Pazienti
Sono stati arruolati 270 pazienti consecutivi che accedevano alla prima visita ambulatoriale presso il Centro Ipertensione dell'Azienda Ospedaliero- Universitaria di Pisa (UO Medicina Interna 1 Universitaria).
I criteri di inclusione sono stati: - età maggiore di 18 anni; - consenso informato scritto;
- diagnosi di ipertensione arteriosa essenziale secondo le attuali linee guida [3]. I criteri di esclusione sono stati:
- ipertensione secondaria nota o sospetta (secondo il giudizio clinico) tra cui l'ipertensione indotta da farmaci; ipertensione in gravidanza; precedente diagnosi di sindrome delle apnee ostruttive o sindrome delle gambe senza riposo;
- insufficienza cardiaca cronica grave o insufficienza epatica grave; - insufficienza renale cronica terminale;
- malattia neoplastica in corso.
Sulla base di questi criteri di inclusione/esclusione, sono stati screenati 436 pazienti ed inclusi nello studio 270 pazienti (tasso di accettazione del 61,9%). Inoltre, dopo l'arruolamento, i pazienti con un punteggio di 1 o più all’item
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numero 10 del Pittsburgh Sleep Quality Index sono stati esclusi dall'analisi. Tale quesito include sintomi, auto-riferiti o riportati dal compagno di stanza, compatibili con la sindrome delle apnee ostruttive del sonno o sindrome delle gambe senza riposo, comprende anche il russamento.
Lo studio è conforme alla Dichiarazione di Helsinki ed è stato approvato dal Comitato Etico Locale. Tutti i pazienti hanno fornito il consenso informato prima di entrare nello studio.
Misurazione della pressione arteriosa e definizione di ipertensione arteriosa resistente
La pressione arteriosa è stata misurata da un medico esperto a livello brachiale, in posizione seduta; i pazienti erano rimasti a riposo per almeno 10 minuti in tranquille condizioni ambientali. La misurazione della pressione arteriosa è stata ripetuta per almeno tre volte a intervalli di 2 minuti utilizzando un dispositivo automatico oscillometrico (OMRON-705IT, Omron Corporation, Kyoto, Giappone). La media della pressione arteriosa è stata quindi calcolata sulle ultime due misurazioni.
Sulla base di queste misurazioni, l’ipertensione arteriosa resistente è stata definita come PA ambulatoriale maggiore di 140/90 mmHg con tre o più farmaci antipertensivi, o PA controllata con quattro o più farmaci, tra cui un diuretico, secondo le attuali linee guida [3,40].
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Valutazione degli altri fattori di rischio
E’ stata eseguita una attenta anamnesi che ha preso in considerazione i fattori di rischi cardiovascolari (vedi sotto) ed un esame obiettivo completo.
Inoltre dopo l'arruolamento, i pazienti sono stati invitati a venire in ambulatorio ipertensione dopo un digiuno notturno. E’ stato prelevato un campione di sangue per gli esami di routine (profilo lipidico, glicemia a digiuno, creatininemia, esame delle urine), analizzato secondo le procedure di laboratorio standard.
Analizziamo ora i singoli fattori presi in considerazione.
Attivita’ fisica
I dati relativi all’esercizio fisico sono stati valutati tramite raccolta anamnestica. L’abituale attività fisica è stata definita come almeno 1 ora/settimana di camminata veloce o lo svolgimento di attività sportive
Fumo
E’ stato chiesto ai pazienti se fumavano sigarette, il numero di sigarette/die ed eventuale sospensione.
Diabete
Oltre alla raccolta anamnestica di familiarità positiva per diabete mellito, sono stati valutati i risultati di esami ematochimici di routine, quali glicemia e, se necessario, emoglobina glicata. Sulla base di tali esami sono stati definiti diabetici i pazienti con valori di glicemia a digiuno (di almeno 8 ore) ≥ 126 mg/dl o inferiori se in trattamento con antidiabetici orali od insulina, o
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per valori di emoglobina glicata > 6.5%, secondo le Linee Guida dell’American Diabetes Association del 2012 [146].
