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Indice
1. INTRODUZIONE pag. 2
1.1 Raccomandazioni alla chirurgia bariatrica pag. 11
1.2 La Sleeve Gastrectomy pag. 13
1.3 Complicanze dopo sleeve gastrectomy pag. 18 1.4 Gastric leak
pag. 24
2. SCOPO DELLO STUDIO pag. 28
3. MATERIALI E METODI pag. 28
4. RISULTATI pag. 30
5. DISCUSSIONE pag. 34
6. CONCLUSIONI pag. 36
7. BIBLIOGRAFIA pag. 37
8. RINGRAZIAMENTI pag.
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INTRODUZIONE
Obesità e salute
L' obesità è una condizione associata ad un eccessivo accumulo di peso corporeo, risultato per la maggior parte da stili di vita scorretti: da una parte, un’alimentazione scorretta ipercalorica, e dall’altra una ridotta attività fisica. L’obesità è quindi una condizione ampiamente prevenibile.
Rappresenta uno dei principali problemi di salute pubblica a livello mondiale, sia perché la sua prevalenza è in costante aumento nei Paesi occidentali e in quelli a basso e medio reddito, sia perché è un importante fattore di rischio per varie malattie croniche, come il diabete mellito di tipo 2, le malattie cardiovascolari e i tumori.
Si stima infatti che, circa il 44% dei casi di diabete di tipo 2, il 23% dei casi di cardiopatia ischemica e fino al 41% dei casi di alcuni tumori, siano attribuibili all’obesità. In totale rappresenta il quinto più importante fattore di rischio per mortalità globale, con almeno 2,8 milioni/anno di decessi attribuibili.
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Epidemiologia dell’obesità.
Figura 1. Prevalenza dell'obesità nel mondo, distribuita per età e per sesso. Derived from James and colleagues
Nel 2014, l'OMS ha stimato che circa il 13% degli adulti in tutto il mondo era affetta da obesità, con un BMI > 30 kg/m2 e che inoltre 42 milioni di bambini, di età inferiore ai 5 anni, erano in sovrappeso.
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Secondo il National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) negli anni 2011–2012, più di un terzo (34,9%) degli adulti statunitensi di età ≥ 20 anni era obesa, e il 14,5% degli adulti era affetta da obesità grave. Sempre secondo uno studio del NHANES la prevalenza di obesità invece nei giovani statunitensi di età compresa tra 12 e 19 anni, era del 34,5 %.
Il costo derivante dall'obesità è allo stesso modo esorbitante: una stima di 78,5 miliardi di dollari nel 1998 nei soli Stati Uniti aumentata poi a 147 miliardi nel 2008.
Tabella 1. Costi sanitari correlati all' obesità. Derived from David et colleagues,2016
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Oltre al costo medico diretto, sono attribuibili all'obesità anche i costi indiretti, inclusa la perdita di giornate lavorative, dovuta alle cure mediche e alle malattie legate all'obesità, i costi per redditi di invalidità e gli anni di vita persi per morte prematura (Nguyen et al.,2017).
Alla luce dei dati epidemiologici l'obesità appare quindi come un problema che necessita di strategie terapeutiche efficaci. Molti studi hanno ormai criticato i modesti risultati del trattamento classico per l'obesità, trattamento che include approcci comportamentali e farmacologici, limitati perlopiù ad un breve periodo.
Perciò, la chirurgia bariatrica è emersa come potenziale alternativa. Il numero di adolescenti che si sottopongono a questa pratica chirurgica è in graduale aumento oggi in Europa, ma soprattutto negli Stati Uniti.
Storia ed evoluzione della chirurgia bariatrica.
La Chirurgia Bariatrica nasce ufficialmente nel 1952, quando il Dr. Richard Varco, presso l’Università del Minnesota, eseguì il primo bypass intestinale su un essere umano. Durante l'intervento venne anastomizzato il digiuno prossimale all'ileo distale, con la creazione di un segmento di intestino più corto. Nel 1954, Kremen et al. condussero una simile procedura negli esseri umani, dopo averla praticata sui canidi.
Le procedure di bypass portarono effettivamente a una perdita di peso a lungo termine, ma non erano esenti da complicanze importanti, tra cui diarrea, malnutrizione, artralgie, mialgie, insufficienza epatica, squilibri vitaminici e malattie metaboliche delle ossa.
I risultati scoraggianti e l'elevata mortalità intraoperatoria costituirono quindi un grosso impedimento allo sviluppo di questa branca chirurgica. Durante i decenni successivi, vennero introdotte una moltitudine di procedure chirurgiche per il progresso della tecnica.
Nel 1973 Printen e Mason condussero la prima gastroplastica verticale ma sfortunatamente, la procedura portò a una scarsa perdita di peso; la causa era da ricercare nella successiva dilatazione dello stomaco residuo, che permise al paziente col tempo di aumentare il cibo assunto.
Scopinaro et al., nel 1978, svilupparono una procedura di bypass intestinale, chiamata Diversione Biliopancreatica (DBP), costituita da una gastrectomia parziale e distale e da un lungo bypass intestinale. Nel 1993 e nel 1998, Marceau et al. in Canada ed Hess negli Stati Uniti, rispettivamente, svilupparono in modo indipendente una variante della DBP, sostituendo la gastrectomia distale con
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una a manica, detta Duodenal Switch (DS). Questa modifica ridusse molto il rischio di Sindrome da Dumping. Sia la BPD che il DS ottennero risultati migliori sulla perdita di peso rispetto al bypass gastrico standard.
Figura 2. Switch Duodenale. Derived from Phillips et al.,2017
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Tuttavia, i pazienti lamentavano steatorrea, flatulenza maleodorante, carenze vitaminiche e malnutrizione proteica. Le complicanze metaboliche indirizzarono allora l'attenzione a procedure che avrebbero limitato l'assunzione di nutrienti, ma al contempo mantenuto la capacità assorbitiva intestinale.
