Obiettivi dello studio
Obiettivo primario
Valutare il possibile valore prognostico in termini di Overall Survival (OS) dell’iperespressione di c-MET, EGFR, P-mTOR, AKT1 e HER-2 in pazienti con diagnosi di carcinoma gastrico e della giunzione gastroesofagea radicalmente operato;
Obiettivi secondari
Valutare la frequenza dell’overespressione di c-MET, EGFR, P-mTOR, AKT1 e HER-2;
Valutare le possibili differenze di overespressione di c-MET, EGFR, P-mTOR, AKT1 e HER-2 nei sottogruppi di pazienti affetti da carcinoma gastrico e della giunzione gastroesofagea;
Valutare il possibile valore prognostico in termini di Disease Free Survival (DFS) dell’iperespressione di c-MET, EGFR, P-mTOR, AKT1 e HER-2;
Valutare la possibile relazione tra l’overespressione dei markers in studio.
Selezione dei pazienti
I pazienti sono stati selezionati retrospettivamente analizzando il registro elettronico del Polo Oncologico, Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana. Lo studio è stato condotto in accordo con i criteri della dichiarazione di Helsinki, tutti i pazienti hanno dato il loro consenso scritto per le analisi molecolari qui valutate. I dati clinici e di sopravvivenza dei pazienti con adenocarcinoma dello stomaco e della giunzione gastroesofagea sono stati raccolti dalle cartelle cliniche.
Criteri d’inclusione:
Soggetti con età ≥ 18 anni
Diagnosi istologica accertata di adenocarcinoma dell’esofago distale, della giunzione gastroesofagea e dello stomaco sottoposto ad intervento chirurgico Disponibilità di un’adeguata quantità di materiale resecato conservato con buona qualità in sezioni di paraffina
Disponibilità di dati clinici di follow-up
Capacità di comprendere i requisiti dello studio e di fornire il consenso informato scritto
Criteri di esclusione:
Rifiuto o ritiro del consenso
Presenza di metastasi a distanza al momento della diagnosi Materiale istopatologico non sufficiente o non adatto alle analisi
Diagnosi istologica diversa da adenocarcinoma (ad esempio carcinoma squamoso) Resezione incompleta con residuo macroscopico di malattia
La sede di malattia è stata stabilita in base al risultato istologico dell’intervento chirurgico. Sono stati classificati come neoplasie della giunzione gastroesofagea gli adenocarcinomi insorti nell’esofago inferiore e nella regione cardiale. Sono stati classificati come tumori dello stomaco gli adenocarcinomi insorti nel fondo, corpo, piccola e grande curva, antro, piloro e quelli insorti su moncone gastrico nei pazienti precedentemente sottoposti a resezione gastrica per motivi diversi dal cancro (ad esempio ulcera peptica). L’istologia degli adenocarcinomi gastrici è stata stabilita secondo la classificazione di Lauren che divide in forma diffusa, intestinale e mista. Per tutti i pazienti, lo stadio è stato rivalutato secondo la più recente edizione (7th) del tumor-node-metastasis (TNM) redatta dall’American Joint Committee on Cancer (AJCC) nel 2010.36
Inoltre, è stato stabilito il grado di differenziazione delle cellule neoplastiche (G1-4) in accordo con le linee guida AJCC.
macroscopico di malattia (R2) veniva definito in base al registro operatorio ed agli esami radiologici. La presenza di un residuo macroscopico di malattia era un criterio di esclusione dello studio.
La presenza di recidiva di malattia era identificata durante il follow-up per mezzo di indagini strumentali. La risposta al trattamento chemioterapico era stata valutata secondo i criteri RECIST v1.0.145
Immunoistochimica-IHC
L’analisi immunoistochimica è stata condotta utilizzando il materiale istologico ottenuto con la resezione chirurgica fissato in formalina e incluso in paraffina (FFPE). Le inclusioni in paraffina sono state conservate presso le Unità di Anatomia Patologica dell’Azienda- Ospedaliera-Universitaria Pisana. Il materiale, una volta raccolto, è stato rivalutato da un anatomopatologo per la diagnosi istologica, per la quantità e la qualità del materiale.
