Dal settembre 2015 al maggio 2017 presso la nostra Unità Operativa sono stati eseguiti 320 interventi di paratiroidectomia per iperparatiroidismo primitivo, tra questi 43 pazienti sono stati sottoposti a paratiroidectomia ambulatoriale presso UO Ricovero Breve (day surgery).
Ogni paziente è stato sottoposto ad ecografia del collo ed a scintigrafia a doppio fase con 99m Tc sestamibi (Tc-MIBI) o a scintigrafia a sottrazione d’immagine con
doppio tracciante. In alcuni casi oltre al suddetto esame di imaging preoperatorio è stata eseguita anche Tomografia Compiuterizzata e/o SPECT.
Tutti pazienti presentavano elevati valori calcemici da 10 a 12.7 mg\dL (valore medio 10.7 mg\dL) ed elevati valori di Paratormone da 55 a 590 pg\dL (valore medio 182 pg\dL) Tutti presentavano indicazione all’intervento e sono stati selezionati per essere sottoposti ad intervento di paratiroidectomia in regime ambulatoriale sulla base dei seguienti criteri:
• indagine ecografica e scintigrafica preoperatoria suggestiva per adenoma paratiroideo singolo e ben localizzato;
• assenza di patologia tiroidea concomitante;
• anamnesi negativa per precedenti interventi chirurgici nella regione del collo.
L’età media dei pazienti candidati all’intervento ambulatoriale è 56.3 anni (range 31-80 anni); di questi 39 di sesso femminile e 4 di sesso maschile (Tabella 1). Nello studio di imaging preoperatorio la ghiandola interessata era la superiore sinistra in 9/43 casi, la superiore destra in 8/43 casi, l’inferiore sinistra in 14/43, l’inferiore destra in 11/43 casi e 1/43 caso con doppia localizzazione (superiore destra e superiore sinistra).
Il diamento medio della ghiandola patologica all’indagine ecografica era 16.8 mm (range 8-45 mm) .
In questo gruppo, 13/43 pazienti sono stati sottoposti a paratiroidectomia in anestesia generale con supporto ventilatorio mediante maschera laringea e 30/43 pazienti sono stati operati mediante sedazione e blocco cervicale.
Tutti i pazienti avevano firmato il consenso all’intervento chirurgico ed all’anestesia.
Paratiroidectomia Day Surgery
Pazienti (n) 43 Età (anni) range media 31-80 56.3 Sesso Femmine Maschi 39 (90.7%) 4 (9.3%) Diametro nodulo (mm) range media 8-45 16.8 Tecnica Anestesiologica generale blocco cervicale 13 30
Tabella 1. Caratteristiche pazienti sottoposti a paratiroidectomia in Day Surgery
Tecnica chirurgica
Il paziente viene disposto sul letto operatorio in posizione supina. Un’incisione cutanea centrale da 2 a 4 cm viene eseguita subito al di sopra dell’incisura giugulare dello sterno.
La preparazione del lembo muscolo cutaneo permette di raggiungere e sezionare la linea alba cervicale. Attraverso questa apertura si accede alla loggia tiroidea interessata mantenendo il campo operatorio tramite utilizzo di due divaricatori tipo Farabeuf. Ponendo particolare cura all’emostasi, si isolano vena media ed arteria tiroidea inferiore, che rappresentano punti di repere per nervo ricorrente e paratiroidi. La ghiandola patologica indentificata viene delicatamente dissecata ed asportata. L’adenoma viene rimosso conservandone l’integrita della capsula. La legatura dell’ilo vascolare della paratiroide viene assicurata con un filo riassorbibile o/e con ausilio di clips al titanio. Dopo verfica dell’emostasi la ferita viene chiusa a strati anatomici. L’incisione cutanea viene chiusa mediante colla chirurgica o sutura intradermica in filo non riassorbibile. Non si rende necessario alcun tipo di drenaggio.
