UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI PISA
DIPARTIMENTO DI RICERCA TRASLAZIONALE E DELLE NUOVE TECNOLOGIE IN MEDICINA E CHIRURGIA
Corso di Laurea Specialistica in Medicina e Chirurgia
Risultati a confronto tra la ricostruzione biologica e sintetica del legamento crociato anteriore del ginocchio utilizzando la medesima tecnica chirurgica
artroscopica
RELATORE
Chiar.mo Prof. Rodolfo Capanna
CANDIDATO Ercolini Matteo
INDICE
1. INTRODUZIONE………5
2. ANATOMIA DEL GINOCCHIO………6
2.1. Anatomia del LCA………11
3. BIOMECCANICA DEL LCA……….15
4. EZIOLOGIA ED EZIOPATOGENESI………18
5. DIAGNOSI CLINICA E STRUMENTALE……….26
5.1. Test Clinici……….28
5.2. Esami Strumentali………..33
6. TECNICA CHIRURGICA………38
6.1. Il LARS®………..52
8. RISULTATI……….64
9. DISCUSSIONE E CONCLUSIONI………80
1. INTRODUZIONE
Lo scopo del nostro lavoro è stato quello di confrontare la ricostruzione biologica, attraverso i tendini gracile e semitendinoso, con quella sintetica, utilizzando il LARS®, del legamento crociate anteriore. Sono stati valutati 50 pazienti operati presso la U.O. Ortopedia e Traumatologia II dell’Ospedale di Cisanello di Pisa, di età media di 42 anni, con follow-up medio di 96 mesi.
I pazienti sono stati valutati da un punto di vista clinico, funzionale oggettivo e soggettivo, tramite le schede di valutazione Lysholm Score, la International Knee Documentation Committee e la Tegner Activity. I pazienti sono stati valutati anche da un punto di vista strumentale tramite radiografia del ginocchio in ortostatismo, in proiezione antero-posteriore e latero-laterale, analizzando: la degenerazione dello spazio articolare; l’allargamento dei tunnel ossei ed
eventuali mobilizzazioni delle viti di fissaggio.
La tecnica chirurgica considerata in entrambi le tipologie di graft è quella artroscopica trans-tibiale con half-tunnel femorale. Il fissaggio del graft è ottenuto con vite Trans-fix® prossimalmente e con vite ad interferenza distalmente.
2. ANATOMIA DEL GINOCCHIO
L’articolazione del ginocchio è un ginglimo angolare in cui partecipano 3 strutture ossee: il femore, la tibia, e la rotula.
La rotula è il più grande osso sesamoide dello scheletro ed alloggia sulla troclea femorale, ricoperta anteriormente dalle fibre del tendine quadricipitale, che si continuano distalmente con le fibre del tendine rotuleo. La superficie posteriore della rotula presenta sette faccette (le faccette Mediale e Laterale si dividono verticalmente in tre terzi, mentre la settima faccetta è rappresentata dal bordo mediale). Esistono sei varianti morfologiche della rotula, di cui i tipi I e II sono definiti stabili, mentre le altre tipologie tendono maggiormente alla
sublussazione laterale. La rotula si articola con il femore in maniera imperfetta, infatti la zona di contatto varia a seconda della posizione del ginocchio. La principale funzione biomeccanica della rotula è quella di aumentare il braccio di leva del quadricipite femorale.
Il femore partecipa con la sua estremità distale, costituita dai due condili
femorali, asimmetrici per forma e dimensione: il condilo mediale, più largo e con una curvatura più simmetrica; il condilo laterale, più stretto, presenta un brusco aumento del raggio di curvatura a livello della sua posizione più posteriore. Anteriormente i due condili sono separati da una depressione: la troclea
femorale. Il punto più profondo della troclea è leggermente lateralizzato. Mentre distalmente e posteriormente i due condili sono separati dalla gola
intercondiloidea, la cui parete laterale presenta un’impronta piatta dove troviamo l’inserzione prossimale del legamento crociato anteriore. La parete mediale della gola è caratterizzata da una zona più larga da dove origina il legamento crociato posteriore. L’estremità distale del femore è caratterizzata anche da due
epicondili: quello laterale, che si presenta come una piccola prominenza ben distinta su cui si inserisce il legamento collaterale laterale; l’epicondilo mediale, dove s’inserisce il legamento collaterale mediale, si trova anteriormente e
distalmente al tubercolo adduttorio, sito di inserzione del tendine del muscolo grande adduttore.
La tibia, con la sua epifisi prossimale, non presenta congruità con il femore. Le superfici superiori dei due condili costituiscono il piatto tibiale: l’emipiatto mediale, più grande, è quasi appiattito; quello laterale, di dimensioni più ridotte, è convesso. Nel ginocchio in vivo i menischi vanno ad aumentare
considerevolmente l’area di contatto tra femore e tibia, incrementando di conseguenza la congruenza tra le superfici articolari. La porzione mediana, compresa tra i due emipiatti, è occupata da un’eminenza: la spina tibiale.
menisco mediale, il LCA ed il corno anteriore del menisco laterale. Dietro si trovano due eminenze: i tubercoli inter-condiloidei laterale e mediale. Questi sono separati da una depressione cuneiforme: il solco inter-tubercolare. Questi tubercoli non sono sede di inserzione per i legamenti crociati o i menischi, ma agiscono da stabilizzatori, indirizzando anteriormente la superficie interna dei condili femorali. Posteriormente ai tubercoli si trova la fossetta inter-condiloidea posteriore, dove in senso antero-posteriore si inseriscono il menisco laterale, il menisco mediale ed il LCP, quest’ultimo ha l’inserzione sul margine tibiale compreso tra i due condili. Sulla superficie anteriore della tibia c’è la tuberosità tibiale anteriore, sede d’inserzione del tendine rotuleo. Mentre 2-3 cm
lateralmente alla tuberosità si trova il tubercolo di Gerdy, dove si inserisce la bendelletta ileo-tibiale. (Fig. 1)
Tra i due capi ossei (Femore e Tibia) sono disposti i menischi, due strutture fibro-cartilaginee di forma semicircolare che rendono la superficie articolare della tibia più congruente ai condili femorali. I costituenti principali dei menischi sono il collagene tipo I (75%) e proteine non-collageniche (8-13%); altri
costituenti sono i glicosaminglicani e glicoproteine. I fasci di collagene sono disposti circonferenzialmente in modo da assorbire in maniera ottimale i carichi in compressione. Sulla superficie e nel parenchima ci sono fibre radiali con andamento parallelo al piatto tibiale che, aumentando la rigidità strutturale dei
menischi, contribuiscono a prevenire le lesioni longitudinali. Lo 0,6% del peso secco del menisco è rappresentato dalle fibre di elastina, che svolgono la
funzione di facilitare il ritorno alla forma originale dopo una deformazione. Il margine periferico di ciascun menisco è spesso e adesso alla capsula articolare, mentre il bordo libero è più sottile; le superfici prossimali sono concave, in contatto con i condili femorali, mentre le superfici distali sono piatte e poggiano sui piatti tibiali. Alla RMN, in scansione sagittale, i menischi normali appaiono a basso segnale. L’eventuale aumento di segnale viene classificato in una scala da 1 a 3: l’1 e il 2 sono aumenti di segnali che non raggiungono le superfici
prossimali e distali (con i 2 che sono tipicamente lineari), rappresentano alterazioni meniscali fisiologiche legate all’invecchiamento; le alterazioni di segnale di grado 3 sono lineari e coinvolgono le superfici articolari del menisco, rappresentano le vere lesioni meniscali.
Il ginocchio è ricoperto interamente dalla membrana sinoviale, che si estende prossimamente al di sopra della rotula, nello sfondato sovra-rotuleo (separato dalla parte anteriore del femore da uno strato di tessuto adiposo). A livello intra-articolare la membrana sinoviale riveste i legamenti crociati ed il tendine
2.1. ANATOMIA DEL LCA
I legamenti sono robuste strutture di tessuto connettivo fibroso che collegano tra loro due ossa o due parti del medesimo osso. La principale funzione che
sottendono è quella di stabilizzare le strutture a cui sono collegati, impedendo che forze esterne (traumi) o movimenti anomali possano alterarne la posizione.