E` stata valutata l’espressione dei recettori di membrana (EGFR, MET, ERBB2) e delle molecole implicate nella loro trasduzione del segnale: phospho-mTOR e AKT1. Per ogni caso sono stati preparati vetrini con slides di 2-4 m dei tessuti FFPE. Le reazioni immunoistochimiche sono state condotte in modo automatizzato utilizzando il sistema Benchmark Ventana ed il Kit di visualizzazione Ultraview Universal DAB Detection (Roche Diagnostics).
Valutazione dell’espressione di EGFR
L’espressione di EGFR è stata determinata utilizzando l’anticorpo monoclonale murino IgG anti-EGFR (clone 31G7, #28-0005, Invitrogen, Carlsbad, CA). I risultati sono stati interpretati valutando la percentuale di cellule positive e l’intensità della loro colorazione. Un punteggio è stato assegnato come indicato nella tabella 3.1 in base alla percentuale di cellule positive.
Tabella 3.1: punteggio per percentuale di cellule positive Da A Score 0 0 5% Score 1 6% 25% Score 2 26% 50% Score 3 51% 75% Score 4 76% 100%
Il grado d’intensità della colorazione delle cellule positive veniva indicata dal patologo come 1+, 2+ e 3+. Successivamente, è stato calcolato il prodotto tra il grado di intensità di colorazione e il punteggio della percentuale di cellule positive ottenendo valori compresi tra 0 e 12.146, 147 Pertanto, il grado di espressione di EGFR è stato definito come indicato nella tabella 3.2.
Tabella 3.2: grado di espressione di EGFR
Grado Risultato prodotto
Grade 0 0
Grade 1 1-3
Grade 2 4-6
Grade 3 7-9
Grade 4 10-12
EGFR è stato considerato overespresso nei casi con grado di espressione 3-4.
Valutazione dell’espressione di MET
L’espressione di MET è stata determinata utilizzando l’anticorpo policlonale di coniglio MET (clone C12:sc-10, Santa Cruz Biotechologies, Santa Cruz, CA). L’analisi di
MET è stato considerato overespresso nei gradi 2-3-4, in linea con quanto precedentemente pubblicato.69
Valutazione dell’espressione di mTOR e AKT1
L’espressione di phospho-mTOR è stata determinata utilizzando l’anticorpo monoclonale di coniglio phospho-mTOR (clone 49F9, #2976, Cell Signaling Technology, Beverly, MA). Mentre l’espressione di AKT1 è stata determinata utilizzando l’anticorpo monoclonale di coniglio anti-AKT1 (clone C73H10, #2938, Cell Signaling Technology). Per entrambi, l’analisi di espressione è stata condotta con lo stesso schema usato per EGFR.
Valutazione dell’espressione e dello stato di amplificazione di HER-2
L’espressione di ERBB2 (HER-2/neu) è stata determinata secondo il protocollo Hercep Test che utilizza l’anticorpo policlonale di coniglio anti-HER2 (#A0485 DAKO, Denmark). Sono stati considerati positivi per l’iperespressione di HER2 i casi con immunoistochimica 3+ ed i casi 2+ con Fluorescence in situ hybridization (FISH) amplificata.
L’espressione di HER-2 è stata valutata mediante gli stessi criteri utilizzati nello studio TOGA (con valori da 0 a 3+):
Score 0: assenza di reattività o reattività di membrana <10% di cellule tumorali.
Score 1+: reattività di membrana lievemente percepibile in >10% di cellule tumorali; le cellule sono reattive solo in alcune parti delle loro membrane. Score 2+: reattività di membrana moderata/debole, completa, basolaterale o
laterale in >10% delle cellule tumorali.
Score 3+: reattività di membrana intensa, completa, basolaterale o laterale in >10% di cellule tumorali.
Fluorescence in situ hybridization
La FISH è stata eseguita utilizzando il pharmDx test kit (Dako) secondo le linee guida indicate nell’articolo di Hofman M. e colleghi148
ed utilizzate per lo studio ToGA118. Nel Kit sono compresi i reagenti e la sonda HER-2/CEN-17 Probe Mix che marca con fluorescenza in rosso il locus di HER-2 e in verde la regione centromerica del cromosoma 17 (17q11.1-q11.1). Per ogni caso sono stati valutati i nuclei di almeno 20 cellule tumorali con score immunoistochimico 2+ registrando il numero di segnali rossi relativi al locus di HER2, e quelli verdi, relativi al CEP17, per cellula. La polisomia del cromosoma 17 veniva definita da un numero medio di segnali CEP17 per cellula ≥ 3. Invece, erano considerate HER2 amplificate, le neoplasie con un rapporto tra segnali HER2:CEP17 ≥ 2.