Dislipidemia
I risultati degli esami ematochimici di routine per i valori di colesterolo totale, HDL e LDL, e trigliceridemia, insieme alle informazioni riguardanti l’uso di statine sono stati raccolti ed analizzati per la valutazione del profilo di rischio del paziente.
L’ipercolesterolemia è stata definita secondo criteri dell’ATP III [147] o in presenza di trattamento ipolipidemizzante in atto.
Obesita’
L’esame obiettivo ha permesso la raccolta dei parametri altezza e peso dei pazienti. Per la valutazione del fattore di rischio obesità è stato utilizzato il parametro body mass index (BMI) ottenuto tramite la formula matematica: BMI = peso/(altezza in m)2 e sono stati considerati sovrappeso pazienti con BMI ≥ 25 ed obesi pazienti con BMI ≥ 30. Il BMI è stato utilizzato anche come parametro indicativo per la prescrizione di una dieta con adeguato ed individualizzato contenuto di calorie, nonché come parametro aggiuntivo per la valutazione dell’aderenza al regime dietetico.
Insufficienza renale cronica
Il GFR è stato stimato utilizzando la formula MDRD. L’insufficienza renale cronica è stata definita come velocità di filtrazione glomerulare inferiore a 60 ml/min/1,73 m2.
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Questionari
Sono stati somministrati ai pazienti i seguenti questionari :
- Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI): è un questionario per auto- valutazione, composto da diciannove domande e ampiamente usato in psichiatria e psicologia; valuta la qualità del sonno nel corso del mese precedente in modo standardizzato, valido e affidabile [148]. Le diciannove domande sono raggruppate in sette gruppi, ad ognuno dei quali è associato un punteggio. Ciascun gruppo esplora un aspetto diverso del sonno: la qualità del sonno soggettivo, la difficoltà all’addormentamento, la durata del sonno, l’efficacia del sonno, i disturbi del sonno, l’uso di farmaci per dormire, e i disturbi durante il giorno. La somma dei sette punteggi ottenuti determina il punteggio globale PSQI, che è stato utilizzato per definire la scarsa qualità del sonno quando è maggiore di 5. Sulla base del gruppo di domande relative alla durata del sonno, la breve durata del sonno è stata definita come un sonno di durata <6 ore/notte. Sono stati analizzati i seguenti dati derivati dal PSQI: la difficoltà all’addormentamento (tempo di addormentamento maggiore di 30 minuti), la ridotta efficacia del sonno (inferiore all’85%), i disturbi del sonno (disturbi della componente del sonno con score maggiore di uno), disturbi durante il giorno a causa della sonnolenza (punteggio dei disturbi diurni maggiore di 1).
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- Beck Depression Inventory (BDI): al fine di tener conto della frequente comorbilità tra i disturbi del sonno e la depressione, è stato anche somministrato il test BDI. Il BDI è un questionario di autovalutazione di ventuno domande a risposta multipla, uno degli strumenti più utilizzati per misurare la gravità della depressione.
L’assunto di base è che il numero, la frequenza e l’intensità dei sintomi siano direttamente correlati con la profondità della depressione. La teoria interpretativa è che i disturbi depressivi siano la conseguenza di una strutturazione cognitiva che induce il soggetto a vedere se stesso ed il suo futuro in una luce negativa. Questo quadro teorico ha ovviamente indotto una prevalenza di items riguardanti gli aspetti cognitivi della depressione (in specie: sentimento di non valere nulla oppure sensi di colpa eccessivi o inappropriati); nell’insieme, il questionario copre con due o più items sei dei nove criteri diagnostici del DSM-III: non viene considerato il criterio “agitazione o ritardo motorio” e i disturbi del sonno sono menzionati solo in un item.
La presenza di sintomi depressivi è stata definita con un punteggio BDI maggiore di dieci [149,150].
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- State-Trait Anxiety Inventory (STAI)-Y2: al fine di tener conto della frequente comorbidità dei disturbi del sonno con l'ansia, lo stato ansioso è stato valutato mediante STAI-Y2, definendolo con un punteggio maggiore di 40 [151].
