cirkuliaciją. Kartotinė tokių limfocitų stimuliacija įodi-ne tuberkulino injekcija pasibaigia vietiįodi-ne odos reakcija – susiformuoja sukietėjimas – infiltratas [14]. Odos infiltratas sukeliamas ląstelinės infiltra-cijos, kurią sąlygoja sensibilizuoti limfocitai. Maksimali odos reakcijos iš-raiška būna po 48–72 valandų, o vėliau lėtai blėsta, nors daţnai išlieka dau-giau nei 96 valandas.
ITM atliekamas į odą suleidus 0,1 ml tuberkulino (5TV šalyse, kur ne-vykdoma visuotina vakcinacija BCG vakcina; Lietuvoje 2TV) delninio dil-bio paviršiaus viduriniame trečdalyje [14]. Testas vertinamas po 48-72 valandų, išmatuojant skersinį infiltrato matmenį. Paraudimas aplink infiltra-tą nevertinamas. Šalutinis tuberkulino poveikis retas. Kai kuriems jautriems asmenims, gali išsivystyti lokalus išopėjimas, nekrozė arba susiformuoti pūslelė. Jei tiriamasis yra skiepytas BCG vakcina, tai didelis koncentracijos tuberkulinas gali sukelti teigiamą reakciją net ir seniai vakcinuotam asme-niui [14]. Todėl Lietuvoje, esant masinei BCG vakcinacijai, diagnostikai naudojamas 2TV tuberkulinas. Tai standartinis vaikų tuberkuliozės diagnos-tikos metodas [26].
Atlikus ITM, didesnė nei 5 mm reakcija į 2TV PPD po 48–72 valandų, laikoma teigiama reakcija tiems, asmenims, kurie uţsikrėtę ŢIV, kuriems yra nustatomi rentgenologiniai tuberkuliozei būdingi poţymiai, asmenims, kurie turėjo artimą kontaktą su aktyvia tuberkulioze sergančiais ar asmenims po organų transplantacijos, imunosupresiniams pacientams [26]. Daugiau nei 10 mm odos reakcija į ITM laikoma teigiama neseniai imigravusiems (t.y. per paskutinius penkerius metus) asmenims iš didelio sergamumo šalių, intraveninių narkotikų vartotojams, didelės rizikos aplinkos gyventojams ir darbuotojams, mikrobiologinių laboratorijų personalui, asmenims, kai yra padidėjusi tuberkuliozės rizika, sergantiems silikoze, cukriniu diabetu, lėtiniu inkstų nepakankamumu, onkologine liga, netekusiems daugiau nei 10 proc. kūno svorio, vaikams jaunesniems nei 4 metų amţiaus ar kūdikiams, vaikams ar paaugliams turintiems kontaktą su didelės susirgimo rizikos suaugusiais (2.4.1.1 lentelė).
2.4.1.1 lentelė. Įodinio tuberkulino mėginio vertinimo kriterijai skirtingoms
rizikos grupėms [14]
≥ 5 mm ≥ 10 mm ≥ 15 mm
Ţmogaus imunodeficito virusu (ŢIV) infekuoti asmenys
Per paskutinius penkerius metus imigravę iš didelio sergamumo šalių
Pacientai neturintys tuberkuliozės rizikos veiksnių Neseniai bendravę su tuberkulioze sergančiais asmenimis
Intraveninių narkotinių vartotojai
Turintieji pokyčių, būdingų tuberkuliozei, krūtinės ląstos rentgenogramoje
Didelės rizikos aplinkos (kalėjimų, slaugos namų) darbuotojai, vyresni asmenys, ligoninių ir kitų sveikatos prieţiūros įstaigų darbuotojai Pacientai po organų
transplantacijos arba imunosupresiniai pacientai (1 mėn. ir ilgiau gydomi gliukokortikoidais)
Mikrobiologinių laboratorijų darbuotojai
Asmenys, sergantiems silikoze, cukriniu diabetu, lėtiniu inkstų nepakankamumau, kraujo ligomis (leukemija, limfomos), onkologinėmis ligomis
Jaunesni nei 4 metų amţiaus vaikai arba kūdikiai.
Vaikai ar paaugliai turintys kontaktą su didelės susirgimo rizikos suaugusiais.