Il paratormone intatto è stato misurato intraoperatorio utilizzando il dosaggio rapido. Generalmente sono prelevati 2-3 campioni si sangue venoso da vena periferica: all’inizio dell’intervento (basale) e dopo 5 o 10 minuti dall’asportazione della ghiandola patologica. La diminuzione della concentrazione di iPTH viene calcolato rispetto al valore più alto (basale) riscontrato prima dell’asportazione dell’adenoma. E’ considerato soddisfacente una riduzione del 50% della concentrazione sierica di iPTH, dimostrando così la completa asportazione di tutto il tessuto iperfunzionante. Nel caso in cui la percentuale di riduzione sia inferiore è necessario proseguire l’esplorazione del collo, eventualmente ripetendo la procedura di dosaggio.
Il follow-up dei pazienti è stato eseguito presso gli ambulatori della UO. di Endocrinologia Universitaria sezione Metabolismo fosfo-calcio valutando livelli plasmatici di calcio e paratormonea distanza di uno e sei mesi.
RISULTATI
Tutti gli interventi di paratiroidectomia in day surgery sono stati portati a termine tranne in un caso in cui è stato necessario convertire il regime ambulatoriale in ordinario per lo sviluppo di lieve ematoma che non ha richiesto revisione chirurgica dell’emostasi.
Tutti gli interventi sono stati eseguiti da esperti chirurghi endocrini con curriculum operatorio di alto volume in chirurgia tiroidea (più di 2000).
Il tempo operatorio medio è risultato 40.7 min (range 10-75 min).
L’utilizzo della technica anestesiologica non ha influito sul tempo operatorio in quanto la media degli interventi eseguiti in anestesia locale è durato 42 min e in anestesia generale 41 min.
Nella totalità dei casi è stata eseguita la valutazione del dolore postoperatorio con il sistema V.A.S che variava da 0 a 4 (range da 0 a 10 con una media di 0.2). 42 pazienti su 43 totali (98%) hanno avuto decorso postoperatorio regolare e sono stati dimessi nella stessa giornata con periodo di osservazione minimo di sei ore dopo l’intervento.
Non è stato osservato alcun caso di lesione del nervo ricorrente o sanguinamento che ha necessitato di reintervento.
L’esame istologico ha confermato la diagnosi di adenoma paratiroideo in tutti i casi eccetto uno in cui la lesione era un carcinoma paratiroideo. Questo paziente è stato sottoposto a completamento del trattamento tramite lobectomia e linfadenectomia ipsilaterale dopo un mese dall’ asportazione del carcinoma. Al follow-up a 1 e 6 mesi i livelli di calcio e fosforo sierico sono risultati normali in tutti i casi.
DISCUSSIONE
Lo scopo del trattamento chirurgico dell’iperparatiroidismo è quello di rimuovere la ghiandola che causa livelli anormali di calcio e mantenere la normocalcemia. Inoltre, a lungo termine, è quello di prevenire la perdita di minerali ossei (o osteopenia) e gli effetti sistemici dell'ipercalcemia [33].
I sintomi classici dell’ IPP come dolore osseo, fratture patologiche, litiasi renale, stanchezza e debolezza muscolare sono correlate all'ipercalcemia. Il trattamento preferito dovrebbe essere l'intervento chirurgico in questi pazienti se sintomatici. Tuttavia, a causa degli sviluppi nei processi diagnostici, i casi di IPP vengono diagnosticati precocemente. I casi sintomatici possono portare a disturbi comportamentali e mentali (ad esempio, stanchezza, letargia, depressione, disturbi di concentrazione), che compromettono la qualità della vita. Inoltre, l'ipercalcemia è legata ad un aumento della mortalità dovuta a disturbi cardiovascolari quali l'ipertrofia ventricolare sinistra e le aritmie [34]. Diversi studi mostrano il miglioramento della qualità della vita e la diminuzione del tasso di mortalità per trattamento chirurgico [35].