La procedura di bypass gastrico fu la prima ad essere impiegata.
Vennero sviluppate operazioni puramente restrittive, partizionando lo stomaco e creando una camera di capacità ridotta allo scopo di far provare al paziente una sensazione di sazietà precoce durante l'assunzione di cibo.
Nel 1982, Mason introdusse una variante della gastroplastica verticale denominandola "gastroplastica a fascia verticale" (VBG). Questa procedura prevedeva la partizione verticale dello stomaco per creare una camera ridotta, meno incline a dilatarsi rispetto al taglio orizzontale. In aggiunta, una fascia fissa veniva posizionata intorno all' entrata nello stomaco, per impedire il passaggio del cibo ingerito.
La precoce perdita di peso nei pazienti che subivano una VBG sembrava promettente, ma col tempo la maggior parte dei pazienti mostrava un recupero tardivo del peso, così come eventi spiacevoli di erosione della banda, disfagia o incapacità a tollerare cibi solidi.
La tecnica del VBG, inizialmente popolare, venne usata sempre meno, finché non fu convertita nel Roux-en-Y Gastric Bypass (RYGB).
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Figura 3. Il Roux-en-Y gastric bypass. Derived from Phillips et al.,2017
Il Bendaggio Gastrico venne introdotto per la prima volta da Wilkinson e Peloso nel 1978 in una forma non regolabile. Una banda fissa di Gor-Tex®, veniva posizionata saldamente intorno alla parte superiore dello stomaco, per dividerlo. Nel 1986, Kuzmak sviluppò un Bendaggio Gastrico in silicone che poteva essere posizionato per via laparoscopica. La forma regolabile del bendaggio gastrico venne insieme all'introduzione delle tecnica laparoscopica: grazie a quest' ultima si ottenne un considerevole aumento annuo del numero di operazioni bariatriche effettuate.
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Figura 4. Bendaggio gastrico regolabile. Derived from Phillips et al.,2017
La procedura adottata più di recente in chirurgia bariatrica è la sleeve gastrectomy.
Sviluppata dal Dr. Michael Gagner nel 2000, prevedeva la sezione e la rimozione della grande curvatura gastrica lasciando solo uno stretto tubo gastrico lungo la curvatura minore. La Sleeve Gastrectomy induceva anche cambiamenti ormonali, inclusa una riduzione dei livelli sierici di grelina, ormone implicato nel senso di sazietà precoce. La Sleeve divenne una tecnica attraente per la maggior parte dei chirurghi in quanto si notava una maggior perdita di peso rispetto al bypass ma con meno complicanze.
Tuttavia, la pratica prevedeva complicanze che includevano fistole, stenosi, reflusso gastroesofageo e malessere generale
12 Figura 5. Sleeve Gastrectomy. Derived from Phillips et al.,2017
In breve tempo la Sleeve Gastrectomy divenne la tecnica in chirurgia bariatrica più comunemente eseguita nel mondo (Phillips et al.,2017).
Col tempo, i progressi delle tecniche operative, insieme ad un paziente più semplice da gestire, portarono a miglioramenti notevoli sulla morbidità e mortalità; miglioramenti che sono dovuti anche in gran parte all' istituirsi di norme di regolamentazione appropriate.
In particolare, le seguenti istituzioni meritano un riconoscimento per aver svolto un ruolo fondamentale nella trasformazione della chirurgia bariatrica nella crescente e venerabile chirurgia che è diventata oggi.
13 - l'Institute of Medicine (IOM), per il suo peso storico.
- il Betsy Lehman Center Expert Panel on Weight Loss Surgery, in Massachusetts.
- l'American Society for Metabolic and Bariatric Surgery (ASMBS) e il Surgical Review Corporation (SRC).
- l'American College of Surgeons (ACS) , grazie al "Metabolic and Bariatric Surgery Accreditation and Quality Improvement Program" (MBSAQIP).
1.1 Raccomandazioni alla chirurgia bariatrica.
Quando i trattamenti conservativi per l'obesità grave non hanno successo, è opportuno considerare l'uso della chirurgia bariatrica (Beamish et al.,2017).
Un intervento intenso sullo stile di vita infatti può produrre una media di ≈10% di perdita di peso a 1 anno, e mantenere la perdita di peso al 5,3% in 8 anni. Dopo una valutazione multidisciplinare del paziente, l'intervento chirurgico prende in considerazione gli adulti con un BMI ≥ 35 Kg/mq e relative comorbidità, o un BMI ≥ 40 Kg/mq, senza comorbidità.
Attualmente i chirurghi non raccomandano la chirurgia bariatrica per l'obesità non grave (BMI < 35 Kg/mq), o nel paziente molto giovane, salvo circostanze eccezionali legate all' obesità pericolose per la vita.
Quando il BMI è < 35 Kg/mq, trattamenti meno invasivi, ma che possono offrire un beneficio significativo, dovrebbero essere considerati. Spesso gli adolescenti con grave obesità (BMI ≥ 35 Kg/m²) traggono un debole vantaggio dalla modifica dello stile di vita e dai farmaci per l'obesità, per cui a questi pazienti dovrebbe essere offerto un intervento chirurgico bariatrico. La proposta viene fatta all'interno di programmi forniti da specialisti, da un team multidisciplinare di obesità infantile/adolescenziale, e all'interno di centri specializzati. I pazienti e la famiglia vengono istruiti sui vantaggi e rischi, tra cui l'irreversibilità della procedura, potenziali effetti collaterali, cambiamenti attesi nell' alimentazione e necessità di follow-up regolare dopo l'intervento chirurgico. In caso di sindromi genetiche che interessano il centro di controllo del senso di sazietà, la chirurgia viene discussa più approfonditamente dal team, per valutare i rischi e i benefici dell'intervento.