Analisi Statistica
Al momento dell’analisi dei dati, per i pazienti ritenuti viventi, è stato contatto l’ufficio anagrafe del comune di residenza per confermare il loro stato in vita. Per i pazienti trattati con chemioterapia neoadiuvante, la data di diagnosi è stata considerata quella della prima biopsia con istologia positiva per adenocarcinoma. Per gli altri pazienti, la data di diagnosi è stata considerata quella dell’intervento chirurgico. L’Overall Survival è stata calcolata dalla data di diagnosi a quella del decesso o a quella dell’ultimo follow-up. La Disease Free Survival è stata calcolata dalla data della diagnosi alla data di recidiva o a quella dell’ultimo follow-up. I pazienti deceduti senza evidenza di malattia sono considerati come evento al momento del decesso.
Le curve di Kaplan-Meier sono state impiegate per l’analisi mono-variata dell’ overall survival (OS) e della disease free survival (DFS). Le differenze tra gruppi di pazienti sono state definite secondo il Log-Rank test. Il Cox-proporzional hazzard model è stato utilizzato per l’analisi multivariata.
Il confronto tra le informazioni cliniche e l’espressione di EGFR, HER2, MET, AKT1 e p- mTOR è stato effettuato per mezzo del Pearson- 2-test o del test di Fisher. I risultati sono
4. RISULTATI
Caratteristiche dei Pazienti
Novantadue pazienti, operati presso l’Azienda Ospedaliera Universitaria Pisana per adenocarcinoma gastrico o della giunzione gastroesofagea dal Luglio 2003 al Febbraio 2013, sono stati selezionati per questo studio poiché soddisfacevano a pieno i sopraindicati criteri d’inclusione ed esclusione. L’età mediana dei pazienti al momento dell’intervento è di 65 anni (range 33-85), con una prevalenza di maschi (64%) rispetto alle femmine (36%). Tutte le neoplasie incluse nello studio sono adenocarcinomi; 25 (27%) insorti nella giunzione gastroesofagea (esofago inferiore e cardias) ed i rimanenti 67 (73%) nello stomaco. I tumori della giunzione gastroesofagea rappresentano il 34% delle neoplasie nei maschi ed il 15% delle femmine con un trend alla significatività (Chi-Square p=0.053). La sede anatomica di malattia osservata durante l’esame istologico eseguito dopo la resezione chirurgica è riassunta nella tabella 4.1.
Tabella 4.1: sede del primitivo
Casi Percentuale (%) Esofago Inferiore 7 8% Cardias 18 20% Fondo 3 3% Piccola Curva 13 14% Grande Curva 2 2% Antro 24 26% Piloro 22 24% Moncone Gastrico 2 2% Non specificato 1 1%
Gli adenocarcinomi sono stati classificati secondo la classificazione di Lauren: il 53% presenta istotipo intestinale ed il 47% quello diffuso. Le neoplasie bene/moderatamente differenziate (G1-2) sono prevalentemente di tipo intestinale mentre quelle di tipo diffuso sono più frequentemente scarsamente/non differenziate (G3-4; Chi-square p<0.001). Lo stadio patologico di malattia, valutato secondo lo schema TNM proposto dal AJCC (7° edizione), è limitato agli stadi II (40%) e III (60%) di malattia.
Tutti i pazienti sono stati trattati chirurgicamente ed il 93% ha ricevuto una resezione completa (R0) mentre il 7% una resezione microscopicamente incompleta (R1). La presenza di un residuo macroscopico di malattia (R2) dopo la resezione chirurgica è un criterio di esclusione per questo studio. Non è apprezzabile una correlazione tra lo stadio e la completezza della resezione chirurgica (Fisher Exact test p-0.215 ), nè tra lo stadio ed il tipo istologico di Lauren (Chi-square p-0.375) o tra lo stadio ed il grading tumorale (Chi- square p-0.117) [Tabella 4.2].