L’articolazione del ginocchio è caratterizzata da quattro legamenti principali: Legamento Crociato Posteriore (LCP), Legamento Crociato Anteriore (LCA), Legamento Collaterale Laterale (LCL), Legamento Collaterale Mediale (LCM). Il LCA e il LCP vanno a formare il “Pivot Centrale”, cioè il perno sul quale si muove l’articolazione del ginocchio, con funzione stabilizzatrice. (Fig. 2)
Il termine “crociati” deriva dai rapporti spaziali che i due legamenti hanno reciprocamente, questi si incrociano sia sul piano frontale che su quello sagittale(immagine).
Il LCA è un legamento intracapsulare ma extrarticolare (entrambi i legamenti crociati si trovano al di fuori della cavità articolare), rivestito da una membrana sinoviale ed estremamente robusto. Origina dall’area intercondiloidea anteriore, subito davanti e lateralmente alla spina tibiale e procede obliquamente verso l’alto ed indietro inserendosi sulla faccia mediale del condilo femorale laterale, sul fondo della gola intercondiloidea. (Fig. 3)
Misurando la lunghezza tra centro dell’inserzione tibiale e centro dell’inserzione femorale mediamente troviamo un valore di 32 mm. Il suo diametro medio varia
lungo il decorso a causa della torsione che il legamento subisce sul proprio asse longitudinale e che giustifica la sua forma a clessidra, i valori medi sono: 7,9 mm al terzo superiore, 7,7 mm al terzo medio ed 8,3 mm al terzo inferiore. Il LCA ha un’inclinazione di circa 50° sul piano frontale e di circa 40° sul piano sagittale, valori riferiti all’articolazione estesa e con rotazione neutra.
Le fibre posteriori, dell’inserzione femorale, sfiorano il margine posteriore del condilo laterale. L’inserzione ha la forma di una semiluna disposta
verticalmente, osservandola a ginocchio esteso. L’area d’inserzione tibiale è denominata regione prespinale, con le fibre posteriori localizzate all’interno della gola intercondiloidea e le fibre anteriori che si inseriscono circa 1 cm davanti a questa regione. (Fig. 3)
Il LCA è idealmente costituito da due fasci non individuabili: quello antero-mediale che si inserisce nella regione antero-antero-mediale dell’inserzione tibiale il cui ruolo è di controllare la traslazione anteriore della tibia sul femore, ed il fascio postero-laterale che controlla le rotazioni d’ampiezza minore. (Fig. 4)
3. BIOMECCANICA DEL LCA
L’articolazione del ginocchio, a causa della sua particolare conformazione anatomica caratterizzata da bassa congruità dei capi ossei, possiede grande mobilità a scapito di una precaria stabilità. La stabilità articolare viene garantita da due sistemi, uno passivo, rappresentato dalle strutture capsulo-ligamentose e dalla configurazione dei capi articolari, ed uno attivo, costituito dal complesso muscolo-tendineo e propriocettivo. I legamenti permettono vari gradi di
movimento intorno ai tre assi ortogonali. Il LCA è il principale freno alla traslazione anteriore della tibia rispetto al femore oltre a partecipare alla
stabilizzazione del ginocchio in varo ed in valgo. Un LCA può resistere fino ad una tensione massima di circa 2500 N, mentre le forse che normalmente vengono applicate su un LCA variano dai 100 N durante l’estensione passiva del
ginocchio, ai 400 N durante il cammino fino ad arrivare ai 1700 N con attività di accelerazione e decelerazione. Da questi dati possiamo evincere che il carico può superare il punto di rottura del legamento solo in seguito a combinazioni inusuali di forse sul ginocchio. [2]
contenere la rotazione interna e di controllare i movimenti in varo/valgo (come struttura secondaria).
Nell’estensione il LCA appare come una banda appiattita, con la componente postero-laterale posta in tensione. [3]. In flessione il LCA si avvolge su se stesso assumendo una forma ad “X”, così che solamente il fascio antero-mediale risulti essere in tensione, quindi circa un quarto delle fibre totali, mentre il resto del legamento si rilascia. Da questo capiamo che durante la flessione del ginocchio la porzione antero-mediale del LCA rappresenta il principale impedimento allo spostamento anteriore della tibia.
Durante l’estensione dell’articolazione avvengono due cose:
-innanzitutto il legamento si svolge, in quanto ruota il punto d’inserzione e quindi le sue fibre divengono quasi parallele;
-i due capi del legamento si allontanano l’uno dall’altro, poiché il punto d’inserzione femorale si discosta dal piatto tibiale, infatti, a meno che il legamento non ceda, alla massima estensione non è possibile un’ulteriore estensione.
In estensione il LCA occupa una piccola insicura posta nella porzione antera-laterale della gola intercondiloidea del femore. (Fig.5)
4. EZIOLOGIA ED EZIOPATOGENESI
La lesione del LCA è un evento traumatico frequente, soprattutto per chi pratica attività sportiva. Gli sport maggiormente a rischio sono quelli ad alto impatto come il calcio, lo sci, la pallavolo, il basket ed il rugby. Esistono dei meccanismi traumatici alla base della lesione del LCA:
• Valgismo-Rotazione Esterna; • Varismo-Rotazione Interna; • Iperestensione;
• Iperflessione con brusca contrazione quadricipitale.
In base al tipo ed alla forza del trauma, la rottura del LCA può essere classificata come:
• Parziale o Totale; • Isolata o Associata.
Valgismo-Rotazione Esterna
In questo trauma la tibia viene portata in valgismo (abduzione) ed in rotazione esterna (ad es. durante un cambio di direzione, in un contrasto o comunque in tutte le situazioni in cui l’atleta ruota dalla parte opposta rispetto al piede fisso al suolo).
In questo meccanismo abbiamo il susseguirsi delle lesioni, che si producono in due tempi: in un primo momento è interessato il compartimento interno, cioè il fascio superficiale del legamento collaterale mediale, il fascio profondo dello stesso ed il legamento posteriore obliquo di Hughston (composto da fascio superiore, centrale ed inferiore); nel caso in cui il trauma non si esaurisca si può avere una sub-lussazione verso l’avanti del piatto tibiale mediale che culmina con la rottura del LCA.
Un aspetto molto importante da considerare è che in questo meccanismo lesivo non può mai verificarsi la sequenza inversa, in quanto i legamenti del comparto mediale proteggono il legamento crociato anteriore; questo giustifica
l’impossibilità di un interessamento isolato del LCA con un trauma in valgismo-rotazione esterna. (Fig. 6)
Varismo-Rotazione Interna
Rappresenta il secondo meccanismo traumatico in ordine di frequenza, legato principalmente all’incremento dell’attività di “calcio a 5” su terreni sintetici che predispongono a questo tipo di traumi. Accade che, durante la ricaduta in seguito ad un salto oppure in caso di repentino cambio di direzione, il piede rimane fisso al suolo e la tibia viene portata in varismo (adduzione) ed in rotazione interna
rispetto al femore. (Fig. 7). In questo modo avviene una sub-lussazione del piatto tibiale laterale che causa la rottura del LCA. La rotazione interna rappresenta la posizione di massima stabilità del ginocchio, il legamento crociato anteriore risulta “avviluppato” sul legamento crociato posteriore, così da essere in
massima tensione. Paradossalmente questa posizione è anche la situazione in cui il LCA ha il massimo rischio di lesione, vista la compressione dell’articolazione. Anche questo meccanismo lesivo si sviluppa in due tempi, con la differenza che qui è il legamento crociato anteriore a rompersi per primo e, nel caso in cui il trauma non si esaurisca, sarà interessato secondariamente il compartimento capsulo-ligamentoso periferico laterale, che potrà interrompersi nel suo contesto (lesione interstiziale), oppure causando una piccola avulsione del bordo tibiale esterno, chiamata frattura di Segond, che rappresenta la migliore “spia”
radiografica di una rottura del LCA in varismo-rotazione interna.
Riassumendo con la valgo-rotazione esterna la prima struttura anatomica ad interrompersi è il complesso capsulo-ligamentoso mediale e successivamente il LCA, mentre con la varo-rotazione interna abbiamo in primo luogo la rottura del legamento crociato anteriore ed in un secondo momento la lesione del complesso capsulo-ligamentoso laterale.
