Materiali e metod

Abbiamo eseguito l'esame stabilometrico e baropodometrico statico a 19 dei 33 pazienti osteoporotici descritti nei capitoli precedenti, escludendo i pazienti che avevano problematiche neurologiche o vestibolari che potessero compromettere l'esame.

Per identificare il grado di postura flessa abbiamo scelto di suddividere il campione in due gruppi in base alla distanza occipite-muro, prendendo questo parametro come misura rappresentativa del grado di postura flessa.

Il gruppo A, composto da 8 persone, comprendeva i pazienti con distanza occipite-muro maggiore o uguale a 80 mm. Il gruppo B, composto da 11 persone, comprendeva i pazienti con distanza occipite-muro minore di 80 mm. La scelta di porre ad 80 mm il limite per la suddivisione dei due gruppi è stata arbitraria. Comunque la distanza occipite-muro di 80 mm rappresentava la media del campione dei 33 soggetti.

- superficie dell'ellisse OA (mm2); - lunghezza gomitolo OA (mm); - x medio (mm/s); - y medio (mm/s); - velocità media OA (mm/s); - velocità laterolaterale LL (mm/s); - posizione COP (%); - inclinazione asse (°);

- rapporto velocità ML/AP (%).

Analisi statistica

Abbiamo effettuato un’analisi statistica preliminare di tipo descrittivo dei dati ottenuti, attraverso il calcolo dei principali indici statistici di posizione, di dispersione e di forma (Media, Errore standard, Mediana, Moda, Dev. Standard, Varianza, Curtosi, Asimmetria, Intervallo, Min, Max ) per ognuno dei parametri stabilometrici e baropodometrici sopra elencati sia in forma complessiva, che in forma separata per ciascuno dei due sottogruppi: gruppo A (pazienti con distanza occipite-muro maggiore o uguale a 80 mm) e gruppo B (pazienti con distanza occipite-muro minore di 80 mm). I risultati si sono dimostrati da subito di difficile interpretazione, anche per la dispersione e l’asimmetria dei dati, e la loro apparente non normalità.

Un’analisi preliminare della correlazione tra la distanza occipite-muro ed i parametri stabilometrici sopra elencati si è dimostrata poco significativa, visto il numero esiguo di dati e la loro dispersione.

Abbiamo pertanto deciso di indagare la variabilità dei dati, calcolando il campo di variazione dei diversi parametri stabilometrici per ciascuno dei due gruppi (A e B) e le differenze interquartili. I risultati sono riassunti nella figura 5 .

Per verificare l’ipotesi di apparente non normalità dei dati da noi registrati, abbiamo eseguito in via preliminare alcuni test di normalità (Shapiro-Wilk normality test, Shapiro-Francia normality test, Anderson-Darling normality test, etc.) sia sui dati

complessivi, che suddivisi nei due sottogruppi A e B. Tali test hanno confermato le ipotesi iniziali di non normalità.

Per meglio indagare il rapporto esistente tra il grado di postura flessa e alcuni valori stabilometrici indicativi dell’alterazione dell'equilibrio abbiamo pertanto deciso di studiare i rapporti intercorrenti trai due sottogruppi A e B. In particolare, vista la natura non parametrica dei dati, abbiamo deciso di confrontare i valori stabilometrici dei due sottogruppi A e B attraverso l’utilizzo del Test U di Mann-Whitney o dell'ordine robusto dei ranghi Test (U-test). Il livello di significatività statistica è stato fissato al 5% (p-value < 0,05; il rifiuto dell'ipotesi H0 è corretta a meno di un errore del 5%).

Abbiamo eseguito due serie di test:

Prima serie di test: test unilatere ad una coda (G).

Abbiamo scelto come ipotesi alternativa (H1) che i due campioni A e B siano stati estratti da popolazioni con differenze significative e che la mediana della popolazione da cui è stata estratto il campione A sia maggiore a di quella da cui è estratto il campione B.

In questo caso, se p-value è maggiore di 0.05 (5%) si deve accettare H0 e rifiutare H1, ossia si può dedurre che non vi sono differenze significative e il valore stabilimetrico analizzato registrato tra le persone osteoporotiche con distanza occipite-muro maggiore di 80 mm (di cui A è un campione) non è maggiore di quello che si registrerà tra le persone osteporotiche con distanza occipite-muro minore di 80 mm (di cui B è un campione).