I criteri per l'intervento chirurgico vennero inizialmente istituiti dal National Institutes of Health nel 1991.
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Attualmente in Italia le indicazioni alla chirurgia bariatrica sono state istituite dalla SICOB (Società Italiana di Chirurgia dell'Obesità e delle Malattie Metaboliche), e sono sovrapponibili a quelle internazionali:
1. paziente tra 18 e 60 anni
2. BMI ≥ 40 Kg/mq, oppure BMI tra 35 e 40 Kg/mq, ma con morbilità associate, come patologie cardiorespiratorie, gravi malattie articolari, gravi problemi psicologici
3. nella storia clinica, fallimento di un documentato trattamento medico 4. valutazione da parte di un team multidisciplinare
5. Ecg ed Rx negativi per altre patologie.
6. paziente ben informato, motivato sull' intervento e sul mantenimento di una dieta corretta e di un follow-up regolare.
Per quanto concerne invece le controindicazioni alla chirurgia bariatrica (SICOB):
1. assenza di un periodo di trattamento medico verificabile.
2. paziente incapace di partecipare ad un prolungato protocollo di follow-up.
3. disordini psicotici, depressione severa, disturbi della personalità e del comportamento alimentare, valutati da uno psichiatra o da uno psicologo.
4. alcolismo e tossicodipendenza.
5. malattie correlate a ridotta spettanza di vita.
6. pazienti inabili a prendersi cura di se stessi e senza un adeguato supporto familiare e sociale.
L'American Diabetes Association del 2015 affermò che la chirurgia bariatrica doveva essere considerata per gli adulti con un BMI ≥ 35 Kg/mq e diabete mellito di tipo 2, se le comorbidità associate erano difficili da controllare con lo stile di vita e la terapia farmacologica.
Analogamente, nel 2015, anche l' American College of Endocrinology prese ad appoggiare le stesse raccomandazioni (Nguyen et al.,2017)(O'Brien et al.,2018).
15 Tabella 2. Derived from Nguyen et al., 2017
1.2 La Sleeve Gastrectomy
La Laparoscopic Sleeve Gastrectomy è l'intervento più usato in Chirurgia Bariatrica e preso in considerazione soprattutto in pazienti con un elevato rischio operatorio.
E' stato dimostrato infatti che in alcuni pazienti si ottiene già una considerevole perdita di peso con la sola Sleeve. In pazienti ad alto rischio e con BMI elevato (>60 Kg/mq), può essere utilizzata come prima fase di un intervento più complesso, seguita successivamente da uno Switch Duodenale.
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La Sleeve lo stomaco viene sezionato verticalmente, riducendone la dimensione a circa il 25% della dimensione originale: la sezione viene eseguita circa 4 cm prossimalmente al piloro lungo la grande curvatura, fino all’angolo di His, sotto la guida di una sonda orogastrica: ne risulta un tubo gastrico a forma di manica.
La caratteristica fondamentale di questa tecnica chirurgica è la preservazione del piloro, in tal modo si mantengono inalterate la motilità e le funzioni digestive dello stomaco. La Sleeve permette di ridurre l’introito di cibo, sia perché lo stomaco è meno voluminoso, sia perché l'assenza del fondo gastrico non inibisce più la secrezione di grelina, ormone implicato nella regolazione della sazietà.
A distanza di 6-12 mesi lo stomaco si ridilata: a questo punto può essere necessario eseguire un intervento di RYGBP (Thompson et al.,2018).
Figura 6. Posizionamento del paziente e posizione delle porte. Derived from Thompson et al.
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Figura 7. Prima sezione a circa 4-6 cm dal piloro, e completamento della sleeve verticale.Derived from Thompson et al.
Si consiglia di applicare regolarmente il verde indocianina durante la fluoroangiografia per valutare l'afflusso di sangue ai tessuti. In particolare questa tecnica può essere molto utile per verificare la presenza di fistole (Giuliani et al.,2019).
L' uso della Sleeve si è rivelato affidabile anche in pazienti anziani, con morbilità simile a quella dei più giovani (Giordano et al.,2020) mentre dei risultati approfonditi sui cambiamenti metabolici dopo Sleeve negli adolescenti sono ancora in fase studio. E' stato provato che questa tecnica chirurgica
porta alla normalizzazione del metabolismo del glucosio negli adulti, con vantaggi sulla gestione del diabete mellito. Ramon et al. Hanno riportato livelli simili di insulina e glucosio nei pazienti dopo L.S.G. e RYGB, ma livelli di grelina a digiuno inferiori nei pazienti che avevano subito L.S.G..
Alqahtani et al., nella loro coorte di adolescenti, hanno riportato un tasso di riduzione delle comorbidità del 70-100%. Sembra che a breve termine la Sleeve Gastrectomy si confronti favorevolmente con RYGB, in termini sia di leak di peso che di risoluzione delle condizioni di comorbidità ( McGuire et al.,2014).
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Al fine di ottenere un ottimale recupero funzionale del paziente dopo L.S.G., è stato ideato anche il protocollo ERAS (Enhanced recovery after bariatric surgery): si tratta di un approccio innovativo e multidisciplinare al paziente. Innanzitutto l'ERAS coinvolge diversi specialisti, tra cui il chirurgo, l’anestesista, l’infermiere, il fisioterapista e il dietista: figure importanti che assistono il paziente durante il percorso pre e post-operatorio. I protocolli ERAS sono sviluppati e promossi dalla ERAS Society (una società internazionale e professionale) tra i cui obiettivi prevede:
- introduzione di un supporto nutrizionale preoperatorio nel paziente malnutrito.