ITM yra nepakankamai jautrus, nors pasiţymi dideliu specifiškumu. Kai kurių literatūros šaltinių duomenimis jautrumas tesiekia 75 proc. [14, 48]. Prieštuberkuliozinė vakcina BCG gali sąlygoti klaidingai teigiamus ITM rezultatus; BCG yra gyvas mikobakterijų štamas, išvestas iš Mycobacterium
bovis [13].
Uţsikrėtimas atipinėmis mikobakterijomis, nesukeliančiomis tuberkulio-zės, taip pat gali lemti klaidingai teigiamą tuberkulino mėginio rezultatą. Klaidingai teigiamą rezultatą gali sąlygoti neteisinga mėginio atlikimo technika ar klaidingas jo įvertinimas [26]. Esant klaidingai teigiamam rezultatui, pacientas gaus nereikalingą, daţnai pasiţymintį pašaliniu toksiniu poveikiu, gydymą.
Neigiamas tuberkulino mėginio rezultatas nepaneigia tuberkuliozės infekcijos [14, 50, 51].
Nepaisant stabilizatoriaus Tween-80 naudojimo, tuberkulino aktyvumas gali sumaţėti dėl denatūracijos, kurią sukelia karštis, šviesa ar bakterijos
[51, 52]. Klaidingai neigiamas mėginio rezultatas gali būti dėl įvairių techninių veiksnių: prasta atlikimo technika (pvz., suleidţiama per maţai antigeno, per gili injekcija); vertinimo klaidos. Sumaţėjusią uţdelsto tipo reakciją ar odos anergiją gali sukelti: ŢIV infekcija, virusinė infekcija (pvz., tymai, vėjaraupiai), vakcinacija gyva vakcina, imunosupresinių vaistų varto-jimas, sarkoidozė, ūmi bakterinė ar virusinė (pvz., vėjaraupiai) infekcija, ţaibinė ar išplitusi tuberkuliozė, onkologiniai susirgimai, badavimas, stresas [26]. Tai siejama su sumaţėjusia periferinio kraujo limfocitų savybe kloniš-kai daugintis ir gaminti IFN-γ bei IL-2 [24].
Jei atlikus mėginį bus klaidingai neigiamas mėginio rezultatas, tai gali lemti, jog asmenys, sergantys tuberkulioze nebus diagnozuoti laiku, jiems nebus paskirtas savalaikis gydymas, susidarys prielaidos infekcijai progre-suoti. Tai gali sąlygoti aktyvios tuberkuliozės formos išsivystymą, o ţmo-gus, susirgęs tokia ligos forma, gali uţkrėsti aplinkinius.
Odos tuberkulino mėginio rezultatas turi nedidelę arba visai neturi prognostinės reikšmės, nei ligos metu, nei ją išgydţius, nėra tinkamas gydymo efektyvumui įvertinti [24].
Teigiamas tuberkulino mėginio rezultatas, išliekantis keletą metų po pirminės ligos pasveikimo, gali rodyti keletą snaudţiančių bakterijų nema-tomuose kazeoziniuose ţidiniuose [14, 24]. Tokios persistuojančios bakte-rijos kartais organizme aktyvuojasi ir greitai sunaikinamos, o tai nuolat stimuliuoja visą imuninę sistemą, taigi ir didina jautrumą tuberkulinui [14]. Asmenų, kurie neseniai buvo uţsikrėtę tuberkuliozės mikobakterijomis, įodinis tuberkulino mėginys gali būti neigiamas, nesvarbu ar jie buvo gydyti prieštuberkulioziniais vaistais, ar ne [14]. Kai testas atliekamas pakartotinai, asmenims, kurių tuberkulino mėginys buvo neigiamas prieš tris savaites, vėliau gali tapti teigiamu. Taip pasireiškia skatinantis paties tuberkulino poveikis (angl. Booster efektas-teigiamas ITM rezultatas išpro-vokuotas daţno testo kartojimo) [51]. Anksčiau atlikta tuberkulino injekcija padidina tuberkulinui jautrių T-limfocitų populiaciją kitokio skaičiaus, kurio pakanka sukelti teigiamą ITM atsaką [50, 51].
ITM naudojimą riboja literatūroje pateikiami duomenys, keliantys abejo-nių dėl testo jautrumo, kadangi po BCG vakcinacijos arba kontaktavimo su netuberkuliozinėmis mikobakterijomis odos reakcija gali būti klaidingai teigiama. Kadangi ITM vertinamas po 48–72 valandų, reikalingi du apsilan-kymai pas gydytoją (ITM atlikimas ir įvertinimas), o tai gali sukelti proble-mų [48].
