Lo scopo dello studio è quello di confrontare l’outcome clinico, funzionale e radiografico tra pazienti sottoposti a ricostruzione del legamento crociato anteriore tramite i tendini dei muscoli gracile e semitendinoso e quelli in cui il LCA è stato sostituito con un graft sintetico di seconda generazione, quale LARS®, in pazienti con lesione, parziale o totale, stabilizzata o sintomatica del LCA, utilizzando la medesima tecnica chirurgica artroscopica. La comparazione è stata fatta in pazienti operati presso la U.O. Ortopedia e Traumatologia II di Pisa nel periodo compreso tra il gennaio 2006 e dicembre 2009, quindi con sufficiente follow-up per poter valutare i risultati con le due tipologia di graft.
MATERIALI E METODI
Abbiamo selezionato un totale 50 pazienti, 25 sottoposti a ricostruzione del LCA con legamento artificiale LARS® e 25 con il tendine dei muscoli gracile e
semitendinoso, nel periodo esaminato. I pazienti sono stati selezionati
accuratamente, escludendo quelli già precedentemente operati al ginocchio per altra patologia. L’età media dei pazienti è di 42 anni, con un minimo di 25 anni
chirurgica artroscopica, ma con differente tipologia di graft.
I pazienti sono stati poi sottoposti ad una valutazione clinica oggettiva, compresa una breve anamnesi con particolare attenzione al momento del trauma; al periodo immediatamente post-operatorio; al periodo riabilitativo e al ritorno all’attività lavorative / sportiva; ad eventuali nuovi traumi o interventi al ginocchio. Poi abbiamo fatto una valutazione clinica obiettiva in comparazione con il ginocchio controlaterale in cui abbiamo valutato i seguenti parametri:
• tumefazione del ginocchio (presente o assente);
• motilità (flessione/estensione completa o incompleta);
• versamento articolar (positività o negatività del test del ballottamento rotuleo);
• trofismo muscolare a livello della coscia;
Sono stati quindi eseguiti i test specifici per il LCA:
• il test del Cassetto Anteriore;
• il Lachman test;
per i test specifici sono stati usati i seguenti criteri di valutazione: - - - se il test era negativo; - - + per un test lievemente positivo; - + + se il test era
moderatamente positivo e + + + per indicare un’alta positività del test e quindi una grave instabilità ligamentosa.
È stata eseguita inoltre una valutazione radiografica, con radiografia in ortognatismo nelle due proiezioni Antero-Posteriore (AP) e Latero-Laterale (LL), in modo da evidenziare:
• Degenerazione dello spazio articolare;
• Espansione dei tunnel ossei;
• Mobilizzazione dei mezzi di fissazione del neo-ligamento;
Per valutare il grado di degenerazione dello spazio articolare ci siamo basati sulla Classificazione di Alhback:
• Stadio 1: sclerosi del piatto tibiale;
• Stadio 2: scomparsa dell’interlinea articolare;
Successivamente abbiamo eseguito una valutazione clinica soggettiva,
utilizzando le seguenti scale: Lysholm Score, International Knee Documentation Committee e la Tegner Activity.
LYSHOLM KNEE SCORE
La Lysholm Score è una scala di misura convalidata, che valuta la funzionalità del ginocchio attraverso 8 items che permettono di stabilire le condizioni del ginocchio di fronte alle richieste funzionali delle attività della vita quotidiana. Questa scheda di valutazione è utilizzata per valutare i risultati della chirurgia su pazienti operati di lesioni legamentose del ginocchio. La prima versione di
questa scala è stata pubblicata nel 1982. La scala attuale comprende 8 punti:
• Presenza di Zoppia (max 5 punti);
• Uso di supporti (5);
• Abilità nel salire le scale (10);
• Sensazione di instabilità (25);
• Gonfiore (10);
• Dolore (25);
• Presenta di blocchi articolari (15). [18]
Questa scala, oltre per le lesioni ligamentose, può essere utilizzata per la valutazione delle lesioni meniscali, della cartilagine del ginocchio, per l’osteocondrite dissecante, instabilità rotulea, dolore femoro-rotuleo e osteoartrite del ginocchio.
Dalla somma dei vari punteggi otteniamo un valore che va da un massimo di 100 ad un minimo di 0.