- un carico di carboidrati preoperatorio per contrastare l’insulino resistenza postoperatoria.
- la scelta di un’analgesia epidurale o spinale per ridurre la risposta endocrina allo stress.
- l’utilizzo di farmaci antinfiammatori per ridurre la risposta infiammatoria.
- una rapida ripresa dell’alimentazione post chirurgia per assicurare maggiore energia al paziente.
- una gestione ottimale del dolore per evitare stress e insulino resistenza.
Il mantenimento di una condizione di normale volemia e idratazione nel paziente ovviamente è importante, poiché un insufficiente introito di liquidi andrebbe ad incidere sulla perfusione degli organi, sull’attività cardiaca e sull’insorgenza di complicanze importanti.
Tutte queste azioni servono a ridurre lo stress operatorio e a migliorare la risposta dell’organismo all’insulto chirurgico. Mantenendo una condizione di omeostasi equilibrata si evita un’azione catabolica, con conseguente leak di proteine, forza muscolare e disfunzione cellulare. I protocolli ERAS sono risultati efficaci anche a ridurre i giorni di degenza ospedaliera, le complicanze, le ri- ospedalizzazioni e i costi. Secondo lo studio di Pisarska et al.,una revisione sistematica basata su 1151 articoli, il protocollo ERAS è un metodo sicuro e affidabile di assistenza perioperatoria. La ricerca ha evidenziato una generale riduzione dei tempi di ricovero e una generale tendenza a ridurre il tasso di riammissione ospedaliera.
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Tabella 3. Stima delle leak anastomotiche dopo protocollo ERAS rispetto a NON ERAS sui pazienti. Derived from Pisarska et al.
Dopo tali considerazioni, sembra abbastanza intuitivo come la Sleeve Gastrectomy si sia affermata progressivamente come gold standard della tecnica bariatrica.
1.3. Le complicanze dopo Sleeve Gastrectomy
Pur essendo una metodica perfezionata e relativamente sicura, la Laparoscopic Sleeve Gastrectomy non è esente da complicanze. Per identificarle vengono usate metodiche di imaging, in particolare l' Upper Gastrointestinal Imaging (UGI) e la Tomografia Computerizzata (TC). Ogni complicanza necessita di un trattamento tempestivo. Possiamo distinguere le complicanze in precoci e tardive (Katz et all.,2011).
Complicanze precoci si verificano solitamente entro la prima settimana post-operatoria e possono comprendere:
• Ascesso, ovvero il risultato di una leak post-operatoria che spesso si localizza vicino l'angolo di His. Gli ascessi appaiono come raccolte fluide, spesso con bordi ispessiti, raccolte gassose all' interno, e fenomeni infiammatori circostanti.
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Figura 8. Ascesso in una donna di 37 anni. La TC mostra un accumulo di liquidi (freccia), lateralmente alla linea delle graffette, con reazione infiammatoria. Derived from Katz et al.
• Complicanze della ferita, mentre residui di grasso e raccolte di gas nei tessuti sottocutanei sono normalmente previste nel postoperatorio, eventuali raccolte più corpose di liquidi ed ernie nella sede del trocar rappresentano vere e proprie complicanze. Possono essere identificate sempre con TC.
• Lesioni spleniche, una conseguenza rara che si verifica in meno dello 0,1% dei pazienti.
L'infarto splenico è dovuto a lesioni ai rami arteriosi splenici durante la coagulazione dei vasi gastrici più corti. Alla TC con mdc si nota tipicamente un'ipodensità periferica ben definita, a forma di cuneo o trinagolo, sebbene l'aspetto possa variare a seconda dell’entità della lesione (Ekinci et al.,2017).
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Figura 9. Infarto splenico. a) una TC dell'addome superiore mostra un area triangolare più scura, corrispondente all' area infartuata ( freccia bianca) b) una TC assiale mostra un avanzato pneumoperitoneo, associato a una leak della parte superiore della linea di graffatura.Derived from Chivot et al.
• Emorragia che può essere secondaria a lesioni d' organo, come al fegato o alla milza. Anche in questo caso la TC può dimostrare agevolmente la presenza di addensamenti ad alta densità o un emoperitoneo.
Figura 10. Emorragia precoce. a) la TC senza mdc mostra un significativo pneumoperitoneo. b) La TC con mdc mostra una emorragia (freccia nera), adiacente la linea di graffatura, correlata a sanguinamento dall' arteria gastroepiploica.
Derived from Chivot et al.
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• Leakage, la maggior parte delle leak si verifica "precocemente", durante i primi sette giorni postoperatori, possono essere sia confinate che diffuse. In genere si verificano tipicamente lungo il terzo superiore della linea di sutura. È stata osservata una leak postoperatoria nel terzo superiore del tubulo gastrico nell' 1,3% dei casi, e nella parte inferiore in 0,5% dei casi.
Figura 11. Comune sito di leak. Un UGI mostra una leak proprio sotto la giunzione gastroesofagea. Derived from Chivot et al.
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Alcune leak si verificano dopo i primi sette giorni e sono quindi più tardive, ma può anche succedere che inizialmente non vengano rilevate; pertanto, quando incorre una sepsi inspiegabile, dovrebbe essere sempre ripetuta una UGI o una scansione TC.