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Terapia farmacologica
Particolare attenzione è stata posta sui dati riguardanti: la presenza di terapia farmacologica o il numero ed il tipo di farmaci antiipertensivi assunti (fondamentali per la definizione stessa di ipertensione arteriosa resistente), ed i farmaci psichiatrici assunti.
Analisi statistica
L'analisi statistica è stata effettuata utilizzando il programma NCSS 2008 (NCSS: Kaysville, Utah, Stati Uniti d'America).
Per i dati distribuiti secondo una curva gaussiana, i risultati sono stati espressi come media ± SD; mentre per i dati non normalmente distribuiti è stato utilizzata la mediana ed il range tra il primo e terzo quartile. Le differenze tra le medie tra i gruppi sono state analizzate mediante ANOVA per le variabili distribuite normalmente, o per variabili non normalmente distribuite mediante lo Z test Kruskal-Wallis; le variabili categoriche sono state analizzate invece mediante χ2 test.
I risultati dei questionari e i fattori di rischio cardiovascolare sono stati espressi come variabili binarie discrete, al fine di creare una regressione logistica multipla, comprendendo l’ipertensione resistente come variabile dipendente. Abbiamo analizzato l'effetto di età, sesso, e di un gruppo di comorbidità cardiovascolari (precedenti eventi cardovascolari, diabete, obesità) e
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psichiatriche (breve durata del sonno, uso di farmaci psichiatrici, sintomi depressivi, stato di ansia), scelte in base alle associazioni significative con l’ipertensione resistente nella nostra popolazione e in letteratura. L’insufficienza renale cronica non è stata inserita nello studio, malgrado una associazione significativa con l’ipertensione resistente, per alta collinearità con il diabete mellito. L'analisi è stata poi stratificata per genere.
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RISULTATI
Tra i 270 pazienti arruolati, sono stati esclusi quelli con dati incompleti (n = 13) e coloro che auto-dichiaravano (o veniva riportato dal compagno di stanza) apnee del sonno, russamento e sindrome delle gambe senza riposo (n = 35). L’analisi finale è stata quindi eseguita su 222 pazienti. Le caratteristiche cliniche della popolazione in studio sono riportati in Tabella 1.
La popolazione dello studio ha mostrato:
- una mediana della durata dell’ipertensione pari a 6 anni;
- 84,2% era sottoposta a terapia farmacologica, trattati con un numero medio di 2 farmaci;
- il 14,9% aveva l’ipertensione resistente, senza differenze di genere.
Non sono emerse differenze di genere per i fattori di rischio cardiovascolare e per la prevalenza della malattia cardiovascolare, ad eccezione di un più alto indice di massa corporea e una maggiore prevalenza di ipercolesterolemia nei maschi, che hanno anche mostrato valori di pressione arteriosa più elevati (Tabella 1).
Tra le donne ipertese, era in post-menopausa il 73,5% del campione complessivo e il 100% delle donne con ipertensione.
