MATERIALI E METODI

In questo studio prospettico sono state valutate per l’inclusione nello studio 61 donne affette da prolasso degli organi pelvici (POP) sintomatico, caratterizzate da uno spettro di sintomi che sono spesso concomitanti con tale alterazione, quali i disturbi del basso tratto urinario e della funzione ano-rettale. I soggetti sono stati selezionati in quanto il programma operatorio concordato per la correzione chirurgica di tali alterazioni prevedeva l’effettuazione di intervento combinato di

colpoisterectomia e di colpoplastica (colporrafia) anteriore ed eventuale colpoperineoplastica.

Nessuna delle pazienti incluse nello studio era in terapia ormonale sostitutiva della menopausa (HRT).

Sono state escluse le pazienti il cui work-up diagnostico ha evidenziato la presenza di incontinenza urinaria da sforzo di grado severo e che pertanto richiedevano un diverso programma terapeutico con ulteriori tecniche di correzione chirurgica (tecniche di sling). Inoltre, sono stati esclusi i soggetti che non hanno firmato il consenso informato allo studio. In tale consenso informato e’ stato spiegato a tutti i soggetti non affetti da incontinenza urinaria clinicamente obiettivata, che l’intervento chirurgico di correzione del prolasso puo’ associarsi alla comparsa di incontinenza urinaria da sforzo occulta, la quale necessita di ulteriore intervento, solitamente eseguito mediante tecniche miniinvasive di documentata efficacia.

Inoltre sono state escluse le donne affette da gravi patologie croniche con notevole impatto sulla qualita’ di vita; endocrinopatie in fase di scompenso metabolico; gravi patologie psichiatriche e patologie tumorali.

Sono state reclutate nello studio 44 donne affette da POP di vario stadio (tabella 4), con associati disturbi del basso tratto urinario e della funzione rettale, emersi dai numerosi esami eseguiti durante lo studio pre-operatorio delle donne.

Le valutazioni preoperatorie hanno previsto l’effettuazione di:

-anamnesi completa, con particolare riguardo all’anamnesi uroginecologica, attraverso la quale sono emersi alcuni disturbi del basso tratto urinario quali:

incontinenza urinaria (nelle sue varianti di IUS, IUU, IUM); urgenza; frequenza, nicturia, dispareunia, disuria, defecazione ostruita (tabella 5);

-compilazione del King’s Health Questionnaire (KHQ) , che ha permesso di indagare sulla qualita’ di vita della paziente, con domande inerenti lo stato generale della donna, l’influenza sullo stile di vita della donna, le conseguenti limitazioni quotidiane, le limitazioni fisiche e sociali, il condizionamento nei rapporti interpersonale e nella sfera sessuale, l’emotivita’ soggettiva, il rapporto sonno/veglia, la sensibilita’, e misure di severita’ dei sintomi (vedi allegato KHQ). Il King’s Health Questionnaire è un questionario specifico che valuta la qualità di vita nelle donne affette da incontinenza urinaria100. Viene largamente utilizzato negli studi clinici multinazionali come strumento valido, attendibile e sensibile, ed e’ stato tradotto in diverse lingue. Si compone di 21 items che indagano 8 aspetti della vita della donna (percezione dello stato di salute generale, impatto dell’incontinenza sulla qualità di vita, limitazione del ruolo, limitazioni fisiche-sociali, limitazioni delle relazioni personali, emotività, sonno ed energia, misure di severità). Esiste anche la versione ridotta del KHQ con un numero inferiore di domini, che si è dimostrata altrettanto valida sia in campo femminile che maschile, con validità clinica e dotata di eccellenti proprietà psicometriche101. Si tratta di un sistema attraverso il quale si attribuisce un punteggio ad ogni sintomo. E’ stato chiesto alle pazienti di compilare tale questionario sia alla visita basale pre-operatoria che al controllo del follow-up;

-compilazione del diario minzionale alla visita basale e al controllo del follow- up (Allegato 2).

-accurata valutazione clinica uroginecologica comprendente i seguenti tempi,

ispezione dei genitali esterni per la valutazione del trofismo vulvo-vaginale e per la localizzazione di eventuali cicatrici (esiti da lacerazioni da parto e/o episiotomia); ispezione del meato uretrale, dell’ampiezza dello iato vaginale, della distanza ano- vulvare, ispezione ed esplorazione della regione anale, e valutazione del prolasso a riposo e durante la manovra del Valsalva con l’ausilio di valve secondo la classificazione dell’ ”Halfway System” (Baden 1968)102;

-esame chimico-fisico e batteriologico delle urine ed eventuale urinocoltura;

“test della tosse” per la valutazione della incontinenza urinaria da sforzo,

-ecografia ginecologica transvaginale;

-prove urodinamiche (uroflussometria con valutazione del residuo post-

minzionale).

In alcuni casi di sindrome della vescica iperattiva è stato eseguito l'esame citologico delle urine, con esito negativo per cellule neoplastiche.

Il fenomeno della defecazione ostruita è stato indagato, nell'ambito del nostro studio, solo mediante esame obiettivo e rilievo anamnestico riportato dalla paziente cone “necessità di ponzamento e/o manipolazione vaginale posteriore” per favorire l’evacuazione, associati a presenza di rettocele (nei casi di sospetta stenosi del retto, in presenza di ematochezia o rettorragia, o nei casi di incontinenza anale, le pazienti sono state escluse dallo studio e riferite al coloproctologo per gli ulteriori accertamenti.