Un punteggio di 100 indica che non vi sono disabilità o sintomi:
• Eccellente (95-100);
• Buono (84-94);
• Discreto (65-83);
INTERNATIONAL KNEE DOCUMENTATION COMMITTEE
La scheda IKDC (International Knee Documentation Committee) è stata creata da un gruppo di ortopedici specialisti in chirurgia del ginocchio americani ed europei che si incontrarono nel 1987 e fondarono la International Knee
Documentation Committee. In quell'occasione si crearono termini e valutazioni comuni per standardizzare un punteggio da usare in tutte le pubblicazioni che hanno come tema i traumi ligamentosi del ginocchio. Nacque così l'IKDC score di cui abbiamo utilizzato il modulo di valutazione soggettiva del ginocchio. Quest’ultimo, attraverso una scheda di valutazione a punti, esprime l’entità delle limitazioni alle attività che il soggetto può svolgere nella sua vita quotidiana e sportiva, oltre a verificare la presenza o assenza di sintomi. [16]
Tre sono i domini principali della scheda di valutazione soggettiva IKDC:
• Sintomi, che includono dolore, rigidità, gonfiore e sensazione di blocco;
• Sport ed attività quotidiane;
• Funzione attuale e prima dell’infortunio del ginocchio;
Il questionario si compone di 10 domande: sette item indagano sui sintomi del paziente, un item è rivolto alla partecipazione allo sport, un item – composto da 9 punti- riguarda le difficoltà che il paziente avverte nello svolgimento delle
attività della vita quotidiana e l’ultimo item misura la funzionalità attuale del ginocchio. Le modalità di risposta sono differenti: l’item 6 richiede una risposta si/no; gli item 2, 3 e 10 hanno una scala numerica a 11 punti; gli item 1, 4, 5, 7, 8 e 9 utilizzano una scala Likert con risposta a 5 punti. Inoltre gli item 2, 4 e 6 registrano i sintomi che sono stati presenti nelle ultime 4 settimane. Il punteggio va da un minimo di 0 ad un massimo di 100, che esprime l’assenza di limitazioni e di sintomi. Quanto più ci si allontana dal punteggio massimo tanto peggiore sarà il risultato, che può essere suddiviso in quattro gruppi:
• Ottimo (80-100);
• Buono (60-80);
• Discreto (30-60);
• Cattivo (0-30);
esempio la Lysholm Score) per i pazienti con lesioni ligamentose di ginocchio. Questo strumento di misura valuta il livello di attività di una persona,
assegnando un punteggio tra 0 e 10, dove 0 è “disabilità” e 10 “partecipazione a competizioni sportive” come il calcio a livello nazionale o internazionale. È il punteggio più usato per i pazienti con patologie del ginocchio. Viene chiesto al paziente di definire, secondo la scala, il proprio livello di attività prima della lesione ed il livello raggiunto al follow-up.
Level 10 - Competitive sports- soccer, football, rugby (national elite) Level 9 - Competitive sports- soccer, football, rugby (lower divisions), ice hockey, wrestling, gymnastics, basketball
Level 8 - Competitive sports- racquetball or bandy, squash or badminton, track and field athletics (jumping, etc.), down-hill skiing
Level 7 - Competitive sports- tennis, running, motorcars speedway, handball Recreational sports- soccer, football, rugby, bandy, ice hockey, basketball, squash, racquetball, running
Level 6 - Recreational sports- tennis and badminton, handball, racquetball, down-hill skiing, jogging at least 5 times per week
Level 5 - Work- heavy labor (construction, etc.) Competitive sports- cycling, cross-country skiing,
Level 4 - Work - moderately heavy labor (e.g. truck driving, etc.) Level 3 - Work - light labor (nursing, etc.)
Level 2 - Work - light labor
Walking on uneven ground possible, but impossible to back pack or hike Level 1 - Work - sedentary (secretarial, etc.)
Level 0 - Sick leave or disability pension because of knee problems
8. RISULTATI
VALUTAZIONE CLINICA OBIETTIVA
La valutazione clinica obbiettiva delle ginocchia operate con le due tipologie di
graft ha messo in evidenzia i seguenti risultati.
Per quanto riguarda la tumefazione articolare è praticamente sempre assente nella maggior parte dei casi, risultando presente in 1 paziente per quanto riguarda il LARS® (4%) ed in 1 paziente nei casi ricostruiti con gracile e semitendinoso (4%).
Il range di movimento (flessione/estensione) è stato valutato comparandolo con il ginocchio controlaterale, ed abbiamo ottenuto i seguenti risultati:
• per il LARS® il range di movimento, rispetto al controlaterale, è risultato sovrapponibile in 22 pazienti (88% dei casi), lievemente ridotto in 2 pazienti (8%) e moderatamente ridotto in 1 paziente (4%), in cui mancavano 15° di flessione e 5° di estensione. (Fig. 28).