Apibendrinant galima teigti, jog daugeliui asmenų būna klaidingai teigiami ITM rezultatai, nesant tuberkuliozės infekcijos.
2.4.2. In vitro diagnostika – T-limfocitų išskiriamo IFN- γ nustatymas T-limfocitai, atsakingi uţ organizmo apsaugą nuo tuberkuliozės, išskiria IFN-γ atsakydami į stimuliavimą M. tuberculosis antigenais. Naujieji testai yra paremti T-limfocitų išskiriamo IFN-γ nustatymu kraujyje: QuantiFERON-TB (QTB) (Celestis, St. Kilda, Viktorija, Australija) ir T SPOT TB (Oxford Immu-notec, Oxford, Jungtinė Karalystė). IFN-γ, yra pakankamai stabilus ir gali būti išmatuotas. Skirtingų tyrimų duomenimis, tokių testų jautrumas yra 90–95 proc., o specifiškumas apie 100 proc. [49, 50, 54]. Kitaip nei ITM, šiems tyrimams atlikti pakanka vieno vizito pas gydytoją. Šių testų interpretacija yra maţiau subjektyvi nei ITM, minėtų tyrimų rezultatų neveikia BCG vakcinacija, kryţminis reaktyvumas į atipines mikobakterijas, ŢIV, virusinė infekcija ar imunosupresija [54].
T-limfocitų išskiriamą IFN-γ nustatantys testai JAV, Kanadoje ir dauge-lyje Europos šalių patvirtinti kaip pagalbiniai metodai diagnozuojant LTBI [14]. Jie nustato ląstelinio imuniteto atsaką in vitro į tuberkuliozės infekciją, matuojant IFN-γ koncentraciją kraujyje inkubuotame su M. tuberculosis specifiniais antigenais, ESAT-6 ir CFP-10. Nei ESAT-6, nei CFP-10 nėra
M. bovis arba kitose aplinkos (netuberkuliozinėse) mikobakterijose, išskyrus Mycobacterium kansasii, Mycobacterium szulgai ir Mycobacterium mari-num. Taigi, šie baltymai yra tikslūs tikros tuberkuliozės infekcijos ţymenys
ir, kitaip nei įodinio tuberkulino mėginio, jų visai neveikia BCG vakci-navimas [54]. Mori ir kt. neseniai paskelbtame tyrime, kuriame naudojo ESAT-6 ir CFP-10 antigenus nustatant T-limfocitų išskiriamą IFN-γ BCG vakcinuotiems individams, nustatė kad maţos rizikos asmenims testo specifiškumas 98,1 proc. Taigi, rezultatai parodė, kad testas labai specifiš-kas ir jautrus, ir jo neįtakoja BCG vakcinacija [14].
Viename iš tyrimų, atliktų per tuberkuliozės protrūkį, T-limfocitų, išski-riamo IFN-γ tyrimas buvo naudojamas tuberkuliozės infekcijai tarp kontak-tinių asmenų nustatyti, bei palyginti ITM ir IFN-γ tyrimų rezultatai. Analizė atskleidė, kad tarp šių testų yra puikus sutapimas (94 proc., kappa vertė 0,866) ir kraujo tyrimo neįtakojo tiriamųjų vakcinacija BCG vakcina [10].
Apibendrinant galima teigti, kad T-limfocitų išskiriamo IFN-γ tyrimas diagnozuojant tuberkuliozės infekciją yra tikslus ir lengvai atlieka-mas. Dviejų diagnostinių testų palyginimas pateiktas 2.4.2.1 lentelėje [14].
2.4.2.1 lentelė. IFN-γ tyrimo ir ITM palyginimas
IFN-γ nustatymas ITM
In vitro testas In vivo testas
Dauginiai antigenai Vienas antigenas
Nėra skatinančio (Booster) poveikio Skatinamasis poveikis
1 paciento vizitas 2 paciento vizitai
Minimalus subjektyvumas vertinant Subjektyvumas vertinant Rezultatai gaunami per vieną dieną Rezultatai po 2–3 dienų
2.5. Tuberkuliozės diagnostikos ir gydymo ypatumai vaikų amţiuje 2.5.1. Diagnostikos ypatumai
Įodinis tuberkulino mėginys vaikams. Dauguma ekspertų mano, kad įodinio tuberkulino mėginio reakcijos laikas ir infiltrato dydis panašus suau-gusiems ir vaikams, tačiau naujesnių tyrimų trūksta [24]. Apie 10–20 proc. vaikų tuberkuliozės pradţioje būdingas neigiamas tuberkulino mėginys [14, 24]. Organizmo reaktyvumo stoka gali būti bendrinė arba tik tuberkulinui. Taigi, kartotiniai odos mėginiai gali turėti ribotą panaudojimą vaikams. Daugeliu atvejų (išskyrus infekuotus ŢIV ar imunosupresinius pacientus), reakcija tampa teigiama, kai vaikas sveiksta gydant tuberkuliozę [24].
