DIPARTIMENTO DI PATOLOGIA CHIRURGICA, MEDICA,
MOLECOLARE E DELL’AREA CRITICA
SCUOLA DI SPECIALIZZAZIONE IN CHIRURGIA
DELL’APPARATO DIGERENTE
Direttore Prof. Franco Filipponi
PARATIROIDECTOMIA IN DAY SURGERY: STUDIO PRELIMINARE
RELATORE Chiar.mo Prof. Gabriele Materazzi
CANDIDATO
Dr. Aleksandr Aghababyan
Anno Accademico 2015/ 2016
INDICE
Introduzione...3
Embriologia ed anatomia chirurgica...6
Iperparatiroidismo Primitivo...11
Diagnostica...14
Indicazioni e tecniche chirurgiche...16
Complicanze chirugiche...25 Tecniche di Anestesia...27 Materiali e metodi...31 Risultati...35 Discussione...36 Conclusioni...39 Bibliografia...40
INTRODUZIONE
Storia della chirurgia paratiroidea
Le ghiandole paratiroidi vennero descritte nell'uomo per la prima volta nel 1880 da un venticinquenne studente svedese di medicina, appassionato di anatomia, Ivor Sandstrom (1) e nel 1890 Eugene Gley osservò che la loro asportazione unitamente alla tiroidectomia provocava quella tetania che tanto aveva preoccupato Kocher e Billroth (2). Agli inizi del novecento due italiani, Giulio Vassale e Francesco Generali, ipotizzarono che la tetania fosse dovuta alla sola asportazione delle paratiroidi, ma è soltanto nel 1923 che Harald Salvesen ne documenta il rapporto.
Nel 1925 a Vienna, Felix Mandl, un chirurgo generale, effettuava il primo intervento di paratiroidectomia, diagnosticando e trattando in modo adeguato l’iperparatiroidismo primitivo (3)
Per più di 100 anni la tecnica chirurgica della tiroidectomia e della paratiroidectomia messa a punto dai pionieri Theodor Kocher, William Halsted,
Theodor Billroth e Felix Mandl ha retto, in modo esclusivo, la prova del tempo e ancora adesso è quella seguita per l'iperparatiroidismo secondario e terziario. Per il trattamento dell'iperparatiroidismo primitivo, invece, si sono sviluppati due atteggiamenti diversi: il primo sostiene l'esplorazione bilaterale classica del collo senza necessità di localizzazione diagnostica preoperatoria; il secondo un'esplorazione unilaterale del collo con studio preoperatorio di localizzazione e questo con il duplice intento sia di minimizzare le ipocalcemie post operatorie e le lesioni ricorrenziali, sia di ottenere delle piccole ferite chirurgiche grazie ad approcci sempre più mini invasivi.
Il pioniere della esplorazione unilaterale fu nel 1982 S. Tiblin, ma non ebbe successo per l'alta percentuale di fallimenti dovuti all'indeterminatezza che , allora, aveva la diagnostica.
La Consensus Conference del 1991 confermò come obbligatoria l'esplorazione bilaterale del collo dalla biforcazione carotidea al mediastino superiore, l’esplorazione di tutte le ghiandole e l'asportazione di quella patologica.
Nel 1992 venne introdotta, come metodica diagnostica per la ricerca dell'adenoma paratiroideo, la scintigrafia con sesta MIBI che, associata ad una sempre più raffinata immagine ecografica, consente un'attendibile localizzazione preoperatoria dell'adenoma e, inoltre, si cominciò subito dopo ad utilizzare il monitoraggio intraoperatorio del paratormone intatto per cui Y. Chapuis, nel 1996, ripropose l’esplorazione unilaterale del collo con una mini incisione al di sopra dell'adenoma, anche in anestesia locale.
L’affermarsi della tecnologia video, con l'utilizzo su larga scala delle fibre ottiche, ha portato inevitabilmente a valutare la possibilità di utilizzare questi nuovi mezzi per eseguire una paratiroidectomia. Inizialmente lo scopo era quello di dimostrarne la fattibilità, poi si è data la particolare importanza ai possibili
vantaggi estetici che, per altro, andavano incontro ad una richiesta sempre più pressante da parte dei pazienti.
Michel Gagner realizzò nel 1996 la prima paratiroidectomia endoscopica subtotale per iperparatiroidismo primitivo con approccio mediano, aggiungendo il suo nome a quello dei pionieri della storia della chirurgia.
Nel 1997 J. Norman propose, per facilitare la paratiroidectomia mini invasiva aperta, l'uso della captazione nucleare intraoperatoria ovvero la paratiroidectomia radioguidata o M. I. R. P. (Minimally Invasive radioguided Parathyroidectomy), tecnica che trova ancora adesso la sua massima espressione nella chirurgia dell'iperparatiroidismo persistente e secondario.
La strada aperta da Gagner, per quanto poi trascurata dal suo stesso inventore, si è rivelata troppo interessante per essere abbandonata e ,infatti, è stata immediatamente percorsa con alcune interessanti e originali modifiche da Paolo Miccoli che nel 1998 lo pubblicava la sua iniziale esperienza di paratiroidectomia video assistita(V. A. P.) eseguita senza l’ausilio della CO2.
Jean Francois Henry nel 1999 ha riproposto per la paratiroidectomia un accesso endoscopico con approccio laterale, riferendo nel 2001 una morbilità consistente esclusivamente in due casi di ematoma del muscolo sternocleidomastoideo, una monoplegia definitiva del nervo laringeo ricorrente e quattro rotture capsulari su un totale di 166 pazienti operati in tre anni.
EMBRIOLOGIA ED ANATOMIA CHIRURGICA
La conoscenza dello sviluppo embrionale delle paratiroidi è essenziale per la gestione chirurgica degli iperparatiroidismi. Essa spiega le diverse localizzazioni ghiandolari possibili, in particolare quelle legate ad anomalie di migrazione embriologica che sono presenti nel 2-5% dei soggetti e che spiegano un buon numero di insuccessi chirurgici. Lo sviluppo embrionale della testa e del collo è caratterizzato dalla comparsa, tra la quarta e la quinta settimana, dell'apparato brachiale costituito da archi, separati da solchi, che formano sul versante esterno le tasche ectoblastiche e sul versante interno le tasche entoblastiche (Fig.1). L'embrione umano possiede cinque paia di tasche: la terza e la quarta sono all'origine delle paratiroidi. Sin dalla sesta settimana, la terza tasca abbozzerà la paratiroide inferiore (P3) e il timo; l’area di dispersione possibile della paratiroide inferiore sarà compresa tra: in alto, il terzo medio della faccia posteriore dei lobi tiroidei e, in basso, la loggia timica nel mediastino antero-superiore. La quarta tasca è all'origine della paratiroide superiore (P4) che migra con la tiroide fino al punto di penetrazione, in quest'ultima, dall'arteria tiroidea inferiore, la sua area di dispersione è più limitata, ma il suo meccanismo di migrazione favorisce le ectopie acquisite. Al momento della deflessione del collo e della discesa del cuore e dei grossi vasi, P3 portata dall'abbozzo timico in incrocerà P4 e questo incrocio embriologico spiega il raggruppamento più o meno serrato delle paratiroidi superiori e inferiori (Fig.2).