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Tabella 1. Caratteristiche cliniche della popolazione in studio
Totale (n=222) Sesso Ipertensione Resistente Uomini (n=113) Donne (n=109) No (n=189) Si (n=33) Età (anni) 56.6±12.5 55.4±12.2 57.8±12.8 54.9±12.0 65.3±11.9† Uomini (%) 50.9 - - 48.5 51.5 Fumatori (%) 15.1 16.2 14.0 16.2 9.1 Durata ipertensione (anni) 6 (2-12) 5 (2-11) 7 (3-12) 5 (2-10) 15 (8-30) † Attività fisica abituale (%) 37.0 38.8 35.0 38.1 30.8 Diabete mellito (%) 7.7 8.0 7.3 4.8 24.2 † BMI (kg/mq) 27.0±4.4 27.7±3.9 26.3±4.9* 26.9±4.5 27.7±4.0 Obesità (%) 21.3 25.3 17.5 20.0 28.6 Ipercolesterolemia (%) 59.6 72.9 47.4* 55.9 65.1 Precedenti eventi CV (%) 11.7 13.3 10.0 9.1 12.2 Insufficianza renale cronica% 13.5 13.6 13.3 9.3 34.8† Framingham Risk Score 19.3 25.4 13.4* 12.8 30.8 † PA sistolica (mmHg) 138.6±17.4 141.3±14.9 135.8±19.4* 136.7±15.9 149.8±21.2† PA diastolica (mmHg) 81.9±11.6 83.2±11.8 80.4±11.1* 81.7±11.3 83.0±13.0 PA differenziale (mmHg) 56.7±13.8 58.1±12.0 55.3±15.3 55±12.0 66.9±18.1† Frequenza cardiaca (bpm) 72.2±13.4 71.5±12.6 72.9±14.3 73.0±13.8 67.4±9.2† PA in trattamento (%) 84.2 82.3 86.2 - - Farmaci antiipertensivi (n) 2.0±1.0 2.0±1.1 2.0±0.9 1.3±1.0 3.6±1.0† Ipertensione resistente (%) 14.9 14.2 15.6 - - BMI: body mass index; PA: pressione arteriosa. *: p<0.05 vs uomini; † p<0.05 vs pazienti senza ipertensione arteriosa resistente
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Le caratteristiche del sonno, della popolazione in studio, sono elencate nella Tabella 2.
Tabella 2: Le caratteristiche del sonno e del tono dell’umore nella popolazione studiata
Totale (n=222) Sesso Ipertensione Resistente Uomini (n=113) Donne (n=109) No (n=189) Si (n=33)
Scarsa qualità del sonno (%) 38.2 30.5 46.1* 34.6 57.6†
Ore di sonno/notte 6.6±1.5 6.8±1.4 6.4±1.5* 6.6±1.5 6.3±1.6 Durata breve del sonno (%) 31.6 27.1 35.7 30.3 42.4 Addormentamento >30min (%) 19.7 16.1 22.6 16.5 33.3† Efficacia del sonno( <85% ) 37.6 31.4 43.5* 34.6 51.5 Disturbi del sonno (%) 69.1 66.9 71.9 67.9 72.7 Disturbi diurni successivi (%) 16.2 11.9 20.9* 13.8 27.3†
Farmaci psichiatrici (%) 11.6 12.0 11.1 12.2 6.1 Sintomi depressivi (%) 13.3 6.8 20.0* 11.2 18.2 Trait ansioso (%) 43.8 33.1 54.8* 44.1 42.4 *: p<0.05 vs uomini; † p<0.05 vs pazienti senza ipertensione resistente
La scarsa qualità del sonno, corrispondente ad un punteggio globale PSQI > 5 (vedi anche Fig.1), era presente nel 38,2% della popolazione studiata, la durata breve del sonno nel 31,6% (con una durata del sonno media di 6,6 ± 1,5 ore / notte), i sintomi depressivi nel 13,3% e l'ansia nel 43,8%. Le donne hanno riferito di dormire meno ore per notte rispetto agli uomini (6,4 ± 1,5 vs 6,8 ± 1,4 ore / notte, p = 0.05); presentavano una maggiore prevalenza di scarsa qualità del sonno (46,1% vs 30,5%, p = 0,01) ed il punteggio più alto di PSQI globale [4 (1-8) vs 2,5 (1-5), p = 0,005]. I sintomi depressivi (20.0% vs 6.8%, p = 0.003) e l'ansia (54,8% vs 33,1%, p < 0.001)
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erano significativamente più comuni nelle donne che negli uomini, mentre l'uso di psicofarmaci è risultato simile (11,1% vs 12,0%, p = 0,84).
Figura 1: PSQI negli uomini e nelle donne
Relazione tra la scarsa qualità del sonno e l’ipertensione resistente nella popolazione generale
I pazienti con ipertensione resistente (n = 33) erano più vecchi, avevano una prevalenza maggiore di diabete mellito ed insufficienza renale cronica, rispetto ai pazienti senza ipertensione arteriosa resistente (Tabella 1).