Iperestensione
In ordine di frequenza rappresenta il terzo meccanismo lesivo che può causare la rottura del LCA. L’iperestensione del ginocchio può verificarsi in molte
situazioni inerenti lo sport, ad esempio nello sferrare un calcio a vuoto (calcio o arti marziali), nel ricadere da un salto con il ginocchio esteso (basket, pallavolo, salto in lungo), nel caso di un trauma che colpisce il ginocchio sotto carica dall’avanti all’indietro o anche nell’appoggio durante un cambio di marcia (Fig. 8). Nell’iperestensione il legamento crociato anteriore viene ghigliottinato dal tetto della gola intercondiloidea, infatti il LCA, facendo da “battuta” sulla gola
intercondiloidea, ha la funzione di limitare l’estensione del ginocchio. Questo spiega perché, i pazienti con una lesione del LCA, riferiscono che il loro ginocchio “fugge all’indietro”; il ginocchio sotto carico tende ad iperestendere rispetto a quello sano, visto che i meccano-recettori del legamento crociato anteriore lesionato non trasmettono alcuna informazione al cervello riguardo la posizione sterica del ginocchio, di conseguenza il paziente lamenta un cedimento dell’articolazione.
Iperflessione con brusca contrazione del quadricipite
Questo meccanismo lesivo è molto più frequente durante la pratica dello sci alpino, ma può verificarsi anche in molti altri sport. Dal punto di vista statistico è comunque meno frequente rispetto agli altri. Tipicamente avviene quando lo sciatore, ricadendo da un salto, sposta il peso all’indietro sulle code degli sci e per evitare decadere contrae massimamente il quadricipite, provocandosi così la rottura del LCA. Tutto ciò è favorito dagli scarponi molto alti, che
contribuiscono a spingere in avanti la tibia rispetto al femore. In questo
meccanismo abbiamo lo scivolamento in avanti dello sci, che porta il ginocchio (flesso) in cassetto anteriore, associato alla brusca contrazione del muscolo quadricipite femorale, che esercita una forza sub-lussante anteriormente i piatti tibiali. (Fig. 9).
In conclusione, questi sono i quattro meccanismi eziopatogenetici più frequenti di rottura del LCA, ben conosciuti e classificati, tuttavia il legamento crociato anteriore può lesionarsi anche in altri modi, meno frequenti e quindi non classificati. inoltre nelle lesioni acute del LCA, associate ad altra patologia capsulo-ligamentosa, il meccanismo traumatico risulterà più complesso e quindi mal identificabile.
5. DIAGNOSI CLINICA E STRUMENTALE
Per fare una corretta diagnosi sarà necessario un accurato esame clinico, associato ad un appropriato esame strumentale.
ESAME CLINICO
L’esame clinico si compone di varie fasi: iniziando dall’anamnesi, con cui
indaghiamo la modalità dell’evento lesivo; successivamente effettuiamo l’esame obiettivo con ispezione e palpazione dell’articolazione, per poi eseguire alcuni test specifici atti alla valutazione della stabilità e della funzionalità articolare.
ANAMNESI
La raccolta di informazioni mediante l’anamnesi ci permette di fare una prima distinzione tra i casi acuti e quelli cronici. il ginocchio che ha subito un trauma acuto non ha una storia di versamenti e cedimenti, tipici invece dei casi cronici. Nei casi di trauma acuto, l’anamnesi deve essere rivolta a definire il trauma che ha prodotto la lesione, le circostanze in cui si è verificato e tutti gli eventi
orientare l’ortopedico verso la diagnosi). [5]
Nelle situazioni croniche, con l’astensione dalle attività sportive/lavorative, la sintomatologia può diminuire fino alla totale scomparsa, ma i processi
degenerativi a carico del ginocchio progrediscono in maniera silente.
ESAME OBIETTIVO
Ispezione
Dall’ispezione dell’articolazione traumatizzata possiamo ricavare molte
informazioni, soprattutto nei casi acuti. L’atteggiamento e l’aspetto del ginocchio può svelarci la presenza di un versamento, che nella maggior parte dei casi si presenta dopo alcune ore dal trauma.
Un trauma acuto normalmente può determinare ematomi ed ecchimosi dei tessuti molli periarticolari. Spesso l’atteggiamento del ginocchio è in flessione
antalgica, rendendo difficoltoso l’esame clinico.
del collaterale mediale, inserzione e decorso del collaterale laterale e del tendine del muscolo popliteo, la rima articolare esterna, inserzione e decorso del
legamento capillare antero-laterale. Inoltre con la palpazione possiamo valutare la presenza di versamento mediante la Manovra del Balbettamento Rotuleo.
5.1. TEST CLINICI
I test importanti per la diagnosi di una lesione acuta di legamento crociato anteriore sono: [5]
• Lachman Test per il crociato anteriore; • Test del Cassetto Anteriore
• Pivot Shift e Jerk Test
Lachman Test
Questo test è stato descritto da Joseph S. Torg, uno studente, che lo chiamò così in onore del suo maestro. L’esecuzione prevede il posizionamento del paziente in posizione supina, rilassato, l’esaminatore piega il ginocchio del paziente a circa 25 gradi ed in rotazione neutra. Successivamente stabilizziamo il femore con una mano e l’altra mano la posizioniamo dietro la tibia prossimalmente a livello della linea di giunzione ed effettuiamo un movimento di traslazione, portando la tibia anteriormente e spingendo il femore posteriormente. [6].
L’attenzione dovrà essere posta al grado di traslazione della tibia rispetto al femore. Un aumento della traslazione in avanti della tibia rispetto al
controlaterale indica una lesione, parziale o totale, del legamento crociato
anteriore. Mentre un chiaro e netto “stop” alla traslazione dimostra l’integrità del legamento. (Fig. 10)
Cassetto Anteriore e Posteriore
Questa manovra valuta l’instabilità del legamento crociato anteriore e posteriore. È semplice da eseguire ma rispetto al Lachman Test, che ha una sensibilità
dell’84%, è meno sensibile. [7]. Si posiziona il paziente supino con il ginocchio flesso a 90°, mantenendo la gamba del paziente più ferma possibile. Impugnando
la tibia, per valutare il LCA (cassetto anteriore) e posteriormente per il LCP (cassetto posteriore). L’eccessivo scivolamento indicherà lassità ligamentosa, e sarà importante percepire l’eventuale sensazione di “stop” alla traslazione tibiale. Poiché la rotazione tibiale influenza la positività del test, sarà necessario ripetere la manovra in tre posizioni differenti, in posizione neutra, con tibia intra-ruotata, valutando contemporaneamente il LCA ed il comparto intero-laterale, ed in posizione extra-ruotata, che valuterà oltre al LCA il comparto antero-mediale. Fondamentale la comparazione con il ginocchio controlaterale, che deve essere valutato sempre per primo. (Fig. 11).
Pivot Shift e Jerk test
Questi due test dinamici saggiano la stabilità del ginocchio su un piano assiale nei movimenti di rotazione. Difficilmente possono essere eseguiti in acuto, solitamente vendono effettuati in narcosi, poiché è necessario che il paziente sia completamente rilassato. Oggi vengono eseguiti raramente visto il
miglioramento delle indagini diagnostiche.
Pivot Shift: partiamo con il ginocchio flesso, con intra-rotazione e valgismo della
tibia. Quindi partiamo da una posizione di sub-lussazione della tibia rispetto al femore; man mano che estendiamo l’articolazione va in tensione la bendelletta ileo-tibiale, con conseguente riduzione della lussazione della tibia fino ad avvertire una sensazione di “scatto”.
Jerk Test: avviene con i medesimi meccanismi del Pivot Shift ma partendo da una posizione di estinzione del ginocchio e quindi di tensione della bendelletta ileo-tibiale, con l’articolazione in una situazione di stabilità. Man a mano che flettiamo il ginocchio la bendelletta si rilascia e quindi provochiamo la sub-lussazione tibiale. (Fig. 12)
5.2. ESAMI STRUMENTALI
La radiografia tradizionale del ginocchio viene effettuata nelle due proiezioni standard, antero-posteriore (AP) e latero-laterale (LL) e il suo scopo è quello di escludere eventuali lesioni ossee, in particolare a carico delle spine
inter-condiloidee, che rappresentano il punto di inserzione del LCA a livello del piatto tibiale, evenienza di frequente riscontro nello sportivo giovane. (Fig. 13)
Importante reperto correlato con la lesione del LCA è la cosiddetta frattura di Segond a livello del condilo laterale della tibia, nei casi di varismo-rotazione interna. (Fig. 14)
Altri segni radiografici aspecifici di rottura LCA che è possibile osservare radiograficamente sono l’edema dei tessuti molli ed il versamento intra-articolare. Inoltre particolari tecniche radiografiche, come la ‘’metodica sotto stress’’, permettono una valutazione semiquantitativa di lesioni inveterate del LCA.