Fig. 1. Discesa delle paratiroidi e del timo
Da un punto di vista anatomico le paratiroidi sono ghiandole endocrine presenti nella regione cervicale, da entrambi i lati dell'asse viscerale, sui margini postero-mediali dei lobi tiroidei. Normalmente, misurano da 4 a 6 mm di lunghezza, da 2 a 4 mm di larghezza e da 1 a 2 mm di spessore. Il peso medio di una paratiroide normale varia tra i 25 e i 40 mg. Oltre i 60 mg, la ghiandola è considerata patologica. Di norma queste ghiandole sono quattro, ma il numero è variabile: tre ghiandole nel 3-6% dei casi, cinque nel 2,5-17% dei casi.
Per quanto riguarda la forma essa è variabile: spesso ovali o sferiche appiattite, possono anche essere oblunghe, bilobate o multilobate. Il loro colore è classicamente giallo ocra, diverso dal grasso, e a volte si può notare la vascolarizzazione sottocapsulare a nervatura di foglia. Tranne che nei casi di ectopia, le paratiroidi si trovano nel tessuto cellulo-adiposo compreso tra la guaina peri-tiroidea e la capsula del corpo tiroideo, classicamente lungo i margini postero- mediali del lobo tiroideo o nelle sue vicinanze.
Per quanto riguarda le paratiroidi superiori in genere si trovano in una zona relativamente limitata, tra il terzo superiore e il terzo medio del margine postero-mediale del lobo tiroideo, in posizione posteriore rispetto al nervo ricorrente, proprio sopra il ramo più alto dell'arteria tiroidea inferiore, la loro localizzazione è per lo più simmetrica. Esse si trovano nel 75% dei casi in posizione media, al livello del secondo anello tracheale tra i rami di divisione dell'arteria tiroidea inferiore, in corrispondenza dell'incrocio con il nervo ricorrente; nel restante 25% dei casi in posizione alta; in rapporto con il piccolo corno della cartilagine tiroide, il muscolo cricofaringeo e la zona di penetrazione dei ricorrenti.
Le paratiroidi inferiori, invece, hanno un'area di dispersione maggiore rispetto alle paratiroidi superiori, sotto l'arteria tiroidea inferiore, in posizione pre-ricorrenziale e la loro posizione rispetto ai due lati è spesso asimmetrica. Tali ghiandole si trovano, in posizione bassa, nella maggior parte dei casi, cioè in corrispondenza
del quarto e del quinto anello tracheale, al limite del polo inferiore del lobo tiroideo o all'apice della loggia timica; e in posizione media, in un 20% dei casi, tra i rami di divisione dell'arteria tiroidea inferiore.
Per quanto riguarda le ectopie se ne distinguono due tipi: quelle congenite, conseguenza delle migrazioni embrionali patologiche, che riguardano perlopiù le ghiandole inferiori; e quelle acquisite per migrazione secondaria tramite un meccanismo di gravità. Queste ultime riguardano in genere le ghiandole superiori e sono favorite dall'aumento del loro peso legato alla patologia.
Le localizzazioni ectopiche delle paratiroidi superiori possono essere: retroarteriose e sottoarteriose, per stiramento del peduncolo e discesa dell’adenoma sotto l'arteria tiroidea inferiore; retro-esofagee e inter-tracheo- esofagee; laterofaringee o retrofaringee; inter-crico-tiroidee; arteriose, arteria tiroidea superiore, satelliti del peduncolo vascolare; intratiroidee: classiche ma rare (1,5% delle ectopie).
Le localizzazioni ectopiche delle paratiroidi inferiori possono essere: timiche: nella lamina tireotimica o nel timo cervicale (la più frequente); pretracheali (rare); pretiroidee: nella faccia anteriore del polo inferiore tiroideo; intratiroidee (rare); sotto-angolomandibolari, per assenza di migrazione (eccezionali); mediastiniche: nel mediastino anteriore e medio, si disperdono fino al limite della faccia anteriore dell'arco dell'aorta, dietro al piano venoso (eccezionali). (Fig.3)
Figura 3.
Schema che mostra in percentuale la frequenza di ripartizione delle ghiandole paratiroidee superiori (1, a sinistra) e inferiori (2, a destra).
IPERPARATIROIDISMO PRIMARIO
Il paratormone (PTH), che è secreto dalle ghiandole paratiroidee, localizzate sulla superficie posteriore della ghiandola tiroidea, è, per l’organismo, il principale regolare dell’omeostasi del calcio. In risposta ai bassi livelli sierici di calcio ionizzato, la produzione e secrezione di PTH aumenta, normalizzando i livelli della calcemia mediante tre meccanismi: 1) potenziando il riassorbimento del calcio a livello del tubulo distale renale; 2) stimolando il riassorbimento osseo osteoclasto-mediato; 3) indirettamente, catalizzando la conversione della 25 idrossi(OH)-Vitamina D3 a 1-25 (OH)2-Vitamina D3, la quale potenzia il riassorbimento del
calcio a livello gastro-intestinale (3). I pazienti con PHPT hanno un’alterata regolazione della secrezione del PTH, in quanto presentano livelli di PTH inappropiatamente elevati in presenza di ipercalcemia.
L’PHPT si presenta nel 90% dei casi come un disordine sporadico causato da adenoma paratiroideo benigno nell’80-85% dei casi, da iperplasia multighiandolare nel 5% e raramente (<1%) da carcinoma delle paratiroidi, aggressivo, metastatico con ipercalcemia grave e refrattaria (4). Nel restante 10% dei casi il PHPT può far parte di sindromi ereditarie associate ad altre endocrinopatie (MEN1 e MEN2A), o a tumori di diversi tessuti (HPT-JT) (con la mutazione del gene CDC73/HRPT2) (5), oppure presentarsi come unica espressione fenotipica di un disordine familiare, come nel caso dell’Iperparatiroidismo familiare isolato (FIHP). Caratteristiche peculiari della presentazione del PHPT come, la giovane età del paziente (età media del PHPT sporadico 55 anni, del PHPT familiare 25 anni), la presentazione nei maschi (PHPT sporadico F:M=3:1, PHPT familiare F:M=1:1), caratteristiche di malignità (PHPT familiare più spesso associato a carcinoma, soprattutto nella variante HPT-JT dove ha una prevalenza di circa il 15%), possono indurre al sospetto diagnostico di una forma più aggressiva, come il carcinoma paratiroideo oppure ad una forma familiare. Per quanto riguarda la MEN1 è necessario valutare l’interessamento multighiandolare della malattia paratiroidea, l’evidenza biochimica e morfologica
della presenza di tumori neuroendocrini in particolare pancreatici, la presenza di adenomi ipofisari, lipomi e collagenomi. L’esclusione della MEN2A richiede la valutazione tiroidea per la ricerca del carcinoma midollare e la valutazione surrenalica per feocromocitoma, ricordando tuttavia che in tale sindrome la penetranza è alta, per cui spesso tutte e tre le condizioni sono fenotipicamente espresse. In presenza di PHPT associato alle suddette endocrinopatie, la presenza della mutazione del gene RET è una conferma imprescindibile (trasmissione dominante). L’HPT-JT invece ha una trasmissione autosomica dominante, penetranza incompleta ed espressione fenotipica variabile. In tale sindrome sono caratteristiche le lesioni paratiroidee con aspetti cistici o di malignità (adenomi atipici o carcinomi nel 15% dei casi) associati a tumori fibro-ossei della mandibola o della mascella (nel 30% dei casi) ed a lesioni renali cistiche o carcinomatose (nel 30% dei casi) o a tumori uterini (nel 10-15% dei casi) (6). Il meccanismo genetico alla base di tale sindrome è stato recentemente chiarito e sembra legato a mutazioni inattivanti del gene CDC73/HRPT2 che mappa sul cromosoma 1. Le mutazioni di questo gene determinano la produzione anomala di una proteina chiave nella regolazione genica (parafibromina), dando inizio alla tumorigenesi (7).