Anksčiau buvusi vakcinacija BCG gali sukelti problemų, interpretuojant tuberkulino testą. Nors daugumai kūdikių, kurie vakcinuojami BCG, nebūdinga teigiama reakcija į tuberkuliną, literatūros šaltiniai nurodo, kad apie 50 proc. vaikų gali turėti teigiamą odos reakciją į įodinį tuberkulino mėginį. Reaktyvumas gyvenimo eigoje nyksta, tačiau gali būti paskatintas ITM kartojimo [26]. ITM rezultatų vertinimas pateiktas 2.5.1.1 lentelėje.
2.5.1.1 lentelė. Įodinio tuberkulino mėginio rezultatų vertinimas vaikams [14]
Reakcijos dydis Veiksnys
≥ 5 mm
Kontaktas su infekuotu asmeniu
Plaučių rentgenogramoje poţymiai ar klinikiniai simptomai ŢIV infekcija ar imunosupresija
≥ 10 mm
Gimimas ar gyvenimas didelio sergamumo šalyse Buvimas ilgalaikės prieţiūros įstaigoje
Kontaktas su didelės rizikos suaugusiais (neţinomas specifinis šaltinis)
< 4 metų amţius ≥ 15 mm Nėra rizikos veiksnių
Mikrobiologinė diagnostika vaikams
Rūgščiai atsparių bakterijų radimas skreplių tepinėliuose yra informaty-viausias plaučių tuberkuliozės diagnostinis poţymis, tačiau įprastai vaikams tuberkuliozės bakterijų skaičius būna nedidelis, o jaunesniems nei 10 metų vaikams skreplių tepinėlio paimti daţnai nepavyksta [26].
Vaikams daţniau tiriamos skrandţio išplovos. Jų mikroskopija gali būti naudinga, nors informatyvumas tėra apie 10 proc. [26]. Tuberkuliozės bakterijų likvore, pleuros punktate, limfmazgių aspirate, šlapime pavyksta rasti retai dėl jų maţo kiekio; taigi vertinant tepinėlius patvirtinti tuber-kuliozę pediatrinėje praktikoje gana sudėtinga. Net ir optimaliai ligoninėje surinkus tris rytinius skrandţio aspiratus, M. tuberculosis išskiriama tik 30– 40 proc. vaikų ir 70 proc. kūdikių, sergančių plaučių tuberkulioze [59]. Tyrimo nauda ambulatorinėmis sąlygomis yra ypač ţema. Tuberkuliozės bakterijų išauginimas yra labai svarbus, ne tik patvirtinant diagnozę, bet ir nustatant jautrumą vaistams.
Skreplių indukcija, stimuliuojant kosulį aerozoliniu propileno glikolio tirpalu 10 proc. natrio chlorido tirpale, gali būti taikomas vyresniems vaikams [59]. Šis metodas duoda gerų rezultatų ir galėtų būti tinkamesnis nei skrandţio lavaţas, kadangi gaunamas didesnis kiekis tiriamosios medţiagos bei geriau toleruojamas pacientų.
Polimerazės grandininė reakcija (PGR) atliekama naudojant specifines DNR sekas kaip mikroorganizmų ţymenis. Ţinomos įvairios PGR metodi-kos. Dauguma jų naudoja mikobakterijų insercijos elementą IS6110, kaip DNR ţymenį M. tuberculosis šeimos mikroorganizmams, šių metodikų jautrumas ir specifiškumas daugiau nei 90 proc. suaugusiems [13, 27]. Tes-tas santykinai brangus, jam atlikti reikia sudėtingos technikos ir kruopščios metodikos apsaugant mėginius nuo kryţminio uţkrėtimo. PGR naudojimas
vaikų tuberkuliozės diagnostikai yra ribotas. Vaikams PGR jautrumas svy-ruoja nuo 25 iki 83 proc. [13, 27]. Skrandţio aspirato PGR gali būti teigia-ma neseniai uţsikrėtusiems vaikams. Neigiateigia-mas PGR rezultatas niekada nepaneigia tuberkuliozės, o teigiamas nepatvirtina [59, 60, 89].