Tabella 4.2: Caratteristiche dei pazienti con carcinoma gastrico e della giunzione gastroesofagea
Età, anni Mediana 67.5 (Range 33-85)
Casi Percentuale (%) Sesso Maschi 59 64% Femmine 33 36% Sede Cardias-Esofago 25 27% Stomaco 67 73% Istologia Intestinale 45 53% Diffuso 40 47% Misto 0 0 Grading G1 1 1% G2 25 27% G3 53 58% G4 6 7% Gx 7 8% Margini di resezione R0 86 93% R1 6 7% Stadio IIA 11 12% IIB 26 28% IIIA 18 20% IIIB 30 33% IIIC 7 8%
Trattamento Chemioterapico dei Pazienti
Nove pazienti hanno ricevuto un trattamento chemioterapico neoadiuvante mentre 55 hanno effettuato una chemioterapia adiuvante. Tra i 44 pazienti che sono andati incontro a recidiva di malattia, 27 sono stati trattati con un chemioterapia di prima linea.
Caratteristiche del Trattamento Neoadiuvante
I nove pazienti sottoposti a terapia neoadiuvante hanno ricevuto una polichemioterapia con una doppietta a base di una fluoropirimidina e sali di platino. Gli schemi di trattamento neoadiuvante sono riportati nella tabella 4.3.
Tabella 4.3: schemi di terapia neoadiuvante
Schema Pazienti trattati
FOLFOX 3
CDDP/5-FU 2
ECF 2
EOX 1
TCF 1
In due pazienti il trattamento chemioterapico è stato concomitante alla radioterapia, somministrata con acceleratore a fasci esterni per una dose totale di 50.4 Gy. Degli otto pazienti valutabili per la risposta radiologica al termine del trattamento neoadiuvante, il 50% ha ottenuto una risposta parziale mentre il restante 50% una stabilizzazione della malattia secondo i criteri RECIST.
Trattamento adiuvante
Diciassette pazienti (47%) in stadio II e trentanove (72%) in stadio III hanno ricevuto una chemioterapia postoperatoria con intento adiuvante. Gli schemi di trattamento adottati sono riassunti nella tabella 4.4.
Tabella 4.4: schemi di terapia adiuvante
Schema di terapia Pazienti trattati
XELOX 20 TXT/Oxaliplatino 1 TXT/5-FU 2 PELF 1 FOLFOX 4 EOX 3 ECF 3 CDDP/5-FU 2 XELODA 12 5-FU 5 FOLFIRIx4, CDDP/TXTx3 2
Due di questi pazienti (uno sottoposto a schedula XELOX e uno a ECF) hanno ricevuto anche un trattamento radioterapico concomitante alla chemioterapia adiuvante per mezzo di un acceleratore a fasci esterni per una dose totale di 45 Gy.
Trattamento Chemioterapico di Prima Linea
Al momento dell’analisi dei dati, 44 pazienti sono andati incontro a recidiva di malattia. Frequentemente le recidive erano rappresentate da metastasi sincrone con sede più comune a livello linfonodale e peritoneale. Le sedi di recidiva osservate sono riassunte nella tabella 4.5.
Tabella 4.5: sedi di progressione di malattia
Sede di recidiva Casi osservati
Polmone 4 Fegato 7 Linfonodi 16 Anastomosi 3 Scheletro 4 Peritoneo 17 Retroperitoneo 3 Ovaio 1 Surrene 2 Pleura 3
Un trattamento chemioterapico di I linea è stato effettuato in 27 pazienti utilizzando gli schemi di terapia riportati nella tabella 4.6.
Tabella 4.6: schemi terapia di I linea
Schema di terapia Pazienti trattati
XELOX 2
XELODA/Trastuzumab 1
XELODA 2
TDM-1 1
FOLFOX 4
FOLFIRI 3
XELODA/CDDP 1
TXT/CDDP 2
Due pazienti hanno ottenuto una risposta completa al trattamento, tre una risposta parziale e due una stabilizzazione di malattia. Il trattamento si è dimostrato inefficace in 20 pazienti che sono andati incontro a progressione.
Follow-up e Sopravvivenza dei Pazienti
Al momento dell’analisi dei dati, con un follow-up mediano di 32 mesi (95%CI: 25-39), 22 pazienti sono deceduti e 44 (tra gli 88 valutabili per la risposta) hanno avuto una recidiva di malattia. Tutti i pazienti liberi da malattia (NED) erano viventi al momento dell’analisi dei dati. L’overall survival (OS) mediana non è stata raggiunta al momento dell’analisi dei dati: a 3 anni il 73% dei pazienti è risultato vivente. La disease free survival (DFS) mediana è di 29 mesi (95%CI:19-39) (Figura 4.1).
Fig. 4.1: OS e DFS nei 92 pazienti con carcinoma gastrico e della giunzione
gastroesofagea.