I pazienti con ipertensione arteriosa resistente avevano inoltre una pressione arteriosa sistolica e una pressione differenziale più elevate, erano trattati per definizione con un maggior numero di farmaci antiipertensivi, e mostravano una frequenza cardiaca inferiore rispetto alle loro controparti (Tabella 1), probabilmente a causa di un uso più frequente di β-bloccanti (48,5% vs 13,8%, p < 0,001).
I pazienti con ipertensione arteriosa resistente avevano una prevalenza significativamente più alta di scarsa qualità del sonno (57,6% vs 34,6%,
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p = 0,01) e il punteggio più alto di PSQI globale [5 (2-9) vs 3 (1-6), p = 0,007] rispetto ai pazienti ipertesi senza ipertensione resistente. Analizzando le componenti del punteggio PSQI, i pazienti con ipertensione arteriosa resistente avevano una aumentata latenza del sonno, maggiori disturbi diurni a causa di sonnolenza, e un trend (p = 0,06) ad una riduzione dell’efficienza del sonno, anche in presenza di una normale durata del sonno (Tabella 2). L'uso di psicofarmaci, l’ansia e i sintomi depressivi avevano la stessa prevalenza nei pazienti con o senza ipertensione resistente (Tabella 2).
E’ stata effettuata, nella popolazione generale, un’analisi di regressione logistica binaria, includendo l’ipertensione resistente come variabile dipendente e la scarsa qualità del sonno come variabile indipendente. La scarsa qualità del sonno è stata associata ad una maggiore probabilità di ipertensione resistente nell'analisi non corretta (OR 2.6, CI 1,2-5,5) e in un modello che considera come fattori confondenti l'età, il sesso e le comorbidità psichiatriche (OR 2.7, CI 1,1-7,0; Figura 2 e Tabella 3).
Quando anche le comorbidità cardiovascolari sono state incluse nel modello, la scarsa qualità del sonno è stata associata con ipertensione resistente con una significatività borderline (OR 3.3, CI 1,0-10,5, spiega il 2,4% della varianza), mentre l'età (OR 4.5, CI 1,6-12,2) e il diabete mellito (OR 5.3, CI 1,4-20) rimanevano fattori determinanti significativi (Figura 2). In particolare, il diabete mellito e l'età sono stati rispettivamente responsabili del 3,4% al 4,9% della varianza dell'ipertensione resistente.
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Tabella 3: analisi di regressione logistica nella popolazione generale, comprendente l’ipertensione resistente come variabile dipendente e la scarsa qualità del sonno come variabile indipendente
Figura 2: OR e limiti di confidenza (CI 95%) in una analisi di regressione logistica multipla,considerando come variabile dipendente l’ipertensione resistente e come variabile indipendente la scarsa qualità del sonno. Gli OR sono mostrati per tutta la popolazione (cerchi neri), le donne (cerchi bianchi) e gli uomini (cerchi grigi). Modello 1:include come fattori confondenti: l’età il sesso, la breve durata del sonno, terapie psichiatriche,sintomi depressivi, trait ansioso. Modello 2 include le variabili del modello 1, in più precedenti eventi cardiovascolari, diabete e l’obesità.
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Relazione tra la scarsa qualità del sonno ed ipertensione arteriosa resistente: ruolo del genere
Sono state analizzate le caratteristiche del sonno nei pazienti ipertesi resistenti e non resistenti in base al genere. La prevalenza del punteggio globale PSQI > 5 era superiore in donne con ipertensione resistente rispetto alle donne ipertese non resistenti (70,6% vs 40,2%, p = 0.02); mentre non è stata trovata negli uomini alcuna differenza significativa (43,8% vs 29,2%, p = 0,24) (Figura 3).