• Fistole ovvero comunicazioni anormali tra lo stomaco e la cute o un altro organo; una volta formatesi, permettono il passaggio di liquidi e secrezioni. La patogenesi della fistola è più o meno evidente. Tipicamente insorge dopo un’infezione subfrenica, la quale a sua volta può essere causata dalla leak della rima di sutura , da una fistola gastrocutanea, da un versamento pleurico, o da infezione polmonare. La fistola gastrocutanea e la fistola gastrobronchiale sono due delle complicanze più gravi. Anche in questo caso, un UGI può dimostrare il passaggio di mdc nell'albero bronchiale. Il sito del tramite fistoloso può essere visualizzato più agevolmente dalla TC. Sempre con la TC si possono mostrare ascessi mediastinici, polmonari e subfrenici, polmonite ricorrente e versamento pleurico associato(Chivot et al.,2013)
Figura 12. Fistola Gastrocutanea. a) una TC sagittale dell' addome superiore dopo LSG mostra una fistola gastrocutanea evidenziata da una traccia di bolle di gas (freccia bianca), estesa fino alla parte sup. della linea di graffette. b) la TC assiale mostra una larga leak nella parte sup. della linea di graffatura, responsabile della fistola. Derived from Chivot et al.
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Figura 13. Fistola Gastrobronchiale. a) TC assiale e b) TC coronale dell' addome superiore, che mostra un ascesso polmonare, contenente mdc; c) TC sagittale dell' addome superiore, che mostra una comunicazione tra l' albero bronchiale e l' ascesso polmonare , proveniente dal sacco gastrico. Derived from Chivot et al.
Complicanze tardive si manifestano solitamente dopo la prima settimana post – operatoria e comprendono:
• Stenosi, il tubo gastrico postoperatorio può sviluppare una stenosi, che di solito si manifesta a livello dell'incisura angolare; la stenosi si sviluppa a causa dell' aumento di pressione del fondo gastrico e del reflusso gastroesofageo. Un UGI può permettere di individuarla.
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Figura 14. Stenosi. a) serie UGI, visione obliqua. b) serie UGI, visione anteroposteriore. Derived from Chivot et al.
• Dilatazione gastrica, la capacità gastrica può aumentare 2–3 anni dopo L.S.G. e può essere la causa di un recupero di peso. Un UGI durante follow-up è di valido ausilio in questi casi. La dilatazione gastrica viene in genere trattata con un reintervento di L.S.G..
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Figura 15. Dilatazione Gastrica.a) UGI dopo 2 giorni dal postoperatorio con normale sleeve. b) UGI fatta 1 anno dopo, a seguito di una ripresa di peso, che mostra uno stomaco dilatato. Derived from Chivot et al.
• Malattia da reflusso gastrointestinale (GERD),che colpisce il 21% dei pazienti a 1 anno dall'intervento, scendendo a meno del 3% al terzo anno. Durante il primo anno dopo L.S.G., la GERD può essere attribuita allo svuotamento gastrico ritardato e alla ridotta compliance gastrica. Con il tempo, l'angolo di His torna alla normalità e riprende la sua funzione di antireflusso.
Non sono invece propriamente delle complicanze, ma meglio delle deficienze, le carenze nutrizionali associate soprattutto al ferro, osservate dopo un intervento di chirurgia bariatrica; come riportato dall' articolo di Jamil et al.,2020, Micronutrient Deficiencies in Laparoscopic Sleeve Gastrectomy, infatti, su 17 pazienti osservati dopo chirurgia, 11 avevano ridotti livelli di ferro nel sangue: questa situazione può essere dovuta alla mancata produzione di HCl gastrico, con la conseguente incapacità di convertire il ferro in una forma più assorbibile. Di conseguenza i pazienti che vanno incontro a L.S.G.
necessitano di integratori a base di Ferro dopo l'operazione.
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Tabella 4. Percentuale di ferro nei pazienti ad ogni visita postoperatoria. Derived from Jamil et al.,2020
1.4. Gastric Leak (fistole gastriche)
Tra le complicanze più gravi dopo Sleeve Gastrectomy, il leak è una delle più temute che si può presentare (Ying Nan et al.,2018) (Habibi et al.,2016).
La G.L. può essere classificata, in base alla tempistica di insorgenza, come:
1) precoce ( ≤ 3° POD)
2) intermedia (4° ≤ x ≤ 7° POD) 3) tardiva (> 8° POD)
L'incidenza di G.L. dopo L.S.G. varia tra l'1,4% e il 20% (Habibi et al.,2016). La posizione tipica di G.L. è il terzo prossimale dello stomaco, vicino la giunzione gastroesofagea, a livello dell’angolo di His. Circa l'85,7 % delle fistole si trova nel terzo prossimale dello stomaco, e solo il 14,3 % nel terzo distale (Corona et al.,2013). In letteratura, la presentazione clinica di Lo stent a pigtail ha inoltre la capacità di fungere da corpo estraneo, promuovendo la sua ri-epitelizzazione, contemporaneamente G.L. varia da una completa assenza di sintomi, alla presenza di peritonite, shock settico e insufficienza multiorgano. La G.L. ad esordio precoce si presenta con dolore addominale intenso e improvviso (con febbre, nausea e vomito), mentre la G.L. ad esordio ritardato, è di solito di natura più insidiosa (Donatelli et al.,2014).
Convenzionalmente, i leak vengono gestite con una condotta conservativa basata sulla nutrizione parenterale e sull' uso prolungato di antibiotici e possono anche essere approcciate con manovre endoscopiche minimamente invasive. Gli stent metallici auto-espandibili (SEMS) isolano il sito di G.L. dal contenuto del tratto alimentare, permettendo alle leak di guarire e allo stesso tempo
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consentendo di riprendere l'alimentazione enterale (Shehab et al.,2018). Sfortunatamente, il successo di SEMS è variabile, e sono correlati a significativa morbilità e mortalità, principalmente a causa di nausea, vomito e migrazione dello stent verso il basso.
