Il protocollo di gestione dei pazienti affetti da obesità patologica prevede procedure ben definite, comprese quelle delle consulenze pre-operatorie psicologiche e nutrizionali. Secondo le linee guida S.I.C.O.B., la L.S.G. è proposta a pazienti con indice di massa corporea (BMI) compreso tra 40 e 45 kg/m2, o tra 35 e 40 kg/m2, ma con comorbidità associate (ipertensione , iperlipidemia , diabete , artrosi invalidante o lombalgia).
La tecnica chirurgica standardizzata inizia con il posizionamento di 4 port e prosegue, dopo esplorazione della loggia sovra-mesocolica, con la dissezione della grande curva gastrica, tramite bisturi ad ultrasuoni. Viene inserita una sonda orogastrica del diametro di 36 Fr e confezionata la sutura lungo tale guida, utilizzando una suturatrice meccanica lineare. Lo stomaco viene in tal modo
“tubulizzato” ed il suo volume ridotto.
Figura 19. Suturatrice lineare ECHELON FLEX ENDOPATH
Viene quindi eseguito il test con Blu di Metilene, per evidenziare eventuali soluzioni di continuo della sutura. Inoltre, si somministra Verde Indocianina per via venosa per valutare l'adeguata perfusione del tubulo gastrico, in particolar modo vicino l’angolo critico di His (Romano, Di Furia et
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al.,2019).Per quanto riguarda la gestione postoperatoria , il digiuno è necessario almeno per il 1 ° POD.
Viene effettuato un test con Gastrografin nel 2 ° POD, con conseguente ripresa dell’alimentazione.
Normalmente, si raccomanda una dieta regolare per circa 2 settimane dopo l' intervento, se non si verificano complicanze.
Da marzo 2014 a giugno 2019, 117 pazienti sono stati sottoposti a L.S.G. presso il reparto di chirurgia dell' obesità patologica dell' ospedale San Salvatore (AQ) .
L'età media della serie era di 45 anni (fascia di età 18-67) mentre l'età media del gruppo in cui si è riscontrato G.L. era di 44,4 anni. La stratificazione a seconda del sesso era: 65,8% femmine e 34,2
% maschi.
Il BMI medio nel periodo dell'intervento è stato di 41,6 Kg/m2.
4. Risultati
Dei 5 pazienti (4,3%) della serie, il G.L. si è verificato come complicanza di L.S.G., in tutti i casi vicino l'angolo di His. I pazienti complicati non avevano subito precedenti procedure di Chirurgia Bariatrica. All’ interno del gruppo, la fistola si è verificata precocemente in 4 casi, mentre solo in 1 entro due giorni dall’ operazione; 4 pazienti erano di sesso femminile e 1 di sesso maschile; la media del BMI del gruppo era 42,1 Kg/m2.
Tabella 6. Riassunto dei pazienti con complicanze dopo (G.L.) dopo L.S.G.
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Il paziente con fistola precoce clinicamente presentava ascesso addominale, tachicardia (> 120 battiti/min), dolore addominale e febbre; la conta dei globuli bianchi era 18,5 ×109 gb/l, con il 78,9%
di neutrofili; la CRP era di 22 mg/dl e la Procalcitonina di 15 ng/ml. Le leak dal drenaggio chirurgico apparivano corpuscolate. Il test con Gastrografin ha rivelato fistola della giunzione gastro-esofagea, ulteriormente indagata con TC con mdc per os e con controllo endoscopico. Tutti i risultati clinici e strumentali hanno supportato la diagnosi di fistola con G.L..
Figura 20. Il paziente complicato precoce, mostrato su TC assiale (A) e coronale (B) durante la fase portale. Le immagini TC mostrano il G.L. e la raccolta corrispondente al 2 ° POD (Figura A, freccia bianca). La figura B mostra la fistola che collega lo stomaco e la raccolta (freccia bianca).Di Furia, Romano et al.
Tutti gli altri pazienti complicati con fistola, insorta tardivamente rispetto al primo della serie, erano inizialmente asintomatici: i test biochimici al 1° e al 3° POD non hanno rivelato anomalie; anche il test con Gastrografin al 2° POD, è stato negativo. La diagnosi è stata suggerita da anomalie cliniche, comparse al 4°/5° POD (tachicardia, febbre, dispnea e aumento improvviso della PCR), confermate dalla TC con Gastrografin. Tutti i pazienti sono stati indirizzati al reparto di endoscopia per il trattamento del G.L., con posizionamento del Drenaggio a doppio pigtail. Dopo ottenimento del consenso informato, i pazienti sono stati sottoposti a gastroscopia.
Un gastroscopio (Olympus GIF-1T140, Olympus Europe, Amburgo, Germania) con canale di lavoro da 3,7 mm, è stato usato per la valutazione endoscopica, potendo visualizzare il tratto fistoloso, la sua forma e dimensione. Sempre tramite gastroscopia si è potuto introdurre lo stent a doppio pigtail.