In seguito al risultato degli esami clinici ed urodinamici sono state escluse 17 pazienti, 9 delle quali presentavano un quadro di incontinenza urinaria da sforzo di grado severo, le quali sono state destinate ad un diverso programma chirurgico (es. concomitante posizionamento di Sling -TVT).

Dopo un esaustivo counselling ed ottenuto il consenso informato sulle diverse opzioni terapeutiche attualmente disponibili, tutte le 44 rimanenti partecipanti allo studio hanno dato il loro consenso alla partecipazione allo studio.

TECNICHE CHIRURGICHE

L‘intervento di asportazione dell’utero, Isterectomia per via vaginale, e’ stato effettuato dallo stesso operatore in tutte le 44 donne incluse nello studio secondo la tecnica di seguito riportata:

Previa preparazione della donna all’intervento (consulenza anestesiologica, esami pre-intervento, terapia antibiotica profilattica per via endovenosa; disinfezione della cute e dei genitali esterni), si procede all’incisione della mucosa vaginale anteriore con l’elettrobisturi, all’identificazione del piano tra la cervice e la vescica e sezione dello stesso con forbici Metzembaum. La dissezione della mucosa posteriore viene effettuata fino a che si identifica il peritoneo del “cul de sac” posteriore.

I legamenti uterosacrali vengono clampati, sezionati e legati alle loro giunzioni uterine. Ciascuna legatura dei legamenti uterosacrali sezionati viene mantenuta per le

manipolazioni successive. I legamenti cardinali ed i vasi uterini vengono clampati, sezionati con le forbici e suturati. Il fondo uterino viene capovolto attraverso il cul de

sac posteriore, e la porzione superiore del legamento largo, del legamento rotondo,

delle tube di Falloppio e dei legamenti utero-ovarici vengono clampati da ciascun lato uterino utilizzando una o due pinze.

Dopo la sezione dei legamenti, viene rimosso l’utero ed i legamenti suturati. Si identificano le ovaie, il legamento infundibolo-pelvico di ciascun lato viene clampato appena sopra l’ovaio. L’ovaio e la tuba di Falloppio omolaterale vengono escissi ed il moncone infundibulo-pelvico viene suturato. Questa procedura viene ripetuta da entrambe i lati. Dopo la rimozione dell’utero, viene effettuata un’attenta ispezione del supporto pelvico e si procede alla chiusura del peritoneo pelvico. I monconi dei legamenti utero-sacrali e quelli dei legamenti infundibulo-pelvici vengono usati per sostenere la cupola vaginale, i primi attraverso la tecnica di McCall ed i secondi mediante il passaggio, sulla mucosa dei lembi vaginali sezionati per la plastica vaginale anteriore, degli stessi fili utilizzati per la sutura dei monconi che vengono annodati al termine della colporrafia elevando la parete vaginale anteriore.

Alla fine dell’isterectomia vaginale la vescica viene svuotata ed il catetere di Foley lasciato in situ. La parete vaginale anteriore viene incisa longitudinalmente, ed eseguendo successivamente una delicata dissezione della fascia endopelvica della parete vaginale anteriore con le forbici, si effettua lo scollamento della mucosa vaginale dalla vescica. Per la correzione del cistocele si effettuano una o piu’ suture a borsa di tabacco. I lembi vaginali vengono suturati previa eventuale recentazione dei lembi vaginali in esubero.

Per la correzione del rettocele e’ stata eseguita la colpoperineoplastica (per la tecnica chirurgica vedi Capitolo.3).

FOLLOW-UP

Tutti i parametri operatori e post operatori sono stati archiviati nelle schede personali di raccolta dati delle pazienti. Le visite di follow-up sono state effettuate secondo il seguente calendario: 1° mese, 6° mese, 1 anno, e successivamente con cadenza annuale. Nell’ambito della prima visita di controllo le donne sono state

nuovamente sottoposte ad accurata anamnesi ed esplorazione uroginecologica per valutare :

-l’assenza di infiltrati ed ematomi pelvici, eventuale ritardo nella cicatrizzazione o fenomeni di infiammazione/infezione delle suture chirurgiche, cosi’ come la normale ripresa della funzione minzionale e defecatoria.

Nella seconda visita di controllo al 6° mese e’ stato valutato il completo consolidamento degli esiti dell’intervento, l’eventuale recidiva precoce ed eventuali sintomi relativi alla funzione intestinale e alla ripresa dell’attivita’ sessuale.

Nel corso delle visite successive, eseguite con cadenza annuale, e’ stata effettuata un’anamnesi per verificare l’eventuale comparsa di patologie o assunzione di farmaci di recente introduzione; un esame chimico-fisico e batteriologico delle urine; la visita uroginecologica e controllo ecografico transvaginale; la valutazione di eventuale POP mediante l’“Half Way System”; e valutazione della qualita’ di vita con la compilazione del “King’s Health Questionnaire”, e diario minzionale.

Il miglioramento dei sintomi relativi ai diversi ambiti urologico, proctologico e della sfera sessuale precedentemente alterati dal prolasso sono stati valutati mediante la compilazione della scheda “Patient Global Impression: Improvement” comprendente i seguenti items: “migliorata moltissimo, molto migliorata, migliorata poco, immodificata, peggiorata poco, molto peggiorata e peggiorata moltissimo”; questa valutazione permette di ottenere uno score numerico relativo al cambiamento percepito dalla paziente in relazione ai propri sintomi urinari dopo il trattamento chirurgico.