Pequignot et al. nel 2012 sono stati i primi ricercatori a sperimentare l'uso del Drenaggio a doppio Pigtail, per la gestione del G.L.; valutarono la sua efficacia tecnica, notando in particolare che i tempi di guarigione erano più brevi rispetto al SEMS coperto. al drenaggio della raccolta infetta. (Donatelli et al.,2014)
Figura 16. Immagini TC assiali e coronali di un paziente prima, durante e dopo il drenaggio interno endoscopico. a & b) si nota una vasta raccolta perigastrica risultante da un leak . c & d) lo stesso paziente, una settimana dopo il drenaggio interno endoscopico, con due stent a doppio pigtail, che drenano la raccolta perigastrica, con significativa riduzione delle dimensioni della fistola. e & f) lo stesso paziente 2 mesi dopo rimozione dei doppi stent, con completa risoluzione della leak perigastrica. Derived from www.giejournal.org.
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Figura 17. Immagini endoscopiche della procedura di drenaggio interno. a) Un filo guida è stato fatto passare nella raccolta perigastrica, attraverso il sito di leak. b) Inserimento di uno stent a doppio pigtail. Il filo guida viene reinserito nella raccolta perigastrica. c) Due doppi stent a pigtail dispiegati nella raccolta perigastrica. Derived from www.giejournal.org
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figura 18. Drenaggio Interno Endoscopico. a) Leak dalla sacca gastrica localizzata in una raccolta nello spazio sotto- frenico sinistro. b) un filo guida viene fatto passare nella fistola. c) inseriti due stent a doppio pigtail da 10 Fr. d) quattro
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settimane dopo, completa risoluzione del leak dopo rimozione degli stent. e) immagine dello stent in plastica a doppio pigtail (stent Solus; Wilson-Cook Medical, Winston-Salem, NC, immagine stent) Derived from Shehab et al.
I vantaggi del drenaggio endoscopico risiedono nel disagio minimo per il paziente e nei buoni risultati anche nelle fistole croniche.
Self-expandable stents versus endoscopic internal drainage Self-
expandable stents
Endoscopic internal drainage
Concomitant strictures Treated by the stent
No therapeutic effect Naso-jejunal feeding Not required Usually required Contained leak cavity Not a
prerequisite
Usually required
Intolerance Very
common
rare
Migration Common rare
Efficacy in late leaks Poor Good
Success ~80%–90% ~80%–90%
Tabella 5. confronto tra SEMS e drenaggio endoscopico interno.Derived from Shehab et al.
2. Scopo dello studio
Sebbene vi sia un forte orientamento al trattamento conservativo per G.L., al giorno d'oggi non vi sono comunque linee guida universalmente accettate, che preferiscano il trattamento conservativo a quello chirurgico. Il nostro obiettivo è mostrare i risultati del drenaggio a doppio pigtail, eseguito nel centro di Chirurgia Generale dell' Ospedale San Salvatore (AQ), preferito rispetto al trattamento con SEMS (self expandable metallic stents). In seguito, vorremmo proporre il drenaggio a doppio pigtail come trattamento conservativo di prima scelta per G.L. anche negli altri centri di chirurgia dell'obesità.
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3. Materiali e metodi
Il protocollo di gestione dei pazienti affetti da obesità patologica prevede procedure ben definite, comprese quelle delle consulenze pre-operatorie psicologiche e nutrizionali. Secondo le linee guida S.I.C.O.B., la L.S.G. è proposta a pazienti con indice di massa corporea (BMI) compreso tra 40 e 45 kg/m2, o tra 35 e 40 kg/m2, ma con comorbidità associate (ipertensione , iperlipidemia , diabete , artrosi invalidante o lombalgia).
La tecnica chirurgica standardizzata inizia con il posizionamento di 4 port e prosegue, dopo esplorazione della loggia sovra-mesocolica, con la dissezione della grande curva gastrica, tramite bisturi ad ultrasuoni. Viene inserita una sonda orogastrica del diametro di 36 Fr e confezionata la sutura lungo tale guida, utilizzando una suturatrice meccanica lineare. Lo stomaco viene in tal modo
“tubulizzato” ed il suo volume ridotto.
Figura 19. Suturatrice lineare ECHELON FLEX ENDOPATH
Viene quindi eseguito il test con Blu di Metilene, per evidenziare eventuali soluzioni di continuo della sutura. Inoltre, si somministra Verde Indocianina per via venosa per valutare l'adeguata perfusione del tubulo gastrico, in particolar modo vicino l’angolo critico di His (Romano, Di Furia et
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al.,2019).Per quanto riguarda la gestione postoperatoria , il digiuno è necessario almeno per il 1 ° POD.
Viene effettuato un test con Gastrografin nel 2 ° POD, con conseguente ripresa dell’alimentazione.
Normalmente, si raccomanda una dieta regolare per circa 2 settimane dopo l' intervento, se non si verificano complicanze.
Da marzo 2014 a giugno 2019, 117 pazienti sono stati sottoposti a L.S.G. presso il reparto di chirurgia dell' obesità patologica dell' ospedale San Salvatore (AQ) .
L'età media della serie era di 45 anni (fascia di età 18-67) mentre l'età media del gruppo in cui si è riscontrato G.L. era di 44,4 anni. La stratificazione a seconda del sesso era: 65,8% femmine e 34,2
% maschi.
Il BMI medio nel periodo dell'intervento è stato di 41,6 Kg/m2.
4. Risultati
Dei 5 pazienti (4,3%) della serie, il G.L. si è verificato come complicanza di L.S.G., in tutti i casi vicino l'angolo di His. I pazienti complicati non avevano subito precedenti procedure di Chirurgia Bariatrica. All’ interno del gruppo, la fistola si è verificata precocemente in 4 casi, mentre solo in 1 entro due giorni dall’ operazione; 4 pazienti erano di sesso femminile e 1 di sesso maschile; la media del BMI del gruppo era 42,1 Kg/m2.
Tabella 6. Riassunto dei pazienti con complicanze dopo (G.L.) dopo L.S.G.