Seconda serie di test: test bilaterale a due code (S).

Abbiamo scelto come ipotesi di lavoro l'ipotesi zero (H0) che i due campioni A e B siano stati estratti da popolazioni senza differenze significative, ossia che i due campioni A e B siano estratti stati da popolazioni con mediane coincidenti.

In questo caso, se p-value è minore di 0.05 (5%) posso rifiutare H0 e accettare H1. Se p- value è maggiore di 0.05 (5%) devo accettare H0, ossia si può dedurre che non vi sono differenze significative tra le persone osteoporotiche con distanza occipite-muro

maggiore di 80 mm (di cui A è un campione) e quelle con distanza occipite-muro minore di 80 mm (di cui B è un campione).

Le analisi statistiche sono state condotte utilizzando il software R versione 3.1.0 ("Spring Dance" Copyright 2014, The R Foundation for Statistical Computing). R è un ambiente di sviluppo specifico per l'analisi statistica dei dati che utilizza un linguaggio di programmazione orientato agli oggetti deriva direttamente dal pacchetto S distribuito con una licenza non open source e sviluppato da John Chambers e altri presso i Bell

Laboratories. È un software libero, in quanto viene distribuito con la licenza GNU

GPL.

Nelle tabelle (tabella 10 ÷ 12) sottostanti sono riportati i risultati (p-value) dei confronti fra gruppo A e gruppo B per tutti i diversi parametri stabilometrici analizzati in entrambe le serie di test (G ed S).

vel AP sup ellisse OA lung gomitolo OA

mm/s mm2 mm A B A B A B 1,07 0,96 49,01 12,48 102,20 84,80 2,04 5,13 136,00 128,37 190,80 459,70 0,98 1,17 16,02 29,66 88,20 163,70 1,02 2,09 2,64 73,69 91,30 197,50 5,73 1,14 139,46 4,62 484,70 98,70 1,21 1,52 13,10 63,81 109,80 135,10 0,68 2,96 37,29 247,56 76,50 229,20 1,03 1,39 7,04 37,70 99,30 120,70 1,85 6,97 154,00 1,27 10,43 116,30 0,96 9,74 113,50

p-valueG= 0,8586 p-valueG= 0,4671 p-valueG= 0,9198

p-valueS= 0,2829 p-valueS= 0,9342 p-valueS= 0,1604

Tabella 10 – P-value dei test U di di Mann-Whitney fra gruppo A e gruppo B per i parametri vel Ap, sup ellisse OA e lung. gomitolo OA

vel media oa vel LL posizione COP mm/s mm/s % A B A B A B 1,99 1,65 1,42 1,03 0,49 0,44 3,72 8,97 2,64 6,23 0,48 0,50 1,72 3,19 1,10 2,68 0,46 0,43 1,78 3,85 1,13 2,75 0,53 0,47 9,45 1,92 6,42 1,22 0,46 0,41 2,14 2,63 1,42 1,74 0,48 0,43 1,49 4,47 1,12 2,58 0,53 0,45 1,94 2,35 1,28 1,48 0,45 0,47 3,00 1,91 0,43 2,27 1,51 0,42 2,21 1,71

p-valueG= 0,9198 p-valueG= 0,9069 p-valueG= 0,0070

p-valueS= 0,1604 p-valueS= 0,1863 p-valueS= 0,0141

xmedio ymedio m/s mm/s A B A B 0,18 0,10 0,14 0,11 0,37 0,33 0,25 0,15 0,08 0,18 0,10 0,13 0,03 0,29 0,04 0,16 0,13 0,02 0,52 0,10 0,09 0,21 0,07 0,14 0,14 0,35 0,11 0,32 0,06 0,13 0,06 0,15 0,08 0,06 0,07 0,08 0,08 0,06 p-valueG= 0,6903 p-valueG= 0,6757 p-valueS= 0,6194 p-valueS= 0,6484

Tabella 11 – P-value dei test U di di Mann-Whitney fra gruppo A e gruppo B per gli altri parametri stabilometrici e baropodometrici analizzati.

inclinazione asse Rapporto v ML/AP ° % A B A B -49,10 39,20 132,10 108,00 -55,30 -62,50 129,30 121,40 45,00 -50,90 112,40 227,90 45,00 -57,70 110,90 131,70 -14,60 14,00 112,10 106,80 -52,30 -51,00 117,70 114,10 -52,50 -47,60 164,80 87,00 -45,00 45,00 123,90 106,70 50,70 103,00 -41,20 118,20 51,70 177,50 p-valueG= 0,6902 p-valueG= 0,1819 p-valueS= 0,6195 p-valueS= 0,3637

Tabella 12 – P-value dei test U di di Mann-Whitney fra gruppo A e gruppo B per i parametri inclinazione dell’asse e rapporto v ML/AP.