Il trattamento chirurgico standard è stato l'esplorazione bilaterale (delle quattro ghiandole) in anestesia generale fino agli anni '90. Il tasso di successo di questa procedura è del 95-97% [33]. La scintigrafia di Tc 99 sestamibi è stata utilizzata per la localizzazione paratiroidea dal 1989, e la sua sensibilità è riportata come > 85%. In questo studio, MIBI è risultato essere efficace nella localizzazione dell'adenoma con un tasso di successo del 100%. Il sestamibi radioattivo, usato in MIBI, è mantenuto dai mitocondri delle cellule ossifiliche della ghiandola paratiroidea. I noduli della tiroide possono anche mantenere sestamibi e ciò può causare falsi risultati positivi nei pazienti con gozzo nodulare. D'altro canto, piccoli adenomi (meno radioattivi) e adenomi cisti (non possono essere
rappresentati) possono causare falsi risultati negativi [34]. Inoltre, adenomi multipli (malattie multiglandolari) possono causare false negatività [34]. La sensibilità del MIBI è più alta, specialmente nei adenomi> 1 cm [36]. L'ultrasonografia ha una sensibilità inferiore per la localizzazione dell'adenoma; tuttavia, la combinazione delle due tecniche ha un tasso di sensibilità> 95%. Nel nostro studio, il tasso di successo dell'ecografia è risultato essere del 97%, che potrebbe essere stato dovuto dall'esperienza degli operatori. L’ecografia è particolarmente utile nell'individuazione di noduli tiroidei e delle relazioni anatomiche dell'adenoma.
Parallelamente ai miglioramenti dei metodi di localizzazione, la paratiroidectomia minimamente invasiva, che offre la possibilità di un intervento mirato, è diventata più prominente. Le tecniche di imaging preoperatorio (principalmente scintigrafiche) hanno modificato la strategia chirurgica da un'ampia esplorazione tradizionale del collo bilaterale a una limitata esplorazione del collo. Negli ultimi 10-15 anni si è avuto notevole sviluppo per quanto riguarda l'accuratezza delle tecniche di localizzazione preoperatoria e le procedure intraoperatorie minimamente invasive. Ciò ha permesso di fornire agli endocrinologi e ai chirurghi endocrini ulteriori informazioni sugli strumenti diagnostici e terapeutici disponibili per i pazienti in IPP con un Adenoma solitario [37] Il MIP ha tassi di successo simili con l'esplorazione del collo bilaterale. [38], [39] In PHPT causato da adenoma, MIP ha un tasso di successo> 90%. [33], [40], [41], [42] Tuttavia, per MIP è necessario eseguire idonei studi di localizzazione preoperatoria. Dopo la localizzazione dell'adenoma, la MIP può fornire incisioni più piccole, migliori cosmetici, minore dissezione del tessuto, morbilità inferiore (ipoparatiroidismo e lesioni nervose laringe ricorrenti) e tempi di funzionamento più brevi e soggiorno in ospedale. La MIP può essere applicata come una chirurgia ambulatoriale. [33], [34], [39], [40], [42]
Il successo della chirurgia paratiroidea può essere migliorata con la misurazione dei livelli intatti del PTH. Se i livelli di PTH intatti diminuiscono a> 50%, la procedura viene accettata come sufficiente. Se la diminuzione è <50%, è necessario ricercare un altro adenoma. Soprattutto in più adenomi, la misura intatta della PTH è una guida importante. [40]
L’intervento di paratiroidectomia può essere effetuato in anestesia generale, [42] blocco cervicale, [33] e sedazione con anestesia locale. [40], [43], [44] Tuttavia, ci sono solo poche informazioni che possono essere eseguite in anestesia locale senza sedazione. In questo studio abbiamo dimostrato che l’intervento di paratiroidectomia può essere eseguito in regime di day surgery in anestesia locale e generale senza rischi aggiuntivi rispetto ad un ricovero ordinario. Soprattutto per i pazienti con comorbidità che presentano rischi per l'anestesia generale, [40] l’intervento di paratiroidectomia può essere facilmente eseguito in anestesia locale.
CONCLUSIONI
L’intervento di paratiroidectomia è una procedura sicura che è stata eseguita sin dai primi anni ’80.
L’evoluzione delle tecniche diagnostiche ha portato ad una maggiore accuratezza nella diagnosi e ad un approccio chirurgico mirato. La maggior parte degli interventi vengono eseguiti con un degenza postoperatoria di uno o più giorni per valutare complicante precoci e tardive dell’intervento.
Nel 2015 per la prima volta in Italia sono stati eseguiti presso la nostra U.O. interventi di paratiroidectomia in regime di Day Surgery.