L’esame TC viene scarsamente utilizzato e comunque i risultati sono poco significativi in quanto il versamento che solitamente si forma, non permette di indagare le strutture cartilaginee o ligamentose. Può essere utile nella lesione da trazione del LCA dove, il legamento con la sua forza di trazione, trascina con se il frammento osseo, che all’esame TC risulta ben visibile.
La metodica “gold standard’’ per lo studio dei legamenti, così come per i menischi e la cartilagine, è rappresentata dalla RM, che consente un esame approfondito, fornendo al chirurgo preziose informazioni, altrimenti difficili da reperire in modo non invasivo e permettendo di usufruire di una mappatura per eventuali interventi in artroscopia o a cielo aperto. (Fig. 15).
100% per lo studio dei legamenti crociati. Il posizionamento dell’arto tale che il ginocchio risulti extra ruotato di circa 5° rende il LCA ortogonale al piano sagittale, rappresentando la posizione di rilassamento del ginocchio. In caso di lesione LCA la RM evidenzia, inizialmente: la scomparsa del legamento e la presenza di edema. Eventuali controlli RM a distanza possono, in alcuni casi, dimostrare la persistenza di una certa quota di fibre, a dimostrazione di una rottura non completa. Lo studio RM dei legamenti crociati si avvale soprattutto di piani di scansione sagittali e traversi. Le sequenze che evidenziano i
legamenti, ed in particolare LCA, sono le Fast spin Echo 2D, con o senza
soppressione del grasso, correlate ai diversi piani anatomici. Nella maggior parte dei centri, le sequenze utilizzate per indagare il LCA sono le Turbo Spin Echo (TSE) sagittale, con o senza soppressione del grasso, TSE coronale T-2 pesata, con soppressione del grasso e TSE assiale intermedia con o senza soppressione del grasso. Un LCA integro è caratterizzato da un segnale d’intensità bassa o intermedia, costante nei vari piani di sezione e sequenza.
A differenza delle altre tecniche di valutazione strumentale la RM del LCA è basato sul riscontro di segni diretti: la discontinuità della fibra ligamentosa, evidente soprattutto sul piano sagittale obliquo; il segno dell’ “empty notch” (cioè la presenza di liquido tra le fibre del LCA ed il condilo laterale) [8] è un reperto abbastanza frequente e patognomonico di lesione completa del LCA;
(Fig.16); l’ispessimento e l’edema del LCA, nelle lesioni acute e sub-acute, che si traduce in un incremento del segnale nelle sequenze T2-pesate.
In cronico la fibra ligamentosa residua può essere completamente riassorbita oppure restare aderente alla membrana sinoviale andando a ricoprire LCP. Una scansione fatta su un piano obliquo permette una ottima imaging assiale del LCA, permettendo una buona delineazione dei due fasci che costituiscono LCA e della loro situazione anatomica. Questo tipo di scansione permette
un’acquisizione di una sequenza di immagini di circa 15 immagini, a differenza delle 2-3 ottenibili nei piani sagittale e coronale. Le rotture parziali del LCA, ad ogni modo più difficili da evidenziare, sono caratterizzate da un aumento
dell’intensità del segnale. Sensibilità e specificità della RM nella diagnosi di tali
6. TECNICA CHIRURGICA
Il Legamento Crociato Anteriore (LCA) è una struttura importante nella fisiologia del ginocchio ed una sua insufficiente funzione determina una significativa invalidità in termini di stabilità e di usura articolare. La storia
naturale di una lesione del LCA è infatti un’evoluzione artrosica degenerativa del ginocchio. I menischi, le superfici articolari e le altre strutture che stabilizzano il ginocchio possono andare incontro a lesioni durante gli episodi di instabilità. Per questo motivo è generalmente accettato che la ricostruzione del LCA è indicata nei pazienti che hanno o che sono a rischio di avere instabilità recidivante del ginocchio. Quindi indipendentemente dal graft utilizzato l’obbiettivo della ricostruzione del legamento crociato anteriore è quello di ripristinare la normale stabilità anteriore del ginocchio. [10].
La ricostruzione chirurgica si prefigge il ripristino della piena integrità
anatomica, funzionale e della biomeccanica del ginocchio, con un totale recupero funzionale dell’articolazione. Fattori importanti da considerare nella scelta del trattamento, come del resto già accennato, sono: l’età del paziente, l’attività sportiva, l’attività lavorativa, la motivazione.
L’intervento tende ad essere effettuato dopo 2-3 settimane dal trauma; si attende cioè la stabilizzazione della lesione, con il recupero della motilità articolare
mediante esercizi di flesso-estensione e il riassorbimento dell’emartro. Solo in presenza di lesioni periferiche mediali e/o laterali che necessitano di trattamento immediato, l’intervento di ricostruzione del legamento crociato anteriore può essere eseguito in acuto. Esistono varie tecniche di ricostruzione del legamento crociato anteriore che differiscono tra loro per il tipo di esecuzione dei tunnel femorale e tibiale, dei materiali utilizzati per il fissaggio del tendine e per il tipo di graft. Queste varie tecniche vengono ad oggi comunque eseguite con la metodica artroscopica. [9]
Le caratteristiche da ricercare nella scelta del graft ideale sono: cercare di riprodurre la medesima complessa anatomia e le stesse capacità biomeccaniche del ligamento crociato nativo; avere una rapida integrazione biologica;
minimizzare le sequele e morbilità del sito donatore. I vari graft che possono essere utilizzati per la ricostruzione del legamento crociato anteriore possono essere suddivisi in tre gruppi:
• Auto-graft
• tendine rotuleo;
• Allo-graft (tessuto prelevato da cadavere)
• tendine di Achille • tendine rotuleo
• tendini dei muscoli gracile e semitendinoso
• Graft sintetici
• LARS® (Ligament Augmentation & Reconstruction System)
POSIZIONAMENTO DEL PAZIENTE
Il paziente viene posizionato in decubito supino sul tavolo operatorio; alla radice dell’arto viene quindi applicato un laccio pneumo-ischemico (tourniquet). Dopo aver effettuato l’anestesia (spinale o epidurale) si procede alla realizzazione del campo operatorio con kit standard per la chirurgia del ginocchio.
TEMPI CHIRURGICI
a) prelievo dei tendini dei muscoli gracile e semitendinoso (solo in caso di ricostruzione con protesi biologica);
b) valutazione artroscopica del ginocchio;
c) valutazione integrità meniscale e cartilaginea;
d) preparazione del tunnel tibiale e di un “half tunnel” femorale, con guida trans tibiale;
e) passaggio del neo-ligamento;
f) fissazione prossimale (femorale)
g) fissazione distale (tibiale)
La tecnica chirurgica ricostruttiva artroscopica, sia nel caso di utilizzo dei tendini autologhi del muscolo gracile e semitendinoso che di graft sintetico LARS, sarà la medesima; ciò che differenzierà l’utilizzo delle due tipologie di graft sarà che, nel caso dei tendini gracile e semitendinoso, la ricostruzione sarà preceduta dal
Prelievo del trapianto
I tendini che devono essere prelevati sono quelli dei muscoli gracile e
semitendinoso. L’inserzione di questi due muscoli, insieme a quella del muscolo sartorio, costituisce la “Zampa d’Oca”, localizzata sulla faccia mediale della tibia e separata da quest’ultima da una borsa.
Il muscolo gracile fa parte dei muscoli femorali mediali, è superficiale, lungo e sottile. Origina in un punto localizzato tra la sinfisi pubica ed il ramo inferiore del pube, andandosi ad inserire sulla parte superiore della diafisi tibiale, nella zampa d’oca. Il muscolo gracile adduce la coscia e partecipa alla flessione del ginocchio, oltre a partecipare alla flessione ed alla rotazione mediale della coscia sull’anca.