Figura 3: relazione tra PSQI / ipertensione arteriosa resistente e non/ negli uomini e nelle donne
Nelle donne, l'analisi di regressione logistica binaria ha rivelato che la scarsa qualità del sonno è stata associata ad una maggiore probabilità di avere ipertensione resistente nell'analisi non corretta (OR 3.6, CI 1,2-11,0) e in un
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modello che includeva comorbidità psichiatriche e cardiovascolari come fattori di confondimento (OR 5.3, CI 1,1-27,6, Figura 2, e Tabella 4). In particolare, la scarsa qualità del sonno è responsabile del 4,7% della varianza di ipertensione resistente nelle donne ipertese nel modello corretto integralmente. Al contrario, la cattiva qualità del sonno non era significativamente associata con una maggiore probabilità di ipertensione resistente negli uomini, sia nel modello non corretto (OR 1,9, Cl 0,6-5,6) che in quello corretto integralmente (OR 1,6, Cl 0,3-9,8). Nel secondo modello, l'età, il diabete mellito e l'obesità sono risultati predittori indipendenti di ipertensione resistente, spiegando rispettivamente il 6,3%, il 4,6%, e il 5,9% della varianza dell'ipertensione resistente (Figura 2 e Tabella 4).
Tabella 4. analisi di regressione logistica stratificata per genere, comprendente l’ipertensione resistente come variabile dipendente e la scarsa qualità del sonno come variabile indipendente
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Relazione tra scarsa qualità del sonno e l’ ipertensione resistente: il ruolo dei farmaci antipertensivi
Tutte le classi di farmaci, ad eccezione di ACE-inibitori (39,4% vs 30,9%, p = 0,33), erano significativamente più usate in pazienti con ipertensione arteriosa resistente rispetto ai pazienti ipertesi non resistenti. In particolare, il 100% dei pazienti ipertesi resistenti trattati erano in trattamento con bloccanti il sistema renina-angiotensina e diuretici di qualsiasi tipo. Le donne e gli uomini con ipertensione resistente sono stati trattati allo stesso modo (Tabella 5).
Tabella 5: percentuale di farmaci nella popolazione generale, in pazienti con ipertensione arteriosa resistente, negli uomini e nelle donne con ipertensione arteriosa resistente.
Al fine di escludere che la relazione tra l’ipertensione resistente e la scarsa qualità del sonno fosse legata ad effetti avversi dei farmaci antipertensivi,
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abbiamo testato ogni classe di farmaco (diuretici, beta-bloccanti, calcio- antagonisti, bloccanti del sistema renina-angiotensina, alfa1-antagonisti, altri) in un modello di regressione logistica considerando la scarsa qualità del sonno come variabile dipendente. L’uso di diuretici era significativamente più frequente nei pazienti con scarsa qualità del sonno rispetto a quelli senza disturbi del sonno (Tabella 6).
Tabella 6: Farmaci antiipertensivi e scarsa qualità del sonno
Classi di farmaci Prevalenza di uso di farmaci (%) in pazienti ipertesi OR (Cl95%) per PSQI>5
Totale PSQI<5 PSQI>5 Non corretto Corretto
Diuretici 32.7 25.7 44.0* 1.8 (1.1-3.7) 1.8 (0.8-3.8) β-bloccanti 19.1 19.9 17.9 0.8 (0.4-1.7) - Ca-antagonisti 37.3 35.3 45.0 1.5 (0.9-2.6) - Bloccanti il SRA 66.8 62.5 73.8 1.7 (0.9-3.1) - α-1 antagonisti 9.1 11.0 6.0 0.7 (0.2-1.8) - Altri 2.7 2.2 3.6 1.6 (0.3-8.3) -
PSQI: Pittsburgh Sleep Quality Index. SRA: sistema renina-angiotensina. *: p<0.05 vs patienti con PSQI<5
Dopo aggiustamento per comorbidità cardiovascolari e psichiatriche (età, sesso, precedenti eventi cardiovascolari, diabete, obesità, sintomi depressivi, trait ansioso, uso di psicofarmaci) l’uso di diuretici non era più significativamente associato con scarsa qualità del sonno (Tabella 6).