I pazienti affetti da neoplasie della giunzione gastroesofagea e quelli affetti da adenocarcinoma dello stomaco non presentano differenze statisticamente significative né in termini di sopravvivenza (3-year OS 76% e 72%, rispettivamente; Log-Rank test p=0.967; Figure XC) nè per quanto riguarda la DFS (3-year DFS 38% e 50%, rispettivamente; Log-Rank test p=0.256) anche se un trend per un maggior numero di recidive è stato osservato per le neoplasie della giunzione (Figura 4.2).
Fig. 4.2: DFS peggiore in pazienti con carcinoma della giunzione gastroesofagea (trend
non significativo).
Non sono apprezzabili differenze in sopravvivenza tra gli adenocarcinomi di tipo intestinale e quelli di tipo diffuso sia per quanto riguarda l’OS (3-year OS 74% e 71%, rispettivamente; Log-Rank test p=0.381) sia per quanto riguarda la DFS (3-year DFS 51% e 46%, rispettivamente Log-Rank test p=0.643). Anche il grado di differenziazione istologico (G1-2 vs G3-4) non risulta essere un fattore prognostico nell’analisi univariata (Tabella 4.7).
Per quanto riguarda lo stadio, abbiamo considerato le differenze tra stadio II (IIA+IIB) e III (IIIA+IIIB+IIIC): uno stadio di malattia più avanzato è correlato con una minor OS ed una minore DFS. I pazienti in stadio II hanno mostrato un vantaggio per quanto riguarda l’OS (3-year OS 84% e 64%, rispettivamente; Log-Rank test p=0.018) e per la DFS (3- year DFS 63% e 37%, rispettivamente; Log-Rank test p=0.011) (Figura 4.3).
Fig. 4.3: Differenze in termini di OS e DFS tra stadio II e III.
Nella Figura 4.4 sono riportate le curve di OS e DFS per i pazienti sottoposti a chemioterapia neoadiuvante verso chemioterapia adiuvante verso la sola chirurgia.
Fig. 4.4: Differenze in termini di OS e DFS tra chemioterapia adiuvante, neoadiuvante e
sola chirurgia.
Valutazione dei markers molecolari nello stadio II e III
Mediante immunoistochimica è stata valutata l’espressione dei recettori di membrana MET, HER-2 e EGFR e di due molecole implicate nella trasduzione del segnale AKT1 e Phospho-mTOR. La Figura 4.5 riassume i casi valutati per ciascuna molecola, i casi positivi per l’espressione di queste (>5% di cellule positive staining con immunoistochimica) ed i casi fortemente positivi per l’espressione definiti overespressi. È stato pertanto valutato se i casi con un’overespressione di questi markers definissero una tipologia particolare di neoplasie o si associassero ad una ridotta sopravvivenza.
Espressione di HER-2
Ottantasette casi sono risultati valutabili per l’espressione di HER-2. Di questi il 41% ha mostrato un’intensità di colorazione all’immunoistochimica 1+, 2+ e 3+. I casi 3+ sono stati considerati overespressi. Per i casi 2+, è stata eseguita la determinazione FISH dell’amplificazione di HER-2: i casi amplificati sono stati inclusi nel gruppo degli overespressi. Pertanto, l’overespressione di HER-2 è stata documentata nel 13% dei casi. Gli adenocarcinomi con differenziazione intestinale sono risultati quelli che più frequentemente overesprimono HER-2 (p=0.039) (Tabella 4.8). L’overespressione di HER-2 non sembra essere associata a differenze statisticamente significative in termini di OS (Log-Rank p=0.248) e di DFS (Log-Rank p=0.340). Tuttavia, è apprezzabile un trend per una migliore sopravvivenza dei pazienti con overespressione di HER-2 rispetto a quelli senza overespressione sia per l’OS (3-year OS 100% e 69%, rispettivamente) sia per la DFS (3-year OS 75% e 44%, rispettivamente) (Figura 4.6).