Il muscolo semitendinoso appartiene al gruppo dei muscoli femorali posteriori. È così denominato poiché circa metà della sua lunghezza è tendinea. Origina dalla zona infero-mediale della tuberosità ischiatica, insieme al capo lungo del
muscolo bicipite femorale. Il tendine del muscolo semitendinoso va a costituire, livello del ginocchio, il margine mediale della fossa poplitea, curva intorno al condilo mediale della tibia e si inserisce, come costituente della zampa d’oca, sulla faccia mediale della tibia.
I tendini gracile e semitendinoso vengono prelevati con un’incisione di 3.5 cm centrata approssimativamente 2 cm mediamente alla tuberosità tibiale anteriore. (Fig. 17).
La dissezione viene approfondita fino alla fascia del sartorio, la quale viene incisa parallelamente e distalmente al tendine semitendinoso (palpabile). I tendini del gracile e semitendinoso vengono poi liberati dalla loro inserzione tibiale e ribaltati prossimalmente, in modo da vedere la loro superficie posteriore e la loro separazione fisiologica. I tendini vengono separati ed ognuno viene imbastito con filo di sutura non riassorbibile. (Fig. 18).
Vengono incisi i fasci extratendinei per liberare completamente i tendini dalle loro rispettive guaine. I tendini sono quindi prelevati con uno stripper ad
estremità smussa (Fig. 19) ed adagiati sul tavolo servitore, dove potranno essere preparati. Vengono tagliati in modo da avere una lunghezza complessiva di 24 cm e le estremità libere vengono imbastite con un filo di sutura n° 2 in poliestere. (Fig. 20). I tendini vengono ripiegati su se stessi in modo da creare un innesto quadruplicato (rendendolo circa 240% più forte del LCA normale, con una resistenza che varia dai 4100 N ai 4200N; oltre a renderlo tre volte più rigido del normale LCA). Il neoligamento viene infine misurato per stabilire la dimensione del tunnel osseo che dovrà essere creato. [10]
Artroscopia e Ricostruzione del LCA
Vengono eseguite le vie d’accesso artroscopiche standard, antero-laterale ed antero-mediale, sul ginocchio e viene eseguita un’artroscopia diagnostica. Viene usata una pompa per l’immissione di acqua pressurizzata. La gola
intercondiloidea viene ripulita dal tessuto cicatriziale e dai residui del vecchio LCA; (Fig. 21); nel caso in cui ci sia un’evidente stenosi della gola o un
Fig. 19: prelievo
l’impronta del a vecchia inserzione del LCA, dai 5 ai 7 mm anteriormente al LCP. Prima di preparare il tunnel tibiale il ginocchio viene posizionato in
estensione completa, valutando l’eventuale impingement del filo guida contro la gola.
Il tunnel tibiale viene inizialmente alesato con una fresa cannulata da 6 mm ed allargato successivamente con gli appositi impattatori, fino al diametro
desiderato. Per la corretta esecuzione del tunnel viene utilizzato un apposito strumento (ARTHREX) simile ad un compasso, così da garantire una direzione parallela a quella del LCA nativo, con un’inclinazione in laterale rispetto alla superficie tibiale di 55°. Vengono utilizzati gli impattatori per allargare il tunnel in modo da incrementare la densità ossea delle pareti e di conseguenza
aumentare la resistenza della fissazione della vite ad interferenza. L’ingresso intrarticolare del tunnel viene levigato con una raspa a mano o con una fresa
motorizzata. La lunghezza ottimale del tunnel tibiale è di 45 mm, mentre la sede d’ingresso del tunnel sulla superficie tibiale si trova a metà tra la tuberosità tibiale ed il margine postero-mediale della tibia. (Fig.22)
Successivamente viene preparato il tunnel femorale, fresando fino a 40 mm di profondità, con diametro conforme a quello del graft. Utilizzando una guida con offset di 5-6 mm viene indirizzato un filo guida nel punto desiderato del tunnel femorale. La guida viene inserita attraverso il tunnel tibiale e viene collocata nella posizione “over-the-top” avendo l’attenzione di flettere il ginocchio a 90°.
fresato fino a 35 mm di profondità, utilizzando un alesatore cannulato, lasciato in sede dentro il tunnel femorale. All’alesatore viene attaccata la guida “X-act Cross Pin” per la fissazione femorale, fissandola in questa sede. Il localizzatore del tunnel femorale viene puntato posizionando il marker sul braccio della guida Cross Pin a 15 mm, mentre viene avanzata la cannula di raccordo fino al contatto con la cute che riveste il condilo femorale laterale. (Fig. 23). Viene praticata un’incisione cutanea, portandosi attraverso la bendelletta ileo-pettina fino alla corticale.
A questo punto avanziamo la cannula di raccordo fino a toccare la corticale laterale del femore. Lungo la cannula viene fatto avanzare un filo guida di 2,5mm di calibro, fino al suo contatto con l’alesatore all’interno del tunnel femorale. La profondità del filo guida viene misurato all’uscita del medesimo in corrispondenza del margine esterno del nottolino di arresto della cannula di raccordo. Al numero ottenuto viene addizionato a 30mm, così da
avere la lunghezza del filo trasversale femorale. La guida e l’alesatore femorale vengono rimossi, lasciando il filo guida da 2,5 mm nel condilo femorale esterno. Il filo guida da 2,5 mm viene delicatamente battuto attraverso il tunnel femorale. Quando il filo è centrato ed avanzato attraverso il tunnel, esso viene fatto
procedere con il trapano attraverso il condilo femorale mediale, facendolo uscire dalla cute. Usando una guida per tessuti molli, facciamo avanzare la fresa
cannula da 5 mm per il cross-pin attraverso il condilo femorale laterale fino al tunnel femorale. Adesso il filo guida da 2,5 mm viene retratto e sostituito con un filo da 1mm a cui viene legato un filo in poliestere. Attraverso il tunnel tibiale viene fatto passare un dispositivo retrattore ad uncino fino al tunnel femorale. La guida viene fatta avanzare attraverso il condilo femorale mediale, in modo che attraverso il tunnel vi sia solo il filo in poliestere, che viene uncinato. Ritraendo
l’occhiello del filo e le estremità di quest’ultimo vengono tirate mediamente e lateralmente, in modo da permettere all’innesto di entrare all’interno del tunnel femorale. La guida metallica viene ritirata indietro attraverso il tunnel femorale ed il condilo femorale laterale. Infine il filo in poliestere viene tagliato ed il cross-pin femorale viene fatto avanzare sopra il filo guida lasciato in situ per la fissazione femorale, eseguita con vite Trans-fix®. (Fig. 25)
Prima della fissazione tibiale al ginocchio vengono fatti eseguire diversi cicli di movimento. Successivamente il ginocchio viene posizionato tra l’estensione completa ed i 20° circa di flessione (a seconda del metodo usato per la fissazione tibiale). La fissazione tibiale è ottenuta con vite ad interferenza bio-riassorbibile in caso di graft biologico, o con vite ad interferenza metallica in titanio (Fig. 26) quando il neo-ligamento è rappresentato dal LARS®; durante la fissazione tibiale il ginocchio ha 20° di flessione. (Fig. 24)
Il tempo di fissazione tibiale viene controllato artroscopicamente poiché lo scopo è quello di posizionare la vite tibiale più prossimalmente possibile alla superficie articolare tibiale.