Apibendrinant galima teigti, kad šiuolaikiniai testai ir mėginiai naudojami tuberkuliozės diagnostikai, nustatant tuberkuliozės infekcijos buvimą organizme, ne visuomet yra pakankamai informatyvūs ir specifiški. Daţniausiai tuberkuliozės uţsikrėtimui išaiškinti klinikinėje praktikoje naudojamas ITM. Šiuo metu, atsiradus naujoms diagnostikos galimybėms, kai kuriose šalyse imtas naudoti T-limfocitų išskiriamo IFN-γ tyrimas (T SPOT TB ir QuantiFERON-TB testai), kuris pasiţymi didesniu jautrumu ir specifiškumu, nei ITM. ITM gali būti klaidingai interpretuojamas dėl atskirų ligų ar būklių, iškreipiančių rezultatą ir tuo būdu sąlygoti hiperdiagnostinius ar hipodiagnostinius rezultatus.
2.5.2. Tuberkuliozės gydymo ypatumai
Pagal PSO rekomendacijas, tuberkuliozei gydyti taikoma standartizuota terapija, kurią sudaro dvi fazės [2, 13, 52]:
1. Intensyvioji gydymo fazė, trunkanti 2 mėn. (8 sav.), vartojant 3–4 pre-paratus kasdien.
2. Palaikomojo gydymo fazė – intermituojančio gydymo, trunkančio 4 mėn., vartojant 2–3 kartus per savaitę du vaistus.
Tuberkuliozei gydyti skiriami 5 pirmo pasirinkimo vaistai: Isoniazidas, Rifampicinas, Etambutolis, Pirazinamidas, Streptomicinas (2.5.2.1 lentelė). Vaistų dozės skiriamos atsiţvelgiant į kūno svorį [52, 84, 92].
2.5.2.1 lentelė. Rekomenduojamos prieštuberkuliozinių vaistų dozės vaikams
Vaistas Dienos dozė Dozė, vaistą skiriant 2 × savaitėje
Dozė, vaistą skiriant 3 × savaitėje Izoniazidas 10–20 mg/kg Max 300 mg 20–40 mg/kg Max 900 mg 15 mg/kg Max 900 mg Rifampicinas 10–20 mg/kg Max 600 mg 10–20 mg/kg Max 600 mg 10 mg/kg Max 600 mg Pyrazinamidas 15–30 mg/kg Max 2g 50 mg/kg Max 4g – Etambutolis 15–20 mg/kg Max 1g 50 mg/kg Max 4g – Streptomicinas 20–40 mg/kg Max 1g 25–30 mg/kg Max 1,5g 25–30 mg/kg Max 1,5g
Vaikai, bendraujantys su uţkrečiama plaučių tuberkulioze sergančiais suaugusiaisiais, gydomi tik izoniazidu, ypač jei vaikas jaunesnis nei 5 metų amţiaus arba turi kitų rizikos veiksnių (pvz., imunosupresiją) [91, 93].
Gydymo sėkmė priklauso nuo sukėlėjo atsparumo vaistams, organizmo imuninės būklės, vaistų dozių ir gydymo trukmės [91, 93].
Išanalizavus mokslinę literatūrą apie naujas tuberkuliozės diagnostikos galimybes ir susipaţinus su sergamumo tuberkulioze situacija pasaulyje bei Lietuvoje, reikėtų spręsti tuberkuliozės ankstyvos diagnostikos problemą ypač vaikų amţiuje, kadangi vaikai yra labiausiai paţeidţiama visuomenės dalis. Eilę metų naudojamas tuberkulino mėginys, pasiţymi nepakankamu jautrumu. Plintant sergamumui tuberkulioze, reikalingas naujas, specifiškes-nis ir jautresspecifiškes-nis diagnostispecifiškes-nis tyrimas, ypač BCG vakcinuotai populiacijai. Atsiţvelgiant į specifinius imuninio atsako ypatumus, kuriuos sukelia M.