6.5 Risultati

Dall'analisi dei dati emerge non solo che il gruppo A non presenta valori significativamente maggiori del gruppo B (p-valueG), ma che tra il gruppo A ed il gruppo B non c'è differenza statisticamente significativa fra tutti i parametri stabilometrici presi in esame (p-value S).

Abbiamo trovato invece una differenza significativa per quanto riguarda il parametro baropodometrico Posizione del COP, (p-value S=0,0141) ed in tal caso il test ha evidenziato anche che il gruppo A presenta valori significativamente maggiori del gruppo B (p-value G = 0,007).

Nella tabella 13 sono riportati i risultati dei test di confronto tra fra il gruppo A e il gruppo B per ogni parametro analizzato.

vel AP p-valueG= 0,8586 vel media oa p-valueG= 0,9198 mm/s p-valueS= 0,2829 mm/s p-valueS= 0,1604

sup ellisse OA p-valueG= 0,4671 vel LL p-valueG= 0,9069

mm2 p-valueS= 0,9342 mm/s p-valueS= 0,1863

lung gomitolo OA p-valueG= 0,9198 posizione COP p-valueG= 0,0070

mm p-valueS= 0,1604 % p-valueS= 0,0141 xmedio p-valueG= 0,6903 inclinazione asse p-valueG= 0,6902 mm/s p-valueS= 0,6194 ° p-valueS= 0,6195 ymedio p-valueG= 0,6757 Rapporto v ML/AP p-valueG= 0,1819 mm/s p-valueS= 0,6484 % p-valueS= 0,3637

Tabella 13 – Risultati dei test di confronto tra fra il gruppo A e il gruppo B per ogni parametro analizzato.

I risultati dei test trovano conferma indicativa anche dal confronto dei grafici box-plot del gruppo A (giallo) e del gruppo B (verde) per ciascun parametro stabilometrico analizzato(figura 5).

In statistica il box-plot, detto anche box and whiskers plot (diagramma a scatola e baffi), è una rappresentazione grafica utilizzata per descrivere la distribuzione di un campione tramite semplici indici di dispersione e di posizione.

Viene rappresentato tramite un rettangolo diviso in due parti, da cui escono due segmenti. Il rettangolo (la "scatola") è delimitato dal primo e dal terzo quartile, q1/4 e q3/4, e diviso al suo interno dalla mediana, q1/2. I segmenti (i "baffi") sono delimitati dal minimo e dal massimo dei valori.

In questo modo vengono rappresentati graficamente i quattro intervalli ugualmente popolati delimitati dai quartili.

Se confrontiamo il campo di variazione fra il gruppo A ed il gruppo B per quanto riguarda il parametro posizione del COP, vediamo che il gruppo A ha una differenza interquartilica che si colloca su valori maggiori rispetto al gruppo B. Per quanto riguarda gli altri parametri invece non notiamo una significativa differenza tra i due gruppi.

Figura 5 – Grafico grafici box-plot del gruppo A (giallo) e del gruppo B (verde) per alcuni parametri analizzati.