Successivamente valutiamo la stabilità e l’arco di movimento del ginocchio sia dal punto di vista clinico, sia controllando in artroscopia non vi sia impingement. L’interno dell’articolazione viene abbondantemente lavata, in modo da
rimuovere i possibili frammenti tissutali creati dal lavoro dell’operatore. Infine posizioniamo un drenaggio in aspirazione, il quale verrà rimosso in prima
del laccio pneumo-ischemico. In tutti i pazienti vengono applicati un tutore articolato ed un apparato per crioterapia. [10]
6.1. IL LARS® (Ligament Augmentation & Reconstruction System)
Il LARS® è un legamento sintetico artificiale di nuova generazione, con caratteri specifici, performance, alta resistenza ed una configurazione che riproduce la struttura e la funzione dell’elemento da riparare. (Fig. 27). Esso è costituito da fibre di polietilene-tereftalato (PET) longitudinali ed un filo trasversale lavorato a maglia. [11]
La parte intra-articolare è costituita da fibre longitudinali libere che sono già avvolte a tortiglione nel senso sinistro o destro secondo il lato da impiantare. (Fig. 19). Grazie all’originalità di questa struttura le fibre libere intra-articolari assorbono le deformazioni di flessione e torsione, senza ripercuoterle
integralmente alle regioni sottoposte all’attrito all’interno ed all’uscita dei tunnel ossei. Il segmento intra-osseo è costituito da fibre longitudinali unite insieme da una struttura a maglia trasversale. L’innovazione più importante introdotta dal LARS® è l’estrema similarità alla normale struttura del legamento crociato
anteriore fisiologico, così da abbassare lo share-stress della protesi, grazie all’orientamento delle fibre libere nella porzione intra-articolare. Inoltre le fibre di PET intra-articolari, grazie alla porosità del materiale, forniscono un valido supporto alla ricrescita tissutale, che ha inizio a livello dei tunnel ossei. La ricrescita del tessuto tra le fibre del legamento determina l’aumento della visco-elasticità e la riduzione della frizione tra le fibre ed i tunnel ossei. [12]
Rispetto ai graft sintetici in uso negli anni ’80 , studi clinici hanno evidenziato che l'utilizzo del LARS® non presenta complicanze quali la comparsa di reazioni infiammatorie (sinoviti) e fallimenti meccanici precoci. [13-14] Tali complicanze erano legate ad un’eccessiva usura del materiale che comportava
Il legamento sintetico è indicato: in pazienti con età superiore a 35 anni che presentano una lesione primaria stabilizzata del LCA, sintomatici e che necessitano di rapido recupero alle attività; oppure in caso di fallimento di un precedente intervento chirurgico di ricostruzione del LCA con neoligamento biologico. [16]
L’utilizzo del LARS® permette un breve ricovero, una chirurgia meno invasiva, un periodo di immobilizzazione ridotto ed un rapido recupero funzionale, circa 1-2 mesi a fronte di 4-6 mesi con l’utilizzo dei tendini gracile e semitendinoso (per un ritorno alle attività sportive senza restrizioni). [10-17].
7. MATERIALI E METODI
Lo scopo dello studio è quello di confrontare l’outcome clinico, funzionale e radiografico tra pazienti sottoposti a ricostruzione del legamento crociato anteriore tramite i tendini dei muscoli gracile e semitendinoso e quelli in cui il LCA è stato sostituito con un graft sintetico di seconda generazione, quale LARS®, in pazienti con lesione, parziale o totale, stabilizzata o sintomatica del LCA, utilizzando la medesima tecnica chirurgica artroscopica. La comparazione è stata fatta in pazienti operati presso la U.O. Ortopedia e Traumatologia II di Pisa nel periodo compreso tra il gennaio 2006 e dicembre 2009, quindi con sufficiente follow-up per poter valutare i risultati con le due tipologia di graft.
MATERIALI E METODI
Abbiamo selezionato un totale 50 pazienti, 25 sottoposti a ricostruzione del LCA con legamento artificiale LARS® e 25 con il tendine dei muscoli gracile e
semitendinoso, nel periodo esaminato. I pazienti sono stati selezionati
accuratamente, escludendo quelli già precedentemente operati al ginocchio per altra patologia. L’età media dei pazienti è di 42 anni, con un minimo di 25 anni
chirurgica artroscopica, ma con differente tipologia di graft.
I pazienti sono stati poi sottoposti ad una valutazione clinica oggettiva, compresa una breve anamnesi con particolare attenzione al momento del trauma; al periodo immediatamente post-operatorio; al periodo riabilitativo e al ritorno all’attività lavorative / sportiva; ad eventuali nuovi traumi o interventi al ginocchio. Poi abbiamo fatto una valutazione clinica obiettiva in comparazione con il ginocchio controlaterale in cui abbiamo valutato i seguenti parametri:
• tumefazione del ginocchio (presente o assente);
• motilità (flessione/estensione completa o incompleta);
• versamento articolar (positività o negatività del test del ballottamento rotuleo);
• trofismo muscolare a livello della coscia;
Sono stati quindi eseguiti i test specifici per il LCA:
• il test del Cassetto Anteriore;
• il Lachman test;
per i test specifici sono stati usati i seguenti criteri di valutazione: - - - se il test era negativo; - - + per un test lievemente positivo; - + + se il test era
moderatamente positivo e + + + per indicare un’alta positività del test e quindi una grave instabilità ligamentosa.
È stata eseguita inoltre una valutazione radiografica, con radiografia in ortognatismo nelle due proiezioni Antero-Posteriore (AP) e Latero-Laterale (LL), in modo da evidenziare:
• Degenerazione dello spazio articolare;
• Espansione dei tunnel ossei;
• Mobilizzazione dei mezzi di fissazione del neo-ligamento;
Per valutare il grado di degenerazione dello spazio articolare ci siamo basati sulla Classificazione di Alhback:
• Stadio 1: sclerosi del piatto tibiale;
• Stadio 2: scomparsa dell’interlinea articolare;
Successivamente abbiamo eseguito una valutazione clinica soggettiva,
utilizzando le seguenti scale: Lysholm Score, International Knee Documentation Committee e la Tegner Activity.
LYSHOLM KNEE SCORE
La Lysholm Score è una scala di misura convalidata, che valuta la funzionalità del ginocchio attraverso 8 items che permettono di stabilire le condizioni del ginocchio di fronte alle richieste funzionali delle attività della vita quotidiana. Questa scheda di valutazione è utilizzata per valutare i risultati della chirurgia su pazienti operati di lesioni legamentose del ginocchio. La prima versione di
questa scala è stata pubblicata nel 1982. La scala attuale comprende 8 punti:
• Presenza di Zoppia (max 5 punti);
• Uso di supporti (5);
• Abilità nel salire le scale (10);
• Sensazione di instabilità (25);
• Gonfiore (10);
• Dolore (25);
• Presenta di blocchi articolari (15). [18]
Questa scala, oltre per le lesioni ligamentose, può essere utilizzata per la valutazione delle lesioni meniscali, della cartilagine del ginocchio, per l’osteocondrite dissecante, instabilità rotulea, dolore femoro-rotuleo e osteoartrite del ginocchio.
Dalla somma dei vari punteggi otteniamo un valore che va da un massimo di 100 ad un minimo di 0.
Un punteggio di 100 indica che non vi sono disabilità o sintomi:
• Eccellente (95-100);
• Buono (84-94);
• Discreto (65-83);
INTERNATIONAL KNEE DOCUMENTATION COMMITTEE
La scheda IKDC (International Knee Documentation Committee) è stata creata da un gruppo di ortopedici specialisti in chirurgia del ginocchio americani ed europei che si incontrarono nel 1987 e fondarono la International Knee
Documentation Committee. In quell'occasione si crearono termini e valutazioni comuni per standardizzare un punteggio da usare in tutte le pubblicazioni che hanno come tema i traumi ligamentosi del ginocchio. Nacque così l'IKDC score di cui abbiamo utilizzato il modulo di valutazione soggettiva del ginocchio. Quest’ultimo, attraverso una scheda di valutazione a punti, esprime l’entità delle limitazioni alle attività che il soggetto può svolgere nella sua vita quotidiana e sportiva, oltre a verificare la presenza o assenza di sintomi. [16]
Tre sono i domini principali della scheda di valutazione soggettiva IKDC:
• Sintomi, che includono dolore, rigidità, gonfiore e sensazione di blocco;
• Sport ed attività quotidiane;
• Funzione attuale e prima dell’infortunio del ginocchio;
Il questionario si compone di 10 domande: sette item indagano sui sintomi del paziente, un item è rivolto alla partecipazione allo sport, un item – composto da 9 punti- riguarda le difficoltà che il paziente avverte nello svolgimento delle
attività della vita quotidiana e l’ultimo item misura la funzionalità attuale del ginocchio. Le modalità di risposta sono differenti: l’item 6 richiede una risposta si/no; gli item 2, 3 e 10 hanno una scala numerica a 11 punti; gli item 1, 4, 5, 7, 8 e 9 utilizzano una scala Likert con risposta a 5 punti. Inoltre gli item 2, 4 e 6 registrano i sintomi che sono stati presenti nelle ultime 4 settimane. Il punteggio va da un minimo di 0 ad un massimo di 100, che esprime l’assenza di limitazioni e di sintomi. Quanto più ci si allontana dal punteggio massimo tanto peggiore sarà il risultato, che può essere suddiviso in quattro gruppi:
• Ottimo (80-100);
• Buono (60-80);
• Discreto (30-60);
• Cattivo (0-30);
esempio la Lysholm Score) per i pazienti con lesioni ligamentose di ginocchio. Questo strumento di misura valuta il livello di attività di una persona,
assegnando un punteggio tra 0 e 10, dove 0 è “disabilità” e 10 “partecipazione a competizioni sportive” come il calcio a livello nazionale o internazionale. È il punteggio più usato per i pazienti con patologie del ginocchio. Viene chiesto al paziente di definire, secondo la scala, il proprio livello di attività prima della lesione ed il livello raggiunto al follow-up.