I sintomi dell'iperparatiroidismo sono più frequentemente dovuti all'ipercalcemia, essi possono variare dalla facile stancabilità al coma, ma possono anche essere conseguenza della ipercalciuria, dal momento che calcoli renali si formano in circa il 10% dei pazienti con iperparatiroidismo. Più raramente la sintomatologia può essere dominata dal dolore osseo dovuto all’osteite fibrosa cistica (lesione ossea causata dall'eccesso di PTH) e molto raramente ci può essere una frattura patologica nella sede di una cisti ossea. Gli esami di laboratorio mostreranno una calcemia elevata ed una fosforemia che tende ad essere bassa, il dosaggio del PTH dovrebbe dimostrare livelli di ormone eccessivamente elevati rispetto alla calcemia. Segni radiografici possono essere rappresentati dalla perdita di tessuto osseo (osteoporosi, osteopenia), si può avere inoltre, calcolosi renale e pancreatica.
DIAGNOSTICA
La localizzazione preoperatoria di ghiandole paratiroidi patologiche è stato per molto tempo motivo di ampio dibattito. Essa, infatti, mentre per alcuni veniva ritenuta indispensabile, da altri era considerata del tutto superflua, e l'accurata esplorazione chirurgica, bilaterale del collo costituiva la strategia chirurgica da tutti seguita.
I progressi tecnologici degli ultimi anni, tuttavia, hanno determinato un significativo miglioramento della accuratezza diagnostica di tali metodiche, seppure con un incremento dei costi, per cui si continua a discutere se sia il caso di ricorrere sistematicamente a queste indagini o se invece se ne possa fare a meno. Attualmente l'indagine di localizzazione di scelta è rappresentata dalla Scintigrafia; l’ecografia è utile nel fornire informazioni accessorie in caso di localizzazioni cervicali, mentre la TAC e la RMN sono più utili nelle localizzazioni ectopiche.
Ecografia
Indagine facilmente accessibile, poco costosa, non gravata dall'impiego di radiazioni, ma molto operatore- dipendente. Buona sensibilità (79%) e specificità (91-96%) nei pazienti con IPP uni-ghiandolare, ma sensibilità nettamente ridotta (35%) nella malattia multi-ghiandolare, in particolare nei casi di iperplasia. Il limite principale dell'ecografia risiede nell’impossibilità di distinguere le paratiroidi localizzate posteriormente a trachea ed esofago o a strutture ossee (es. in sede retro-claveare) e gli adenomi a sede mediastinica. Uno specifico elemento
a favore dell'ecografia risiede invece nel fatto che tale metodica consente uno studio accurato della tiroide e più in generale della regione cervicale, elementi che possono risultare estremamente utili prima di pianificare un intervento di paratiroidectomia.
Scintigrafia con Tecnezio-99m (99mTc)-sestaMIBI
Anche in questo caso si tratta di una tecnica ampiamente disponibile, come l'ecografia caratterizzata da costi contenuti ma meno operatore-dipendente e in grado di visualizzare adenomi a sede ectopica. Il suo limite maggiore risiede nel problema dei falsi positivi, poiché noduli tiroidei e linfonodi cervicali possono determinare aree di captazione potenzialmente confondenti. Inoltre, come per l'ecografia, la sensibilità si riduce marcatamente (dall'80% al 30-45%) nell’IPP multi-ghiandolare. L'accuratezza della metodica è stata aumentata in misura significativa dall'introduzione della SPECT (single-photon emission computed tomography), in grado di rendere accessibili alla localizzazione adenomi a sede retro-esofagea, mascherati e/o confusi con la silhouette tiroidea nell'imaging planare, nonché di ridurre le false localizzazioni dovute alla patologia nodulare tiroidea. Sensibilità e specificità della scintigrafia-SPECT con sestaMIBI corrispondono rispettivamente al 79% e al 98%. L'accuratezza della localizzazione è ulteriormente aumentata dall'impiego della SPECT-CT, anche se a spese di maggiore costo e radio- esposizione del paziente. La PET non ha finora un impiego di riconosciuta utilità nell'imaging paratiroideo.
TC/RM
Lo studio TC delle paratiroidi ha un ruolo ad oggi piuttosto limitato. Nei pazienti sottoposti a re-intervento risultati interessanti sembrano provenire dall'impiego della cosiddetta TC tetra-dimensionale (TC-4D), in cui per quarta dimensione si
intende quella temporale. Tale tecnica si basa sulla rapida captazione e sul lento rilascio del mezzo di contrasto da parte dell'adenoma paratiroideo, caratteristiche entrambe correlate alla sua attività metabolica. La ripetizione di scansioni a tempi diversi dall'iniezione del m.d.c (es. 30-60-90 secondi) consente di visualizzare l'immagine dell'adenoma, ipodensa in condizioni basali e caratterizzata da una marcata assunzione del m.d.c., in pazienti con precedente chirurgia paratiroidea non risolutiva. La sensibilità della TC-4D (88%) risulterebbe decisamente superiore a quella di sestaMIBI (54%) ed ecografia (21%). Il limite maggiore della TC-4D risiede nell'elevata esposizione radiologica della regione cervicale. Nel caso della RM, le considerazioni sono analoghe a quanto affermato per la TC: elevato dettaglio anatomico, possibilità di individuazione di adenomi ectopici. Il vantaggio è naturalmente il non impiego di radiazioni e radioattività, lo svantaggio risiede, oltre che nei costi, negli artefatti da movimento. Come per la TC, si tratta di una metodica da riservare ai pazienti con imaging di primo livello negativo o discordante o con precedente chirurgia non risolutiva.
INDICAZIONI E TIMING CHIRURGICO
In questa tesi viene discusso il trattamento chirurgico che riguarda essenzialmente l’iperparatiroidismo primario, responsabile dell’ipersecrezione inappropriata di ormone paratiroideo (PTH) e rappresentato da quattro tipi di lesioni ghiandolari: l’adenoma isolato (87% dei casi), le iperplasie (9%), gli adenomi multipli (3%) e i carcinomi (1%) [8–11].
L’iperparatiroidismo primario è una malattia relativamente comune, con un’incidenza del 2 ‰ tra le donne e dello 0,5 ‰ tra gli uomini, classicamente con un rapporto tra i sessi di tre donne per un uomo [12, 13].
Le indicazioni ed il timing chirurgico negli iperparatiroidismi sono argomenti ancora oggi dibattuti su cui non vi sono ancora delle linee guida comuni. Nell’iperparatiroidismo primitivo la paratiroidectomia nelle sue varie modalità tecniche è il trattamento di scelta unico e definitivo per i pazienti affetti da iperparatiroidismo primitivo conclamato. Nei casi di iperparatiroidismo primitivo asintomatico o normocalcemico vi sono ancora notevoli discussioni sull'opportunità o meno del trattamento chirurgico.