6.6 Discussione

Dal nostro studio è emerso che in una popolazione osteoporotica con fratture vertebrali il grado di postura flessa non incide sui parametri stabilometrici. Mentre sembra ci sia una correlazione fra la posizione del COP ed il grado di postura flessa, non c'è differenza statisticamente significativa tra gli altri parametri. I risultati del nostro studio sembrano essere in contrasto con i dati presenti in letteratura. In realtà, Greig et al. , in uno studio del 2007 condotto su 22 soggetti osteoporotici con lo scopo di indagare l’effetto indipendente della frattura vertebrale da fragilità e la cifosi toracica sull’equilibrio in pazienti con diagnosi di osteoporosi, hanno avuto risultati simili. Nel loro studio gli autori concludono che le problematiche dell’equilibrio in una popolazione osteoporotica hanno una consistente relazione con la presenza di fratture vertebrali, ma non con il grado di cifosi toracica. La frattura vertebrale può influenzare l’equilibrio per numerose ragioni. È stato dimostrato che il dolore lombare può avere un impatto negativo sul controllo neuromuscolare, incluso il deficit di equilibrio (Radebold et al, 2001). Inoltre questo potrebbe essere messo in relazione con il decondizionamento e l’inattività. Le fratture vertebrali e il dolore conseguente a queste sono in effetti associate alla riduzione della capacità funzionale del rachide fino a problemi nella deambulazione. Inoltre le persone con frattura vertebrale hanno un’aumentata paura di cadere che può alterare il controllo posturale. Alcuni studi dimostrano una relazione tra cifosi e cambiamenti nell'equilibrio. Tsai et al. (Tsai, Lin, & Chang, 2004) hanno trovato alterazioni dell'equilibrio in individui con grande cifosi tra un gruppo di persone con fratture vertebrali da osteoporosi. Tuttavia, il non escludere la variabile frattura vertebrale, rende difficile capire se i risultati siano da attribuire alla cifosi toracica o alla presenza della frattura. La relazione tra frattura vertebrale e cifosi toracica è complessa e spesso in conflitto. Mentre alcune ricerche dimostrano una relazione tra fratture vertebrali e ipercifosi dorsale, altri studi sembrano negarla. Una maggior relazione sicuramente è presente tra grado di severità della frattura o numero di fratture. Comunque il fatto che questi due fenomeni siano correlati tra loro, potrebbe spiegare perché i precedenti studi hanno trovato una correlazione tra cifosi ed alterazioni dell'equilibrio. Lo studio di Greig è interessante perché è riuscito a indagare le due variabili indipendentemente l'una dall'altra, riuscendo quindi a studiare gli effetti della frattura e della cifosi toracica separatamente.

Nel nostro studio non abbiamo potuto escludere la variabile frattura vertebrale in quanto tutti i pazienti avevano una o più frattura vertebrale. Abbiamo però voluto verificare se c’era una correlazione tra numero di fratture e distanza occipite-muro. In effetti sembra che questa correlazione non ci sia.

Nel grafico a barre seguente (grafico 6) è rappresentata la distanza occipite-muro in relazione al numero di fratture.

Figura 6 – Grafico a barre dei valori della distanza occipite muro in relazione al numero di fratture

Sulla base dello studio fatto da Greig, sembra che i parametri stabilometrici siano influenzati dalla presenza o meno di frattura vertebrale. Nel nostro studio non abbiamo potuto escludere la variabile frattura vertebrale in quanto tutti i pazienti avevano una o più frattura vertebrale. Sarebbe interessante, alla luce di questi risultati capire se il numero di fratture vertebrali possa influenzare i parametri stabilometrici.

Dall'andamento del grafico a barre, sembrerebbe che il numero di fratture possa influenzare il parametro velocità OA nei pazienti. Sarebbe interessante approfondire la relazione tra numero di fratture e parametri stabilometrici, per meglio comprendere i meccanismi che stanno alla base delle alterazioni dell'equilibrio nei pazienti osteoporotici con frattura vertebrale.

Figura 7 – Grafico a barre dei valori della velocità OA in relazione al numero di fratture

Approfondire gli studi per comprendere le problematiche di equilibrio nella popolazione osteoporotica con fratture vertebrali è interessante comunque non soltanto per capire i meccanismi che stanno alla base della cosiddetta "vertebral fracture cascade", ma per individuare precocemente i pazienti che necessitano di trattamento. Sarebbe interessante comprendere quali pazienti hanno una maggior probabilità di rispondere positivamente ai protocolli mirati di coordinazione, risveglio propriocettivo, e soprattutto, quando un paziente con frattura vertebrale da osteoporosi ha più bisogno di essere trattato.

7. CONCLUSIONI

Le fratture vertebrali sono una delle conseguenze più frequenti e temibili dell’osteoporosi. Infatti sono un' importante causa di dolore, riduzione delle capacità funzionali, alterazioni posturali e disabilità. Ancora ad oggi non sono chiari i meccanismi che stanno alla base di queste alterazioni. Un approccio di tipo multidisciplinare è indispensabile quindi sia per un corretto inquadramento diagnostico che terapeutico di questa patologia. Il trattamento riabilitativo rimane un cardine importante nel trattamento di in questa tipologia di pazienti per i suoi effetti a livello di sintomatologia dolorosa, ed in termini di recupero funzionale e disabilità. Un altro aspetto, ad oggi non perfettamente compreso, e da non trascurare sono le alterazioni dell'equilibrio ed il conseguente aumentato rischio di frattura. Una precoce identificazione dei pazienti con problematiche di equilibrio ed un corretto intervento fisioterapico volto a migliorare il controllo posturale ed a ridurre il rischio di caduta, deve collocarsi tra gli obiettivi principali della presa in carico del paziente con frattura vertebrale da fragilità.