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Il paziente con fistola precoce clinicamente presentava ascesso addominale, tachicardia (> 120 battiti/min), dolore addominale e febbre; la conta dei globuli bianchi era 18,5 ×109 gb/l, con il 78,9%
di neutrofili; la CRP era di 22 mg/dl e la Procalcitonina di 15 ng/ml. Le leak dal drenaggio chirurgico apparivano corpuscolate. Il test con Gastrografin ha rivelato fistola della giunzione gastro-esofagea, ulteriormente indagata con TC con mdc per os e con controllo endoscopico. Tutti i risultati clinici e strumentali hanno supportato la diagnosi di fistola con G.L..
Figura 20. Il paziente complicato precoce, mostrato su TC assiale (A) e coronale (B) durante la fase portale. Le immagini TC mostrano il G.L. e la raccolta corrispondente al 2 ° POD (Figura A, freccia bianca). La figura B mostra la fistola che collega lo stomaco e la raccolta (freccia bianca).Di Furia, Romano et al.
Tutti gli altri pazienti complicati con fistola, insorta tardivamente rispetto al primo della serie, erano inizialmente asintomatici: i test biochimici al 1° e al 3° POD non hanno rivelato anomalie; anche il test con Gastrografin al 2° POD, è stato negativo. La diagnosi è stata suggerita da anomalie cliniche, comparse al 4°/5° POD (tachicardia, febbre, dispnea e aumento improvviso della PCR), confermate dalla TC con Gastrografin. Tutti i pazienti sono stati indirizzati al reparto di endoscopia per il trattamento del G.L., con posizionamento del Drenaggio a doppio pigtail. Dopo ottenimento del consenso informato, i pazienti sono stati sottoposti a gastroscopia.
Un gastroscopio (Olympus GIF-1T140, Olympus Europe, Amburgo, Germania) con canale di lavoro da 3,7 mm, è stato usato per la valutazione endoscopica, potendo visualizzare il tratto fistoloso, la sua forma e dimensione. Sempre tramite gastroscopia si è potuto introdurre lo stent a doppio pigtail.
La valutazione del tubulo gastrico riveste cruciale importanza poiché ci permette anche di escludere la torsione o la stenosi, eventualità che possono aggravare i risultati del drenaggio.
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Figura 21. Test di deglutizione con Gastrografin (GST). La Figura A) mostra il normale 2nd POD GST: la linea di sutura lineare è confermata ed è esclusa la presenza di leak gastrica. La figura B) mostra il secondo POD GST dei pazienti complicati: si vede chiaramente il leak (freccia bianca) in prossimità del tratto gastro-esofageo vicino all'angolo di His.
Derived from Di Furia,Romano et al.
Dopo l'identificazione del difetto di parete, l’ incannulamento della fistola è stato ottenuto con un catetere di 6 Fr, con marcatori radiopachi (Cook Medical Europe, Limerick, Irlanda), con cui è stato anche aspirato l’essudato per eseguire colture microbiologiche.
Il lavaggio della raccolta è stato effettuato con soluzione salina, e l'opacizzazione della fistola è stata eseguita mediante iniezione di Gastrografin, per visualizzare le dimensioni e la forma del tratto fistoloso. Questo passaggio è di fondamentale importanza, per decidere la lunghezza e il diametro corretto dello stent a doppio pigtail da inserire.
Dopo introduzione di un filo guida tramite catetere, lo stent appropriato (Advanix,Boston Scientific, Boston, Massachussets,USA) è stato correttamente posizionato.
Di solito il paziente riprende una dieta orale il giorno dopo la procedura. Se viene identificato un grande difetto, e se lo scenario clinico lo richiede, viene lasciato un sondino naso-digiunale per la nutrizione enterale. Una TC con Gastrografin è eseguita a 1 mese, per valutare la fistola e la sua pervietà. Se il leak non è stato ancora riassorbito, si effettua una sostituzione dello stent, basandosi sulle nuove dimensioni e forme della fistola, per favorire la granulazione e per migliorare il drenaggio interno. Se il riassorbimento invece ha successo, lo stent viene rimosso.
Per i pazienti della serie studiata, il follow-up è stato più rigoroso del solito, consistente in una visita clinica e in un test biochimico il 7°, 14° e 21° giorno dalla dimissione; TC con Gastrografin il 30°
giorno, se la visita clinica e gli esami sono normali.
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In tutti i casi osservati, i test clinici, biochimici e strumentali hanno confermato la completa guarigione della fistola, seguita dalla formazione di uno pseudo-diverticolo e da completa rigenerazione dell’ epitelio. Il drenaggio a doppio pigtail interno è stato rimosso in tutti i casi dal 30°
al 40° POD, per via endoscopica. La visita clinica e i test biochimici sono stati ripetuti a 3, 6 e 12 mesi dalla rimozione.
Tutti i controlli hanno mostrato una guarigione completa della fistola.
Figura 22. Viste endoscopiche del paziente complicato precoce. Il G.L. documentato con Gastrografin e TC, appare ora evidente all' ispezione endoscopica (Figura A, freccia). Un grande muro fa sospettare la raccolta perifistulare con Gastrografina (Figura B), evidenza poi confermata all' ispezione endoscopica (Figura B). La figura C mostra il drenaggio a doppio pigtail posizionato. In D, viene mostrato il controllo endoscopico al 28° POD: il drenaggio interno agisce come un corpo estraneo e favorisce la fisiologica epitelizzazione della fistola (freccia bianca). Di Furia, Romano et al.
5. Discussione
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La gestione di G.L. a seguito di L.S.G. è associata a morbilità e mortalità elevate e rimane ancora una ardua sfida multidisciplinare. È più probabile che si verifichino Gastric Leak lungo il terzo prossimale dello stomaco, vicino la giunzione gastroesofagea, per via dell'elevata pressione intragastrica.