La valutazione del tubulo gastrico riveste cruciale importanza poiché ci permette anche di escludere la torsione o la stenosi, eventualità che possono aggravare i risultati del drenaggio.
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Figura 21. Test di deglutizione con Gastrografin (GST). La Figura A) mostra il normale 2nd POD GST: la linea di sutura lineare è confermata ed è esclusa la presenza di leak gastrica. La figura B) mostra il secondo POD GST dei pazienti complicati: si vede chiaramente il leak (freccia bianca) in prossimità del tratto gastro-esofageo vicino all'angolo di His.
Derived from Di Furia,Romano et al.
Dopo l'identificazione del difetto di parete, l’ incannulamento della fistola è stato ottenuto con un catetere di 6 Fr, con marcatori radiopachi (Cook Medical Europe, Limerick, Irlanda), con cui è stato anche aspirato l’essudato per eseguire colture microbiologiche.
Il lavaggio della raccolta è stato effettuato con soluzione salina, e l'opacizzazione della fistola è stata eseguita mediante iniezione di Gastrografin, per visualizzare le dimensioni e la forma del tratto fistoloso. Questo passaggio è di fondamentale importanza, per decidere la lunghezza e il diametro corretto dello stent a doppio pigtail da inserire.
Dopo introduzione di un filo guida tramite catetere, lo stent appropriato (Advanix,Boston Scientific, Boston, Massachussets,USA) è stato correttamente posizionato.
Di solito il paziente riprende una dieta orale il giorno dopo la procedura. Se viene identificato un grande difetto, e se lo scenario clinico lo richiede, viene lasciato un sondino naso-digiunale per la nutrizione enterale. Una TC con Gastrografin è eseguita a 1 mese, per valutare la fistola e la sua pervietà. Se il leak non è stato ancora riassorbito, si effettua una sostituzione dello stent, basandosi sulle nuove dimensioni e forme della fistola, per favorire la granulazione e per migliorare il drenaggio interno. Se il riassorbimento invece ha successo, lo stent viene rimosso.
Per i pazienti della serie studiata, il follow-up è stato più rigoroso del solito, consistente in una visita clinica e in un test biochimico il 7°, 14° e 21° giorno dalla dimissione; TC con Gastrografin il 30°
giorno, se la visita clinica e gli esami sono normali.
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In tutti i casi osservati, i test clinici, biochimici e strumentali hanno confermato la completa guarigione della fistola, seguita dalla formazione di uno pseudo-diverticolo e da completa rigenerazione dell’ epitelio. Il drenaggio a doppio pigtail interno è stato rimosso in tutti i casi dal 30°
al 40° POD, per via endoscopica. La visita clinica e i test biochimici sono stati ripetuti a 3, 6 e 12 mesi dalla rimozione.
Tutti i controlli hanno mostrato una guarigione completa della fistola.
Figura 22. Viste endoscopiche del paziente complicato precoce. Il G.L. documentato con Gastrografin e TC, appare ora evidente all' ispezione endoscopica (Figura A, freccia). Un grande muro fa sospettare la raccolta perifistulare con Gastrografina (Figura B), evidenza poi confermata all' ispezione endoscopica (Figura B). La figura C mostra il drenaggio a doppio pigtail posizionato. In D, viene mostrato il controllo endoscopico al 28° POD: il drenaggio interno agisce come un corpo estraneo e favorisce la fisiologica epitelizzazione della fistola (freccia bianca). Di Furia, Romano et al.
5. Discussione
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La gestione di G.L. a seguito di L.S.G. è associata a morbilità e mortalità elevate e rimane ancora una ardua sfida multidisciplinare. È più probabile che si verifichino Gastric Leak lungo il terzo prossimale dello stomaco, vicino la giunzione gastroesofagea, per via dell'elevata pressione intragastrica.
Il reintervento solitamente non ha successo, a causa dei tessuti infiammati circostanti e dei bordi ischemici, ed è gravato da elevata mortalità. Pertanto, il trattamento chirurgico deve essere riservato solamente ai pazienti che presentano sepsi grave o insufficienza multiorgano.
Il trattamento conservativo di G.L. si fonda oggi su 2 tecniche fondamentali, e sulle loro ulteriori sottovarianti: l’uso di stent autoespandibili in metallo (S.E.M.S.), e il drenaggio endoscopico interno ( E.I.D.).
L’uso di stent metallici autoespandibili ha il grande vantaggio di aiutare a trattare le stenosi concomitanti, che spesso sono il fattore che incita al verificarsi e alla persistenza di una fistola. L’altro vantaggio significativo, è la possibilità di riprendere precocemente l'alimentazione orale, rendendo più semplice la gestione del paziente complicato. Gli svantaggi però non sono trascurabili, e includono dolore e vomito, migrazione dello stent, complicanze come sanguinamento e perforazione, e risultati sconfortanti soprattutto nelle fistole croniche.