La combinazione di tecniche mininvasive (MIP, MIVAP) e di procedure anestesiologiche mirate ha consentito di eseguire interventi chirurgici con dimissione precoce con complicanze sovrapponibili ad una degenza ordinaria in anestesia generale.
La scheda di valutazione V.A.S. e il decorso postoperatorio ci dimostrano come l’intervento di paratiroidectomia può essere eseguito in sicurezza anche in regime di Day Surgery.
Criteri di esclusione sono dati da terapia anticoagulante in atto (rischi di sanguinamento maggiore), traumi cervicali e malattie neurologiche (difficoltà nel blocco cervicale profondo).
L’intervento eseguito in anestesia locoregionale rappresenta inoltre una valida alternativa per quei pazienti che presentano controindicazioni all’anestesia generale.
In conclusione possiamo affermare che la paratiroidectomia in pazienti con adenoma localizzato può essere eseguita in regime di ricovero breve in condizioni di sicurezza.
E’ necessario eseguire comunque un corretto studio preoperatorio e un follow-up del paziente da parte di un team specialistico multidisciplinare.
BIBLIOGRAFIA
1. Sandström I. Om en ny körtel hos menniskan och åtskilliga däggdjur / I. Sandström // Uppsala
2. LäkareföreningsFörhandlingar. — 1880. — Vol. 15. — P. 441-471.
3. Potts, J. T. (2005). Parathyroid hormone: past and present. Journal of Endocrinology, 187(3), 311-325.
4. Mandl, F. (1926). Therapeutisher versuch bein falls von ostitis fibrosa generalisata mittles. Extirpation eines epithelkorperchen tumors. Wien Klin Woecheshr Zentral, 143, 245-284.
5. Ruda, J. M., Hollenbeak, C. S., & Stack, B. C. (2005). A systematic review of the diagnosis and treatment of primary hyperparathyroidism from 1995 to 2003.Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 132(3), 359-372.
6. Cetani, F., Pardi, E., Borsari, S., Viacava, P., Dipollina, G., Cianferotti, L., ... & Miccoli, P. (2004). Genetic analyses of the HRPT2 gene in primary hyperparathyroidism: germline and somatic mutations in familial and sporadic parathyroid tumors. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism,89(11), 5583-5591.
7. Chen, J. D., Morrison, C., Zhang, C., Kahnoski, K., Carpten, J. D., & Teh, B. T. (2003). Hyperparathyroidism‐jaw tumour syndrome. Journal of internal medicine, 253(6), 634-642.
8. Rozenblatt-Rosen, O., Hughes, C. M., Nannepaga, S. J., Shanmugam, K. S., Copeland, T. D., Guszczynski, T., ... & Meyerson, M. (2005). The parafibromin tumor suppressor protein is part of a human Paf1 complex. Molecular and cellular biology, 25(2), 612-620.
9. Denham, D. W., & Norman, J. (1998). Cost-effectiveness of preoperative sestamibi scan for primary hyperparathyroidism is dependent solely upon the surgeon’s choice of operative procedure. Journal of the American College of Surgeons, 186(3), 293-305.
10. Greene, A. K., Mowschenson, P., & Hodin, R. A. (1999). Is sestamibi- guided parathyroidectomy really cost-effective?. Surgery, 126(6), 1036- 1041.
11. Ruda, J. M., Hollenbeak, C. S., & Stack, B. C. (2005). A systematic review of the diagnosis and treatment of primary hyperparathyroidism from 1995 to 2003.Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 132(3), 359-372.
12. Twigt, B. A., Scholten, A., Valk, G. D., Rinkes, I. H. B., & Vriens, M. R. (2013). Differences between sporadic and MEN related primary hyperparathyroidism; clinical expression, preoperative workup, operative strategy and follow-up.Orphanet journal of rare diseases, 8(1), 50.
13. Gupta, V. K., Yeh, K. A., Burke, G. J., & Wei, J. P. (1998). 99m- Technetium sestamibi localized solitary parathyroid adenoma as an
indication for limited unilateral surgical exploration. The American journal of surgery, 176(5), 409-412.