L'indicazione alla chirurgia si pone in ogni paziente sintomatico con evidenti complicanze come calcoli renali, fratture o sindrome neuromuscolare, ma anche in caso di ipercalcemia significativa (> 12mg/dl), prodotto CaxP > 60mg/dl, alti livelli di PTH (> 400pg/ml), malattia ossea o nefrolitiasi attiva o quando la terapia medica non ha effetto. L'intervento è anche raccomandato nei pazienti giovani (< 50 anni)
Il trattamento delle forme asintomatiche è ancora oggi oggetto di discussione: alcuni autori, infatti, nel tentativo di identificare con una certa precisione quali pazienti con iperparatiroidismo primario asintomatico possono essere seguiti senza chirurgia, hanno individuato un gruppo di pazienti a rischio per lo sviluppo
di complicanze per i quali sarebbe indicato l'intervento chirurgico ed un gruppo con pochi o nessun fattore di progressione della malattia, che potrebbero beneficiare di un attento follow-up. Uno dei fattori di rischio che più frequentemente emerge da numerosi studi e che viene preso in forte considerazione è l'aumento della mortalità per complicanze cardiovascolari in questi pazienti, ed un recente rapporto richiama l'attenzione anche sulla frequenza delle calcificazioni cardiache in questa malattia. Negli ultimi anni, grazie all'avvento delle tecniche mini invasive, le indicazioni all'intervento chirurgico si sono ampliate anche a causa della grande mole di prove sugli effetti benefici a lungo termine della chirurgia nei pazienti asintomatici. Dopo paratiroidectomia, infatti, si osserva, in questi pazienti un miglioramento della funzione rispetto ai non operati e l'intervento, effettuato al momento della diagnosi cura anche i sintomi aspecifici, inoltre, la possibilità di eseguire piccoli interventi mirati, poco traumatizzanti, anche in anestesia locale, ha permesso di trattare anche pazienti nei quali il ruolo della chirurgia potrebbe essere messo in discussione, eliminando i lunghi e dispendiosi follow-up che, soprattutto nei pazienti anziani, non sempre trovano una sufficiente compliance.
Non esiste, a oggi, un vero e proprio trattamento medico dell’iperparatiroidismo (i bifosfonati trattano l’ipercalcemia). Il trattamento di questa condizione è, quindi, chirurgico. Dal punto di vista strategico, gli interventi di paratiroidectomia devono essere suddivisi in:
• Esplorazione bilaterale delle paratiroidi (l’intervento tradizionalmente descritto), attualmente indicata in quella ridotta percentuale di pazienti con IPP, in cui l’imaging preoperatorio ponga il sospetto di una patologia multighiandolare: ecografia e scintigrafia ”discordanti”) ed in tutti i casi di iperparatiroidismo secondario o terziario, in cui è necessario identificare e valutare la morfologia di tutte le ghiandole paratiroidi.
• Paratiroidectomia “focale”, mirata sulla ghiandola preoperatoriamente identificata come responsabile dell’iperparatiroidismo (approccio valido per la maggioranza dei pazienti affetti da IPP, in cui l’imaging è concordante).
In base al tipo di accesso si possono classificare gli approcci chirurgici alla paratiroidectomia come segue:
Interventi eseguiti per via cervicale: • paratiroidectomiatradizionale,
• paratiroidectomia mini invasiva con approccio mediano o laterale (“MIP”:Minimally Invasive Parathyroidectomy)
• paratiroidectomia mini-invasiva video-assistita(MIVAP) • paratiroidectomia endoscopica per via laterale
• paratiroidectomia mini-invasiva radio-guidata
Interventi eseguiti per via extra-cervicale (alcuni solo teorici): • paratiroidectomia totalmente endoscopica
• paratiroidectomia transascellare endoscopica orobot-assistita • paratiroidectomia transmammaria endoscopica o robot-assistita
• altri accessi: paratiroidectomia video-assistita transorale; paratiroidectomia endoscopica da un accesso retroauricolare ed ascellare
Cervicotomia con esplorazione bilaterale delle paratiroidi.
Fin dall’iniozio degli studi dell’IPP è stato evidente che circa un quinto dei pazienti presentano una “malattia multighiandolare” (con più di una paratiroide coinvolta) [15]: questo ha immediatamente imposto la necessità di identificare tutte le paratiroidi durante un intervento chirurgico di paratiroidectomia. L’intervento di “esplorazione bilaterale” è stato pertanto considerato il “gold standard” fino all’inizio degli anni ’90, quando la strategia è stata modificata dall’impatto delle tecniche di imaging preoperatorio. Questo anche perché, a dispetto della maggior parte degli interventi chirurgici che necessitavano di miglioramenti in primo luogo per i risultati non ottimali che riuscivano ad ottenere, l’intervento in questione riusciva a garantire un tasso di guarigione dall’IPP assolutamente eccellente, sempre maggiore del 95% e che arrivava fino al 97.3% dei casi trattati, assolutamente inedito per un intervento chirurgico eseguito per una patologia “funzionale” [16].
Paratiroidectomia “Mini-Invasiva” (MIP)
Caratterizzata da un’incisone mediana di dimensioni limitate (dai 3 ai 4 cm), rappresenta la tecnica attualmente più eseguita dai chirurghi “esperti”, in quanto non necessita di alcun strumento dedicato [17]. Il termine, come scritto precedentemente, risulta che questo intervento non può essere inserito nelle tecniche mini-invasive solo per l’incisione limitata rispetto a quella tradizionale, visto che la dissezione che si esegue è la stessa. Presenta comunque alcuni indubbi vantaggi: il costo limitato, la possibilità di eseguirlo in qualsiasi ambiente, la possibilità di eseguire una esplorazione bilaterale dall’incisione mediana.
Paratiroidectomia Mini-Invasiva Video-Assistita (MIVAP)
L’intervento, descritto per la prima volta da Miccoli e coll. nel 1997 e perfezionato successivamente dalla stessa equipe [18] [19], rappresenta la tecnica mini-invasiva attualmente più diffusa al mondo. La tecnica prevede un’incisione mediana di 1.5-2 cm, dalla quale si introducono gli strumenti endoscopici che permettono l’esplorazione di una od entrambe le logge e l’asportazione della/e paratiroide/i affette: è quindi possibile eseguire sia l’esplorazione monolaterale che quella bilaterale, quando e se necessario. La tecnica non prevede l’utilizzo dell’insufflazione di CO2 per mantenere il campo operatorio, evitando così le complicanze dell’ipercapnia indotta (messe in evidenza con le versioni iniziali delle paratiroidectomie endoscopiche), ma si basa sulla retrazione esterna. I vantaggi della tecnica, che aderisce perfettamente a tutti i criteri della mini-invasività già descritti, sono: il risultato estetico ottimale, la magnificazione endoscopica, che permette un’ottima visualizzazione delle strutture cervicali, la dimostrata diminuzione dell’ipoparatiroidismo postoperatorio dovuta alla minor manipolazione delle ghiandole restanti e la possibilità di eseguire la tiroidectomia con la stessa tecnica, se necessaria, vantaggio non irrilevante in paesi ad endemia gozzigena come il nostro. Lo svantaggio principale, infine, è rappresentato dalla necessità di una adeguata curva di apprendimento necessaria per ottenere familiarità con la tecnica e dei tempi chirurgici di conseguenza adeguati ad un intervento eseguito con la tecnica tradizionale.