3. TIRIAMIEJI IR TYRIMO METODAI
3.1. Tiriamasis kontingentas ir tyrimo eiga
Tyrimas buvo atliktas Kauno medicinos universiteto (KMU) Vaikų ligų klinikoje ir KMU Romainių tuberkuliozės ligoninėje 2005 metų sausio mėn. – 2007 metų vasario mėn., gavus KMU Regioninio Bioetikos komiteto leidimą (leidimas atlikti biomedicinį tyrimą 2005-05-11 Nr. BE-2-32) (ţr. priedas 1). Tirti vaikai iš Kauno regiono, jų amţius – 10–17 metų. Visi tyrime dalyvavusieji ir/ar jų tėvai buvo supaţindinti su tyrimo protokolu ir pasirašė informuoto asmens sutikimo formą.
Tyrimą sudarė dvi dalys:
I dalis (n=120). Buvo tiriami bakteriologiškai patvirtinta tuberkulioze sergantys vaikai, turėję kontaktą su uţkrečiama tuberkulioze sergančiu asmeniu vaikai ir sveiki vaikai siekiant įvertinti įodinio tuberkulino mėginio ir specifinių T-limfocitų išskiriamo IFN-γ pokyčius. Be to, abiejų tyrimų rezultatai buvo lyginami tarpusavyje, siekiant įvertinti šių tyrimų diagnos-tinę vertę. Visi sirgusieji bakteriologiškai patvirtinta tuberkulioze vaikai gydėsi II Kauno klinikinės ligoninės vaikų pulmonologiniame skyriuje.
Tuberkulioze sirgusiems tiriamiems vaikams buvo taikytas specifinis gydymas 4 pagrindiniais vaistais nuo tuberkuliozės pagal standartines pa-saulines gydymo rekomendacijas. Po aštuonių savaičių gydymo (intensyvi gydymo fazė keturiais pirmos eilės preparatais) buvo pakartotinai atliktas ITM ir tirtas T-limfocitų, išskiriamas IFN-γ serume.
II dalis (n=67). Antroje tyrimo dalyje tiriamieji buvo suskirstyti į tris grupes (sergantys tuberkulioze, uţsikrėtę tuberkulioze ir sveiki vaikai) re-miantis pirmos darbo dalies tyrimo rezultatais. Antroje dalyje tirtiems asme-nims buvo įvertinti socialiniai veiksniai, galėję turėti įtakos tirtų vaikų sirgimui tuberkulioze.
3.1.1 pav. Tiriamųjų grupių sudarymo schema
I dalis. Įodinio tuberkulino mėginio ir T-limfocitų išskiriamo IFN-γ vertinimas
Tiriamąsias grupes sudarė:
1. Vaikai, sergantys bakteriologiškai patvirtinta tuberkulioze (n=23) pacientai, kurių tuberkuliozės diagnozė patvirtinta bakteriologiškai, tai yra nustatytos tuberkuliozės mikobakterijos mikroskopuojant skrep-lius ar skreplių pasėliuose; plaučių rentgenogramose stebėti tuberku-liozei būdingi pakitimai;
2. Didelės rizikos sirgti tuberkulioze vaikų grupė (n=45) tai vaikai, gyvenantys nuolatiniame kontakte su uţkrečiama tuberkulioze sergan-čiais suaugusiaisiais ar turintys kontaktą su bendraklasiu, sergančiu aktyvia uţkrečiama tuberkulioze. Trumpiausia kontakto trukmė buvo 5 savaitės. Visi šios grupės vaikai iki įtraukimo į tyrimą neturėjo nusiskundimų, jiems nenustatyta rentgenologinių pokyčių;
3. Maţos rizikos sirgti tuberkulioze vaikų grupė (n=52) tai sveiki vaikai, neturintys sveikatos nusiskundimų, nebuvę ţinomame kontakte su asmeniu, sergančiu aktyvia tuberkulioze, jiems nenustatyta rentge-nologinių pokyčių.
Tyrimų atlikimo eiga pavaizduota 3.1.2 paveiksle.
Tiriamiesiems buvo atlikta apţvalginė krūtinės ląstos rentgenograma, paimtas kraujo tyrimas T-limfocitų išskiriamam IFN-γ nustatyti, vėliau buvo atliktas įodinis tuberkulino mėginys. Esant pakitimų plaučių rentgenogra-moje, buvo imtas skreplių tyrimas tuberkuliozės mikobakterijoms nustatyti.