8. BIBLIOGRAFIA:

Adami S, Giannini S, Giorgino R, Isaia GC, Maggi S, Sinigaglia L, Filipponi P, Crepaldi G. (2003). The effect of age, weight, and lifestyle factors on calcaneal quantitative ultrasound: the ESOPO study. Osteoporos Int , 198-207.

Armingeat T, Brondino R, Pham T, Legré V, Lafforgue P. (2006). Intravenous pamidronate for pain relief in recent osteoporotic vertebral compression fracture:a randomized double-blind controlled study. Osteoporos Int , 1659-65.

Balestroni, G., & Bertolotti, G. (2012). L'EuroQol-5D (EQ-5D): uno strumento per la misura della qualità della vita. Monaldi Arch Chest Dis , 155-159.

Balzini L, Vannucchi L, Benvenuti F, Benucci M, Monni M, Cappozzo A, Stanhope SJ. (2003). Clinical characteristics of flexed posture in elderly women. American Geriatrics

Society , 1419-1426.

Bonaiuti D, Arioli G, Diana G, Franchignoni F, Giustini A, Monticone M, Negrini S, Maini M. (2005). SIMFER Rehabilitation treatment guidelines in postmenopousal and senile osteoporosis. Eura Medicophys , 315-337.

Borgström F, Zethraeus N, Johnell O, Lidgren L, Ponzer S, Svensson O, Abdon P, Ornstein E, Lunsjö K, Thorngren KG, Sernbo I, Rehnberg C, Jönsson B. (2006). Costs and quality of life associated with osteoporosis-related fractures in Sweden. Osteoporos

Int , 637-50.

Briggs AM, Greig AM, Bennell KL, Hodges PW. (2007). Paraspinal muscle control in people with osteoporotic vertebral fracture. Eur Spine J , 1137-44.

Burke TN, França FJ, Ferreira de Meneses SR, Cardoso VI, Marques AP. (2010). Postural control in elderly person with osteoporosis: efficacy of an intervention program to improve balance and muscle strength. Am J Phys Med , 549-556.

Center JR, Nguyen TV, Schneider D, Sambrook PN, Eisman JA. (1999). Mortality after all major types f osteoporotic fracture in men and women: an observational study.

Lancet , 878-82.

Cherubino, P., Sarzi-Puttini, P., Zuccato, S., & Labianca, R. (2012). The management of chronic pain in important patient subgroup. Clin Drug Investig , 35-44.

Clowes JA, Peel NF, Eastell R. (2004). The impact of monitoring on adherence and persistence with antiresorpive treatment for postmenopausal osteoporosis: a randomized controlled trial. L Clin Endocrinol Metab , 1117-1123.

de Kam D, Smulders E, Weerdesteyn V, Smits-Engelsman BC. (2009). Exercise interventions to reduce fall-related fractures and thei risk factors in individuals with low

bone density: a systematic review of randomized controlled trials. Osteoporos Int , 2111-2115.

Francis RM, Aspray TJ, Hide G, Sutcliffe AM, Wilkinson P. (2008). Back pain in osteoporotic vertebral fracture. Osteoporos Int , 895-903.

Gerdhem, P. (2013). Osteoporosis and fragility fractures. Best Practice & Clinical

Rheumatology , 743-755.

Gold D., Shipp, K. (2007). Group treatment improves trunk strenght and psychological status in older women with vertebral fractures: results of a randomized controlled trial.

Osteoporos Int , 419-425.

Greig, A., Bennell, K., Briggs, A., Wark, J., & Hodges, P. (2007). Balance impairment is related to vertebral fracture rather than thoracic Kyphosis in individuals with osteoporosis. Osteoporos Int , 543-551.

Hadji P, Zanchetta JR, Russo L, Recknor CP, Saag KG, McKiernan FE, Silverman SL, Alam J, Burge RT, Krege JH, Lakshmanan MC, Masica DN, Mitlak BH, Stock JL. (2012). The effect of teriparatide compared with risedronate on reduction of back pain in postmenopausal women with osteoporotic vertebral fractures. Osteoporos Int , 2141- 50.