Level 10 - Competitive sports- soccer, football, rugby (national elite) Level 9 - Competitive sports- soccer, football, rugby (lower divisions), ice hockey, wrestling, gymnastics, basketball
Level 8 - Competitive sports- racquetball or bandy, squash or badminton, track and field athletics (jumping, etc.), down-hill skiing
Level 7 - Competitive sports- tennis, running, motorcars speedway, handball Recreational sports- soccer, football, rugby, bandy, ice hockey, basketball, squash, racquetball, running
Level 6 - Recreational sports- tennis and badminton, handball, racquetball, down-hill skiing, jogging at least 5 times per week
Level 5 - Work- heavy labor (construction, etc.) Competitive sports- cycling, cross-country skiing,
Level 4 - Work - moderately heavy labor (e.g. truck driving, etc.) Level 3 - Work - light labor (nursing, etc.)
Level 2 - Work - light labor
Walking on uneven ground possible, but impossible to back pack or hike Level 1 - Work - sedentary (secretarial, etc.)
Level 0 - Sick leave or disability pension because of knee problems
8. RISULTATI
VALUTAZIONE CLINICA OBIETTIVA
La valutazione clinica obbiettiva delle ginocchia operate con le due tipologie di
graft ha messo in evidenzia i seguenti risultati.
Per quanto riguarda la tumefazione articolare è praticamente sempre assente nella maggior parte dei casi, risultando presente in 1 paziente per quanto riguarda il LARS® (4%) ed in 1 paziente nei casi ricostruiti con gracile e semitendinoso (4%).
Il range di movimento (flessione/estensione) è stato valutato comparandolo con il ginocchio controlaterale, ed abbiamo ottenuto i seguenti risultati:
• per il LARS® il range di movimento, rispetto al controlaterale, è risultato sovrapponibile in 22 pazienti (88% dei casi), lievemente ridotto in 2 pazienti (8%) e moderatamente ridotto in 1 paziente (4%), in cui mancavano 15° di flessione e 5° di estensione. (Fig. 28).
• Per il tendine Gracile e Semitendinoso il range di movimento, confrontato con il controlaterale, è risultato uguale in 18 pazienti (72%), lievemente ridotto in 5 pazienti (20%) e moderatamente ridotto in 2 pazienti (8%). (Fig. 29).
Il trofismo muscolare della coscia è stato valutato normale o lievemente anormale nella maggior parte dei pazienti, sia per il LARS® che per il tendine gracile-semitendinoso.
La valutazione clinica è proseguita con l’esecuzione di manovre specifiche, atte alla valutazione della lassità del LCA e quindi della stabilità del ginocchio: test del Cassetto Anteriore e Lachman test. I risultati ottenuti con tali manovre sono stati valutati con una scala in cui la negatività del test è rappresentata con - - -, la lieve positività con + - -, la moderata positività con + + - e la positività totale con + + +.
• nei pazienti operati con il LARS® abbiamo ottenuto per il Lachman test:
§ 19 pazienti - - - (76%); (Fig. 30) § 6 pazienti + - - (24%); (Fig. 30)
• nei pazienti operati con tendine gracile-semitendinoso il Lachman test è risultato: (Fig. 31) § 11 pazienti - - - (44%); § 7 pazienti + - - (28%); § 5 pazienti + + - (20%); § 2 pazienti + + + (8%);
Mediante la manovra del Cassetto Anteriore sono stati ottenuti i seguenti risultati:
• nei pazienti in cui il neo-ligamento era il LARS®: (Fig. 32)
§ 4 pazienti + - - (16%);
• nei pazienti in cui il neo-ligamento era il tendine gracile-semitendinoso: (Fig. 33)
§ 6 pazienti - - - (24%);
§ 12 pazienti + - - (48%);
§ 4 pazienti + + - (16%);
§ 3 pazienti + + + (12%);
§
I risultati ottenuti dai test specifici, ci permettono di riconoscere che nei pazienti in cui la ricostruzione del LCA è stata eseguita con graft sintetico LARS® presentano una stabilità dell’articolazione del ginocchio maggiore, rispetto ai pazienti in cui il LCA è stato sostituito con il tendine gracile-semitendinoso.
VALUTAZIONE STRUMENTALE
La valutazione strumentale mediante radiografia (Fig. 35) ha messo in evidenza quanto segue:
• nella ricostruzione mediante LARS® in 21 pazienti (84% dei pazienti) le immagini radiografiche risultavano normali, in 4 pazienti (16% dei casi) è stato rilevato una riduzione dell’interlinea articolare accompagnato ad alterazioni artrosiche (Stadio 1-2 della classificazione di Alhback. (Fig. 34)
• nella ricostruzione mediante il tendine gracile-semitendinoso in 16 pazienti (64% dei casi) non abbiamo apprezzato alterazioni, in 8 pazienti abbiamo rilevato riduzione dell’interlinea articolare con sclerosi (Stadio 1-2 di Alhback) ed in 1 paziente è stata rilevata un’importante usura ossea (Stadio 3 di Alhback). (Fig. 36)
Fig.35: RX Antero-Posteriore, Gracile-Semitendinoso (Sx), LARS® (Dx)
VALUTAZIONE CLINICA SOGGETTIVA
Per quanto concerne lo stato soggettivo degli operati, vengono di seguito riportati i risultati delle schede di valutazione utilizzate.
Lysholm Score
Il Lysholm Score è stato utilizzato per valutare i sintomi soggettivi del paziente. I risultati ottenuti per le ricostruzioni con LARS® e Gracile-Semitendinoso sono i seguenti:
• pazienti operati con LARS®:
I. 2 pazienti (8% dei casi) riferiscono un’andatura zoppicante solo dopo un po’ di tempo che camminano, i restanti 23 pazienti (92%) non hanno zoppia. (Fig. 3)
II. nessun paziente utilizza supporti per la deambulazione;
III. 4 pazienti (16% dei casi) riferiscono una sensazione di fastidio senza reale blocco dell’articolazione;
IV. il salire le scale è ben tollerato in 23 pazienti (92%);
V. il ginocchio risulta stabile in 21 pazienti (84%), mentre 4 pazienti (16%) riferiscono sensazione di lassità dopo attività rigorose; VI. nell’accovacciarsi i pazienti riferiscono le maggiori difficoltà, 10
pazienti (40%) non hanno nessun problema, 13 pazienti (52%) hanno una lieve difficoltà e 2 pazienti (8%) non possono flettere sotto carico oltre i 90°; (Fig.38)
VII. Il gonfiore viene riportato in 7 pazienti (28%) dopo attività vigorose;
VIII. 18 pazienti (72%) non presentano dolore, mentre i restanti 7 pazienti (28%) hanno dolore intermittente lieve dopo attività intense.
(Fig.39).