• Per il tendine Gracile e Semitendinoso il range di movimento, confrontato con il controlaterale, è risultato uguale in 18 pazienti (72%), lievemente ridotto in 5 pazienti (20%) e moderatamente ridotto in 2 pazienti (8%). (Fig. 29).
Il trofismo muscolare della coscia è stato valutato normale o lievemente anormale nella maggior parte dei pazienti, sia per il LARS® che per il tendine gracile-semitendinoso.
La valutazione clinica è proseguita con l’esecuzione di manovre specifiche, atte alla valutazione della lassità del LCA e quindi della stabilità del ginocchio: test del Cassetto Anteriore e Lachman test. I risultati ottenuti con tali manovre sono stati valutati con una scala in cui la negatività del test è rappresentata con - - -, la lieve positività con + - -, la moderata positività con + + - e la positività totale con + + +.
• nei pazienti operati con il LARS® abbiamo ottenuto per il Lachman test:
§ 19 pazienti - - - (76%); (Fig. 30) § 6 pazienti + - - (24%); (Fig. 30)
• nei pazienti operati con tendine gracile-semitendinoso il Lachman test è risultato: (Fig. 31) § 11 pazienti - - - (44%); § 7 pazienti + - - (28%); § 5 pazienti + + - (20%); § 2 pazienti + + + (8%);
Mediante la manovra del Cassetto Anteriore sono stati ottenuti i seguenti risultati:
• nei pazienti in cui il neo-ligamento era il LARS®: (Fig. 32)
§ 4 pazienti + - - (16%);
• nei pazienti in cui il neo-ligamento era il tendine gracile-semitendinoso: (Fig. 33)
§ 6 pazienti - - - (24%);
§ 12 pazienti + - - (48%);
§ 4 pazienti + + - (16%);
§ 3 pazienti + + + (12%);
§
I risultati ottenuti dai test specifici, ci permettono di riconoscere che nei pazienti in cui la ricostruzione del LCA è stata eseguita con graft sintetico LARS® presentano una stabilità dell’articolazione del ginocchio maggiore, rispetto ai pazienti in cui il LCA è stato sostituito con il tendine gracile-semitendinoso.
VALUTAZIONE STRUMENTALE
La valutazione strumentale mediante radiografia (Fig. 35) ha messo in evidenza quanto segue:
• nella ricostruzione mediante LARS® in 21 pazienti (84% dei pazienti) le immagini radiografiche risultavano normali, in 4 pazienti (16% dei casi) è stato rilevato una riduzione dell’interlinea articolare accompagnato ad alterazioni artrosiche (Stadio 1-2 della classificazione di Alhback. (Fig. 34)
• nella ricostruzione mediante il tendine gracile-semitendinoso in 16 pazienti (64% dei casi) non abbiamo apprezzato alterazioni, in 8 pazienti abbiamo rilevato riduzione dell’interlinea articolare con sclerosi (Stadio 1-2 di Alhback) ed in 1 paziente è stata rilevata un’importante usura ossea (Stadio 3 di Alhback). (Fig. 36)
Fig.35: RX Antero-Posteriore, Gracile- Semitendinoso (Sx), LARS® (Dx)
VALUTAZIONE CLINICA SOGGETTIVA
Per quanto concerne lo stato soggettivo degli operati, vengono di seguito riportati i risultati delle schede di valutazione utilizzate.
Lysholm Score
Il Lysholm Score è stato utilizzato per valutare i sintomi soggettivi del paziente. I risultati ottenuti per le ricostruzioni con LARS® e Gracile-Semitendinoso sono i seguenti:
• pazienti operati con LARS®:
I. 2 pazienti (8% dei casi) riferiscono un’andatura zoppicante solo dopo un po’ di tempo che camminano, i restanti 23 pazienti (92%) non hanno zoppia. (Fig. 3)
II. nessun paziente utilizza supporti per la deambulazione;
III. 4 pazienti (16% dei casi) riferiscono una sensazione di fastidio senza reale blocco dell’articolazione;
IV. il salire le scale è ben tollerato in 23 pazienti (92%);
V. il ginocchio risulta stabile in 21 pazienti (84%), mentre 4 pazienti (16%) riferiscono sensazione di lassità dopo attività rigorose; VI. nell’accovacciarsi i pazienti riferiscono le maggiori difficoltà, 10
pazienti (40%) non hanno nessun problema, 13 pazienti (52%) hanno una lieve difficoltà e 2 pazienti (8%) non possono flettere sotto carico oltre i 90°; (Fig.38)
VII. Il gonfiore viene riportato in 7 pazienti (28%) dopo attività vigorose;
VIII. 18 pazienti (72%) non presentano dolore, mentre i restanti 7 pazienti (28%) hanno dolore intermittente lieve dopo attività intense.