Hernlund E, Svedbom A, Ivergård M, Compston J, Cooper C, Stenmark J, McCloskey EV, Jönsson B, Kanis JA. (2013). Osteoporosis in the European Union: medical management, epidemiology and economic burden. Arch Osteoporos .

Hongo M, Itoi E, Sinaki M, Miyakoshi N, Shimada Y, Maekawa S, Okada K, Mizutani Y. (2007). Effect of low-intensity back exercise on quality of life and back extensor strength in patients with osteoporosis: a randimized controlled trial. Osteoporos Int , 1389-1395.

Hourigan SR, Nitz JC, Brauer SG, O'Neill S, Wong J, Richardson CA. (2008). Positive effects of exercise on falls and fracture risk in osteoponic women. Osteoporos Int , 1077-86.

Ishikawa Y, Miyakoshi N, Kasukawa Y, Hongo M, Shimada Y. (2009). Spinal curvature and postural balance in patients with osteoporosis. Osteoporosis Int , 2049-53.

Li WC, Chen YC, Yang RS, Tsauo JY. (2009). Effects of exercise programmes on quality of life in osteoporotic and osteopenic postmenopausal women: a systematic review and meta-analysis. Clin Rehabil , 888-896.

de Groot MH, van der Jagt-Willems HC, van Campen JP, Lems WF, Lamoth CJ. (2012). Testing postural control among various osteoporotic patient groups: Aliterature review. Geriatr Gerontol Int 573-585.

Mahoney, F., & Barthel, D. (1965). Functional evaluation. The Barthel Index. Md State

Med J , 1-65.

Woollacott MH. (1993). Age-related changes in posture and movement. J Gerontol , 56-60.

Papaioannou A, Adachi JD, Winegard K, Ferko N, Parkinson W, Cook RJ, Webber C, McCartney N. (2003). Efficacy of home-based exercise for improving quality of life among elderly women with osteoporosis-related vertebral fractures. Osteoporos Int , 677-682.

Parmalee, P., Thuras, P., Katz, I., & Lawton, M. (1995). Validation of the Cumulative Illness Rating Scale in a geriatric . J Am Geriatr Soc , 130-137.

Pollahne, W. (1999). Diagnosi clinica e diagnosi radiologica dell'osteoporosi primaria

e secondaria. Roma: Arti Grafiche Editoriali.

Radebold A, Cholewicki J, Polzhofer GK, Greene HS. (2001). Impaired postural control of the lumbar spine is associated with delayed muscle response times in patients with chronic idiopathic low back pain. Spine , 724-730.

Rossini M, Piscitelli P, Fitto F, Camboa P, Angeli A, Guida G, Adami S. (2005). Incidenza e costi delle fratture di femore in Italia. Reumatismo , 97-102.

Rovetta G, Maggiani G, Molfetta L, Monteforte P. (2001). One-month follow-up of patients treated by intravenous clodronate for acute pain anduced by osteoporotic vertebral fracture. Drug Exp Clin , 77-81.

Sheikh, J., & Yesavage, J. (1986). Geriatric depression scale (GDS): Recent evidence and development of a shorter version. Clinical Gerontology , 165-173.

Sinaki M, Itoi E, Wahner HW, Wollan P, Gelzcer R, Mullan BP, Collins DA, Hodgson SF. (2002). Stronger back muscles reduces the incedence of vertebral fractures: a prospective 10 year follow-up of postmenopausal women. Bone , 836-841.

Termoz N, Halliday SE, Winter DA, Frank JS, Patla AE, Prince F. (2008). The control of upright stance in young, elderly and person with Parkinson's disease. Gait posture , 312-7.

Truumees, E. (2001). Osteoporosis. Spine , 930-2.

Tsai, K., Lin, R., & Chang, R. (2004). Radiographic and balance characteristics for patient with osteoporotic vertebral fracture. J Chin Inst Eng , 377-383.

Valobra, G., Gatto, R., & Monticone, M. (2008). Nuovo trattato di medicina fisica e

Wallance, B., Cumming, R. (2000). Systematic review of randomised trials on the effect of exercise on bone mass in pre and postmenopausal women. Calcif Tissue Int , 10-18.

9. APPENDICE