14. Chen, H., Sokoll, L. J., & Udelsman, R. (1999). Outpatient minimally
invasive parathyroidectomy: a combination of sestamibi-SPECT
localization, cervical block anesthesia, and intraoperative parathyroid hormone assay. Surgery,126(6), 1016-1022.
15. Henry, J. F., & Denizot, A. (1991). Bases anatomiques et embryologiques de l’hyperparathyroïdisme primaire. L’hyperparathyroïdisme primaire. Paris: Springer-Verlag, 5-14.
16. Cope, O. (1966). The story of hyperparathyroidism at the Massachusetts General Hospital. New England Journal of Medicine, 274(21), 1174-1182.
17. Clark, O. H. (2003). How should patients with primary
hyperparathyroidism be treated? J Clin Endocrinol Metab (2003) 88 (7):
3011-3014..
18. Udelsman, R., Lin, Z., & Donovan, P. (2011). The superiority of minimally invasive parathyroidectomy based on 1650 consecutive patients with primary hyperparathyroidism. Annals of surgery, 253(3), 585-591.
19. Miccoli, P., Bendinelli, C., Vignali, E., Mazzeo, S., Cecchini, G. M., Pinchera, A., & Marcocci, C. (1998). Endoscopic parathyroidectomy: report of an initial experience. Surgery, 124(6), 1077-1080.
20. Miccoli, P., Berti, P., Materazzi, G., Massi, M., Picone, A., & Minuto, M. N. (2004). Results of video-assisted parathyroidectomy: single institution’s six-year experience. World journal of surgery, 28(12), 1216-1218.
21. Palazzo, F. F., & Delbridge, L. W. (2004). Minimal-access/minimally invasive parathyroidectomy for primary hyperparathyroidism. Surgical Clinics of North America, 84(3), 717-734.
22. Chen, H., Sippel, R. S., & Schaefer, S. (2009). The effectiveness of radioguided parathyroidectomy in patients with negative technetium Tc 99m–Sestamibi scans. Archives of Surgery, 144(7), 643-648.
23. Norman, J., Lopez, J., & Politz, D. (2012). Abandoning unilateral parathyroidectomy: why we reversed our position after 15,000 parathyroid operations. Journal of the American College of Surgeons, 214(3), 260-269. 24. Henry, J. F., Raffaelli, M. A. R. C. O., Iacobone, M., & Volot, F. (2001).
Video-assisted parathyroidectomy via the lateral approach vs conventional surgery in the treatment of sporadic primary hyperparathyroidism. Surgical endoscopy,15(10), 1116-1119.
25. Chen, H., Sippel, R. S., & Schaefer, S. (2009). The effectiveness of radioguided parathyroidectomy in patients with negative technetium Tc 99m–Sestamibi scans. Archives of Surgery, 144(7), 643-648.
26. Russell, C. F. J., Dolan, S. J., & Laird, J. D. (2006). Randomized clinical trial comparing scan‐directed unilateral versus bilateral cervical exploration for primary hyperparathyroidism due to solitary adenoma. British journal of surgery,93(4), 418-421.
27. de Lacy, A. M., Rattner, D. W., Adelsdorfer, C., Tasende, M. M., Fernández, M., Delgado, S., ... & Martínez-Palli, G. (2013). Transanal natural orifice transluminal endoscopic surgery (NOTES) rectal resection:“down-to-up” total mesorectal excision (TME)—short-term outcomes in the first 20 cases. Surgical endoscopy, 27(9), 3165-3172.
28. Karakas, E., Steinfeldt, T., Gockel, A., Mangalo, A., Sesterhenn, A., & Bartsch, D. K. (2014). Transoral parathyroid surgery—a new alternative or nonsense?. Langenbeck's Archives of Surgery, 399(6), 741-745.
29. Chen, H., Sokoll, L. J., & Udelsman, R. (1999). Outpatient minimally
invasive parathyroidectomy: a combination of sestamibi-SPECT
localization, cervical block anesthesia, and intraoperative parathyroid hormone assay. Surgery,126(6), 1016-1022.