(Fig.39).
Fig.38: Accovacciamento LARS®
Complessivamente il Lysholm score ci da i seguenti risultati:
§ 13 pazienti hanno avuto punteggio eccellente (il 52%); § 8 pazienti hanno punteggio buono (32%);
§ 4 pazienti hanno ottenuto punteggio discreto (16%); § nessun caso cattivo;
• pazienti operati con tendini Gracile-Semitendinoso:
I. 22 pazienti (88%) non presenta zoppia, mentre 3 pazienti (12%) riferisci lieve zoppia; (Fig.40)
II. nessun paziente utilizza supporti per la deambulazione;
III. 17 pazienti (68%) non ha nessun blocco, 6 pazienti (24%) riferiscono
IV. la salita dei gradini viene tollerata senza nessun problema in 19 pazienti (76%), mentre i restanti riferiscono lieve impedimento;
V. la maggior discrepanza con i pazienti in cui il neo-ligamento è
rappresentato dal LARS® si ha nella stabilità dell’articolazione, qui abbiamo 7 pazienti (28%) in cui l’articolazione è stabile, 10
pazienti (40%) che presentano instabilità rara solo in attività
sportive intense, 2 pazienti (8%) che hanno frequente instabilità in attività sportive intense ed infine 6 casi (24%) in cui l’articolazione risulta instabile occasionalmente durante attività quotidiane; (Fig. 41)
VI. l’accovacciamento risulta lievemente impedito in 14 pazienti (56%), gli altri 11 non presentano nessun problema;
VII. 16 pazienti (64%) non presentano gonfione, 6 pazienti (24%)
riferiscono gonfiore dopo attività sportive ad alta intensità, mentre 3 anche dopo attività quotidiane;
VIII. il dolore non viene riferito in 10 pazienti (40%), 11 pazienti (44%) hanno dolore lieve durante attività ad alta intensità, 2 presentano dolore marcato durante attività ad alta intensità ed infine ci sono 2 casi che presentano dolore dopo marce < 2 Km;
Complessivamente il Lysholm Score nei pazienti sottoposti a ricostruzione con Gracile-Semitendinoso ha dato i seguenti risultati:
§ 8 pazienti hanno avuto punteggio eccellente (32%); § 11 pazienti punteggio buono (44%);
IKDC
Dall’analisi IKDC, tramite il modulo di valutazione soggettiva è emerso quanto segue:
• pazienti in cui il LCA è stato sostituito con LARS®:
§ 16 pazienti hanno ottenuto un punteggio ottimo (64%); § 9 pazienti punteggio buono (36%);
il punteggio medio è 84,55 (ottimo), con un minimo di 66,7 ed un massimo di 89,7.
• Pazienti ricostruiti con i tendini Gracile-Semitendinoso:
§ 15 pazienti hanno avuto punteggio ottimo (60%); § 6 pazienti buono (24%);
§ 4 pazienti hanno punteggio discreto (16%);
il punteggio medio è 84,2, ma con un minimo di 38 ed un massimo di 99.
TEGNER ACTIVITY
Dall’analisi del livello di attività è stato possibile valutare che, per quanto riguarda i pazienti operati con graft sintetico LARS®, 8 pazienti (32%) non
hanno modificato il loro stile di vita e sono pazienti che appartengono alle
categorie 6,5 e 4; cinque pazienti (20%) da attività agonistiche, livello 10-9, sono passati ad attività quotidiane e sportive minori, livello 7 e 6; i rimanenti 12
pazienti (48%) hanno modificato relativamente il loro livello di attività, passando ad esempio da un livello 6 ad un 5.
Prendendo invece in considerazione i pazienti sottoposti a ricostruzione del LCA con tendini gracile-semitendinoso, 5 pazienti (20%) hanno mantenuto il loro livello di attività, la maggior parte appartenente alle categorie 3,4,5 e 6; tre pazienti, da attività agonistiche, sono passati ad un livello di attività ridotto, categoria 7-8; mentre la restante parte di pazienti (68%) ha ridotto il suo livello di attività partendo da un livello non agonistico, 7-8.
Dobbiamo precisare che la valutazione è stata fatta dopo un tempo medio trascorso dall’intervento di 8 anni, per cui con una riduzione anche fisiologica dell’attività sportiva.