Paratiroidectomia con accesso laterale
Non rappresenta una tecnica di per sé stessa, ma un approccio strategicamente differente: l’incisione viene eseguita in corrispondenza della sospetta paratiroide adenomatosa (non si trattano ovviamente i casi sospetti di iperplasia) localizzata preoperatoriamente e l’accesso alla loggia paratiroidea si esegue passando a lato dei muscoli pretiroidei dello stesso lato, lasciando completamene intatto sia il versante mediano (tramite il quale si accede generalmente alla loggia
tiroidea/paratiroidea) che quello controlaterale. L’approccio laterale può essere eseguito con tecnica “MIP” (più diffuso:si esegue una piccola incisione, di dimensioni appropriate, in corrispondenza della ghiandola localizzata) [20], mini-invasiva video-assistita (la MIVAP, v. sopra), o totalmente endoscopica (v. oltre). Una variante di questa tecnica è la paratiroidectomia radio-guidata, di cui si discuterà oltre ed al momento attuale meno diffusa rispetto al passato, nella quale si esegue l’incisione sulla base della proiezione cutanea del maggior tasso di radioattività registrato dalla sonda portatile che il chirurgo utilizza [21]. I vantaggi dell’approccio laterale sono rappresentati dal miglior risultato cosmetico di un’incisione laterale rispetto a quella mediana (argomento peraltro discutibile) e da quello indubbio di lasciare la parte opposta all’esplorazione completamente priva di aderenze. Lo svantaggio evidente, che rende la tecnica comunque poco diffusa, è l’impossibilità di eseguire dallo stesso accesso un’esplorazione bilaterale, qualora si renda necessaria: l’approccio laterale è indicato, quindi, in una limitata percentuale di casi di IPP rispetto alle tecniche che danno al chirurgo la possibilità di esplorare i due lati del collo [22].
Paratiroidectomia endoscopica per via laterale
La paratiroidectomia totalmente endoscopica si esegue tramite un’incisione di 1.5 cm circa sul margine mediale del muscolo sternocleidomastoideo e due piccole incisioni laterali di 5 mm, laterali ad essa [23]. La tecnica prevede l’insufflazione di CO2 a pressione molto bassa, che permette la creazione dello spazio operatorio in maniera anatomicamente ideale e l’intervento viene eseguito sotto visione endoscopica da un’ottica da 10 mm introdotta dall’accesso centrale e due strumenti operativi da 5 mm che permettono la dissezione e l’asportazione della ghiandola. I vantaggi sono rappresentati dalla perfetta conservazione dell’anatomia ottenuta dall’insufflazione e dal fatto che la visione endoscopica laterale permette una inedita visione della loggia dal lato delle strutture “nobili”
(paratiroidi e nervo ricorrente), che si trovano lateralmente al lobo tiroideo, che in questo caso non ha bisogno di essere trazionato verso l’alto.
Paratiroidectomia Radio-Guidata
È una variante delle tecniche con approccio laterale che prevede, come già accennato, l’incisione eseguita in corrispondenza del maggior accumulo di radioattività, tracciato in sala al chirurgo stesso tramite una sonda di piccole dimensioni (del tutto simile a quella utilizzata per la localizzazione del linfonodo sentinella). Una volta eseguito l’accesso alla loggia paratiroidea l’esplorazione prosegue, per via tradizionale, guidata dalla traccia di radioattività misurata dalla sonda e la paratiroide patologica, una volta identificata, viene asportata in maniera convenzionale. La successiva misurazione della radioattività residua della loggia è in grado quindi di confermare l’avvenuta asportazione di tutto il tessuto paratiroideo ipercaptante. Oltre ai vantaggi e svantaggi già discussi, la tecnica presenta indicazioni ancora più limitate delle precedenti, dal momento che necessita di una positività al sestaMIBI come caratteristica fondamentale per essere proposta. Un indubbio vantaggio, d’altro canto, è rappresentato dalla possibilità di localizzare in maniera più agevole e precisa paratiroidi localizzate in sedi ectopiche. Alcuni centri di riferimento utilizzano un approccio radio-guidato anche nei casi preoperatoriamente negativi alla scintigrafia con sestaMIBI, riferendo comunque buoni risultati nell’individuazione di paratiroidi anche di piccole dimensioni tramite l’utilizzo della sonda in questi casi [24]. Infine, tra gli svantaggi è doveroso menzionare l’aumento dei costi derivante dalla tecnica (iniezione del tracciante il giorno prima), dalla necessità di un’organizzazione di sala operatoria ottimale per permettere al paziente di essere sottoposto all’intervento nei tempi idonei all’assorbimento del tracciante stesso e dalla teorica esposizione al radioisotopo del personale coinvolto nell’intervento. Va comunque sottolineato come, in mani esperte ed in casi altamente selezionati,
questa tecnica sia in grado di ottenere eccellenti risultati in termini di guarigione [25].
Tecniche di paratiroidectomia eseguite per via extracervicale
Per quanto da sempre affascinanti e molto diffuse, per ragioni culturali, nei paesi orientali, tutte queste tecniche hanno trovato pochissime indicazioni nel mondo occidentale principalmente per le ragioni che andiamo a discutere oltre. Innanzitutto sono considerate tecniche che portano un vantaggio esclusivamente (e discutibilmente) cosmetico, rappresentato dall’assenza di cicatrice in una regione costantemente esposta, quale il collo. Da questo punto di vista, peraltro, la discussione verte sull’effettivo vantaggio di esporre una cicatrice di dimensioni “generose” (fino ad 8 cm) in corrispondenza del pilastro anteriore dell’ascella (tecnica robot assistita) oppure cicatrici anche minime sottomammarie, periareolari e sternali, regioni comunque esposte nelle popolazioni occidentali, quantomeno nelle stagioni calde. Inoltre, dal punto di vista stesso dell’invasività chirurgica, non si può discutere sul fatto che questo tipo di interventi siano decisamente invasivi, dal momento che solo l’accesso alla regione cervicale e paratiroidea si ottiene attraverso una dissezione sproporzionata rispetto a quella tradizionale. Si deve notare, inoltre, che la morbidità stessa dell’intervento è aumentata anche per l’esecuzione stessa dell’accesso chirurgico, dal momento che sono descritte lesioni dei grossi vasi, lesioni cutanee cosmeticamente invalidanti e lesioni del plesso brachiale, complicanze inedite per questo tipo di chirurgia. Tutte queste considerazioni rendono questi interventi discutibili anche dal punto di vista etico. Ciononostante, esistono anche alcuni vantaggi: essenzialmente l’assenza di cicatrice sul collo (“scarless in the neck”) e, per quanto riguarda la tecnica robot-assistita, la visione laterale che permette una visualizzazione ideale delle strutture “nobili” che rappresentano il “bersaglio” dell’intervento. Svantaggi: i costi significativamente aumentati determinati dagli strumenti
utilizzati, la necessità di una curva di apprendimento adeguata, limitata possibilità ad eseguire un’esplorazione bilaterale dagli stessi accessi di partenza, quando necessario. Infine, tra le tecniche con approccio extracervicale, merita una citazione la paratiroidectomia trans-orale, eseguita attraverso il pavimento buccale. L’accesso chirurgico viene creato seguendo il percorso embriologico della tiroide fetale, dalla base della lingua alla loggia tiroidea definitiva. La tecnica è una variante e segue i principi della cosiddetta “NOTES” (Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery) [26], che include una serie di tecniche chirurgiche che vengono eseguite attraverso gli orifizi naturali (l’approccio più conosciuto è quello transvaginale per la colecistectomia) e che permettono di asportare un organo senza cicatrici esterne. La NOTES stessa rappresenta un approccio quantomeno discusso e discutibile dal punto di vista etico (viene asportato un organo creando la lesione di un altro), con un vantaggio (esclusivamente cosmetico) decisamente discutibile anch’esso. La paratiroidectomia transorale ha manifestato, ovviamente, le stesse perplessità e gli Autori stessi che hanno descritto la tecnica mostrano molta riluttanza nel suo impiego routinario [27]. Purtuttavia rimane una tecnica estremamente interessante dal punto di vista chirurgico anche se, al momento attuale, impraticabile dal punto di vista di questi Autori.