Fig.38: Accovacciamento LARS®
Complessivamente il Lysholm score ci da i seguenti risultati:
§ 13 pazienti hanno avuto punteggio eccellente (il 52%); § 8 pazienti hanno punteggio buono (32%);
§ 4 pazienti hanno ottenuto punteggio discreto (16%); § nessun caso cattivo;
• pazienti operati con tendini Gracile-Semitendinoso:
I. 22 pazienti (88%) non presenta zoppia, mentre 3 pazienti (12%) riferisci lieve zoppia; (Fig.40)
II. nessun paziente utilizza supporti per la deambulazione;
III. 17 pazienti (68%) non ha nessun blocco, 6 pazienti (24%) riferiscono
IV. la salita dei gradini viene tollerata senza nessun problema in 19 pazienti (76%), mentre i restanti riferiscono lieve impedimento;
V. la maggior discrepanza con i pazienti in cui il neo-ligamento è
rappresentato dal LARS® si ha nella stabilità dell’articolazione, qui abbiamo 7 pazienti (28%) in cui l’articolazione è stabile, 10
pazienti (40%) che presentano instabilità rara solo in attività
sportive intense, 2 pazienti (8%) che hanno frequente instabilità in attività sportive intense ed infine 6 casi (24%) in cui l’articolazione risulta instabile occasionalmente durante attività quotidiane; (Fig. 41)
VI. l’accovacciamento risulta lievemente impedito in 14 pazienti (56%), gli altri 11 non presentano nessun problema;
VII. 16 pazienti (64%) non presentano gonfione, 6 pazienti (24%)
riferiscono gonfiore dopo attività sportive ad alta intensità, mentre 3 anche dopo attività quotidiane;
VIII. il dolore non viene riferito in 10 pazienti (40%), 11 pazienti (44%) hanno dolore lieve durante attività ad alta intensità, 2 presentano dolore marcato durante attività ad alta intensità ed infine ci sono 2 casi che presentano dolore dopo marce < 2 Km;
Complessivamente il Lysholm Score nei pazienti sottoposti a ricostruzione con Gracile-Semitendinoso ha dato i seguenti risultati:
§ 8 pazienti hanno avuto punteggio eccellente (32%); § 11 pazienti punteggio buono (44%);
IKDC
Dall’analisi IKDC, tramite il modulo di valutazione soggettiva è emerso quanto segue:
• pazienti in cui il LCA è stato sostituito con LARS®:
§ 16 pazienti hanno ottenuto un punteggio ottimo (64%); § 9 pazienti punteggio buono (36%);
il punteggio medio è 84,55 (ottimo), con un minimo di 66,7 ed un massimo di 89,7.
• Pazienti ricostruiti con i tendini Gracile-Semitendinoso:
§ 15 pazienti hanno avuto punteggio ottimo (60%); § 6 pazienti buono (24%);
§ 4 pazienti hanno punteggio discreto (16%);
il punteggio medio è 84,2, ma con un minimo di 38 ed un massimo di 99.
TEGNER ACTIVITY
Dall’analisi del livello di attività è stato possibile valutare che, per quanto riguarda i pazienti operati con graft sintetico LARS®, 8 pazienti (32%) non
hanno modificato il loro stile di vita e sono pazienti che appartengono alle
categorie 6,5 e 4; cinque pazienti (20%) da attività agonistiche, livello 10-9, sono passati ad attività quotidiane e sportive minori, livello 7 e 6; i rimanenti 12
pazienti (48%) hanno modificato relativamente il loro livello di attività, passando ad esempio da un livello 6 ad un 5.
Prendendo invece in considerazione i pazienti sottoposti a ricostruzione del LCA con tendini gracile-semitendinoso, 5 pazienti (20%) hanno mantenuto il loro livello di attività, la maggior parte appartenente alle categorie 3,4,5 e 6; tre pazienti, da attività agonistiche, sono passati ad un livello di attività ridotto, categoria 7-8; mentre la restante parte di pazienti (68%) ha ridotto il suo livello di attività partendo da un livello non agonistico, 7-8.
Dobbiamo precisare che la valutazione è stata fatta dopo un tempo medio trascorso dall’intervento di 8 anni, per cui con una riduzione anche fisiologica dell’attività sportiva.
9. DISCUSSIONE E CONCLUSIONI
Negli anni '80 sono stati introdotti vari materiali sintetici, sia per la sostituzione protesica del Legamento Crociato Anteriore (fibra di carbonio, Dacron®, Gore-Tex®), sia come augmentation dei graft biologici (Leed-Keio e Kennedy augmentation device). Tuttavia, sebbene studi a breve termine mostrassero risultati clinici migliori rispetto ai graft biologici, l'utilizzo di materiali sintetici era gravato da una elevata percentuale di complicanze a lungo termine, quali fallimenti meccanici (rottura della componente protesica, perdita di tenuta), fenomeni flogistici (sinoviti) dovuti al debridement (sbrigliamento) del materiale ed in ultima analisi artrosi precoce. [19]
Il risveglio dell’interesse verso i graft sintetici negli anni novanta è stato
determinato dall’evoluzione di nuove tecniche chirurgiche ma soprattutto dallo sviluppo di nuovi materiali, che hanno ha permesso di prendere in
considerazione la ricostruzione del LCA in quei pazienti in cui l’approccio biologico presentava alcune controindicazioni: soggetti già sottoposti a
ricostruzione del LCA con graft biologico e pazienti di età superiore a 35 anni (in relazione alla correlazione osservata tra età e vascolarizzazione del
legamento). [20]
campione di 72 pazienti, 27 in cui il LCA è stato ricostruito con LARS e 45 con tendine gracile-semitendinoso. I risultati di questo studio dimostrano una
maggior stabilità articolare, nei controlli a 5 anni, nei pazienti operati usando come neo-ligamento il LARS® rispetto al gruppo dei pazienti in cui il LCA è stato ricostruito con i tendini gracile-semitendinoso. [21]
Uno studio retrospettivo di Liu ZT e collaboratori ha messo a confronto i risultati di ricostruzioni del LCA ottenuti con graft biologici, come il tendine rotuleo associato al tendine gracile quadruplicato, ed il LARS®, in 60 pazienti con follow-up minimo di quattro anni. Dopo 4 anni entrambi i sistemi di
ricostruzione hanno dimostrato un simile compenso funzionale, anzi le
ricostruzioni con LARS® si associavano ad una maggiore stabilità, confermando l’ottima tenuta della fibra protesica. [12]
Analizzando i dati obiettivi e soggettivi ricavati dal nostro studio è possibile evincere che la ricostruzione del LCA mediante LARS® conferisce una maggior stabilità articolare rispetto ai tendini gracile-semitendinoso, come dimostrano i risultati inerenti proprio la stabilità del Lysholm Score, dove 21 pazienti del LARS® contro solo i 7 pazienti del gracile-semitendinoso presentano
detto. Il Lachman test risulta debolmente positivo (+ - -) solamente nel 24% dei casi nei pazienti con LARS® come neo-ligamento, con nessun paziente
marcatamente positivo (+ + -) o totalmente positivo (+ + +), mentre tra i pazienti operati con gracile-semitendinoso abbiamo il 56% dei casi che presentano una lieve, marcata o totale positività. Più marcata la discrepanza considerando i risultati inerenti la manovra del Cassetto Anteriore, dove i pazienti con LARS® presentano una lieve positività (+ - -) solamente nel 16% dei casi, mentre i pazienti con gracile-semitendinoso mostrano una lieve positività (+ - -) nel 48% dei casi, una marcata positività (+ + -) nel 16 % ed una totale positività (+ + +) nel 12%.
La maggior instabilità articolare si riflette anche nelle maggiori alterazioni
radiografiche riscontrare nei pazienti in cui il LCA è stato ricostruito con tendini gracile-semitendinoso, infatti nel caso del LARS® l’84% dei pazienti non
presentavano alterazioni radiografiche e solo il 16% mostravano uno stadio 1-2 della classificazione di Alhback, mentre nel caso del gracile-semitendinoso i pazienti senza alterazioni si riducono al 64% ed aumentano fino al 32% i pazienti in stadio 1-2 di Alhback. Questi dati ci mostrano come una maggior instabilità porti come conseguenza un più alto grado di degenerazione articolare, stadiata secondo la classificazione di Alhback.
Dal punto di vista funzionale i due tipi di graft non mostrano differenze
significative, i punteggi ottenuti dal test di valutazione soggettivo IKDC sono sovrapponibili, il 64% dei pazienti con LARS ed il 60% dei pazienti con gracile-semitendinoso hanno ottenuto un punteggio ottimo (80-100).
Detto ciò non possiamo ignorare i limiti di tale studio, quali lo scarso numero di pazienti osservati ed il follow-up medio non troppo lungo per poter valutare aspetti non considerati nella nostra analisi.
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