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DISCUSSIONE
Il principale risultato di questo studio è la dimostrazione di un’associazione tra la scarsa qualità del sonno e l’ipertensione arteriosa resistente in una coorte di pazienti alla loro prima visita in un ambulatorio ipertensione. Questa associazione è significativa nelle donne ma non negli uomini, ed è indipendente dalla durata del sonno, nonché dalla presenza di ansia o depressione. Le donne ipertese con PSQI maggiore di cinque avevano una probabilità 5,3 volte maggiore di avere ipertensione resistente rispetto a quelli che non lamentavano disturbi del sonno, anche dopo la correzione per le comorbidità psichiatriche e cardiovascolari. I risultati di questo studio suggeriscono che i meccanismi coinvolti nello sviluppo dell'ipertensione resistente potrebbero essere genere- specifici, con la qualità del sonno fondamentale per le donne, mentre i fattori di rischio cardiovascolare tradizionali hanno un ruolo importante negli uomini. La prevalenza in tutto il mondo sia di ipertensione che di insonnia, è aumentata nel corso degli ultimi decenni [60,152]. Un numero sempre maggiore di studi suggerisce che le condizioni di perdita di sonno sono associate ad una maggiore prevalenza e incidenza di ipertensione [143]. Il presente studio ha dimostrato, per la prima volta, un'associazione tra la scarsa qualità del sonno e la gravità dell'ipertensione, in particolare con l’ipertensione resistente.
Curiosamente, la qualità del sonno, piuttosto che la durata del sonno ed indipendentemente da quest’ultima, è stata associata all’ipertensione resistente.
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Se in letteratura la relazione tra durata del sonno e rischio di ipertensione sembra ormai consolidata, la sua relazione con la qualità del sonno è più sfuggente, probabilmente a causa della eterogenità dei metodi diagnostici utilizzati [143]. Perciò, in questo studio per valutare la qualità del sonno è stato usato uno strumento convalidato e affidabile, il PSQI [148]. Nella nostra popolazione la breve durata del sonno e la scarsa qualità del sonno sono in gran parte sovrapposte (65,6% delle persone con scarsa qualità del sonno dorme meno di 6 ore per notte), quindi non è stato possibile studiare separatamente le caratteristiche di soggetti con cattiva qualità del sonno ma con una durata del sonno normale, a causa della piccola dimensione del campione. Gli studi futuri dovranno affrontare la questione cruciale.
Il principale risultato di questo studio è che il rapporto tra la qualità del sonno e l’ipertensione resistente è genere-specifica, essendo significativa nelle donne ma non negli uomini. Questo è in accordo con studi precedenti che mostrano un'associazione, nelle donne, tra durata del sonno e l’incidenza dell'ipertensione [75,81]. Infatti, uno dei principali punti critici nello studio del ruolo dell’insonnia nelle malattie cardiovascolari è la difficoltà di chiarire se esiste un rapporto di causa-effetto indipendentemente dai comuni fattori di rischio [122]. Questo problema non può essere completamente chiarito dal nostro studio, che ha un disegno sperimentale di tipo trasversale. Tuttavia, abbiamo dimostrato che il rapporto tra ipertensione resistente e la scarsa qualità del sonno nelle donne è significativo anche dopo aggiustamento per comorbilità psichiatriche e
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cardiovascolari. Si tratta di una questione importante, data la maggiore prevalenza nella nostra popolazione femminile di uno stato ansioso e di sintomi depressivi, attentamente valutata attraverso questionari standardizzati, rispetto agli uomini, in presenza di un modello di rischio cardiovascolare simile. I nostri risultati sono in accordo con quelli ottenuti nella coorte NHANES, suggerendo che il rapporto dimostrato tra la depressione e l’incidenza di ipertensione è principalmente determinato da comorbidità con l’ insonnia e/o breve durata del sonno [120], suggerendo così un legame diretto tra l'ipertensione e la qualità del sonno e le funzioni omeostatiche del sonno.
I possibili meccanismi che spiegano una tale relazione erano oltre lo scopo di studio. Tuttavia, la deprivazione del sonno, e plausibilmente la breve durata del sonno e l’insonnia, potrebbero costituire un fattore di stress neurobiologico, portando ad una attivazione del sistema nervoso simpatico e dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene, di risposte pro-infiammatorie, e di disfunzione