COMPLICANZE CHIRURGICHE
La chirurgia delle paratiroidi è caratterizzata da percentuali di successo altissime, scarsissime complicanze e mortalità praticamente nulla. Le complicanze, infatti, si riscontrano in una percentuale inferiore al 5%, questo nelle casistiche dei Centri dotati di esperienza specifica in tale settore. Le complicanze della chirurgia delle paratiroidi possono essere:
l'Iperparatiroidismo persistente dovuto al mancato reperimento delle ghiandole iperfunzionanti o per la presenza di ghiandole sovrannumerarie o ectopiche; l'Ipoparatiroidismo post-operatorio che deve essere ben differenziato dalla ipocalcemia post-operatoria da Sindrome dell’Osso Affamato, in cui alla rimozione delle paratiroidi ipersecernenti consegue un naturale, brusco calo della calcemia. Tale complicanza, difficilmente prevedibile è relativamente più frequente nei pazienti con Iperparatiroidismo grave ed inveterato e nei soggetti nei quali concomita un deficit di vitamina D .Questo ipoparatiroidismo è però transitorio e dura un periodo variabile di tempo fino alla ripresa funzionale delle paratiroidi residue. Tale condizione, perciò, non va considerata una complicanza, ma talvolta l'effetto desiderato dell'intervento stesso, e può essere trattata con somministrazione di calcio e di vitamina D per via orale con regressione usualmente in qualche settimana.
L'ipoparatiroidismo post-operatorio propriamente detto, invece, può essere sia transitorio che permanente, ed è causato, in corso di esplorazione cervicale completa e bilaterale, dall'eventuale danno iatrogeno determinato a carico delle paratiroidi normali, dopo asportazione di un adenoma singolo. Esso è, pertanto, virtualmente assente in caso di esplorazione unilaterale. Tale complicanza può anche far seguito ad una Paratiroidectomia subtotale, in caso di coinvolgimento multighiandolare, quando il moncone di ghiandola residua risulta insufficiente o
va in necrosi per la mancata conservazione dell'apporto vascolare. Questa grave complicanza che si manifesta con bassi livelli di calcemia e di PTH, può diventare fortemente invalidante e si manifesta con parestesie ed è in casi più gravi, con astenia profonda, crampi o addirittura tetania. Nei casi più gravi si rende necessario il ricovero e la somministrazione endovenosa di boli di calcio gluconato, in genere, però, la situazione è meno eclatante e la sintomatologia può essere controllata con terapia calcio-vitaminica orale.
La Paratireomatosi si verifica in caso di effrazione capsulare della ghiandola che comporta l'impianto in situ di cellule adenomatose che continuano a secernere PTH , comportando una recidiva della malattia.
Le lesioni nervose rappresentano la complicanza più grave e spesso più pericolosa, sono a carico dei nervi laringei inferiori e l'incidenza può variare tra 0 e 0,8%. Si possono avere paralisi monolaterali con disfonia e talvolta disfagia o paralisi bilaterali, che possono comportare oltre alla disfonia di od alla completa afonia, una importante disfagia con inalazione di alimenti e conseguente ab ingestis, causa di bronco polmoniti, o dispnea da ostruzione laringea. Tale evenienza è rarissima ma diventa più frequente in caso di reinterventi.
Le lesioni nervose e quindi le conseguenti paresi possono essere transitorie, risolvendosi spontaneamente entro i primi sei mesi dall'intervento nell'80% dei casi o permanenti, anch'essi possono diventare asintomatiche a causa dei fenomeni di compenso della corda vocale controlaterale.
Gli ematomi e le infezioni della ferita sono complicanze più rare e in genere meno pericolose
TECNICHE DI ANESTESIA
Nella maggior parte dei casi la chirurgia della paratiroide in Italia viene eseguita in regime di ricovero ordinario. Ciononostante la paratiroidedctomia, sè ben localizzata con imaging preoperatorio, può essere eseguita in regime di day surgery senza comprometere la buona riuscita dell’intervento e senza aumentare il rischio di complicanze post chirurgiche ed anestesiologiche [28], [29]. La scelta del tipo di anestesia può variare dalla generale con intubazione orotracheale o maschera laringea fino al blocco cervicale e sedazione.
Anestesia locale e locoregionale
Le tecniche mini-invasive permettono la realizzazione di paratiroidectomia in anestesia locale o anestesia locoregionale. In caso di pazienti che devono sottoporsi alla chirurgia ambulatoriale queste tecniche sono privilegiate, tanto più che i postumi sono semplici e la durata dell’anestesia breve. Quando la chirurgia miniinvasiva è realizzata in un paziente che non ha avuto chirurgia cervicale anteriore, con esami che localizzano la paratiroide in causa e senza una lesione tiroidea concomitante, i tassi di fallimento delle tecniche di anestesia locale-anestesia locoregionale sono pressoché nulli [30].
Tecniche di anestesia locoregionale
Il blocco cervicale profondo è realizzato secondo la tecnica detta «dei tre aghi». Il paziente viene posizionato in decubito dorsale, con la testa rivolta verso il lato opposto al blocco. Si trovano le apofisi trasverse di C2, C3 e C4. Per questo si reperisce il processo di C6, il più prominente (tubercolo di Chassaignac), situato a livello della cartilagine cricoide e il processo di C2 localizzato 1,5 cm sotto la mastoide. Si traccia una linea che unisce le due apofisi. Questa linea si situa 1 cm
dietro al margine posteriore del muscolo sternocleidomastoideo. Il processo di C3 si localizza a 1,5 cm al di sotto di C2 e quello di C4 a 1,5 cm al di sotto di C3. A ogni livello si introduce un ago a smussatura breve di 50 mm perpendicolarmente alla cute con un orientamento lievemente caudale fino al contatto osseo
(apofisi trasversa) o, più raramente, fino a quando si ottiene una parestesia. L’orientamento caudale evita il rischio di iniezione vascolare perimidollare. Una volta in sede gli aghi, viene iniettato a ogni livello un volume di 5-7 ml di ropivacaina a 7,5 mg/ml. Si può anche realizzare questo blocco in con la neurostimolazione in C3. L’ago di mezzo (C3) è allora sostituito da un ago isolato e si realizza una stimolazione con risposta motoria. Sono stimolate le fibre motorie provenienti dai rami anteriori del plesso cervicale di C2, C3, e C4 destinate ai muscoli trapezio ed elevatore della scapola (elevazione e rotazione interna della scapola con abbassamento del moncone della spalla). Sono
iniettati 15-20 ml di anestetico locale.
Il blocco cervicale superficiale è effettuato come segue: il paziente viene
posizionato in decubito dorsale, con la testa rivolta verso il lato opposto al blocco. Si reperiscono il bordo posteriore dello sternocleidomastoideo, la linea orizzontale che passa a livello della cartilagine cricoide e la giugulare esterna il cui decorso è tracciato con matita dermografica. Con un ago di 50 mm a smussatura corta si pratica una puntura nel punto di Erb situato a 2 o 3 cm al di sopra della clavicola all’esterno del bordo laterale del muscolo sternocleidomastoideo, leggermente al di sotto del tubercolo anteriore di C6. La profondità è di 5 mm circa. Si costruiscono così quattro assi di infiltrazione a X, parallelamente al bordo laterale del muscolo, secondo una direzione verso il terzo esterno della clavicola e un’altra diametralmente opposta, evitando la vena giugulare esterna.
Controindicazioni e complicanze
Le sole controindicazioni a queste tecniche sono il rifiuto del paziente, l’infezione dell’area di puntura, la presenza di uno shunt ventricolo-atriale o peritoneale e
l’allergia agli anestetici locali. Per quanto riguarda il blocco profondo, vi si devono aggiungere le alterazioni dell’emostasi a rischio emorragico, le sequele di irradiazione cervicale, l’insufficienza respiratoria grave, l’interessamento del nervo frenico controlaterale, il morfotipo e le lesioni midollari alte. La sola complicanza del blocco superficiale è l’estensione per diffusione e la trasformazione in un blocco profondo (spesso incompleto).