Tabella 4.8: HER-2 in pazienti con carcinoma gastrico e della giunzione gastroesofagea
Totale HER-2 - HER-2 + P-value
Sesso Femmine 30 32% 2% 0.317 Maschi 57 55% 11% Organo Stomaco 63 64% 8% 0.355 Giunzione gastroesofagea 24 23% 5%
Sede Esofago Inferiore 7 7% 1% 0.731
Cardias 17 16% 4% Fondo 3 2% 1% Piccola Curva 12 14% 0% Grande curva 2 2% 0% Antro 21 24% 1% Piloro 21 21% 4% Moncone Gastrico 2 2% 0% Istologia Intestinale 45 46% 10% 0.039 Diffuso 36 43% 1% Stadio II 37 36% 7% 0.517 III 50 52% 6% Grading G1-2 26 26% 6% 0.323 G3-4 54 60% 8% Resezione R0 81 82% 11% 0.567 R1 6 6% 1%
Espressione di MET
Tutti i 92 pazienti sono risultati valutabili per l’espressione di MET che è stata osservata nel 60% dei casi con un overespressione nel 32% dei casi. L’analisi per sottogruppo non ha evidenziato differenze statisticamente significative all’interno dei sottogruppi valutati (Tabella 4.9). L’analisi univariata dimostra un trend non statisticamente significativo per una peggiore sopravvivenza dei pazienti con overespressione di MET rispetto a quelli non overesprimenti (3-year OS 65% e 77%, rispettivamente; Log-Rank p=0.084). Questo trend è meno evidente per quanto concerne la DFS (3-year OS 44% e 49%, rispettivamente; Log-Rank p=0.414) (Figura 4.7).
Tabella 4.9: MET in pazienti con carcinoma gastrico e della giunzione gastroesofagea
Totale MET - MET + P-value
Sesso Femmine 33 25% 11% 0.851
Maschi 59 43% 21%
Organo Stomaco 67 48% 24% 0.657
Giunzione
gastroesofagea 25 20% 8%
Sede Esofago Inferiore 7 3% 4% 0.081
Cardias 18 16% 3% Piccola Curva 13 5% 9% Grande Curva 2 2% 0% Fondo 3 2% 1% Piloro 22 20% 4% Moncone Gastrico 2 1% 1% Antro 24 19% 8% Istologia Intestinale 45 35% 18% 0.400 Diffuso 40 35% 12% Stadio II 37 25% 15% 0.285 III 55 44% 16% Grading G1-2 26 25% 6% 0.099 G3-4 59 44% 26% Resezione R0 86 64% 29% 1.000 R1 6 4% 3%
Espressione di EGFR
Tutti i 92 pazienti sono risultati valutabili per l’espressione di EGFR che è stata osservata nel 48% dei casi con un’overespressione nell’11% dei casi. L’analisi per sottogruppo non ha evidenziato differenze statisticamente significative all’interno dei sottogruppi valutati (Tabella 4.10). L’analisi univariata dimostra una peggiore overall survival per i pazienti con over espressione di EGFR rispetto ai rimanenti (3-year OS 47% e 77%, rispettivamente; Log-Rank p=0.033). E’ apprezzabile solo un trend, non statisticamente significativo, per una peggior DFS nei pazienti con over espressione di EGFR rispetto a quelli senza (3-year OS 40% e 48%, rispettivamente; Log-Rank p=0.452) (Figura 4.8). L’analisi multivariata ha confermato che l’iperespressione di EGFR possiede un ruolo di fattore prognostico negativo in termini di OS, indipendente dallo stadio di malattia (Tabella 4.7).
Tabella 4.10:EGFR in pazienti con carcinoma gastrico e della giunzione gastroesofagea
Totale EGFR - EGFR + P-value
Sesso Femmine 33 33% 3% 1.000
Maschi 59 56% 8%
Organo Stomaco 67 66% 7% 0.451
Giunzione
gastroesofagea 25 23% 4%
Sede Esofago Inferiore 7 7% 1% 0.595
Cardias 18 16% 3% Piccola Curva 13 13% 1% Grande Curva 2 2% 0% Fondo 3 3% 0% Piloro 22 23% 1% Moncone Gastrico 2 1% 1% Antro 24 23% 3% Istologia Intestinale 45 46% 6% 0.491 Diffuso 40 44% 4% Stadio II 37 36% 4% 1.000 III 55 53% 7% Grading G1-2 26 29% 2% 0.717 G3-4 59 60% 9% Resezione R0 86 83% 10% 1.000
Espressione di AKT1
Novanta pazienti sono risultati valutabili per l’espressione di AKT1, osservata nel 56% dei casi. L’8% dei casi presenta un’overespressione di AKT1, prevalente nei tumori insorti nel piloro ed in quelli scarsamente e non differenziati (G3-4; Tabella 4.11). L’analisi univariata dimostra un trend, non significativo, per una peggiore sopravvivenza dei pazienti con over espressione di AKT1 rispetto a quelli non overesprimenti (3-year OS 60% e 75%, rispettivamente; Log-Rank p=0.243). Non è apprezzabile nessuna differenza significativa per quanto concerne la DFS (3-year OS 60% e 47%, rispettivamente; Log- Rank p=0.731) (Figura 4.9).