30. Rosenbaum, M. A., Haridas, M., & McHenry, C. R. (2008). Life- threatening neck hematoma complicating thyroid and parathyroid surgery. The American Journal of Surgery, 195(3), 339-343.
31. Cohen, M. S., Finkelstein, S. E., Brunt, L. M., Haberfeld, E., Kangrga, I., Moley, J. F., & Lairmore, T. C. (2005). Outpatient minimally invasive parathyroidectomy using local/regional anesthesia: a safe and effective operative approach for selected patients. Surgery, 138(4), 681-689.
32. Gerfo, P. L., & Kim, L. J. (1999). Technique for regional anesthesia: thyroidectomy and parathyroidectomy. Operative Techniques in General Surgery, 1(1), 95-102.
33. Udelsman, R., Donovan, P. I., & Sokoll, L. J. (2000). One hundred consecutive minimally invasive parathyroid explorations. Annals of surgery, 232(3), 331-339.
34. Mekel, M., Mahajna, A., Ish-Shalom, S., Barak, M., Segal, E., Salih, A. A., ... & Krausz, M. M. (2005, May). Minimally invasive surgery for treatment
of hyperparathyroidism. In Workshop on Asymptomatic Primary
Hyperparathyroidism (Vol. 10, p. 11).
35. Karahan, Ö., Okus, A., Sevinc, B., Eryilmaz, M. A., Ay, S., Çayci, M., & Duran, C. (2013). Minimally invasive parathyroidectomy under local anesthesia.Journal of postgraduate medicine, 59(1), 21.
36. Wermers, R. A., Khosla, S., Atkinson, E. J., Grant, C. S., Hodgson, S. F., O’Fallon, W. M., & Melton, L. J. (1998). Survival after the diagnosis of hyperparathyroidism: a population-based study. The American journal of medicine, 104(2), 115-122.
37. Alabdulkarim, Y., & Nassif, E. (2010). Sestamibi (99mTc) scan as a single localization modality in primary hyperparathyroidism and factors impacting its accuracy. Indian journal of nuclear medicine: IJNM: the official journal of the Society of Nuclear Medicine, India, 25(1), 6.
38. Rubello, D., Gross, M. D., Mariani, G., & Adil, A. N. (2007). Scintigraphic techniques in primary hyperparathyroidism: from pre-operative localisation
to intra-operative imaging. European journal of nuclear medicine and molecular imaging, 34(6), 926-933.
39. Aspinall, S. R., Boase, S., & Malycha, P. (2010). Long-term symptom relief from primary hyperparathyroidism following minimally invasive parathyroidectomy. World journal of surgery, 34(9), 2223-2227.
40. Karahan, Ö., Okus, A., Sevinc, B., Eryilmaz, M. A., Ay, S., Çayci, M., & Duran, C. (2013). Minimally invasive parathyroidectomy under local anesthesia.Journal of postgraduate medicine, 59(1), 21.
41. Goldstein, R. E., Blevins, L., Delbeke, D., & Martin, W. H. (2000). Effect of minimally invasive radioguided parathyroidectomy on efficacy, length of stay, and costs in the management of primary hyperparathyroidism. Annals of surgery, 231(5), 732.
42. Sugino, K., Ito, K., Nagahama, M., Kitagawa, W., Shibuya, H., Ohkuwa, K., ... & Ito, K. (2010). Minimally invasive surgery for primary hyperparathyroidism with or without intraoperative parathyroid hormone monitoring. Endocrine journal,57(11), 953-958.
43. Pitale, A., Andrabi, S. I. H., Dolan, S. J., & Russell, C. F. (2008). Minimally invasive parathyroid exploration for solitary adenoma. Initial experience with an open,‘short incision’approach. The Ulster medical journal, 77(2), 115.
44. Inabnet, W. B., Kim, C. K., Haber, R. S., & Lopchinsky, R. A. (2002). Radioguidance is not necessary during parathyroidectomy. Archives of Surgery,137(8), 967-970.
45. Shindo, M. L., Rosenthal, J. M., & Lee, T. (2008). Minimally invasive parathyroidectomy using local anesthesia with intravenous sedation and targeted approaches. Otolaryngology—Head and Neck Surgery, 138(3), 381-387.