Le complicanze del blocco profondo sono:
• l’iniezione intravascolare (soprattutto arteria vertebrale) eccezionale, con insorgenza quasi istantanea di crisi comiziali; • la diffusione alle strutture vicine (blocco parziale del plesso brachiale, interessamento del nervo laringeo superiore: voce bitonale, disturbi della deglutizione, sindrome di Claude Bernard-Horner);
• il blocco del simpatico cervicale, del nervo vago, del nervo glossofaringeo;
• la paralisi o paresi frenica molto frequente (non eseguire un blocco profondo bilaterale);
• l’iniezione peridurale sospesa al torace e all’arto superiore; • l’iniezione subaracnoidea: rischio di rachianestesia totale.
Le precauzioni d’impiego che riguardano i blocchi profondi sono quindi rispettate alla luce della potenziale gravità delle complicanze. È possibile utilizzare una soluzione di ropivacaina per la realizzazione di questi blocchi. È meno tossica della bupivacaina (a dose equivalente) in caso di iniezione endovenosa accidentale. Il blocco cervicale superficiale può essere sufficiente per questo tipo di chirurgia [31-32].
Nella presente tesi riportiamo e discutiamo i vantaggi e svantaggi della chirurgia paratiroidea in regime di day surgery ed in particolare analizzeremo la fattibilità,
sicurezza e risultati del follow-up dei pazienti sottoposti ad anestesia loco-regionale.
MATERIALI E METODI
Dal settembre 2015 al maggio 2017 presso la nostra Unità Operativa sono stati eseguiti 320 interventi di paratiroidectomia per iperparatiroidismo primitivo, tra questi 43 pazienti sono stati sottoposti a paratiroidectomia ambulatoriale presso UO Ricovero Breve (day surgery).
Ogni paziente è stato sottoposto ad ecografia del collo ed a scintigrafia a doppio fase con 99m Tc sestamibi (Tc-MIBI) o a scintigrafia a sottrazione d’immagine con
doppio tracciante. In alcuni casi oltre al suddetto esame di imaging preoperatorio è stata eseguita anche Tomografia Compiuterizzata e/o SPECT.
Tutti pazienti presentavano elevati valori calcemici da 10 a 12.7 mg\dL (valore medio 10.7 mg\dL) ed elevati valori di Paratormone da 55 a 590 pg\dL (valore medio 182 pg\dL) Tutti presentavano indicazione all’intervento e sono stati selezionati per essere sottoposti ad intervento di paratiroidectomia in regime ambulatoriale sulla base dei seguienti criteri:
• indagine ecografica e scintigrafica preoperatoria suggestiva per adenoma paratiroideo singolo e ben localizzato;
• assenza di patologia tiroidea concomitante;
• anamnesi negativa per precedenti interventi chirurgici nella regione del collo.
L’età media dei pazienti candidati all’intervento ambulatoriale è 56.3 anni (range 31-80 anni); di questi 39 di sesso femminile e 4 di sesso maschile (Tabella 1). Nello studio di imaging preoperatorio la ghiandola interessata era la superiore sinistra in 9/43 casi, la superiore destra in 8/43 casi, l’inferiore sinistra in 14/43, l’inferiore destra in 11/43 casi e 1/43 caso con doppia localizzazione (superiore destra e superiore sinistra).
Il diamento medio della ghiandola patologica all’indagine ecografica era 16.8 mm (range 8-45 mm) .
In questo gruppo, 13/43 pazienti sono stati sottoposti a paratiroidectomia in anestesia generale con supporto ventilatorio mediante maschera laringea e 30/43 pazienti sono stati operati mediante sedazione e blocco cervicale.
Tutti i pazienti avevano firmato il consenso all’intervento chirurgico ed all’anestesia.
Paratiroidectomia Day Surgery
Pazienti (n) 43 Età (anni) range media 31-80 56.3 Sesso Femmine Maschi 39 (90.7%) 4 (9.3%) Diametro nodulo (mm) range media 8-45 16.8 Tecnica Anestesiologica generale blocco cervicale 13 30
Tabella 1. Caratteristiche pazienti sottoposti a paratiroidectomia in Day Surgery
Tecnica chirurgica
Il paziente viene disposto sul letto operatorio in posizione supina. Un’incisione cutanea centrale da 2 a 4 cm viene eseguita subito al di sopra dell’incisura giugulare dello sterno.
La preparazione del lembo muscolo cutaneo permette di raggiungere e sezionare la linea alba cervicale. Attraverso questa apertura si accede alla loggia tiroidea interessata mantenendo il campo operatorio tramite utilizzo di due divaricatori tipo Farabeuf. Ponendo particolare cura all’emostasi, si isolano vena media ed arteria tiroidea inferiore, che rappresentano punti di repere per nervo ricorrente e paratiroidi. La ghiandola patologica indentificata viene delicatamente dissecata ed asportata. L’adenoma viene rimosso conservandone l’integrita della capsula. La legatura dell’ilo vascolare della paratiroide viene assicurata con un filo riassorbibile o/e con ausilio di clips al titanio. Dopo verfica dell’emostasi la ferita viene chiusa a strati anatomici. L’incisione cutanea viene chiusa mediante colla chirurgica o sutura intradermica in filo non riassorbibile. Non si rende necessario alcun tipo di drenaggio.
Il paratormone intatto è stato misurato intraoperatorio utilizzando il dosaggio rapido. Generalmente sono prelevati 2-3 campioni si sangue venoso da vena periferica: all’inizio dell’intervento (basale) e dopo 5 o 10 minuti dall’asportazione della ghiandola patologica. La diminuzione della concentrazione di iPTH viene calcolato rispetto al valore più alto (basale) riscontrato prima dell’asportazione dell’adenoma. E’ considerato soddisfacente una riduzione del 50% della concentrazione sierica di iPTH, dimostrando così la completa asportazione di tutto il tessuto iperfunzionante. Nel caso in cui la percentuale di riduzione sia inferiore è necessario proseguire l’esplorazione del collo, eventualmente ripetendo la procedura di dosaggio.
Il follow-up dei pazienti è stato eseguito presso gli ambulatori della UO. di Endocrinologia Universitaria sezione Metabolismo fosfo-calcio valutando livelli plasmatici di calcio e paratormonea distanza di uno e sei mesi.
RISULTATI
Tutti gli interventi di paratiroidectomia in day surgery sono stati portati a termine tranne in un caso in cui è stato necessario convertire il regime ambulatoriale in ordinario per lo sviluppo di lieve ematoma che non ha richiesto revisione chirurgica dell’emostasi.
Tutti gli interventi sono stati eseguiti da esperti chirurghi endocrini con curriculum operatorio di alto volume in chirurgia tiroidea (più di 2000).
Il tempo operatorio medio è risultato 40.7 min (range 10-75 min).
L’utilizzo della technica anestesiologica non ha influito sul tempo operatorio in quanto la media degli interventi eseguiti in anestesia locale è durato 42 min e in anestesia generale 41 min.
Nella totalità dei casi è stata eseguita la valutazione del dolore postoperatorio con il sistema V.A.S che variava da 0 a 4 (range da 0 a 10 con una media di 0.2). 42 pazienti su 43 totali (98%) hanno avuto decorso postoperatorio regolare e sono stati dimessi nella stessa giornata con periodo di osservazione minimo di sei ore dopo l’intervento.