Il vantaggio del drenaggio endoscopico interno, invece, risiede nel minimo disagio per il paziente e nell’efficacia del metodo anche per fistole croniche. Gli svantaggi includono la dipendenza dall' alimentazione endovenosa, nella maggior parte dei pazienti per i primi giorni dall’ intervento, e la possibilità di migrazione esterna e di formazione di fistole gastrogastriche (Shehab et al.,2018).
Tuttavia, l’esperienza maturata nel reparto di chirurgia bariatrica dell'ospedale San Salvatore (AQ), e le procedure tecniche messe in pratica, hanno avuto successo in tutti i cinque casi di G.L., con risoluzione completa della fistola. Dati ottenuti da altri pazienti, potrebbero avvalorare ulteriormente l’ipotesi che G.L. può essere preferenzialmente trattata con drenaggio a doppio pigtail, e con successo; il perfezionamento della tecnica può evitare le complicanze che ancora possono verificarsi.
Le leak riportate nella serie studiata sono apparentemente insolite in frequenza (4,3%) e nei tempi:
molte sono comparse dopo il IV POD. La maggior parte di G.L. tendono a incorrere precocemente dopo l’intervento; questa tendenza insolita può essere spiegata considerando la curva di apprendimento chirurgico del dipartimento (che è stato accreditato dalla società italiana di chirurgia bariatrica dal 2018).
Il dipartimento bariatrico dell’ospedale San Salvatore (AQ) è un centro di eccellenza per quanto riguarda la chirurgia bariatrica. Per evitare inutili disagi ai pazienti, e un aumento delle spese del
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sistema sanitario regionale, si preferisce dimetterli il 5°-6 ° POD, dopo aver ripristinato un’alimentazione adeguata, e dopo che la possibilità di incorrere in complicanze chirurgiche sia ragionevolmente bassa.
Tutti i G.L. sono comparsi durante la prima settimana post-operatoria: questo ha convinto il centro ad adottare un approccio attento, per trattare questa terribile complicanza non appena possibile.
I dati dimostrano che il trattamento conservativo endoscopico delle leak può essere efficace e sicuro.
Si riporta una percentuale di successo del 100% (5/5) nella risoluzione delle leak, senza complicanze successive, con un follow-up medio di 12 mesi. L'EID (Endoscopic Internal Drainage) con stent a doppio pigtail si è dimostrato un approccio mini-invasivo valido, affidabile e sicuro, per il trattamento delle leak dopo L.S.G.
L' EID permette il drenaggio completo delle raccolte perigastriche, potendo stimolare la crescita della mucosa e la formazione di tessuto di granulazione. Il drenaggio a doppio pigtail, consentendo la re-alimentazione precoce, è ben tollerato dal paziente, ed è altresì gravato da meno complicanze rispetto ad altre tecniche conservative. Il follow-up a lungo termine ne conferma infatti i buoni risultati, senza alterazioni della corretta alimentazione.
6. Conclusioni:
Con i limiti relativi alla valutazione retrospettiva, i dati riportati dimostrano che il drenaggio endoscopico con stent a doppio pigtail può essere efficace come trattamento di prima linea in caso di G.L.
Nessun paziente trattato con questa tecnica ha presentato complicanze dopo l’ intervento. In tutti i casi si è osservata la completa guarigione della fistola.
Rispetto allo stent metallico auto-espandibile, non si è verificato dolore, nausea e vomito, dopo l’
operazione. Non c’è stato nessun bisogno di rimuovere con un secondo intervento lo stent, poiché quest’ ultimo cade spontaneamente nel tubo gastrico una volta richiusa la fistola: quindi la manovra di rimozione, eseguita sempre per via endoscopica, è molto agevole.
In nessuno dei 5 casi lo stent è fuoriuscito dalla cavità gastrica o è migrato verso il basso, come invece può accadere per gli stent auto-espandibili in metallo.
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Tutti i test clinici e gli esami di laboratorio fanno pensare che il paziente abbia affrontato il trattamento nel migliore dei modi e con il minimo disagio. Chiaramente questo rappresenta un vantaggio nel processo di guarigione.
Naturalmente, nonostante gli incoraggianti risultati, si tratta di studi preliminari e limitati dall’esigua casistica. Aumenteremo la nostra esperienza con altri pazienti che in futuro potrebbero complicarsi con fistola con G.L., e potremo trattar la tecnica a doppio pigtail: potremo quindi migliorare ulteriormente questa tecnica, per ottenere risultati ancora più soddisfacenti.
Per adesso, l’utilizzo dello stent a doppio pigtail sembra essere una soluzione ottimale per gestire il paziente con G.L.
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