Il reintervento solitamente non ha successo, a causa dei tessuti infiammati circostanti e dei bordi ischemici, ed è gravato da elevata mortalità. Pertanto, il trattamento chirurgico deve essere riservato solamente ai pazienti che presentano sepsi grave o insufficienza multiorgano.
Il trattamento conservativo di G.L. si fonda oggi su 2 tecniche fondamentali, e sulle loro ulteriori sottovarianti: l’uso di stent autoespandibili in metallo (S.E.M.S.), e il drenaggio endoscopico interno ( E.I.D.).
L’uso di stent metallici autoespandibili ha il grande vantaggio di aiutare a trattare le stenosi concomitanti, che spesso sono il fattore che incita al verificarsi e alla persistenza di una fistola. L’altro vantaggio significativo, è la possibilità di riprendere precocemente l'alimentazione orale, rendendo più semplice la gestione del paziente complicato. Gli svantaggi però non sono trascurabili, e includono dolore e vomito, migrazione dello stent, complicanze come sanguinamento e perforazione, e risultati sconfortanti soprattutto nelle fistole croniche.
Il vantaggio del drenaggio endoscopico interno, invece, risiede nel minimo disagio per il paziente e nell’efficacia del metodo anche per fistole croniche. Gli svantaggi includono la dipendenza dall' alimentazione endovenosa, nella maggior parte dei pazienti per i primi giorni dall’ intervento, e la possibilità di migrazione esterna e di formazione di fistole gastrogastriche (Shehab et al.,2018).
Tuttavia, l’esperienza maturata nel reparto di chirurgia bariatrica dell'ospedale San Salvatore (AQ), e le procedure tecniche messe in pratica, hanno avuto successo in tutti i cinque casi di G.L., con risoluzione completa della fistola. Dati ottenuti da altri pazienti, potrebbero avvalorare ulteriormente l’ipotesi che G.L. può essere preferenzialmente trattata con drenaggio a doppio pigtail, e con successo; il perfezionamento della tecnica può evitare le complicanze che ancora possono verificarsi.
Le leak riportate nella serie studiata sono apparentemente insolite in frequenza (4,3%) e nei tempi:
molte sono comparse dopo il IV POD. La maggior parte di G.L. tendono a incorrere precocemente dopo l’intervento; questa tendenza insolita può essere spiegata considerando la curva di apprendimento chirurgico del dipartimento (che è stato accreditato dalla società italiana di chirurgia bariatrica dal 2018).
Il dipartimento bariatrico dell’ospedale San Salvatore (AQ) è un centro di eccellenza per quanto riguarda la chirurgia bariatrica. Per evitare inutili disagi ai pazienti, e un aumento delle spese del
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sistema sanitario regionale, si preferisce dimetterli il 5°-6 ° POD, dopo aver ripristinato un’alimentazione adeguata, e dopo che la possibilità di incorrere in complicanze chirurgiche sia ragionevolmente bassa.
Tutti i G.L. sono comparsi durante la prima settimana post-operatoria: questo ha convinto il centro ad adottare un approccio attento, per trattare questa terribile complicanza non appena possibile.
I dati dimostrano che il trattamento conservativo endoscopico delle leak può essere efficace e sicuro.
Si riporta una percentuale di successo del 100% (5/5) nella risoluzione delle leak, senza complicanze successive, con un follow-up medio di 12 mesi. L'EID (Endoscopic Internal Drainage) con stent a doppio pigtail si è dimostrato un approccio mini-invasivo valido, affidabile e sicuro, per il trattamento delle leak dopo L.S.G.
L' EID permette il drenaggio completo delle raccolte perigastriche, potendo stimolare la crescita della mucosa e la formazione di tessuto di granulazione. Il drenaggio a doppio pigtail, consentendo la re- alimentazione precoce, è ben tollerato dal paziente, ed è altresì gravato da meno complicanze rispetto ad altre tecniche conservative. Il follow-up a lungo termine ne conferma infatti i buoni risultati, senza alterazioni della corretta alimentazione.
6. Conclusioni:
Con i limiti relativi alla valutazione retrospettiva, i dati riportati dimostrano che il drenaggio endoscopico con stent a doppio pigtail può essere efficace come trattamento di prima linea in caso di G.L.
Nessun paziente trattato con questa tecnica ha presentato complicanze dopo l’ intervento. In tutti i casi si è osservata la completa guarigione della fistola.
Rispetto allo stent metallico auto-espandibile, non si è verificato dolore, nausea e vomito, dopo l’
operazione. Non c’è stato nessun bisogno di rimuovere con un secondo intervento lo stent, poiché quest’ ultimo cade spontaneamente nel tubo gastrico una volta richiusa la fistola: quindi la manovra di rimozione, eseguita sempre per via endoscopica, è molto agevole.
In nessuno dei 5 casi lo stent è fuoriuscito dalla cavità gastrica o è migrato verso il basso, come invece può accadere per gli stent auto-espandibili in metallo.
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Tutti i test clinici e gli esami di laboratorio fanno pensare che il paziente abbia affrontato il trattamento nel migliore dei modi e con il minimo disagio. Chiaramente questo rappresenta un vantaggio nel processo di guarigione.
Naturalmente, nonostante gli incoraggianti risultati, si tratta di studi preliminari e limitati dall’esigua casistica. Aumenteremo la nostra esperienza con altri pazienti che in futuro potrebbero complicarsi con fistola con G.L., e potremo trattar la tecnica a doppio pigtail: potremo quindi migliorare ulteriormente questa tecnica, per ottenere risultati ancora più soddisfacenti.
Per adesso, l’utilizzo dello stent a doppio pigtail sembra essere una soluzione ottimale per gestire il paziente con G.L.
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