Non è stato osservato alcun caso di lesione del nervo ricorrente o sanguinamento che ha necessitato di reintervento.
L’esame istologico ha confermato la diagnosi di adenoma paratiroideo in tutti i casi eccetto uno in cui la lesione era un carcinoma paratiroideo. Questo paziente è stato sottoposto a completamento del trattamento tramite lobectomia e linfadenectomia ipsilaterale dopo un mese dall’ asportazione del carcinoma. Al follow-up a 1 e 6 mesi i livelli di calcio e fosforo sierico sono risultati normali in tutti i casi.
DISCUSSIONE
Lo scopo del trattamento chirurgico dell’iperparatiroidismo è quello di rimuovere la ghiandola che causa livelli anormali di calcio e mantenere la normocalcemia. Inoltre, a lungo termine, è quello di prevenire la perdita di minerali ossei (o osteopenia) e gli effetti sistemici dell'ipercalcemia [33].
I sintomi classici dell’ IPP come dolore osseo, fratture patologiche, litiasi renale, stanchezza e debolezza muscolare sono correlate all'ipercalcemia. Il trattamento preferito dovrebbe essere l'intervento chirurgico in questi pazienti se sintomatici. Tuttavia, a causa degli sviluppi nei processi diagnostici, i casi di IPP vengono diagnosticati precocemente. I casi sintomatici possono portare a disturbi comportamentali e mentali (ad esempio, stanchezza, letargia, depressione, disturbi di concentrazione), che compromettono la qualità della vita. Inoltre, l'ipercalcemia è legata ad un aumento della mortalità dovuta a disturbi cardiovascolari quali l'ipertrofia ventricolare sinistra e le aritmie [34]. Diversi studi mostrano il miglioramento della qualità della vita e la diminuzione del tasso di mortalità per trattamento chirurgico [35].
Il trattamento chirurgico standard è stato l'esplorazione bilaterale (delle quattro ghiandole) in anestesia generale fino agli anni '90. Il tasso di successo di questa procedura è del 95-97% [33]. La scintigrafia di Tc 99 sestamibi è stata utilizzata per la localizzazione paratiroidea dal 1989, e la sua sensibilità è riportata come > 85%. In questo studio, MIBI è risultato essere efficace nella localizzazione dell'adenoma con un tasso di successo del 100%. Il sestamibi radioattivo, usato in MIBI, è mantenuto dai mitocondri delle cellule ossifiliche della ghiandola paratiroidea. I noduli della tiroide possono anche mantenere sestamibi e ciò può causare falsi risultati positivi nei pazienti con gozzo nodulare. D'altro canto, piccoli adenomi (meno radioattivi) e adenomi cisti (non possono essere
rappresentati) possono causare falsi risultati negativi [34]. Inoltre, adenomi multipli (malattie multiglandolari) possono causare false negatività [34]. La sensibilità del MIBI è più alta, specialmente nei adenomi> 1 cm [36]. L'ultrasonografia ha una sensibilità inferiore per la localizzazione dell'adenoma; tuttavia, la combinazione delle due tecniche ha un tasso di sensibilità> 95%. Nel nostro studio, il tasso di successo dell'ecografia è risultato essere del 97%, che potrebbe essere stato dovuto dall'esperienza degli operatori. L’ecografia è particolarmente utile nell'individuazione di noduli tiroidei e delle relazioni anatomiche dell'adenoma.
Parallelamente ai miglioramenti dei metodi di localizzazione, la paratiroidectomia minimamente invasiva, che offre la possibilità di un intervento mirato, è diventata più prominente. Le tecniche di imaging preoperatorio (principalmente scintigrafiche) hanno modificato la strategia chirurgica da un'ampia esplorazione tradizionale del collo bilaterale a una limitata esplorazione del collo. Negli ultimi 10-15 anni si è avuto notevole sviluppo per quanto riguarda l'accuratezza delle tecniche di localizzazione preoperatoria e le procedure intraoperatorie minimamente invasive. Ciò ha permesso di fornire agli endocrinologi e ai chirurghi endocrini ulteriori informazioni sugli strumenti diagnostici e terapeutici disponibili per i pazienti in IPP con un Adenoma solitario [37] Il MIP ha tassi di successo simili con l'esplorazione del collo bilaterale. [38], [39] In PHPT causato da adenoma, MIP ha un tasso di successo> 90%. [33], [40], [41], [42] Tuttavia, per MIP è necessario eseguire idonei studi di localizzazione preoperatoria. Dopo la localizzazione dell'adenoma, la MIP può fornire incisioni più piccole, migliori cosmetici, minore dissezione del tessuto, morbilità inferiore (ipoparatiroidismo e lesioni nervose laringe ricorrenti) e tempi di funzionamento più brevi e soggiorno in ospedale. La MIP può essere applicata come una chirurgia ambulatoriale. [33], [34], [39], [40], [42]
Il successo della chirurgia paratiroidea può essere migliorata con la misurazione dei livelli intatti del PTH. Se i livelli di PTH intatti diminuiscono a> 50%, la procedura viene accettata come sufficiente. Se la diminuzione è <50%, è necessario ricercare un altro adenoma. Soprattutto in più adenomi, la misura intatta della PTH è una guida importante. [40]
L’intervento di paratiroidectomia può essere effetuato in anestesia generale, [42] blocco cervicale, [33] e sedazione con anestesia locale. [40], [43], [44] Tuttavia, ci sono solo poche informazioni che possono essere eseguite in anestesia locale senza sedazione. In questo studio abbiamo dimostrato che l’intervento di paratiroidectomia può essere eseguito in regime di day surgery in anestesia locale e generale senza rischi aggiuntivi rispetto ad un ricovero ordinario. Soprattutto per i pazienti con comorbidità che presentano rischi per l'anestesia generale, [40] l’intervento di paratiroidectomia può essere facilmente eseguito in anestesia locale.
CONCLUSIONI
L’intervento di paratiroidectomia è una procedura sicura che è stata eseguita sin dai primi anni ’80.
L’evoluzione delle tecniche diagnostiche ha portato ad una maggiore accuratezza nella diagnosi e ad un approccio chirurgico mirato. La maggior parte degli interventi vengono eseguiti con un degenza postoperatoria di uno o più giorni per valutare complicante precoci e tardive dell’intervento.
Nel 2015 per la prima volta in Italia sono stati eseguiti presso la nostra U.O. interventi di paratiroidectomia in regime di Day Surgery.
La combinazione di tecniche mininvasive (MIP, MIVAP) e di procedure anestesiologiche mirate ha consentito di eseguire interventi chirurgici con dimissione precoce con complicanze sovrapponibili ad una degenza ordinaria in anestesia generale.
La scheda di valutazione V.A.S. e il decorso postoperatorio ci dimostrano come l’intervento di paratiroidectomia può essere eseguito in sicurezza anche in regime di Day Surgery.
Criteri di esclusione sono dati da terapia anticoagulante in atto (rischi di sanguinamento maggiore), traumi cervicali e malattie neurologiche (difficoltà nel blocco cervicale profondo).
L’intervento eseguito in anestesia locoregionale rappresenta inoltre una valida alternativa per quei pazienti che presentano controindicazioni all’anestesia generale.
In conclusione possiamo affermare che la paratiroidectomia in pazienti con adenoma localizzato può essere eseguita in regime di ricovero breve in condizioni di sicurezza.
E’ necessario eseguire comunque un corretto studio preoperatorio e un follow-up del paziente da parte di un team specialistico multidisciplinare.
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