Kraujo mėginys tyrimui atlikti buvo imamas prieš atliekant įodinį tuber-kulino mėginį, nes norėta išvengti galimo tubertuber-kulino poveikio
T-limfo-Kraujo tyrimas INF-γ nustatyti
citams ir jų išskiriamam IFN-γ. Visi tyrime dalyvavę vaikai buvo vakcinuoti BCG vakcina ankstyvoje vaikystėje (vertinta pagal susidariusį randelį), jiems niekada nebuvo taikytas specifinis prieštuberkuliozinis gydymas, nė vienam iš jų nebuvo klinikinių simptomų, būdingų ŢIV infekcijai ar kitoms imunosupresinėms būklėms. Aštuoniems, davusiems sutikimą papildomam ištyrimui pacientams iš pirmos tiriamųjų grupės, buvo pakartotinai atliktas ITM ir vertintas T-limfocitų išskiriamas IFN-γ po 8 savaičių specifinio gydymo izoniazidu, rifampicinu, etambutoliu, pirazinamidu; dozės buvo apskaičiuotos individualiai pagal vaiko kūno svorį.
3.1.2 pav. Tyrime dalyvavusių asmenų ištyrimo schema
3.2. Tyrimo metodai
3.2.1. Įodinio tuberkulino mėginio atlikimo technika ir jo vertinimas Įodinis tuberkulino mėginys atliktas suleidus į odą 2 TV tuberkulino (Ko-penhagos Serumų Institutas, Danija) delninio dilbio paviršiaus viduriniame trečdalyje pagal tuberkulino gamintojo rekomendacijas. Dūris atliktas su 26–27 dydţio adata, adatos nuoţulnumu nukreiptu į viršų. Mėginys buvo vertintas po 72 valandų, išmatuojant skersinį odos infiltrato (sukietėjimo) diametrą (3.2.1.1 pav). Paraudimas aplink infiltruotą nebuvo vertinamas. Paţymėtas dydis milimetrais, tuberkulino stiprumas, serijos numeris, testo atlikimo ir vertinimo datos. ITM vertintas kaip teigiamas, kai skersinis susidariusio infiltrato diametras buvo ≥ 10 mm. Atskaitos tašku pasirinktas ITM dydis ≥ 10 mm, kadangi pasaulinėse rekomendacijose siūloma ITM vertinti teigiamu, kai infiltrato diametras yra minėto dydţio [14], jei tyria-masis gyvena didelio sergamumo tuberkulioze kraštuose ar yra galimame
kontakte su tuberkulioze sergančiais asmenimis. Lietuva yra gan didelio sergamumo tuberkulioze šalis, o kai kurie tyriamųjų buvo kontakte su aktyvia uţkrečiama tuberkulioze sergančiais pacientais [9], todėl vertinant ITM, teigiamumo kriterijumi buvo pasirinktas minėtas atskaitos taškas.
3.2.1.1 pav. Teigiamas tuberkulino mėginys (nuotraukoje pateiktas
susidariusio odos infiltrato (12 mm) vaizdas)
3.2.2. T-limfocitų išskiriamo IFN-γ tyrimas 3.2.2.1. Atlikimo technika
M. tuberculosis antigenų sąlygoto T-limfocitų išskiriamo IFN-γ pokyčiai
buvo vertinti naudojant standartizuotą testą – T SPOT TB (Oxford Immu-notec, Oxford, Jungtinė Karalystė) metodiką pagal gamintojo rekomendacijas [48]. T SPOT TB atlikimo technika pavaizduota 3.2.2.1.1 paveiksle.
Tyrimas buvo atliktas KMUK filialo Romainių tuberkuliozės ligoninės mikrobiologinėje laboratorijoje. Imant kraują šiam tyrimui, buvo naudojami 4 ml arba 8 ml talpos BD VacutainerTM natrio citrato ląstelių paruošimo mėgintuvėliai (CPTTM) (Oxford Immunotec, Oxford, Jungtinė karalystė). Siekiant išlaikyti tinkamą kraujo-antikoagulianto koncentraciją, kraujo ėmimo metu CPT mėgintuvėliams leista prisipildyti patiems. Paėmus kraują, mėgin-tuvėliai buvo švelniai pavartyti 8–10 kartų, kad paciento krauju pasidengtų mėgintuvėlio sienelės. Kraujas ištyrimui buvo ruošiamas kambario tempera-tūroje ne ilgiau kaip 8 valandas, vengiant temperatūrų svyravimo.