Tabella 4.11: AKT in pazienti con carcinoma gastrico e della giunzione gastroesofagea
Totale AKT - AKT + P-value
Sesso Femmine 32 33% 2% 1.000
Maschi 58 59% 6%
Organo Stomaco 66 66% 8% 0.183
Giunzione
gastroesofagea 24 27% 0%
Sede Esofago Inferiore 7 8% 0% 0.038
Cardias 17 19% 0% Piccola Curva 13 13% 1% Grande Curva 2 2% 0% Fondo 3 3% 0% Piloro 21 19% 4% Moncone gastrico 2 1% 1% Antro 24 27% 0% Istologia Intestinale 45 48% 6% 0.445 Diffuso 38 43% 2% Stadio II 37 37% 4% 0.440 III 53 56% 3% Grading G1-2 26 30% 1% 0.001 G3-4 57 63% 6% Resezione R0 85 88% 7% 0.339 R1 5 4% 1%
Espressione di phospho-mTOR
Tutti i pazienti sono risultati valutabili per l’espressione di phospho-mTOR, che risulta fosforilato nella maggior parte dei casi (92%). Un maggior grado di fosforilazione è presente nel 48% dei pazienti. L’iperfosoforilazione di mTOR non è prevalente in nessun sottogruppo di pazienti (Tabella 4.12) nè risulta associato ad un valore prognostico per overall survival o DFS (Figura 4.10). Come atteso non vi è una correlazione tra l’iperfosforilazione di mTOR e l’over-espressione di AKT1, EGFR, AKT1 e ERBB2 (Tabella 4.13).
Tabella 4.12: phospho m-TOR in pazienti con carcinoma gastrico e della giunzione gastroesofagea
Totale m-TOR - m-TOR + P-value
Sesso Femmine 33 18% 18% 0.925 Maschi 59 34% 30% Organo Stomaco 67 38% 35% 0.984 Giunzione gastroesofagea 25 14% 13%
Sede Esofago Inferiore 7 3% 4% 0.656
Cardias 18 11% 9% Piccola Curva 13 8% 7% Grande Curva 2 0% 2% Fondo 3 2% 1% Piloro 22 13% 11% Moncone Gastrico 2 2% 0% Antro 24 12% 14% Istologia Intestinale 45 26% 27% 0.574 Diffuso 40 26% 21% Stadio II 37 24% 16% 0.251 III 55 28% 32% Grading G1-2 26 16% 14% 0.799 G3-4 59 35% 34% Resezione R0 86 47% 47% 0.206 R1 6 5% 1%
Fig.4.10:OS e DFS in pazienti con overepressione/non overespressione di
Tabella 4.13: Relazione tra P-mTOR e gli altri markers P-mTOR P-value - + EGFR overexpression- 48% 41% p=0.511 EGFR overexpression+ 4% 7% MET overexpression- 37% 32% p=0.612 MET overexpression+ 15% 16% ERBB2 overexpression- 45% 43% p=0.841 ERBB2 overexpression+ 7% 6% AKT1 overexpression- 48% 44% p=0.711 AKT1 overexpression+ 3% 4%
Analisi combinata dei markers in studio
Combinando i dati di over espressione dei marker studiati (Figura 4.11) si può notare che EGFR ed AKT1 sono mutualmente esclusivi. Il gruppo che presenta over-espressione di EGFR o AKT1 comprende 17 pazienti i quali hanno una ridotta OS (Log-Rank p=0.005) ma non una peggiore DFS (3-year DFS; 52% e 79%, rispettivamente, Log-Rank p=0.614) (Figura 4.12). L’over espressione combinata di EGFR o AKT1 rappresenta un fattore prognostico indipendente per l’overall survival sia quando corretta per lo stadio di malattia che quando corretta per lo stadio e l’over-espressione di MET (Tabella 4.7).
Fig. 4.11: EGFR e AKT1 risultano mutualmente esclusivi in 17 pazienti.