9. DISCUSSIONE E CONCLUSIONI
Negli anni '80 sono stati introdotti vari materiali sintetici, sia per la sostituzione protesica del Legamento Crociato Anteriore (fibra di carbonio, Dacron®, Gore- Tex®), sia come augmentation dei graft biologici (Leed-Keio e Kennedy augmentation device). Tuttavia, sebbene studi a breve termine mostrassero risultati clinici migliori rispetto ai graft biologici, l'utilizzo di materiali sintetici era gravato da una elevata percentuale di complicanze a lungo termine, quali fallimenti meccanici (rottura della componente protesica, perdita di tenuta), fenomeni flogistici (sinoviti) dovuti al debridement (sbrigliamento) del materiale ed in ultima analisi artrosi precoce. [19]
Il risveglio dell’interesse verso i graft sintetici negli anni novanta è stato
determinato dall’evoluzione di nuove tecniche chirurgiche ma soprattutto dallo sviluppo di nuovi materiali, che hanno ha permesso di prendere in
considerazione la ricostruzione del LCA in quei pazienti in cui l’approccio biologico presentava alcune controindicazioni: soggetti già sottoposti a
ricostruzione del LCA con graft biologico e pazienti di età superiore a 35 anni (in relazione alla correlazione osservata tra età e vascolarizzazione del
legamento). [20]
campione di 72 pazienti, 27 in cui il LCA è stato ricostruito con LARS e 45 con tendine gracile-semitendinoso. I risultati di questo studio dimostrano una
maggior stabilità articolare, nei controlli a 5 anni, nei pazienti operati usando come neo-ligamento il LARS® rispetto al gruppo dei pazienti in cui il LCA è stato ricostruito con i tendini gracile-semitendinoso. [21]
Uno studio retrospettivo di Liu ZT e collaboratori ha messo a confronto i risultati di ricostruzioni del LCA ottenuti con graft biologici, come il tendine rotuleo associato al tendine gracile quadruplicato, ed il LARS®, in 60 pazienti con follow-up minimo di quattro anni. Dopo 4 anni entrambi i sistemi di
ricostruzione hanno dimostrato un simile compenso funzionale, anzi le
ricostruzioni con LARS® si associavano ad una maggiore stabilità, confermando l’ottima tenuta della fibra protesica. [12]
Analizzando i dati obiettivi e soggettivi ricavati dal nostro studio è possibile evincere che la ricostruzione del LCA mediante LARS® conferisce una maggior stabilità articolare rispetto ai tendini gracile-semitendinoso, come dimostrano i risultati inerenti proprio la stabilità del Lysholm Score, dove 21 pazienti del LARS® contro solo i 7 pazienti del gracile-semitendinoso presentano
detto. Il Lachman test risulta debolmente positivo (+ - -) solamente nel 24% dei casi nei pazienti con LARS® come neo-ligamento, con nessun paziente
marcatamente positivo (+ + -) o totalmente positivo (+ + +), mentre tra i pazienti operati con gracile-semitendinoso abbiamo il 56% dei casi che presentano una lieve, marcata o totale positività. Più marcata la discrepanza considerando i risultati inerenti la manovra del Cassetto Anteriore, dove i pazienti con LARS® presentano una lieve positività (+ - -) solamente nel 16% dei casi, mentre i pazienti con gracile-semitendinoso mostrano una lieve positività (+ - -) nel 48% dei casi, una marcata positività (+ + -) nel 16 % ed una totale positività (+ + +) nel 12%.
La maggior instabilità articolare si riflette anche nelle maggiori alterazioni
radiografiche riscontrare nei pazienti in cui il LCA è stato ricostruito con tendini gracile-semitendinoso, infatti nel caso del LARS® l’84% dei pazienti non
presentavano alterazioni radiografiche e solo il 16% mostravano uno stadio 1-2 della classificazione di Alhback, mentre nel caso del gracile-semitendinoso i pazienti senza alterazioni si riducono al 64% ed aumentano fino al 32% i pazienti in stadio 1-2 di Alhback. Questi dati ci mostrano come una maggior instabilità porti come conseguenza un più alto grado di degenerazione articolare, stadiata secondo la classificazione di Alhback.
Dal punto di vista funzionale i due tipi di graft non mostrano differenze
significative, i punteggi ottenuti dal test di valutazione soggettivo IKDC sono sovrapponibili, il 64% dei pazienti con LARS ed il 60% dei pazienti con gracile- semitendinoso hanno ottenuto un punteggio ottimo (80-100).
Detto ciò non possiamo ignorare i limiti di tale studio, quali lo scarso numero di pazienti osservati ed il follow-up medio non troppo lungo per poter valutare aspetti non considerati nella nostra analisi.
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